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Rev. Hosp. Niños (B.

Aires) 2016;58(260):35-39 / 35

Historia Clínica HNRG


Sección a cargo de Elizabeth Sapia

Cintia Moralesa, Federico D’Antoniob, María Julieta Panzittac,


Carolina Ordoñezd y Victoria Martinellid

Datos del paciente Antecedentes personales


Nombre y apellido: EM. • Faringitis a repetición. Último episodio
Edad: 10 años. referido dos meses previos a la consulta.
Sexo: masculino. Sin complicaciones. Múltiples cultivos de
Fecha de ingreso: 30/12/15. fauces positivos para Streptococcus pyo-
Procedencia: Bolivia. genes.
• Hipertrofia amigdalina grado II.
Motivo de consulta • Vacunas: completas con calendario según
Tortícolis, odinofagia y síndrome febril. país de origen.

Motivo de internación Examen físico al ingreso


Absceso latero y retrofaríngeo. en unidad de clínica
Regular estado general, clínica y hemodi-
Enfermedad actual námicamente estable, afebril.
Paciente de 10 años de edad oriundo de Mala actitud alimentaria por limitación en
Bolivia, con antecedente de faringoamigdalitis la apertura bucal.
a repetición; comienza seis días previos a la
consulta con odinofagia progresiva, agregan- Signos vitales
do a las 72 horas otalgia derecha y síndrome FC: 88, FR: 18, Saturando 98% a aire am-
febril de tres días de evolución (uno a dos re- biental.
gistros diarios, máximo de 38,5ºC). Se ausculta soplo sistólico 2/6 sin irradia-
Consulta previamente en el Hospital Álva- ción. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
rez donde realizan diagnóstico de faringitis e Eupneico, buena mecánica ventilatoria,
indican amoxicilina a dosis adecuada y buena buena entrada de aire bilateral, sin ruidos
tolerancia. A las 48 horas concurre al Depar- agregados.
tamento de Urgencias de nuestro hospital por A nivel del cuello se observa leve asi-
mala evolución, presentando trismus y movi- metría superior derecha a expensas de
lidad cervical reducida. En fauces se valora tumoración de aproximadamente 3x3 cm, du-
una tumoración postero-lateral derecha con ro-elástica, móvil, dolorosa a la palpación sin
leve desviación de la línea media. Por sos- signos de flogosis, que corresponde a adeno-
pecha de absceso laterofaríngeo se decide patía cervical posterior.
su internación en sala de clínica médica para Se observa además tanto escasa movi-
tratamiento. lidad cervical como apertura bucal. Fauces
congestivas, con abombamiento de pared
póstero-lateral derecha de la faringe con des-
plazamiento de úvula hacia lado izquierdo.
(Imagen n°1). Buen estado dentario.
a. Jefa de residentes de Clínica Pediátrica.
Exámenes complementarios al ingreso
b. Residente de cuarto año de Clínica Pediátrica.
c. Residente de segundo año de Clínica Pediátrica. • H e m o g r a m a : G B : 1 8 9 0 0 / m m 3
d. Residente de primer año de Clínica Pediátrica. (77N/17L/4M/2C), Hb 13,3 gr/dl, Hto
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez (HNRG). 39,6%, Plaquetas 314000 /mm3.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. • EAB: 7,37/37,2/21,5/-2,9.
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• Ionograma: Na 141 mmol/l, K 3,6 mmol/l, • HMC X 2 negativos.


Cl 106 mmol/l, Ca iónico 1,07. • Tomografía axial computada (TAC) de
• Química: Urea 19 mg/dl, Glu 106 mg/dl, cuello con contraste endovenoso que
Ácido úrico 2,5 mg/dl, Creat 0,38 mg/dl, evidencia área bien circunscripta de ba-
GPT 9 U/l, GOT 20 U/l, amilasa 96,7 U/l. ja densidad y aspecto líquido en la región
• Proteína C Reactiva (PCR): 124 mg/l. retrofaríngea y laterofaríngea derecha con
• Coagulograma: TP 81%, KPTT 28 seg, extensión a región prevertebral, compati-
Fibrinógeno > 600. ble con una colección organizada de 22
• Laboratorio con leucocitosis con neutrofilia mm. Se observa desplazamiento de la
y reactantes de fase aguda aumentados. línea media hacia el lado izquierdo. Vía
aérea permeable. Sin compromiso mus-
cular. Sugestivo de proceso infeccioso-
inflamatorio (Imagen 2).
• Evaluación por odontología con buen es-
Figura 1. Abombamiento de pared
postero-lateral derecha de la faringe tado dentario del paciente
con desplazamiento de úvula hacia lado • Por presentar soplo sistólico 2/6 en meso-
izquierdo cardio, se realiza valoración cardiológica
con electrocardiograma y ecocardiograma
dentro de límites normales.

