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Dra. Patricia Bellani Destete

Proceso de trasladar el trabajo

respiratorio del respirador al
paciente, disminuyendo el nivel
de soporte
Destete de Pacientes
Mejoría del intercambio gaseoso
Crónicamente Ventilados Mejoría del esfuerzo respiratorio espontáneo
Curso Internacional de Neonatología. Lima. Perú Mayor tolerancia al trabajo respiratorio
Octubre 2012

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Destete Destete
 Muchos se “autoextuban” y permanecen extubados!!!
(necesitaban ARM?)
Destete y extubación tan pronto como
sea posible  Expuestos a VILI mas tiempo del necesario
Éxito extubación 60-73%
Stefanescu. Pediatrics 2003  Cada semana de ARM adicional se asocia con un
significativo aumento de la posibilidad de sufrir
Fallan → Atelectasias, hipoxemia, alteraciones del neurodesarrollo
hipercapnia Walsh MC, Jpediatr 2005
 TET actúa como cuerpo extraño. Se coloniza
Reintubación → displacentero, traumático,
bradicardia, hipercapnia, hipoxemia,  Aumenta el riesgo de neumonía asociada a ARM- Sepsis
alteraciones FSC tardía
Garland JS. Clin Perinatol 2010

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Synchronized mechanical ventilation for respiratory
Destete support in newborn infants Greenough A, Dimitriou G, Prendergast
M, Milner AD
Cochrane 2008

• Objetivo: Comparar la eficacia de la Ventilación Sincronizada:

• HFPPV o PTV (SIMV o AC) con Ventilación Convencional
Comparar la eficacia de ACV, SIMV, pressure regulated volume
control ventilation (PRVCV) y SIMV + PSV

• Resultados: 14 estudios (1981 – 2007)

• ACV/SIMV vs CMV:< hs ARM -34.8 hs, 95% CI -62.1, -7.4

El destete a menudo se logra por la reducción gradual de los
parámetros del respirador hasta que son lo suficientemente • ACV vs SIMV  tendencia a < duración del destete -42.4 hours,
bajos como para retirarlo. 95% CI -94.4, 9.6).

Reducir el apoyo ventilatorio, qué • No  DBP

modos facilitan el destete? • No  mortalidad

• PRVCV and SIMV + PS: no ventajas en outcomes importantes

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SIMV vs AC Destete Destete

 Sincronización:
 Estudios a corto plazo:  Esfuerzo inspiratorio paciente (presión negativa) + la presión
 VT mas pequeño y menos variable positiva del respirador
 Menos taquipnea
 Menos fluctuaciones TA  Presión transpulmonar + compliance determinan VT
 Destete mas rápido
Hummler H, Pediatr Pulmonol 1996  Durante el destete:
Kapasi M, Pediatr Crit Care Med 2001
 SIMV:  ↓ PIM
 Las respiraciones por encima de la FR seteada no son  El RN asume mayor proporción del trabajo respiratorio
soportadas  Entrena los músculos respiratorios
 Aumenta el trabajo respiratorio
 Sobre todo en el destete!!!  El PIM se ↓ hasta que solo supera la resistencia del TET y
 Los músculos se entrenan aún cuando soporto todas las del circuito
respiraciones!!!  Listo para ser extubado!!!

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Randomized, controlled trial comparing Destete

synchronized intermittent mandatory ventilation and
SIMV ventilation plus pressure support in preterm
infants Reyes ZC - Pediatrics - OCT-2006 Ventilación con Volumen Objetivo
 La ↓ de la PIM automática
 Objetivo: comparar SIMV vs SIMV +PS para el destete  Mejoría de la Compliance
del respirador y la duración de los días de oxígeno  Aumento del esfuerzo respiratorio
 La reducción del setting ocurre en tiempo real
 MM: Pt 500-1000g con ARM >1s. Randomizados a  Acelera el destete
alguno de los dos métodos siguiendo un protocolo de
destete en los primeros 28 días  Cual es el VT óptimo para el destete?
 Disminuir demasiado el VTO puede incrementar el trabajo
respiratorio
 Resultados: 107 RN: 53 SIMV+PS y 54 SIMV  Cuidado con el espacio muerto anatómico aumentado:
 SIMV+PS se extubaron antes. Resto = traqueomegalia
 Cuidado con el espacio muerto fisiológico aumentado: aireación
 Sólo < días de O2 entre 700-1000g pulmonar heterogénea (DBP)
 CCL: existiría cierto beneficio de SIMV+PS

