Terapia con células T del receptor de

antígeno quimérico: un faro de

esperanza en la lucha contra el cáncer

Resumen
A pesar de los avances significativos, las recaídas y las neoplasias persistentes siguen siendo un
gran desafío para los oncólogos. La inmunoterapia ha demostrado un potencial notable en la
inducción de remisión sostenida en neoplasias malignas refractarias. La terapia de células T del
receptor de antígeno quimérico (CAR-T) es una nueva metodología de tratamiento aprobada
por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). El emparejamiento quimérico de un
receptor de antígeno con el dominio de señalización intracelular del receptor de células T (TCR)
permite que las células T citotóxicas del grupo de designación 8 (CD8) se dirijan a los fabricantes
de la superficie celular independientemente de la activación del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC). Otra característica esencial que contribuye a la amplia aplicabilidad
de los CAR y a la expansión de sus objetivos potenciales es su capacidad para unirse no solo a
las proteínas sino también a las estructuras de carbohidratos y glicolípidos. Sus respuestas
inmunitarias específicas de antígeno y dirigidas han mostrado resultados prometedores en
ensayos clínicos que involucran tumores malignos de células B y tumores sólidos. Las altas tasas
de remisión y los bajos porcentajes de recaídas han provocado un cambio de paradigma en el
tratamiento de los cánceres recurrentes o refractarios. Los desafíos incluyen efectos
secundarios como el síndrome de liberación de citoquinas, toxicidades fuera del tumor en el
objetivo y la replicación de su éxito en el tratamiento de tumores sólidos. La carga de los efectos
secundarios y el alto costo del tratamiento son obstáculos importantes que podrían dificultar su
progreso a nivel mundial. Sin embargo, la investigación en curso solo daría como resultado un
potencial terapéutico maximizado además de un tratamiento más amigable para el paciente y
económico. En esta revisión, nuestro objetivo es proporcionar a los lectores una visión general
de la terapia con células T del receptor de antígeno quimérico, un avance relativamente nuevo
en el mundo de la inmunooncología y, por lo tanto, también discutir sus ventajas, efectos
secundarios y desafíos futuros.

Introducción y Antecedentes
Convencionalmente, la radioterapia y la quimioterapia se han empleado en el tratamiento del
cáncer durante décadas. A pesar de los avances con respecto a los anticuerpos monoclonales y
la terapéutica molecular, las recaídas, las toxicidades y las remisiones insostenibles han sido
algunos de los desafíos que quedan por resolver en la terapia contra el cáncer. Los casos de
recaída y neoplasias persistentes se consideran un revés en oncología que no deja a los médicos
con muchas opciones para considerar.

La inmunoterapia ha demostrado ser un faro de luz en el campo de la oncología. En la década

de 1980, Rosenberg y sus colegas fueron los primeros en mostrar el potencial de la
inmunoterapia en el tratamiento de tumores malignos mediante el empleo de células asesinas
activadas por linfocina (LAK) producidas al extraer sangre de los pacientes y tratar sus linfocitos
con interleucina 2 (IL-2) [1] . En este sentido, el trabajo de Gross y sus compañeros también es
monumental. Exhibieron que es posible programar las células T citotóxicas para atacar las
células tumorales [2]. Su trabajo posiblemente condujo a la base de la idea de la terapia con
células T del receptor de antígeno quimérico (CAR). La razón de usar la terapia con células CAR-
T es su alta afinidad, 100 veces más que la del receptor de células T (TCR) nativo. Resulta en la
modificación de los linfocitos de células T de manera que atacan las células que expresan este
antígeno.

