CLASE REUMATOLOGÍA

Objetivos:
 Identificar la semiología de las enfermedades reumatológicas.
 Realizar un análisis de criterios diagnósticos.
 Tener bases para el entendimiento de la terapéutica.

Enfoque de la artritis:
1. Numero de articulaciones
 Si es una sola articulación afectada es de carácter urgente  Monoartritis
o Causas de monoartritis
 Hemartrosis:
 Sangrado intraarticular
 Cristales:
 Gota
 Pseudogota
 Infección
 Trauma
 Dos o más, no es tan severa la situación
 Hasta 3 articulacionesOligoartritis
 Más de 4 articulaciones  Poliartritis

2. Género:
 Más frecuentes en hombres: Gota, espondiloartropatias, Hemofilia (Afectan más en miembros
inferiores)
 Mujeres: Enfermedades autoinmunes

3. Interrogatorio con síntomas guía:

 Fiebre
 Tiempo de presentación
 Trauma previo
 Infección previa (4-8 semanas)
 Episodios previos
 Otros síntomas no articulares
 Historia familiar
 Evaluar género y marcha cuando el paciente esté entrando al consultorio.

Pregunta básica de reumatología:

 Se debe diferenciar entre una artralgia de artritis
 Primordial: Anamnesis, Observación, Palpación
 Tiempo de evolución: agudo vs. Crónico.
o Agudo: Máximo 48 horas
o Crónico: Más de dos semanas
o Subagudo: Entre 48 horas y dos semanas.

Monoartritis:
 Signos de inflamación:
o Edema
o Eritema
o Limitación funcional
o Calor
o Monoartritis aguda en hombre Cristales
Oligoartritis:
 Hasta 3 articulaciones
 Se debe quitar los zapatos y miramos los pies
 Son propias de artritis seronegativas (Artritis de inflamación de una articulación, sero de suero negativo
ya que todos los exámenes salían negativos). Causan inflamación de la capsula articular, ligamentos y
tendones
 Dactilitis + Oligoartritis =espondiloartropatia
 Artritis reumatoidea seropositiva por excelencia.

Ganglion:
 Acumulo anormal de mucopolisacaridos, la membrana sinovial tiene un
flujo donde llegan nutrientes, cuando este flujo se altera se acumula
mucina (parecido a la gelatina) y genera un quiste.
 Quistes frecuente:
o Dorsales
o Palmares
 Se trata con un nuevo trauma para crear una fistula por la cual pueda fluir
el líquido o con infiltración o con cirugía.

Xantomas:
 Acumulo anormal de lípidos en un solo lado del eje principal.
 Son asimetrías
 Si sale algo a un lado y al otro no es una masa, pero si sale en ambos
lados es una artritis (la capsula articular se distiende de lado a lado)

Hemangioma:
 Pueden causar el Síndrome del Túnel del carpo:
o Disestesias
o Adormecimiento
o Sensación de rigidez en la mañana
o Duele mucho

Tumor de células gigantes:

 Tumor de las articulaciones la mayoría son benignos
 Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa.
 Toca sacarlo rápido porque crece bastante y llega a comprometer la función de lo que hay alrededor.
 Se separa muy fácil
 Diagnóstico diferencial:
o Cuerpo extraño
o Granuloma
o Infección
o Otro tumores
 Equivalente a sinovitis vello nodular pigmentaria de la rodilla, tumor intrasinovial, es maligno

Bursas por fricción:

 Brusas son zonas anatómicas que tenemos todos que teniendo una mínima capa de líquido sinovial y dos
capas de tejido sinovial se desliza una sobre otra y evitan la fricción, bien sea de dos tendones, de dos
músculos o de un tendón sobre una estructura ósea.
 Aparecen por debajo de la dermis.
 Hoy el pte se coloca un zapato que le incomoda y le saldrá una ampolla, si se sigue colocando saldrá una
bursa.
Atritis reumatoide (AR)-Seropositiva
 Artritis seropositivas
 Frecuente en mujeres
 Presentación poliarticular.
 La artritis puede estar como: Nódulos subcutáneos en zonas de
trauma, en zonas de alta fricción, en tendones o pulmonares.
 Afecta la calidad de vida del pte
 Genera mucha morbi-mortalidad.
 Caso clínico: Llega paciente con dolor súbito en la pierna con edema,
inflamación y limitación funcional, asimétrico. Diagnóstico
diferencial Trombosis venosa profunda. El paciente tenía una
artrosis, la artrosis presentaba una efusión articular, esta es adelante
y atrás, atrás se llama quiste de baker
 El quiste de baker manipulado se rompe y el líquido sinovial se mete en planos musculares causando una
pseudotromboflebitis.
 Vasculitis: inicio de la artritis erosiva
 Inflamación de un vaso que obstruye y genera un fenómeno isquémico.
 Luxación escafoides: El ligamento semilunar se rompe y queda libre la cola y se sale, el polo interno se va
hacia atrás y eso impide doblar la mano.
 Utilizar TODOS los recursos disponibles
 Tomar manos y pies desde el día cero para entender mejor la patologia

Artritis seronegativa asociadas a HLA27  Frecuentes en hombres.

