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. .
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-
Clovis Pagani
* Maestria y Doctorado en Clinicas Odontologicas por la
Facultad de Odontologia, Universidad de SZo Paulo (USP).
* Libre-docenteen Odontologia Restauradora (Dentistica)
en la Facultad de Odontologia (SZo Jose dos Campos) de la
Universidad Estadual Paulista (UNESP).
* Profesor Adjunto dealDepartamento de Odontologia
Restauradora en la Facultad de Odontologia (SSo Jose dos
Campos) de la Universidad Estadual Paulista (UNESP).
* Profesor y Coordinador del Curso de Postgrado en
Odontologia Restauradora de la Maestria y Doctorado de
la Facultad de Odontologia de SZo Jose dos Campos de la
Universidad Estadual Paulista (UNESP).
Denise Kanashiro Oyafuso
* Profesora Adjunta de Pr6tesis Dentaria en la Facultad de
Odontologia de la Universidad Paulista (UNIP).
* Maestria y Doctorado en Protesis por la Facultad de
Odontologia de SZo Jose dos Campos - Universidad
Estadual Paulista (UNESP).
Eduardo Miyashita
* Profesor Titular de Pr6tesis Dentaria de la Facultad de
Odontologia de la Universidad Paulista (UNIP).
* Doctorado en Protesis - Facultad de Odontologia de
SZo Jose dos Campos - Universidad Estadual Paulista
(UNESP).
* Maestria en Pr6tesis Dentariapor la Universidad Camilo
Castelo Branco (UNICASTELO).
* Especialista en Protesis Dentaria por la Universidad
Paulista (UNIP).
Fernanda Pelogia
* Maestria y Doctorado en Protesis por la Facultad de
Odontologia de SSo Jose dos Campos - Universidad
Estadual Paulista (UNESP).
Graziela Galhano
* Maestria y Doctorado en Pr6tesis por la Facultad de
Odontologia de SZo Jose dos Campos - Universidad
Estadual Paulista (UNESP).
Marcos Koiti ltinoche
* Maestria y Doctorado en Pr6tesis por la Facultad de
Odontologia de SZo Jose dos Campos - Universidad
Estadual Paulista (UNESP).
Mauro Caldari
* Medico - Cirujano Dentista Profesor de Protesis,
Departamento de Ciencias Odontol6gicas, de la
Universidad de Bologna -Alma MaterStudiorum, Italia.
Maximiliano Piero Neisser
* Profesor Visitante en el Departamento de Odontologia
(Postgrado) de la Universidad de Taubate (UNITAU).
* Maestria en Odontologia por la Facultad de Odontologia
de SZo Jose dos Campos - Universidad Estadual Paulista
(UNESP).
* Doctorado en Materiales Dentarios por la Facultad de
Odontologii de Piracicaba - Universidad Estadual de
Campinas (UNICAMP).
Pedro Americo Machado Bastos
* Postgrado en Clinical Dentistry, Tufts University, School of
Dental Medicine, Boston, EEUU.
* Profesor de Postgrado, Facultad de Odontologia de Bauru,
Universidad de SSo Paulo.
* Visiting Research Profesor, Departament of Biomaterials,
University of Alabama, EEUU (1987).
Roberto Scotti
* Profesor Titular de Pr6tesis Dentaria del Departamento
de Ciencias Odontol6gicas de la Universidad de Bologna -
Alma Mater Studiorum, Italia.
Sumario

5
"4
a
9
1 101 233
Pbn de Tratamiento Principios de Oclusion . Tallados Dentales en
lntegrado en el Tratamiento de Protesis Libres de Metal
Rehabilitacion
 VALOR
Se define como el "brillo" o "luminosidad" del color. Indepen-
diente del matiz de un objeto, se proporcionari su brillo por la
cantidad de luz por el reflejada, teniendo como parametro una
escala que parte del blanco, con elevada reflexi6n de luz (Valor
alto), pasa por crecientes grados de gris (Valor intermedio) has-
ta alcanzar el negro, donde la reflexi6n de luz es nula (Fig. 1.8).
Se vuelve mas facil la comprensi6n de ese concept0 cuando
observamos una fotografia a color y la misma imagen en blan-
co y negro. Colores distintos pueden asumir el mismo valor, de
forma que el azul y el rojo, como cualesquier otros colores, se
presentan iguales, o sea, con el mismo tono de gris (Fig. 1.9).