Revisión
Inmunidad antitumoral
La inmunidad antitumoral consta de dos brazos: inmunidad innata e inmunidad adaptativa. Las
células asesinas naturales y las células mieloides, que forman el brazo innato, reconocen y
destruyen las células infectadas por virus y las células tumorales. El brazo adaptativo consiste en
linfocitos de células B y células T que son asistidos por las células presentadoras de antígeno,
por ejemplo, células dendríticas. Ehrlich, en el siglo XX, sugirió que el sistema inmunitario puede
prevenir el cáncer. Imaginó los anticuerpos como balas mágicas que pueden atacar tumores
malignos sin dañar el organismo en el proceso. Su visión condujo a la producción de anticuerpos
monoclonales por Georges Kohler y Cesar Milstein. El éxito de estos avances fue impedido por
problemas para inducir mecanismos efectores inmunes. Este problema condujo al desarrollo de
anticuerpos quiméricos y humanizados utilizando procesos tales como citotoxicidad
dependiente de anticuerpos, dependiente del complemento, inmunomodulación y modulación
de la transducción de señales.

La ingeniería de células T ha abierto las puertas a nuevos horizontes en la discusión de la

inmunidad antitumoral. Ha ayudado a superar el inconveniente de que la respuesta de las
células T a los tumores es ineficaz ya que las células tumorales expresan antígenos que también
se expresan en los tejidos del cuerpo, evitando así la autoinmunidad que, en palabras de Ehrlich,
se conoce como "horror autotóxico" [4]. La programación genética ha permitido "forzar" el
reconocimiento de tumores, prolongar la supervivencia y expandir las células T. Décadas de
trabajo arduo se han concretado gracias al desarrollo de CAR, donde cada célula T CAR puede
matar numerosas células tumorales mediante la liberación de antígenos y promover que los
linfocitos tumorales maten células cancerosas. Estas células T manipuladas son un nuevo grupo
de agentes terapéuticos que están listos para penetrar en el campo saturado de la oncología
como un rayo de esperanza, especialmente en leucemias y linfomas. Además de matar las
células cancerosas, existe la posibilidad de que sean útiles en el campo de las enfermedades
infecciosas y el trasplante también.

Terapia con células T CAR: ¿cómo funciona?

Los CAR son receptores híbridos con tres componentes principales:

A. Dominio extracelular

Un ligando para una molécula de la superficie celular que consiste en un fragmento variable de
cadena sencilla (scFv) derivado de un anticuerpo monoclonal o un fragmento de unión a
antígeno (Fab) unido por un conector flexible a dominios de señal ensamblados para redirigir la
función de las células T [6 ] Determina la selectividad y afinidad del receptor y es similar a la
región de la cadena ligera de un anticuerpo.

B. Dominio transmembrana

Conecta la región scFv con moléculas coestimuladoras y puede influir en la inmunogenicidad

dependiendo de su longitud.

C. Dominio intracelular Es un motivo de activación basado en tirosina que transmite señales de

activación a las células T al unirse al antígeno. Hay una región de bisagra que actúa como un
"espaciador" entre el dominio extracelular y el dominio transmembrana y ayuda a aumentar la
flexibilidad conformacional para la unión al antígeno.

La estructura de una célula T CAR se muestra en la Figura 1

El emparejamiento
quimérico de un
receptor de
antígeno con el
receptor de células T
(TCR) y la
consiguiente
señalización
intracelular permite
que las células T
citotóxicas CD8
apunten a
marcadores de la
superficie celular
independientes de
la activación del
complejo de
histocompatibilidad
(MHC) [7]. Otra
característica
esencial que
contribuye a la
amplia aplicabilidad
de los CAR y a la
expansión de los objetivos potenciales es la capacidad de las células T CAR para unirse no solo a
las proteínas sino también a las estructuras de carbohidratos y glicolípidos.