1. Gota
2. Espondilitis anquilosante: Espondili(columna) Litis(inflamación de la columna) anquilosante (se bloquea):
Hay puentes óseos entre una y otra vertebra y eso impide el movimiento, impide ponerse de pie apoyando
ambas rodillas y talones y se causa porque se compromete la cadera.
 En espondiloartropatía hay varios diagnósticos que hacen parte del síndrome de reiter:

Síndrome de Reiter:
 Triada: Ojo rojo, uretritis no gonocócica, oligoartritris
 Los paciente pueden cursar con conjuntivitis, uveítis, retinitis, iritis, pero la balanitis circinada se asocia
más frecuentemente a espondiloartropatías.
 La balanitis circinada es una mancha roja, indolora, que puede durar días o máximo semanas, sin
nada en la superficie, los ptes no lo refieren. Se asocia a dermatitis seborreica o psoriasis y pustulosis
palmo plantar, con la pustulosis deja de ser Reiter y pasa a ser la que se asocia a psoriasis.
 Espondilitis asociada a psoriasis: La psoriasis en una placa infiltrada con descamación que no duele y
que cuando intenta retirar la costra hace el signo del rocío sangrante, es decir, está muy vascularizada
y deja una pequeña gota de sangre.
 Espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria del colon.

Diagnósticos diferenciales:
Síndrome de Sjögren
 Boca seca
 Artritis
 Edema en las parótidas que siempre se debe confirmar, no se confirma con gammagrafía
Criterios dx de artritris reumatoidea del 2010

LES – JACCOUD
 Se puede dx LES teniendo más de 4 de esas 11 posibilidades de criterio a través de la vida: Ulcera oral en
boca, lengua o paladar blando, Serositis de pericardio o de pleura.
 En la radiografía se evidencia mucha deformidad y nada de erosiones, era propia de las
postestreptococcicas y de enfermedades autoinmunes distintas de artritis reumatoide, como por ejemplo:
Enfermedad mixta del tejido conectivo del lupus y de síndrome de Sjrogen
  Deformidades clásicas: propias de las artritis inflamatorias
predominante de las reumatoideas y Jaccoud
 Deformidad en cuello de cisne (importante): Es hiperextensión de la
interfalange proximal y flexión de la distal.
 Deformidad en botonera (Boutonniere): Hiperflexión, la interfalange se
estira, la cabeza de la falange proximal protruye como si fuera un
botón sobre las dos bandeletas del extensor profundo.

Escleredema:
 Edema difuso en las manos presentes en muchas alteraciones, algunas metabólicas, tiroides, renales.
 Presente en:
o LES
o EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo.
o Escleroderma
o Hipotiroidismo

Vasculitis
 Una purpura de henoch schonlein
 Purpura no trombocitopenica
 Vasculitis por embolia por endocarditis

Síndrome de Raynaud:
 Es una isquemia local y la gangrena simétrica de las extremidades, se observa
compromiso vascular, isquemia
 Primero se observa palidez y luego morado y al retornar el flujo se da una
hipervascularizacion. Estas son las fases.
 Es una escleroderma localizadaMorfea: Placa indurada, hipo o hiper
pigmentada que se atrofia.

Coup du sabre
 Forma de escleroderma

Escleroderma:
 Tiene cambio de los dedos, engrosados con textura firme y seca que no se le hacen pliegues, la razón de
esto es debido a una vasculopatía.
 Rechaza a los anexos, rechaza vellosidad, rechaza los vasos por eso se da isquemia y rechaza las
glándulas salivales y produce una caries aumentada, estos ptes también poseen una limitación de la
apertura bocal.
 Tiene una variante que consiste en:
o Calcinosis
o Raynaud
o Alteración de la motilidad del esófago. Síndrome de CREST
o Escleroderma en pie
o Telangiectasias

Podagra:
 Inflamación del primer dedo
 Por excelencia es gota.
 Artritis más común en hombres
 Usualmente se acompaña de obesidad, HTA, dislipidemia, diabetes
 Todas las enfermedades pueden debutar como primera opción gota pero
no se debe atener a solo esta.
Artritis por Urato monosódico
 Se deben buscar en otros sitios
 o A nivel subcutáneos
o En el pabellón auricular
o Tendones
 Se debe mirar si tiene signos de flebitis o de inflamación que expliquen mucho más de lo que el paciente
siente.

Osteofito:
 Es artrosis
 Dos cuerpos vertebrales se unen por un crecimiento anormal óseo que nace en un sentido
y después corrige.

Sindesmofito:
 Es espondilitis.
 Toca buscar la sacroileitis
 Crecimiento pero sigue el eje mayor del cuerpo vertebral.
 No sale en un sentido opuesto para después corregir.

Polimiositis – Dermatomiositis
 Triada:
o Eliotropo: Brote diferente del eritema facial, que se da en el fondo del parpado superior.
o Groton: manchas en los nudillos, rodillas o codos, es una macula infiltrada, rojo violácea con una
pequeña película brillante de color palta que no descama, no tiene prurito y coincide con el
momento que se pone enferma el pte.
o Eritema ungueal: vascularización.