Volume-targeted versus pressure-limited Volume-targeted versus pressure-limited

ventilation in the neonate ventilation in the neonate
Kevin Wheeler, Claus Klingenberg, Naomi McCallion, Colin J Morley, Peter G Kevin Wheeler, Claus Klingenberg, Naomi McCallion, Colin J Morley, Peter G
DavisCochrane review in The Cochrane Library, Issue 11, 2010 (see DavisCochrane review in The Cochrane Library, Issue 11, 2010 (see
http://www.thecochranelibrary.com http://www.thecochranelibrary.com

Objetivos: Conclusiones:
 Determinar el efecto del VC comparado con PLV, evaluar efecto
de reduccion de muerte o DBP  Muerte en hospital: No hubo diferencias
 Secundario: determinar si el uso VC modifica la incidencia de significativas
escapes de aires, Eco cerebral y e neurodesarrollo  Muerte o DBP: 32% vs 43%, RR 0.73 (0.57-0.93)
Selección: NNT 8
 Trabajos randomizados o quasi- randomizado comparando VC vs  Neumotorax: 4% vs 10%, RR 0.46 (0.25-0.84)
PL en niños < 28 dias
 12 TRC (n=693), 3 cross over (n=63), Diferentes formas de dar
 LPV o HIV 3-4 8% vs 16%, R 0.48 (0.28-0.84)
VC y PL, Diferentes respiradores  Menos hipocarbia, menos dias de ARM

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SantÁnna & Keszler. Clinics in Perinatolgy. Sept. 2012
Destete
Parámetros para considerar extubación en neonatos ≤ 2 semanas de vida.
Ventilación de Alta Frecuencia Neonatos mas grandes es posible que puedan ser extubados desde PIM o VT
mayores
Ventilación convencional (AC/SIMV/PS)
 Pueden extubarse desde VAF o no….Pero….. • SIMV: PIM ≤ 16 cmH2O, PEEP ≤ 6 cmH2O, FR ≤ 20, FiO2 < 0.30
 Los pacientes que permanecieron en VAF hhasta la • A/CPSV, PN < 1000g: MAP ≤ 7 cmH2O y FiO2 < 0.30
extubación tuvieron menor incidencia de DBP. Los que • A/CPSV, PN > 1000g: MAP ≤ 8 cmH2O y FiO2 < 0.30
pasaron a SIMV a las 72hs, no se beneficiaron
Clark RH. Pediatrics.1992 Volumen Tidal Objetivo/ VCV
 Menos días de ARM • VT ≤ 4 ml/k (5 ml/k si < 700g o >2 semanas de vida) y FiO2 < 0.30
Courtney SE. N Engl J Med. 2002
 Como hacer el destete? Ventilación Oscilatoria de Alta Frecuencia
 Empírico • PN < 1000g – MAP ≤ 8 cmH2O y FiO2 < 0.30
 MAP y Amplitud : progresivamente como sea tolerada • PN > 1000g – MAP ≤ 9 cmH2O y FiO2 < 0.30
 Extubación MAP ≈ 8 y FO2 ≈ 0.3
Ventilación Jet de Alta Frecuencia
• PN < 1000g PIM ≤ 14 cmH2O, MAP ≤ 7 cmH2O y FiO2 < 0.30
• PN > 1000g PIM ≤ 16 cmH2O, MAP ≤ 8 cmH2O y FiO2 < 0.30