Los CAR de primera generación incluyen una región variable de cadena sencilla de un anticuerpo
monoclonal emparejado con un dominio de señalización intracelular, el CD3-ζ del CD3 TCR o
FcRγ y CD8, CD4, CD25 o CD16. Estos inician vías de fosfatidilinositol y tirosina quinasa junto con
la entrada de calcio en leucemias de células T humanas. Aunque la agregación de la cadena CD3-
is es suficiente para conducir la actividad lítica en los linfocitos T citotóxicos (CTL), la intensidad
de la señal esencial para la citotoxicidad es aún menor que la necesaria para otras funciones de
las células T [7, 9]. Esta es probablemente la razón por la cual se han informado respuestas
terapéuticas limitadas con la activación de los receptores y sus efectos antitumorales a menudo
se limitan a la administración local [10] o la administración sistémica a corto plazo.
Las células T CAR de segunda y tercera generación incluyen dominios coactivadores (por
ejemplo, CD28, 4-1BB, OX40) que fortalecen aún más la señal de activación de células T, por lo
tanto, aumentan la proliferación y producción de las citocinas [7]. Sin embargo, el primer estudio
clínico con células T CAR de tercera generación no mostró resultados espectaculares [12]. No
obstante, la fuerza potencial de estos CAR de "tres pisos" necesita más investigación para
comprender completamente su potencial de señalización y promover la función y supervivencia
sostenidas de las células T, evitando así la muerte prematura, el agotamiento rápido o la
proliferación indebida.

Para iniciar la terapia con células T CAR, primero se recolectan las células T de la sangre de los
pacientes en un procedimiento llamado leucaféresis. Luego, las células T se envían al laboratorio
donde se someten a ingeniería genética que incluye el acoplamiento de un dominio Fv de cadena
sencilla anti-CD19 a los dominios de señalización intracelular de un receptor de células T [13].
Estas células T rediseñadas se denominan "células T del receptor de antígeno quimérico (CAR)".
Permiten que las células T reconozcan un antígeno en las células tumorales dirigidas. Las células
T CAR rediseñadas se someten
a multiplicación. Cuando se ha
logrado suficiente
"expansión", estas células T
CAR se congelan y luego se
envían de regreso al centro
donde el paciente está siendo
tratado. Este proceso lleva
casi dos semanas. Durante
estas dos semanas, el paciente
había estado recibiendo un
curso de uno o más agentes de
quimioterapia conocidos
como "linfodepleción". Las
células T CAR se descongelan y
se infunden en el paciente.
Una vez que regresan al
torrente sanguíneo, las células
T CAR se multiplican en
número. Todo el proceso se
muestra en la Figura 2.

Estas células "atacantes"

reconocen y atacan las células
que tienen el antígeno
objetivo en su superficie. Las
células T CAR pueden ayudar a
proteger contra la
recurrencia. Ayudan a erradicar todas las células cancerosas y tienen la capacidad de
permanecer en el cuerpo durante meses protegiendo al paciente contra la recurrencia y las
remisiones a largo plazo [14].

Terapia con células T CAR para tumores malignos hematológicos

La terapia con células T CAR ha mostrado los resultados más prometedores en neoplasias
hematológicas. Aunque los investigadores habían estado experimentando con la terapia con
células T CAR durante muchos años, recibió su avance con la especificidad de CD19 para las
neoplasias malignas de células B. Desde entonces se llevaron a cabo investigaciones innovadoras
y varios ensayos clínicos aumentaron exponencialmente. Hay dos ensayos notables:

El juicio de ELIANA

Fue un estudio global multicéntrico, de una sola cohorte, que mostró una tasa de remisión
general (ORR) de tres meses del 81% con tisagenlecleucel en pacientes pediátricos y adultos
jóvenes con leucemia linfoblástica aguda con células B recurrentes o refractarias CD19 + (ALL )
La probabilidad de supervivencia fue del 73% a los seis meses [15].

El ZUMA-1

Ensayo Fue un ensayo multicéntrico con linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), linfoma de
células B mediastínico primario (PMBCL) o pacientes con linfoma folicular transformado (TFL)
que tenían enfermedad refractaria a pesar de someterse a la terapia previa recomendada. El
ORR alcanzado fue del 82%. La tasa global de supervivencia a los 18 meses fue del 52% [16].

Otros estudios con ALL han mostrado tasas de remisión completas del 70 al 90% [13, 17-18].
Los resultados combinados de estos dos ensayos principales llevaron a la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) a aprobar dos medicamentos de terapia con células T CAR
[19]. Estos son:

A. Axicabtagene Ciloleucel Aprobado para el tratamiento de DLBCL, PMBCL, linfoma de células

B de alto grado y TFL en adultos.