Tratamiento
• Ampicilina-sulbactam 1.5 gr cada 6 hs
(150 mg/kg/día cada 6 hs).
• Plan de hidratación parenteral a necesi-
dades basales.
• Ayuno.
• Dexamentasona 0,6 mg/kg/día
• Dipirona 10 mg/kg/dosis cada 8 hs

Planteos diagnósticos
• Absceso laterofaríngeo.
• Absceso retrofaríngeo.
• Adenitis cervical.
• Celulitis cervical.
Figura 2. TAC de cuello que muestra • Hematoma.
colección organizada en región retro • Cuerpo extraño.
faríngeo y laterofaringea derecha • Tumores: linfangioma, hemangioma, lin-
foma.

Evolución
Teniendo en cuenta las manifestaciones
clínicas y los exámenes complementarios
(laboratorio e imagen tomográfica) se inter-
preta el cuadro clínico como absceso de los
espacios latero y retrofaríngeo. Consideran-
do los antecedentes personales de faringitis
a repetición por Streptococcus pyogenes y la
evolución del cuadro actual, se asume como
complicación supurativa estreptocócica. Ini-
cia medicación empírica con ampicilina-sul-
bactam cubriendo S. pyogenes y flora de la
cavidad oral.
Es evaluado en forma mutidisciplinaria por
infectología, endoscopía y otorrinolaringología.
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Durante las primeras 48 horas desde el vada y lesión cicatrizal secundaria a drenaje
ingreso evoluciona favorablemente, mante- quirúrgico. (Imagen 4). Cumplió 21 días tota-
niéndose afebril, con mejoría de la apertura les de tratamiento con ampicilina-sulbactam.
bucal y movilidad cervical, por lo que se deci- Con evolución clínica favorable y mejoría
de mantener conducta quirúrgica expectante. de los parámetros de laboratorio (PCR: 1,62),
Sin embargo, a la semana de haberse ini- se otorga el egreso hospitalario. Continuó tra-
ciado el tratamiento antibiótico endovenoso, tamiento antibiótico oral con amoxicilina-cla-
la tumoración en la pared posterior de la fa- vulánico a 80 mg/kg/día durante 10 días, con
ringe persiste con iguales características por nueva imagen de control (resonancia magné-
lo que se realiza nueva TAC de cuello con tica - Imagen 5), que evidencia resolución de
contraste endovenoso. La misma eviden- la colección.
cia una imagen hipodensa que refuerza con Debido a la complicación presentada, se
contraste, de 15x30x31 mm de diámetro an- informa a los padres la indicación de amigda-
teroposterior, transverso y céfalo-caudal res- lectomía. La misma se programa en su país
pectivamente, en topografía latero-faríngea de origen donde tiene seguimiento por otorri-
derecha con extensión retro-faríngea. Gene- nolaringología.
ra impronta en la vía aérea que se muestra
asimétrica pero permeable. Se constata dis-
minución del componente inflamatorio de las Figura 4. Línea media conservada y
partes blandas regionales respecto a la pre- lesión cicatrizal secundaria a drenaje
via (Imagen 3). quirúrgico
Es valorado por el servicio de cirugía
maxilofacial realizando drenaje del absceso.
En la anatomía patológica se evidencia muco-
sa faríngea con proceso inflamatorio subagu-
do; del cultivo se obtiene rescate de Klebsiella
pneumoniae y Streptococcus salivarius, inter-
pretados como contaminantes, sin modificar
el esquema terapéutico inicial.
El paciente permaneció afebril desde el in-
greso, sin signos de toxoinfección sistémica,
fauces no congestivas, línea media conser-

Figura 3. TAC: Disminución del Figura 5. RMN: Nueva imagen de control,


componente inflamatorio de las partes evidencia resolución de la colección
blandas regionales respecto a la previa
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Diagnóstico al egreso La exploración clínica junto con la radio-


