Ректору Самарского университета

профессору Шахматову Е.В.

Фамилия Гражданство

Имя Документ, удостоверяющий личность

Отчество Серия, номер

Дата и место рождения Когда и кем выдан

Пол Изучаемый язык

Адрес регистрации (с индексом): __ __ __ __ __ __ ___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, номер квартиры)

______________________________________________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): __ __ __ __ __ __ _________________________________________

(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, номер квартиры)

______________________________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны (с кодом города): домашний __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
мобильный __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ рабочий __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
E-mail ______________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по следующим условиям поступления, в
соответствии с указанными приоритетами:
Пр. Код и наименование направления подготовки. Форма обучение На места
Наименование профиля (очно/заочно) (в рамках контрольных цифр
приёма/ в пределах целевой
квоты/ по договору об оказании
платных образовательных услуг)

Пр. – приоритет условия поступления

Прошу учесть мои достижения:

Вид индивидуального достижения Подтверждающий документ

О себе сообщаю следующее сведения:

Окончил(а) в ______________ году _____________________________________________________________________________
(сокращенное наименование образовательного учреждения)

______________________________________________________________________________________________________________________
(название специальности/направления)

Диплом серия ________________ № __________________ дата выдачи « » ___________________________________ г.

В общежитии нуждаюсь/не нуждаюсь (подчеркнуть нужное).

В создании специальных условий при проведении вступительных экзаменов в связи с инвалидностью: нуждаюсь/не
нуждаюсь (подчеркнуть нужное).
Способ возврата поданных оригиналов документов в случае не поступления на обучения:

____________________
Дата подачи заявления «____» _________________ 201__ г.
(подпись поступающего)
Подпись работника приёмной комиссии ___________________________

С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней ____________________

по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а) (подпись поступающего)
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и
приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки ____________________
(специальности(ям)) ознакомлен(а) (подпись поступающего)

С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ____________________

ознакомлен(а) (подпись поступающего)

С правилами приёма, порядком организации конкурса, порядком зачисления ____________________

ознакомлен(а) (подпись поступающего)

____________________
Высшее образование данного уровня получаю впервые (подпись поступающего)

С датой предоставления оригинала документа государственного образца об ____________________

образовании (согласия на зачисление) ознакомлен(а) (подпись поступающего)

С правилами подачи апелляции при приёме по результатам проведения ____________________

вступительных испытаний ознакомлен(а) (подпись поступающего)

Распечатывается на одном листе с двух сторон.