Figura 1.8 -Valor. Diferentes tonalidades de gris.

Figura 1.9 - Fotcgrafla en cdc

I .- E V A L U A C I ~ NDE LA O C L U S I ~ N El paciente tiene que ser capaz de cerrar la boca en la posicion de

I La evaluaci6n funcional del sistema masti,catorio incluye la eva-

luacion de las posiciones de intercuspidaci6n (PIC) o maxima in-
maxima intercuspidacidn de forma consistente sin intentar una
mordida estable o comoda. Un medio eficaz para localizar zonas
tercuspidacion (MI) y de la posicion de contacto posterior (PCP) de contacto interoclusal es colocar tiras Mylar o Shim Stock de 8
tambien conocida como Relacion Centrica (RC), la evaluacion de a 12pm entre 10s dientes y pedir que el paciente muerda y man-
10s movimientos mandibulares y la verificacion de indicios de ac- tenga; con pinzas Miller de carbon0 o con pinza hemostatica se
1 tividad parafuncional. intenta retirar la tira colocada entre 10s dientes aparentemente
I ocluidos para sentir si el contact0 es firme (Carlsson et aL1, 2006).

El concept0 de Relacion Centrica, a pesar de ser bastante con-

-
I \ trovertido y de presentar diversas definiciones a lo largo
- del

I
uiterios para una oclusion excelente son:
tiempo, actualmente es mas aceptado el que lo considera una
encia de contactos estables en la posicion de intercuspidaci6n
relacion maxilomandibular en la que 10s c6ndilos se articulan
entre el mayor nljmero de dientes posible;
con la porci6n mas fina y avascular de su respectivo disco, con
actos bilaterales y simultaneos en la posicion de contacto
el conjunto en la posicion antero-superior contra la vertiente
de la eminencia articular. Esta posicion no depende del contac-

I
esplazamiento linear que no exceda i m m entre la PIC y la PCP;
t o dental. Esta posici6n es clinicamente distinguible cuando la
rnovimientos laterotrusivos 10s contactos deben ocurrir
mandibula esta dirigida hacia arriba y adelante y restricta a mo-

J
1 lado de trabajo y en el movimiento protrusivo 10s contactos
vimientos puramente rotatorios alrededor de un eje transversal
ocurrir en 10s dkntes anteriores (Carlsson et al.', 2006).
- - - - - .-. -. - -- -- -
horizontal ( D a w s ~ n 2007;
~ ~ , McNeilll0, 1997; Okesong, 1993; The
Academy of pros tho don tic^^^, 1999) (Figs. 2.27-2.29).

