EMPLOYEURS PRECEDENTS FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR DATE D’ENTREE ET DE SORTIE POSTES OCCUPES
Nom : ......................... Prénoms : .......................................................

Date de naissance : .................. Lieu de naissance : .............................

Nom de jeune fille : .............................................................................

(Pour les femmes mariées)

Nationalité : ........................ Nationalité d’origine : ..............................

Célibataire : ......... Marié le : ......... Veuf le : ......... Divorcé le : .............

Adresse : ...........................................................................................

Téléphone personnel : .........................................................................

PIECES OFFICIELLES PRESENTEES

Carte d’identité n : ................... Délivrée le : ............ à .........................

Ou passeport n°: ..................... Délivré le : .............. à .........................

Pour les Etrangers : carte de séjour n° : ........ Délivre le : .............. à ...................

N° IPRES : ........................................... N° CSS ..................................

Tourisme délivré le : ............................................................................

Date : _____________________________ Poids lourd délivré le : .........................................................................

Signature de l’intéressé
Nom du père : ………………………………………….Prénoms : ………………………………………………….

Profession : …………………………………………………………………………………………………………………….

Nom de jeune fille de la mère : ………………………..Prénoms : ………………………………………

Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………

Nom de jeune fille de l’épouse : ………………………Prénoms : …………………………………………

Profession de l’épouse : …………………………………………………………………………………………………

(éventuellement) employeur de l’épouse : ……………………………………………………………….

ENFANTS A CHARGE INSTRUCTION GENERALE

DATE ET LIEU DE
NOMS PRENOMS DATE
NAISSANCE DIPLOMES
FORMATION ETABLISSEMENT DATES D’obtention
OBTENUS
Du diplôme

Primaire

Secondaire ou
Technique

AUTRES PERSONNES A CHARGE

Indiquer ici, les autres personnes à charge, les enfants adoptifs, ascendants, frères Supérieure
et sœurs (Faculté ou Grandes
Écoles)
NOMS PRENOMS DATE DE NAISSANCE LIEN DE PARENTE
(enfants seulement)

FORMATION
Complémentaire
(Stages/Séminaires)

En cas d’urgence aviser : Nom - Prénoms :………………………………………………….. ………. Langues étrangères : …………………………………………………………………………………………………..
Degré de parenté :………………………………………………………………………………………………………….
Parlées et écrites couramment : ………………………………………………………………………………….
Adresse de la personne à aviser : …………………………………………………………………………………
Parlées couramment : ………………………………………………………………………………………………….
Téléphone :……………………………………………………………………………………………………………………..
Traduites couramment :………………………………………………………………………………………………..
IDENTIFICATIONS SALARIALES

Emploi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Salaire brut ou net: ……………………………………………………………………………………………………..

Durée du contrat : …………………………………………………………………………………………………….…