ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

DATOS PERSONALES
Nombre: ___________________________________ Cédula: __________Edad: __________
Sexo: ______Fecha de nacimiento: ________________________Lugar:____________________
Dirección: _______________________________ Teléfono:______________________________
Estado Civil: Soltero: _____, Unido: ______ casado/a: _________Hijos______ Edades: ______
Nacionalidad: __________________________
A qué Religión pertenece: _________________________________________________________
Presenta Alguna Discapacidad : ____________________________________________________
NIVEL ACADÉMICO
Primaria: ______ Premedia: (Primer Ciclo): _______
Media (Segundo Ciclo): Sí :_____ No:_____ Especifique el Bachiller _______________
Colegio: ____________________Año en que se Graduó: _________
Posee Estudios Universitarios: Sí: _____ No: ____ Título: _______________________________
Estudia actualmente: No: _____ Si: _____ Explique

ÁREA FAMILIAR
Número de miembros en la familia: ___________________

Detalle:

1. NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Número de cuartos en la vivienda: _________

Número de personas en la vivienda: ________
Cifra aproximada de ingreso familiar: _______

Han presentado algunos miembros de la familia:

Problemas físicos _____
Problemas mentales _____
Problemas de Aprendizaje _____
 Problemas de conducta o comportamiento _____
Problemas con el abuso de drogas o alcohol _____
Otros: ______________________________
No: _______

ESTADO DE SALUD
Sufre usted alguna enfermedad:
No______ Si____ Explique: _______________________________________________
Recibe tratamiento: No______ Si______ Explique: _______________________
De las siguientes sensaciones físicas subraye la que se aplica a usted:
____ Dolores de cabeza _____ Fatiga _____mareos
_____contracciones _____ palpitaciones _____ Dolores de espalda
_____Espasmo _____ Taquicardia _____Tensión
_____Temblores _____Sudación excesiva _____Problema sexuales
_____Desvanecimiento _____Oír cosas _____Ojos llorosos
_____Incapaz de relajarse _____Trastorno intestinal _____Zumbido
_____Rubor _____Desmejoramiento _____ Inflamación
_____Otros, Explique _________________________________________________

Ha sido atendido por algún Psicólogo o Psiquiatra: Si___ No___ A qué edad_________
Motivo de consulta:____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tiene dificultad para dormir: No_____ Si____ Explique________________________________
Pesadillas frecuentes No_____ Si____ Explique: __________________________________
Sufre de Vértigo: No _____Si____ Explique: ______________________________________
Tiene alguna Fobia: No _____Si____ Explique: ____________________________________

ÁREA CONDUCTUAL/EMOCIONAL
Se considera: Agresivo(a)______ tímido(a) _____ aventurero(a)______ temeroso(a)_____
Impulsivo(a): _______________ ansioso(a)_____
Se come las uñas:_____ Tiene problemas con la alimentación_____
A pensado Usted alguna vez en morirse o matarse (suicidarse) No:________
Si_____ edad: ____Explique:____________________________________________
______________________________________________________________________________
Fuma: No_____ Si___ Con qué frecuencia____________________________
Consume bebidas alcohólicas Si ____ Con qué Frecuencia___________________ No_____

ÁREA SOCIAL/Personal
Qué Actividades realiza en su tiempo libre:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A tenido problemas Policivos: No_____ Si_____
Explique______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Posee Tatuaje: No____ Si____ En qué área esta ubicado
_______________________________________________Diseño____________________
Posee Pearcy: No ____ Si_____ En que área:__________________________________
Posee Licencia de conducir Si ____ No____
Tipo___________________________________
Sabe Nadar Si____ No___

Cuáles son sus metas en la vida:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ha pasado por alguna situación difícil o problema personal, familiar o laboral que desea
expresar: No:______ Sí:_______
Explique:__________________________________________________________________
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Expresa usted generalmente sus sentimientos y deseos hacia los demás en forma abierta y
apropiada.___________________________________________________________________
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Conducta Observada durante la entrevista:

Defensiva___, Seguridad____, Evasivo(a)_____ Ansiedad_____ Nerviosismo ____

Cooperación____,

OBSERVACIONES
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Entrevistado por:___________________________________________
Fecha: ______________________