La MBxima Intercuspidacion (MI) es la completa intercuspidacion

-de 10s dientes oponentes independientemente de la posici6ncon-

t dilar. La posici6n de intercuspidacion es la po3icion de referencia
mas reproducible, su posici6n esta originalmente, deterrninada
morfol~gicamentepor la ubicaciony forma de 10s dientes, por 10s
6rganos sensitivos periodontales a traves de la propiocepcion y
porel estimulo neuromuscular reforzado por 10s contactos denta-
les (McNeilllO,1997; The Academy of Prosthodontics", 1999).
 DIMENSI~N
VERTICAL
La dimensi6n vertical corresponde a la distancia que separa dos
puntos cutineos, uno en el macizo facial y el otro en el cuerpo
de la mandibula.
La dimensi6n vertical de oclusi6n (DVO) corresponde a la altu-
ra inferior del rostro cuando 10s dientes superiores e inferiores
estin en contact0 en maxima intercuspidaci6nl la dimensi6n
vertical de reposo (DVR) se caracteriza por la ausencia de con-
tacto dental y corresponde a la posici6n ocupada por la mandi-
bula cuando la cabeza del paciente esta en posicibn erecta y la
actividad de 10s mlisculos elevadores y depresores equilibran las
fuerzas de gravedad sin comprimir las estructuras articulares.
El espacio funcional libre (EFL) corresponde a la distancia entre
las superlicies oclusales de 10s dientes del maxilar y de la man-
dibula cuando ksta se encuentra en posicion de reposo, aritmk-
ticamente, corresponde a la distancia que separa la DVO de la
DVR. Este espacio es una necesidad fisiol6gica y no debe con-
fundirse con el espacio minimo de pronunciaci6n.
Este espacio presenta valores promedios de 2 a 3 m m y varia
entre 10s individuos de 1 a 7 m m y tambikn varia en un mismo
individuo durante el dia en funci6n de la postura de la cabeza y
del tronco, del habla, del sueiio, de la edad, del estres y de even-
tuales manifestaciones de dolor (Orthlieb e t al.*, 2002).
Se agrega a este analisis del espacio libre el uso de la fonktica,
con gran variaci6n en sus valores m6ximos de amplitud y que no
puede tomarse como posici6n de referencia, sus valores de "es-
pacio fonktico minimo" es la m6s precisa y constante en un mis-
m o individuo a lo largo de toda la vida (Orthlieb et al.q, 2002).
Modificaciones de la dimensi6n vertical de oclusi6n son siempre
un desafio, la literatura es muy controvertida y a pesar de 10s
conocimientos sobre 10s mecanismos que rigen las diferentes
dimensiones, su determinacibn se basa esencialmente en la ex-
periencia personal del profesional (Orthlieb e t al.l4, 2002).
Pronunciaci6n de 10s sonidos S y Z
Hay gran variaci6n en el movimiento mandibular durante la pro-
nunciaci6n de 10s sonidos S y Z, a pesar de esto, el movimien-
t o mandibular vertical y horizontal debe evaluarse cuando sea
necesario modificar el posicionamiento dental de incisivos en el
plano vestibulolingual. La pronunciaci6n de fonemas sibilantes
como sesenta y seis, zaza, Misisipi, promueven una gran aproxi-
macion o incluso un leve toque de 10s bordes incisales de incisi-
vos superiores e inferiores, limitando el aumento de la longitud
de 10s dientes anteriores. Cuando la dimensi6n vertical aumen-
ta, 10s dientes no deben entrar en contact0 al pronunciar estos
sonidos (FradeaniZ6,2006) (Fig. 2.131).
 CONSIDERACIONES FINALES
El control y el mantenimiento de la higiene oral y el uso de dis-
positivos intraorales para minimizar 10s efectos deletereos de
la actividad parafuncional nocturna son de fundamental impor-
tancia para alcanzar el exito a largo plazo en la realizaci6n de
rehabilitaciones orales esteticas.

Siguiendo un protocolo paso a paso, las probabilidades de exito

aumentan. Son imprescindibles las fases de, montaje en articu-
lador, encerado de diagn6stico y restauraciones provisionales,
porque determinan la previsi6n final. El conocimiento tecnico
cientifico junto con la experiencia del tecnico de laboratorio son
fundamentales en rehabilitaciones protesicas