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Destete Destete

Hipercapnia Permisiva
 Aceptar niveles mas altos de PaCO2 facilita la
extubación mas temprana
Thome UH. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14(1):21-7

 Hipercapnia Permisiva moderada es segura, pero los

beneficios son modestos
 Cuáles son los límites seguros en los primeros días y
Qué Otras Terapias durante la DBP?
 PCO2 alrededor de 50
Colaboran en el Destete?  PH>20
 Evitar los extremos de PCO2

Hipoxemia Permisiva?
Objetivo: Determinar la eficacia y la seguridad del ajuste automático de la FiO 2 para mantener
Tratar a hipoxia limitando toxicidad por la SpO2 en un rango determinado en Pt ventilados con frecuentes desaturaciones
oxígeno: Método: 32 25s (24-27); edad 27d (17-36) estudiados x 2 días consecutivos (ajuste manual /
 Cual es el objetivo optimo de saturación? ajuste automático) secuencia randomizada
SpO2: Rango determinado = 87-93 %
 BOOST:
 (358p) crecimiento y desarrollo al año de EGC (91-94%) (95-
98)
 95-98%: >dias de O2, > requerimiento O2 a las 36 sem y en
domicilio
 STOP-ROP:
 (649p) , oxígeno reduce la progresion de ROP, 89-94%, 96-
99%
 96-99%: >neumonia, > número exhacerbaciones DBP

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Caffeine Therapy for Apnea of Prematurity
B. Schmidt and NEJM Mayo 2006
Objetivo: Cuales son los efectos a corto y largo plazo de la cafeina en
RNPT?
Metodo : 2006 RNPt con PN 500 to 1250 g. Cafeína desde desde el 1er
día de vida x 10 dias.
Cafeina vs placebo h. que tratamiento para apneas no sea mas
necesario
Resultados cafeína n= 963 ( 36 s) y placebo: 954
Oxigeno suplementario C=350 (36 %) Pl= 447 (47%) 0.63; p<0.001
P (+) se discontinuó 1 sem antes ( 31.0 s vs 32)
< ganancia de peso a las 2 semanas (media –23 g; IC95l, –32 to –
13; P<0.001
Muerte , ECN, eco SNC =.
Conclusiones La cafeína disminuiría la DBP
Prophylactic methylxanthines for endotracheal extubation in
preterm infants.
Henderson-Smart D, Davies P. Cochrane Database Syst.Rev. Dec. 2010
Objetivo: Determinar los efectos del tratamiento
profiláctico con metilxantinas en la extubación de RN con
IPPV y cuya extubación se encuentra planificada
Resultados: 7 estudios Tratamiento con metilxantinas 
↓↓ fallas de extubación en 1er semana  RR 0.48, 95%CI
0.32 - 0.71 NNT 4, 95%CI 3a7
CAP trial  Cafeina < DBP, < ligadura de Ductus <
parálisis cerebral y < discapacidad a los 18 y 21 meses.
Conclusión: Las metilxantinas mejoran la posibilidad de
extubación exitosa en la 1er semana de vida

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Destete Destete

Diuréticos Kinesioterapia Respiratoria

No hay TCR que justifiquen su uso para el Podría tener un rol en la prevención de las
destete atelectasias postextubación

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Destete Destete

Protocolos de ARM
Soporte Nutricional Óptimo  Implementar un protocolo de destete para el
manejo de prematuros < 1250g , usando criterios
• Mantener nutrición adecuada
objetivos de intubación, destete y extubación,
• Favorecer alimentación enteral aún en ARM disminuyó los días de ARM y las fallas en la
• NO MANTENER RN EN ARM PARA extubación
PROMOVER GANANCIA DE PESO Hermeto F, Bottino MN. Pediatrics 2009;123(5)

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SantÁnna & Keszler. Clinics in Perinatolgy. Sept. 2012