B. Tisagenlecleucel Aprobado para el tratamiento de casos refractarios y de recaída segunda o

posterior del LLA precursor de células B en pacientes de hasta 25 años. Casos recidivantes o
refractarios en adultos de DLBCL, linfoma de células B de alto grado y TFL después del fracaso
de dos o más líneas o terapia.

Terapia con células T CAR para tumores sólidos

El advenimiento de la terapia con células T CAR en el tratamiento de neoplasias hematológicas
ha cambiado las dimensiones de la terapia contra el cáncer en gran medida. Su aplicación en el
caso de tumores sólidos sigue siendo un desafío. Aunque la FDA aún no ha aprobado la terapia
con células T CAR para tumores sólidos, el papel de las células T en el ataque de tumores sólidos
se establece en forma de terapia de control en linfocitos infiltrantes para tumores malignos
como colangiocarcinoma, carcinoma colorrectal y neuroblastoma [20-22 ] Curiosamente, la
terapia con células T CAR se intentó por primera vez para tratar tumores sólidos, pero la carga
de los efectos secundarios "fuera del tumor" ha demostrado que es una señal de alerta en la
conquista de un mayor progreso en esta área. Actualmente, ha habido un número creciente de
ensayos clínicos que han concentrado sus esfuerzos en atacar las proteínas de superficie de
tumores sólidos como el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), la
mesotelina, el receptor α de interleucina 13 (IL-13Rα), la proteína de activación de fibroblastos
( FAP) y antígeno carcinoembrionario (CEA) [23]. A pesar del arduo trabajo, los resultados han
sido desmotivadores hasta ahora. Los factores responsables no se entienden completamente,
pero a continuación se describen brevemente algunos obstáculos que se especulan como los
culpables:
 Especificidad del antígeno objetivo

En primer lugar, la selección del antígeno asociado a tumor (TAA) apropiado es posiblemente el
componente más crucial de la terapia con células T CAR. El TAA debe expresarse en la superficie
de las células cancerosas, pero no en el tejido normal, de lo contrario, pueden producirse tales
efectos secundarios fuera del tumor que pondrán en peligro la vida de los pacientes. El TAA debe
ser expresado por todas y cada una de las células cancerosas.

El uso de CD19 en células T CAR construidas para tumores malignos de células B cumple con
ambos criterios y prácticamente todas las células leucémicas expresan el antígeno. Hay una serie
de antígenos que se están evaluando para detectar tumores sólidos, pero hasta ahora los
resultados son desalentadores [8]. Vale la pena mencionar que el fenómeno de la edición
inmune y el escape tumoral también es una barrera. Los cánceres que se producen debido a
virus y los productos expresados por estos virus pueden ser un objetivo atractivo para las células
T CAR, ya que estos no son expresados por los tejidos normales [24].

Infiltración tumoral

Después de la selección del TAA apropiado, la construcción de CAR y su infusión, el éxito de la

terapia depende de la infiltración tumoral adecuada. La infiltración exitosa depende de la
interacción de los receptores de adhesión en las células T y el endotelio tumoral, además de la
compatibilidad del receptor de quimiocinas de las células T CAR (principalmente CCR5, CXCR3)
y las quimiocinas secretadas por el tumor. A menudo, el tumor produce cantidades insuficientes
de CCR5, CXCR3, lo que resulta en un direccionamiento ineficaz de los sitios del tumor por las
células T CAR. Este obstáculo puede abordarse diseñando células T CAR que coexpresen
receptores de quimiocinas mejor adaptados [23].

Hostilidad del microambiente tumoral (EMT)

Después de una elección adecuada del receptor y una invasión exitosa del tumor, el
microambiente en el tumor en sí mismo representa una seria amenaza para la vida de una célula
T CAR. Muchos tumores sólidos se caracterizan por sus barreras anatómicas estromales. La FAP
se puede utilizar para reducir la cantidad de fibroblastos tumorales y ayudar a las células T CAR
a secretar una enzima que puede degradar la matriz [25-26].