Es de vital importancia entender que cualesquier alteraciones

esteticas deben realizarse teniendo en cuenta 10s principios bio-
16gicos y mecanicos relacionados con las funciones del sistema
masticatorio.
aunque 10s resultados fueron precarios. A partir de entonces, se
desarrollaron nuevos y mejores sistemas adhesivos, dando inicio
a lo que se acord6 llamar Odontologia Adhesiva, como veremos
a1 hablar de la evolution de 10s adhesivos dentales.
W PRlNClPlOS DE ADHESION
Para que el dentista pueda realizar con exito las restauraciones
adhesivas deberd conocer 10s principios cientificos de adhesi6n
y las normas de procedimiento capaces de producir buenos re-
sultados clinicos.
~ Q u ees adhesion y que es un adhesivo? Podemos definirlo de
varias maneras. De una forma bastante sencilla podemos decir
que:
Adhesi6n: es el fen6meno por el cual dos supeficies mantienen
una uni6n firme y duradera.
Adhesivo: es una sustancia capaz de promover la adhesi6n.
La adhesi6n puede ser de naturaleza mecinica, fisica o quimica,
o tambien una combinaci6n de ellas.
Mecanica es cuando un adhesivo liquid0 se infiltra en las irregu-
laridades de una supetiicie y se solidifica posteriormente.
Fisica, es cuando la uni6n se produce por la atracci6n de fuerzas
moleculares fuertts entre dos sustancias de composici6n dife-
rente.
Quimica, es cuando hay una reacci6n intermolecular entre dos
sustancias de composici6n aniloga.
En la Odontologia, la adhesion a1 esmalte y a la dentina es bd-
sicamente mecinica (microrretencion) con alguna contribution
de naturaleza fisica, por la accibn de fuerzas intermoleculares.
Para que ocurra atraccion molecular, es necesario que las super-
ficies tengan elevada energia superficial. Entre 10s materiales
con elevada energia supetiicial se incluyen 10s s6lidos duros con
punto de fusi6n alto, con fuerzas intermoleculares fuertes y con
estructuras bdsicamente cristalinas como, por ejemplo el es-
malte dental (Baier16, 1992). El coligeno dentinario, las peliculas
salivares adheridas y las resinas organicas de 10s materiales de
restauraci6n, son materiales blandos, con bajo punto de fusi6n,
fuerzas intermoleculares debiles, escasa estructura cristalina y
baja energia supetiicial, condiciones que no favorecen la adhe-
si6n (Baier16, 1992). ESprecis0 destacar que el sistema adhesivo
debe tener baja tensi6n supetiicial y el substrato elevada ener-
gia de superficie, pues esto favorece la humectaci6n.
Aunque se supone que puede haber adhesi6n a1 calcio o a1 cola-
geno, no hay comprobaci6n cientifica de que sea una adhesi6n
verdadera. La llamada "adhesi6nn de 10s materiales a1 diente, en
la mayor parte de 10s casos, es retenci6n micromecdnica por in-
filtraci6n de mon6meros de 10s adhesivos en las irregularidades
de la superficie dental (Erickson17, 1992; Ruyter18, 1992). Naka-
bayashi & Pashley6(1998) concluyeron que la union quimica, si
es que ocurre, tiene una contribuci6n mi$ma para la adhesi6n
entre la resina y la dentina.
Componentes
Los sistemas adhesivos tienen en su composici6n tres compo-
nentes:
1. Grabador (etchant), es el componente, generalmente
icido fosf6ric0, que remueve o modifica la capa residual
(smear layer), desmineraliza la dentina y expone sus fibras
coligenas.
2. Preparador de superficie (primer), es el componente que
siendo hidrofilico es compatible con la humedad natural de la
dentina, penetra en 10s espacios formados por el 6cido del sis-
tema adhesivo y permite la difusi6n de la resina fluida adhesi-
va combinandose con ella.
3. Resina fluida adhesiva, que penetra entre las fibras colige-
nas, envolvikndolas. El conjuntoprimerlresina adhesiva se co-
polimeriza formando la llamada capa hibrida.
Factores importantes en la selecci6n de 10s adhesivos
Es dificil para el profesional seleccionar un sistema adhesivo
que cumpla todos 10s requisitos requeridos para el exito clini-
co de las restauraciones dentales. En primer lugar, el sistema
adhesivo debe seleccionarse por su eficiencia. 0 sea, debe ser
un material con comprobaci6n cientifica confirmada por inves-
tigaciones realizadas por investigadores y por instituciones de
comprobada idoneidad. Otro factor importante es la proce-
dencia del producto. Muchos fracasos en el uso de adhesivos
tienen origen en la eficiencia de marketing de 10s fabricantes
que promueven sus productos exponiendo ventajas, aunque
muchas de ellas serin posteriormente desmentidas por la ex-
periencia. Es precis0 tambikn acompaiiar en la literatura 10s
resultados de las evaluaciones clinicas que en definitiva, son
10s elementos que comprueban la calidad y la eficiencia de 10s
materiales.
Otro factor importante en la eleccion del sistema adhesivo es
su estabilidad clinica. Esta comprobado que 10s adhesivos ex-
perimentan pkrdida de sus propiedades con el transcurso del
tiempo (Hashimoto e t al.7, 2000; Hashimoto et aI.b6, 2001; Naka-
bayashi & Pashleyq 1998). Una vez mas debemos interesarnos
por 10s estudios de evaluaci6n clinica y no olvidar que productos
recikn lanzados al mercado deben usarse con restricciones, prin-
cipalmente si incluyen innovaciones tecnol6gicas que no se han
comprobado todavia.
Ha sido una constante en la historia de 10s sistemas adhesivos
el lanzamiento de materiales que anuncian la simplificacibn de
procedimientos. En la practical lo que se verifica es que la mera
simplificaci6n de uso no siempre resulta en mejores resultados
clinicos. Por ejemplo, si 10s adhesivos autograbantes trajeron
ventajas tambiCn trajeron algunos problemas. Entre ellos po-
demos citar la incompatibilidad con resinas quimicamente po-
limerizadas o duales, la permeabhdad de la pelicula adhesiva,
la reduction de la resistencia adhesiva al esmalte, etc. (Carvalho
e t al.", 2004).
En la restauracion dental pocos procedimientos operatorios
-
presentan tantos detalles para su aplicaci6n como 10s adhesivos
dentales. N o s61o por las dificultades encontradas en la selecci6n
de 10s materiales sino principalmente por la minuciosidad en
su aplicaci6n clinica. Los adhesivos son sensibles a las variables
encontradas en las superiicies dentales a las que deben adherir-
se. Entre ellas, podemos citar: diversidad de las estructuras
 En la thcnica de hibridacibn, es precis0 hacer que el primer y la La hibridaci6n ahora tambien se utiliza antes de las restauracio-
resina fluida adhesiva penetren en todo el espesor de dentina nes de amalgama, restauracibn metilica fundida, metalocerd-
' 4,;
:. grabada (Fig. 3.20). De lo contrario tendremos una capa de den- mica, restauraciones esteticas de resina o porcelana, etc., para
tina desmineralizada y dbbil, que se romper6 por la fuerza de sustituir 10s barnices convencionales, como el barniz copal. La
5
contracci6n de polimerizaci6n de la resina restauradora o por el introducci6n de 10s modernos sistemas adhesivos de grabado
&4- efecto de las cargas oclusales. previo, 10s autograbantes y la tkcnica de hibridaci6n constitu-
yen un importante avance en la Dentistica Restauradora, a pe-
':
I!