Osteoartritis de manos
 Nódulos de Heberden: Obedece a una destrucción de la
interfalangica distal.
 Artrosis
 Nódulos de Bouchard: Se dan en la interfalangica proximal.
 Rizartrosis: Se da en la base del pulgar, el carpo se une con el
metacarpiano o el trapecio con el primer metacarpiano
 Quiste sinovial se da por una artrosis persistente.

DISH (hiperostosis esquelética difusa idiopática)

 Es el extremo de la artrosis
 Son mega osteofitos
 No es espondilitis.

Dedo en gatillo
 Dedo se queda flexionado y para extenderlo hay que realizarle una
fuerza.
 Ocurre cuando el flexor supera una de las bandeletas que lo unen
biomecanicamente al hueso y en ese sitio se genera fricción y al generar
fricción el tendón cambia de volumen, queda como un nódulo que impide
que el dedo se estire.
 Tratamiento:
o Antiinflamatorio
o Corregir la posición
o Infiltración
o Cirugía.

Tenosinovitis de D’ Quervain:
 Se fuerza el extensor corto y largo del pulgar y se inflama en el sitio preciso
donde se une al radio
 Las madres lactantes cuando alimentan al bebe forzando al extensor corto y largo del pulgar, toca mejorar
la posición.

Túnel del carpo

 Primera causa de dx erróneo de artrosis
 Atrofia de la eminencia tenar
 Daño del nervio mediano
 Motricidad de la eminencia tenar
 Síntomas: Rigidez, dolor y sensación de inflamación.
 Se diagnostica mediante:
Tinel: Es el acrónimo de la disestesia luego de la percusión de cualquier trayecto nervioso.
Phalen (George): Colocar los codos sobre la mesa y hacer que la mano caiga y se produce
disestesia.
Phalen inverso o modificado: Se aumenta la presión dentro del túnel del carpo y genera luego de
un tiempo disestesia sobre el territorio del mediano y ahí es cuando se dice que es positivo
Durkan Test: Se genera presión directa (150 mmHg o 20 kilopascals) hasta que la uña palidezca y
si aparece disestesia se podría decir que tiene túnel del carpo

 Cuando los 3 están positivos la sensibilidad es del 90% y la especificidad del 80% para presentar tuner del
carpo

Eritema nodoso
 Comienza con dolor, luego aparece masa subcutánea, después se vuelve rojo y luego violeta y después
de esto se descama.
 Si está por debajo de la rodilla el 99.9% de las veces es benigno, pero si está por encima de la rodilla se
deben buscar otras causas como sarcoidosis, lepra, reacciones a drogas, enfermedades sistémicas
 Si está por debajo se piensa que es por:
o Post infeccioso.
o Anticonceptivo
o Idiopático
 Tratamiento:
o Eliminación del agente infeccioso
o Antiinflamatorio
o Corticoide

Osteocondromatosis
 Calcificaciones
 Rara
 La metaplasia de la membrana sinovial
genera cartílago o cartílago y hueso, lo
que causa dolor al presionar o mover la
articulación

Análisis de criterios diagnósticos y

manejo de enfermedades autoinmunes
La AR es la más prevalente
Diagnóstico AR (más frecuente)
 ¿Qué tiene?
 Cuantas y cuales articulaciones, entre
más pequeñas sean las articulaciones
más posibilidad.
 Si tiene o no tiene marcadores,
marcador alto y positivo, así sea solo
uno
 Reactantes de fase aguda, si están
presentes o no
  Duración en el tiempo: Crónico 6 semanas, todo lo viral mejora en menos de 6 semanas, excepto el
chikungunya.
 Una puntuación mayor igual de 6/10 es necesaria para la clasificación de un paciente con AR
definitiva.

LES- Diagnóstico

Criterios de dolor lumbar inflamatorio (Calin)

 Edad al inicio < 40 años
 Duración dolor lumbar > 3 meses
 Inicio insidioso
 Rigidez matutina
 Mejoría tras el ejercicio
 Dolor lumbar inflamatorio si 4/5 criterios están presentes

Criterios ASAS de clasificación para la Espondiloartritis (EsP)

Pasos:
1. Diagnóstico adecuado
2. Saber si está activa o no activa la enfermedad
3. Establecer metas: establecer tratamiento y medir, que mejore, que sea normal, que nunca regrese la
enfermedad, cuando es crónico se busca reducir actividad porque casi nunca se cura.
4. Establecer el cómo
5. Drogas diferentes.
6. Evaluar el resultado.

Principios del TREAT TO TARGET

 Identificar objetivo
 Establecer estrategia:
 Monoterapia secuencial
 Terapia combinada en escalera
 Combinación inicial con PDNI
 Combinación inicial con
 Evaluar resultado

Drogas a recordar:
 Metrotrexate:
 o Inhibidor de la síntesis de bases purínicas
o Bloquea las células de inmunidad se disminuye la respuesta inmune
o Dosis: 15 mg /m2 por semana
 Corticoides:
o Etanercept:
 Inhibidor de factor de necrosis tumoral alfa.
 Bueno como el esteroide
 La dificultad es que es costoso para el sistema de salud