Aunque controvertido, pero el papel de la hipoxia en la EMT puede ser importante. La evidencia
sugiere que un nivel bajo de oxígeno puede tener un efecto negativo en la actividad de las células
T y también puede disminuir su proliferación. Hatfield ha demostrado que el oxígeno elevado
promueve la inmunidad antitumoral en ratones y también reduce el crecimiento tumoral [27].
Los niveles elevados de lactato que promueven la acidosis y el bajo nivel de glucosa causan
inanición de nutrientes que inhiben la proliferación de células T [28-29]. Las células tumorales y
los macrófagos producen Prostaglandina E2 por la enzima ciclooxigenasa-2. Hay informes de
prostaglandina E2 que inhibe la proliferación de células T.

Autorregulación de células T

La expresión de moléculas de superficie como la proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos

(CTLA-4) y la proteína 1 de muerte celular programada (PD-1) tienen un efecto negativo en la
activación de las células T. Esto también se ha informado en estudios [31]. La fusión de un
dominio extracelular de PD-1 fusionado con el dominio citoplasmático del receptor activado es
una solución prometedora para revertir la inhibición de la célula T mediada por PD-1 [32]. Los
anticuerpos anti-CTLA-4 también son una solución prometedora para la inhibición de la actividad
de las células T mediada por CTLA-4 [33]. El funcionamiento de la célula T también puede verse
obstaculizado por la muerte celular inducida por la activación. Se están haciendo esfuerzos para
que la célula T exprese proteínas antiapoptóticas como BCL-2 [34].

Toxicidades relacionadas con la t erapia con células T CAR

Con un gran potencial terapéutico viene una considerable carga de toxicidades. Las principales
preocupaciones de seguridad de esta terapia son la autodestrucción del tejido normal y la
liberación agresiva de citocinas, es decir, la tormenta de citoquinas, que está relacionada con
una respuesta inmune acelerada. Estos efectos adversos contrastan con los del antígeno
linfocítico citotóxico 4 (CTLA4), que son principalmente erupción cutánea y colitis, etc. [35]. El
espectro de efectos secundarios depende de la especificidad del anticuerpo scFv y la activación
de las células T. A continuación, se resumen varios tipos de toxicidades reportadas y estudiadas
en la literatura:

En el blanco/Fuera del tumor

La aplasia de células B se predijo por primera vez como un efecto adverso fuera del tumor fuera
del tumor de las CAR que se dirigen a CD19, CD20 y CD22 [36]. Esta aplasia puede manejarse
eficazmente administrando inmunoglobulina intravenosa. La toxicidad fuera del tumor de las
células T CAR se informó por primera vez en un ensayo clínico de pacientes con carcinoma de
células renales (Fase 1) tratados con células T CAR que reconocen la anhidrasa carbónica IX
(CAIX) en el epitelio del conducto biliar junto con el tumor maligno que resulta en colestasis [37]
La toxicidad fuera del tumor más letal dentro del objetivo informada en la literatura es la de un
paciente tratado con células T CAR de tercera generación específicas de ERBB2 / HER2 para el
cáncer colorrectal. Después del inicio de la terapia, el paciente sufrió dificultad respiratoria, paro
cardíaco y murió después de cinco días. La expresión de ERBB2, aunque en pequeñas cantidades,
en el epitelio pulmonar se convirtió en una razón de este desenlace fatal [38].