j., I
La hibridacihn cumple numerosas funciones sar de que todavia persisten algunas dudas sobre la eficiencia de
, .I Sella 10s tljbulos dentinarios eliminando o disminuyendo la la adhesion a largo plazo. Solamente 10s trabajos de evaluaci61-1

1
sensibilidad dentinaria resultante del flujo del fluido dentro
de 10s tljbulos. Sin embargo, la hibridaci6n no proporciona un
sellado perfecto. Sano et a1.S6 (1995)~ detectaron una infiltra-
ci6n submicrosc6pica1 nanoinfiltracion (nanoleakage) en las
'. capas hibridas.
2. Disminuye el potencial de penetration de las bacterias y redu-
-e la posibilidad de recidiva de caries.
i3. Aumenta la retention de las resinas de restauraci6n y de 10s
cementos adhesivos en la dentina.
clinica podran esclarecer estas dudas.
Grabado Bcido t o t a l (esmalte y dentina)
Para facilitar el procedimiento clinico, el grabado de la dentina
puede hacerse simultaneamente con el grabado acido del es-
malte.
Secuencia clinica para restauraciones estbticas adhesivas:
I.Aplicar acido fosf6rico (35% al37%) durante 15 segundos so-
lamente en esmalte.
2. Aplicar el acido durante 15 segundos en dentina, mientras
permanece el acido aplicado en el esmalte.
3. Lavar con agua o spray aire-agua durante 30 segundos.
4. Secar con aire (no contaminado con aceite de 10s compreso-