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Destete
Momento de extubación
Factores de riesgo de fallos en la extubación
 Ausencia de evidencia contundente…..
 Basado en el juicio clínico del médico de cabecera • Baja EG (< 26 semanas)
 Experiencia personal • Ventilación prolongada
• Historia previa de fallo en la extubación
 Evolución de uno o mas…
• Uso de sedantes (morfina, fentanilo, etc)
 EAB • Reintubaciones múltiples: problemas de VAS
 Requerimientos de O2 • Evidencia de injuria pulmonar residual: DBP, EPI
 Parámetros de ARM (Parámetros Mínimos???) • Extubación desde altos parámetros de ARM
• Extubación desde alta FiO2
• DAP hemodinámicamente significativo
 En PT la falla de extubación: 10 al 80%

SantÁnna & Keszler. Clinics in Perinatolgy. Sept. 2012 SantÁnna & Keszler. Clinics in Perinatolgy. Sept. 2012
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Causas de falla en la extubación Criterios de reintubación

• Episodios de apneas múltiples o severos • Apneas severas que requieran VPP

• Hipoxemia • Múltiples episodios de apnea: >6 en 6 hs.
• Hipercapnia • Hipoxemia: FiO2 > 50% para Sat >88%
• Obstrucción de la VAS: • Hipercapnia: PCO2 >60 con pH<7.25
• Edema del área epiglótica • Excesivo trabajo respiratorio con retracciones
• Edema/estenosis subglótica severas

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Predictores de 30

Destete Destete
Extubación Exitosa
Predictors of successful extubation of preterm low-birth-
Consecuencias de la Reintubación weight infants with respiratory distress syndrome. -
Szymankiewicz M - Pediatr Crit Care Med - 01-JAN-2005; 6(1): 44-9
 Es simple la reintubación?
 Se aplicaron criterios de extubación y reintubación el 31% falló
 Múltiples intentos de intubación  Diferencias significativas en:
 Malposición del TET  Compliance
 Resistencia
 Traumatismos de la vía aérea  VT
Bismilla Z. J Perinatol 2010;30(3): 182-7  Ventilación minuto
 Sin embargo…
 Todos los pacientes recibieron altas dosis de dexametasona
 Desaturación y bradicardia  Todos los pacientes CPAP 2-3 hs
 Fluctuaciones de la TA  Halo
 No midieron valores predictivos
Venkatesh V. Eur J Pediatr 2011;170(2):223-7
 No validaron resultados

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Test de ventilación espontanea Destete

 90 pctes/90 control
 PN <1250g
 FR <45, VT<4.5ml/k, PIM <25, FiO2<40
 3 minutos de prueba CPAP TET
 Cambios de FC y Saturación
 FC<100, sat <85%
 Reintubación a las 72 hs
 Sensibilidad 83%
 Se extubaron desde parámetros
mas altos

Destete
33 34

Destete

Función del Sistema Nervioso  Retrospectivo

 Objetivo: éxito en la extubación
Autónomo  44 pacientes
 Variabilidad respiratoria (VR)/ VR+SBT
 Ti/TE/VT
 El proceso de destete es un fenómeno de  TI+TE/FIM
transición desde la VM a la respiración
espontánea y esto cambia la actividad
 VI (análisis matemático de cada variable respiratoria)
autonómica
 SBT: todos los que no pasaron SBT falló la extubación (sensibilidad 100%-
 Adultos la pérdida de la variabilidad cardíaca y VPN 100%)
respiratoria predice éxito de la extubación  SBT: 3 pctes que pasaron SBT fallaron extubación (especificidad 63%-VPP
92%)
 SBT+VI: Especificidad 75% y VPP 95%

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Destete Manejo Postextubación Destete

