Historia clínica

Datos personales

Nombre: _____________________________________________________________________

Edad: _________ años Sexo: F___ M___ Teléfono celular:____________________________

Domicilio:____________________________________________________________________

Ocupación:___________________________

Motivo de
consulta:______________________________________________________________________
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Antecedentes deportivos

Deportes practicados o actividad

física:________________________________________________________________________
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Actividad física o deporte favorito: ________________________________________________

Años de entrenamiento: ___________años último deporte practicado : __________________

Motivo de abandono: ___________________________________________________________

Antecedentes patológicos

¿Toma algún medicamento? :

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Dónde desarrolló su vida (ciudades, ambientes,
etc):_________________________________________________________________________
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Ha tenido cirugías (fecha y motivo):

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Ha recibido transfusiones: _______________________________________________________

Es alérgico (a): _________________________________________________________________

Tiene alguna adicción: ___________________________________________________________

¿Sufre de algún problema metabólico o endócrino?:

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¿Sufre de algún transtorno nervioso? :

_____________________________________________________________________________

¿Ha sufrido alguna enfermedad gastrointestinal crónica ?:

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Describa las cantidades de agua que ingiere al día:

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¿Sufre de nauseas? :
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¿Come usted bien? (describa) :

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Exploración física

ICC:_______ IMC:_______________________________ Peso: ________ Talla: _______ cm

Edad metabólica: ______ años F. C.: ______ ppm F.C.B.: ___________

Tensión arterial: __________________

Porcentaje de grasa: ________ Porcentaje de masa magra: __________

Biometría hemática y química sanguínea:

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Estudio postural:
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Test físicos

Ruffier: ____________________ Lagartijas 1’: __________ Abdominales 1’: _____________

Flexibilidad parado: ____________ Flexibilidad sentado: _______________

Algún malestar que no haya sido preguntado:

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Carlos Amador Sánchez Villalobos