*
res o de turbinas de alta velocidad) protegiendo la dentina
con algod6n o papel absorbente, para evitar su desecaci6n.

* El tempo de aplicacidn del bcido puede aumentar, dependiendo

i
del grado de calcijicacidn de las estructurcis dentales.
(Figs. 3.21-3.37).
15 00

0.00

3.20
20.00 x 20.00 [urn] Z 0.00 - 566.72 [nrn]
Agura 3.20 - Microscopia de Fuerza At6mica de la dentina despub del grabado durante 15
segundos con dcido fosf6rico al37% y aplicaci6n de adhesivo monofrasco

E' Single Bond - 3M. lmagen de 20 pm x 20 pm.

. Figura 3.47 - Restauraci6n de amalgama de plata.
Figura 3.48 - Rernodbn de la restauraci4n de amalgama de plata.
Figura 3.49 - Uenado con compbmero y diente preparado.
Fwra 3.50 - Inlay cedmico.
Figura 3.51 - lnlay cer6n-h cementado.
 Surgieron las ceramicas de infraestructuras hechas por las tec-
nicas slipcasting, inyectadas y computarizadas, con materiales
de recubrimiento extremamente sofisticados, produciendo ex-
celente estktica, que son las ceramicas microparticuladas o de
nanoparticulas.

En este libro, dedicado casi totalmente a la pr6tesis libre de me-

tal, se presentan 10s principios biol6gicos y mecinicos ya pre-
sentados en el libro - EstCtica en Rehabilitaci6n Oral Libre de
Metal (Bottino etal.3, 2001) - y, complemental buscando actua-
lizar 10s materiales, las tecnicas de confecci6n de 10s tallados y
la obtenci6n de las impresiones, de 10s modelos y de las pr6tesis
propiamente dichas.

El objetivo es de propiciar a 10s profesionales condiciones para

mejorar o perfeccionar sus conocimientos sohre 10s materiales
y tkcnicas, con la intenci6n de satisfacer sus clientes y a si mis-
mos, que buscan el tratamiento rehabilitador: "el cirujano den-
-
P i e Fwchard
--

/
1
- - - - --- --
Desuibi6 el proceso por el cual las rakes de 10s
dientes anteriores supwiores se seleuionaban para 1; tista que se dedica a la pr6tesis es un eterno insatisfecho, pues
busca una petfeccibn inalconzable, que es la reproduccibn de la