Síndrome de liberación de citoquinas (CRS)

El síndrome de liberación de citoquinas es uno de los efectos secundarios más comunes

observados en la terapia con células T CAR [39]. La activación inmune por parte de las células T
CAR se traduce en la liberación de citocinas. Los estudios de laboratorio ayudan a evaluar la
gravedad del SRC de leve (síntomas constitucionales y / o toxicidad de órganos de grado 2) a
grave (toxicidad de órganos de grado ≥3, intervención clínica agresiva y / o potencialmente
mortal). Las características clínicas incluyen fiebre alta, malestar general, fatiga, mialgia,
náuseas, anorexia, taquicardia / hipotensión, fuga capilar, disfunción cardíaca, insuficiencia
renal, insuficiencia hepática y coagulación intravascular diseminada (CID). Se ha demostrado que
los niveles de citocinas que incluyen interferón gamma, factor estimulante de colonias de
macrófagos de granulocitos, IL-10 e IL-6 aumentan después de la infusión de células T CAR [40].
Actualmente, hay estudios en curso para evaluar el papel de la proteína C-reactiva, producida
en respuesta a IL-6 por el hígado, como un marcador de gravedad para el SRC [17]. Tocilizumab,
un medicamento anti-IL-6, aprobado por la FDA, se muestra para revertir de inmediato los
efectos del SRC [41]. En el ensayo ELIANA, el 77% de los pacientes informaron SRC, el 48% de los
cuales fueron tratados con tocilizumab [15]. Sin embargo, en el ensayo ZUMA-1, solo se
observaron 13% de casos de SRC [16].

Anafilaxia
El rechazo humoral y celular de las células T CAR está bien documentado en la literatura. Este
fenómeno podría atribuirse al hecho de que los dominios de unión a antígeno de las células T
modificadas se derivan de mAb murino [42]. La anafilaxia debida a la terapia con células T CAR
se informó cuando, entre cuatro pacientes tratados con células T CAR específicas de mesotelina,
uno desarrolló insuficiencia cardiorrespiratoria que tras la investigación reveló que era una
reacción mediada por IgE [43]. La humanización de los componentes y proteínas de las células T
CAR es una clave para combatir este efecto secundario letal.

Neurotoxicidad

La neurotoxicidad está bien informada en los casos de neoplasias malignas de células B, pero
afortunadamente es tratable [17]. El espectro de neurotoxicidad incluye afasia, convulsiones,
obnubilación y mioclono. Curiosamente se ve que la actividad clínica muestra convulsiones, pero
las lecturas del EEG sugieren lo contrario [40]. El posible mecanismo detrás de esta toxicidad
aún no se comprende, ya que actualmente está limitado a las células T CD19 CAR T solamente.
Se informaron eventos neurológicos en el 40% de los pacientes en el ensayo ELIANA [15] y el
28% en el ensayo ZUMA-1 [16].

Conclusiones
La terapia con células T CAR tiene un inmenso potencial terapéutico, especialmente en el
dominio de neoplasias malignas hematológicas donde las altas tasas de remisión han
demostrado la factibilidad y la posibilidad de resultados favorables en cánceres resistentes al
tratamiento. Años de investigación y ensayos clínicos se han traducido en un éxito clínico
significativo. En lo que respecta a los desafíos, el principal desafío que enfrentan los oncólogos
es la falta de una dosis uniforme y estándar de células de transfusión. Los investigadores y los
oncólogos tienen que trabajar para obtener la dosis mínima para inducir la eliminación del
antígeno tumoral y evitar el SRC y el síndrome de lisis tumoral. Un desafío para los investigadores
clínicos es tratar el SRC de tal manera que la respuesta antitumoral de las células T CAR no se
vea afectada. El uso de corticosteroides es un tratamiento potencial para el SRC que no
amortigua las propiedades antitumorales de las células T infundidas, aunque el uso prolongado
durante más de 14 días puede afectar las propiedades antileucémicas de las células T CAR.
Deben establecerse objetivos razonables para destruir al máximo el tumor pero producir
toxicidades mínimas. Se necesitan nuevos objetivos y nuevas combinaciones de medicamentos
para experimentar con tumores malignos hematológicos. Si la terapia CAR-T se limita solo a unos
pocos objetivos y solo a cánceres de sangre, la eficacia de esta terapia se agotará en unos pocos
años. Se necesita investigación para identificar mejores objetivos para tumores sólidos y superar
obstáculos en el microambiente tumoral que bloquean las funciones de las células T, lo que
aumentaría exponencialmente la eficacia y la aplicabilidad de esta terapia.