Absceso del espacio latero y retrofaringeo. grafía lateral de cuello y la TAC con contraste
permiten el diagnóstico.
Comentario Todo paciente con sospecha de absceso
Dentro de las infecciones profundas del latero o retrofaríngeo debe ser internado y tra-
cuello, se describen el absceso laterofaríngeo tado con antibióticos endovenosos. Aunque
(parafaríngeo) y el absceso retrofaríngeo co- existen controversias respecto a la indicación
mo entidades poco frecuentes, pero con com- de tratamiento quirúrgico inicial, el mismo es
plicaciones potencialmente graves. mandatorio en pacientes con compromiso de
En general se producen por extensión de la vía aérea o que no mejoran luego de 48 o
infecciones de la orofaringe, como presumi- 72 horas de antibióticos.
mos que ocurrió en nuestro paciente, aunque En los casos en lo que se opta por trata-
también pueden originarse tras la ingesta de miento médico exclusivo, debe realizarse se-
cuerpos extraños que lesionan el esófago o guimiento estrecho y nueva TAC de acuerdo
la tráquea, por maniobras de intubación oro- a la evolución.
traqueal intempestivas, infecciones bucoden- Por otra parte debido al aumento de in-
tarias, o ser de causa idiopática. fecciones graves por S. aureus meticilino re-
Aunque puede presentarse en cualquier sistente (SAMR) de la comunidad, se sugiere
grupo etáreo, es más frecuente en menores como tratamiento empírico inicial clindamici-
de 6 años, y afecta predominantemente a va- na. En una serie de casos de siete pacientes
rones con una relación 3 a 1. con absceso retrofaringeo presentada por el
Ambos procesos supurativos se manifies- Servicio de Infectología del hospital, tres tu-
tan con síndrome febril, odinofagia, disfagia vieron rescate de SAMR de la comunidad,
y adenopatías regionales homolaterales. El uno presentó S. pyogenes, otro Streptococ-
absceso laterofaríngeo además puede pre- cus viridans y dos sin rescate de germen. To-
sentarse con trismus, edema e induración dos fueron tratados de forma empírica inicial
del ángulo mandibular y asimetría de fauces. con clindamicina más una cefalosporina de
Por otro lado, los procesos supurativos del tercera generación.
espacio retrofaríngeo se acompañan caracte- En aquellos pacientes sin contexto clínico
rísticamente de tortícolis, cambios en el tono sugestivo de infección por SAMR e historia de
de voz, alteraciones respiratorias (taquipnea faringitis estreptocóccica puede considerarse
o estridor) y abombamiento de la pared pos- el uso de ampicilina-sulbactam.
terior de la faringe. La duración del tratamiento endovenoso
El paciente descripto presentó superpo- dependerá de la evolución clínica, recomen-
sición de signos y síntomas de las dos enti- dándose como mínimo 5 días, y completando
dades, lo que se explica por el compromiso por vía oral 15 días totales.
anatómico de ambos espacios evidenciado Las complicaciones de los abscesos retro
en la TAC. y laterofaringeo son infrecuentes pero poten-
En ocasiones el absceso retrofaríngeo se cialmente fatales. La infección puede exten-
produce por infección contigua desde el es- derse a otros espacios profundos del cuello,
pacio laterofaríngeo, como se propone que estructuras adyacentes o septicemia. Las
puede haber ocurrido en este paciente. complicaciones incluyen obstrucción de la vía
aérea, neumonía aspirativa, trombosis de la
Diagnóstico y tratamiento: vena yugular, mediastinitis, ruptura de la ar-
Recomendaciones teria carótida, dislocación de la articulación
Desde el punto de vista microbiológico atlanto-axoidea.
corresponden a infecciones polimicrobianas,
siendo el Streptococcus pyogenes el patóge- Conclusión
no más frecuentemente aislado. Otros agen- Los abscesos retro y latero faríngeos
tes etiológicos posibles son Staphylococcus son patologías infrecuentes pero graves. La
aureus, anaerobios oro faríngeos (Fusobac- sospecha clínica y su diagnóstico temprano
teria, Prevotella, Veillonella spp.) y con menor puede evitar complicaciones potencialmente
frecuencia Haemophilus influenzae. Suelen mortales, por lo que el pediatra debe tener-
cursar con hemocultivos negativos. lo siempre presente dentro de sus diagnós-
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ticos diferenciales ante una faringitis de la - Brown NK et al. Staphylococcus aureus re-
mala evolución. tropharyngeal abscess in children. Pediatr Infect
Dis J 2015 Apr;34(4):454-6.
- Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal Abscess
Agradecimientos in Children: Clinical Presentation, Utility of Ima-
A la Unidad 8 y al Servicio de Infectología ging, and Current Management. Pediatrics 2003
del HNRG. Jun;111(6 Pt 1):1394-8.
- Page C, et al. Parapharyngeal abscess: diagnosis
and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol (2008)
Bibliografía
265:681-686.
- Chow AW. Infections of the oral cavity neck, and
- Mejía Díaz JH, et al. (2015, November). Re-
head. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
tropharyngeal abscess in children: clinical pre-
Mandell, Douglas and Bennetts Principles and
sentation and impact of community-acquired
Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Phila-
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in
delphia: Churchill Levingstone Elsevier; 2010.
adverse outcomes. Poster session presented at
Págs.855-871.
the 9th World Congress on Pediatric Infectious
- Wald ER et al. Retropharyngeal infections in chil-
Diseases, Brazil, Rio de Janeiro.
dren. UpToDate. Enero 2014.
- Chow AW. Deep neck space infections. UpTo-
Date. Julio 2015.