Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SURAKARTA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112620010719Y000464

112620010719Y000464
FKTP : Jenar (11262001)

Kabupaten / Kota :
KAB. SRAGEN(0154)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS KHUSUS IBU & ANAK RESTU IBU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ARTIYA WAHYUNI Umur : 26 Tahun : 14-Oct-1992

No. Kartu BPJS : 0002739075467 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Maternal care due to uterine scar from
previous surgery (O34.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 25 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Jul-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 07:00 - 09:00, 10:00 - 15:00;15:00 - 21:00

dr.Beta Nuclisa Intan Primabudi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ARTIYA WAHYUNI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)