Cánula Nasal de Alto Flujo

Manejo Postextubación  Datos insuficientes para recomendar el uso
 La presión faríngea entregada es inconsistente y baja
Wilkinson D, Andersen CC. Pharyngeal pressure with high flow nasal cannulae in preterm
infants. J Perinatol 2008;28(1):42-7
 El uso de CPAP tiene mejores resultados que el
uso de Halo
Davis PG, Henderson-Smart DJ, Nasal continuous positive airways pressure immediately
after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2003;(2)
 Compliance del torax
 Incapacidad de mantener CRF
 Cuerdas vocales edematosas (evita el quejido)

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Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) Prophylactic methylxanthines for endotracheal extubation
versus nasal continuous positive airway pressure in preterm infants.
(NCPAP) for preterm neonates after extubation Henderson-Smart D, Davies P. Cochrane Database Syst.Rev. Dec. 2010
Peter G Davis1, Brigitte Lemyre2, Antonio G De Paoli3
The Cochrane Library, Issue 3, 2003 (Davis 2003).  Objetivo: Determinar los efectos del tratamiento profiláctico
Determinar si el uso de NIPPV comparado con el NCPAP disminuye el con metilxantinas en la extubación de RN con IPPV y cuya
riesgo de fallas en la intubación
extubación se encuentra planificada
• Demostró un beneficio  Resultados: 7 estudios Tratamiento con metilxantinas 
significativo en cuanto a
la extubación a NIPPV  ↓↓ fallas de extubación en 1er semana  RR 0.48, 95%CI 0.32
en términos de prevenir - 0.71 NNT 4, 95%CI 3a7
la falla en la extubación
en comparación al  CAP trial  Cafeina < DBP, < ligadura de Ductus < parálisis
NCPAP. cerebral y < discapacidad a los 18 y 21 meses.
• Mostro que el efecto
fue significativo, se
necesitan 3 pacientes  Conclusión: Las metilxantinas mejoran la posibilidad de
tratados con NIPPV
para evitar 1 re
extubación exitosa en la 1er semana de vida
intubación.

Manejo Postextubación 39
Manejo Postextubación 40

Uso de Corticoides para tratamiento del estridor Epinefrina, Dexametasona nebulizada y KNST

 2 estudios  Muy usada

 Metanálisis: Corticosteroids for the prevention and treatment of  Reportes anecdóticos
post-extubation stridor in neonates, children and adults.
Nebulized racemic epinephrine for extubation of newborn
 Resultados heterogéneos
Cochrane Database Syst Rev 2009 ;(3)
infants. Mark W Davies1, Peter G Davis2. Cochrane Database Syst Rev 2002
(1)
 Effectiveness of dexamethasone in preventing extubation  No hay estudios
failure in preterm infants at increased risk for airway edema.
 Chest physiotherapy for preventing morbidity in babies being
 Significativa disminución del estridor
extubated from mechanical ventilation. Flenady V. Cochrane
J Pediatr 1992;121(4):591-6
Database Syst Rev 2009 (1)
 Se necesitan trabajos!!! Sin embargo lo usamos mucho!!!  1 estudio mostró disminuir el riesgo de reintubacion
 Intubaciones prolongadas  Muy heterogéneos
 Intubaciones múltiples o traumáticas  Viejos
 Fallo previo de la extubación

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El destete algunas consideraciones… Conclusiones

  parámetro mas peligroso primero Ciencia inexacta
  un parámetro por vez (en general) Es deseable la extubación temprana
 Evitar bruscos o grandes cambios Todavía es muy dificil saber cuál es el momento
 Documentar la respuesta del RN adecuado
 Evitar alcalosis metabólica La ventilación con volumen objetivo parece
 Detalles !!! Hto, P, Na, CO2 acelerar el destete
 VT > 4 ml/ k Suficiente evidencia para usar cafeína
 A CPAP nasal? Sería deseable…. Herramientas que ayuden a
 Cafeina detectar el momento de extubación

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Muchas Gracias!!!

Dra. Patricia Bellani

Hospital de Pediatria “J.P.Garrahan”
MUCHAS GRACIAS!!!! patbellani@gmail.com Buenos Aires-Argentina
pbellani@garrahan.gov.ar