L: -
W a de mnfeca'bndel ' p i i d de d e m .
f H HIST~RICO
I '1 Las coronas hechas de h~ La evoluci6n hist6rica de 10s tallados dentales, para recibir res-
tauraciones protksicas, e s t i intimamente relacionada a nuestra
historia reciente, que se inicia con la tkcnica de fundicidn de la
cera perdida, mostrada por Taggart en 1907. Pero no podemos
dejar de recordar que otros autores, en el lejano siglo XVIII, se
preocupaban con la reposici6n de dientes perdidos, demostrado
en el Cuadro 4.1.
En las dkcadas de 1920 y 1930, articulos publicados mostraban
la preocupacion del diseiio del tallado para recibir la corona de
porcelana. El foco era dirigido a la linea de terrninaci6t-1, siendo
la de hombro puro la m6s recomendada. Muchos consideraban
el tallado dental y la linea de terminaci6n factores importantes
relacionados a la durabilidad clinica de las coronas de porcelana
y diferentes opiniones existian sobre la forma ideal del tallado.
S61o en las tres ljltimas decadas estudios cientificos empezaron
a analizar 10s tallados dentales y a identificar detalles que serian
esenciales para el exito.
Cuadro 4.2 - Datos de Nrdida de vitalidad pulpar en estudios clhicos longitudinales
lnes JC, 1972; Wolf et ah 1978
TALLADOS DENTALES
Es de extrema importancia la elecci6n del caso y cuidados en la
fase de 10s tallados. La principal causa del fracas0 en 10s mate-
riales sin metal es la deficiencia en 10s tallados ca rios y corona-
rios, incluyendo deficiencias esthticas y fracturas. .
La cantidad de reducci6n se refleja de la elecci6n del material
de la restauraci6n planeada. La reducci6n insuficiente puede
dar comd resultado una restauraci6n final, con contorno pobre
y susceptible a la fractura o perforaci6n1 o con sobrecontorno
que puede afectar a la estetica y tambien a la salud periodontal
(Kohal e t al.4, 2003). Por otro lado, la remoci6n excesiva de la
estructura dentaria puede comprometer la retenci6n de la res-
tauraci6n y tambien a la vitalidad pulpar (Cuadro 4.2).
.--_ .-
--
Gmn reducd6n requerida para
el pamlelismo de 10s pilares
- -
Figura 4.61 - Coronas cerarnocer6rnicas en el moddo de yeso terminadas.
Figura 4.62 - Coronas terminadas, listas para cementam.
Figuras 4.174 a 4.179 - La secuencia m w a el inicb del preparado del diente 46. Las imdgenes exhiben en diierentes dngulos la
posici6n de la broca con el consecuente desgaste hasta que en esta fase est6 la supefiae odusal preparada.
Fwras 5.1 a 5.3 - Caso inicial con cornprometimiento est&ia anterior. Vistas frontal y laterals.
Figuras 5.13 a 5.16 - Las irndgenes rnuestran el caso finalizado. Observe el excelente resultado estetico obtenido y la satisfacci6n del paciente en tener su sonrisa restablecida y el equilibrio arm6nico entr
 tigura 5.17 -Vista frontal, paciente sometiendosea tratamiento protbico y estetico rehabilitador, ademds de
tratamiento ortodbncico. Observe el lado izquierdo con mordida cruzada en que indicamos la
confecci6n de carillas laminadas en 24 y 25. En el sector anterior indicamos carillas laminadas
en el 1 1 y 2 1, corona cerarnocerdmica en el 22.
Figura 5.18 -Vista lateral mostrando la necesidad de descruzar la mordida.
Figuras 5.19 y 5.20 - Tallados en 10s modelos de yeso. Vista frontal y lateral respectivamente.
04 - Carillas laminadas cerdmicas en 10s modelos de
habjo conduidas para cernentaci6n: irndgenes
PBbfina, vestibular y panodmica respectivamente.
 I
Figura 5.138A - Caw inicial.

I
Figura 5.1388 -Cam final.
Figuras 5.139 a 5.141 - lmdgenes finales mostrando el grado de satisfacd6n del paciente cuando se conduye
el caw dentro de 10s modelos propuestos en el plano de tratamiento integrado.
se puede planearcirugiade aumento de corona clinica ylo extrusion
ortodoncica, a fin de generar un remanentey contention cervical.
La ubicacibn del remanente dental tambikn es un factor de gran
importancia. Ng et al.3' (2006) observaron que la presencia de
zrnm de dentina en toda la circunferencia del diente propicia ma-
yor resistencia a la fractura, seguido de la presencia del remanen-
te dental en la region lingual. Los autores atribuyen ese resultado
a la mayordificultad de desplazamiento de la protesis cuando hay
la presencia de pared axial de la region lingual.
La ubicacion del diente a restaurarse, asi como la incidencia de
fuerzas oclusales, son factores a considerar. Dientes desvitaliza-
dos posteriores estan sujetos a cargas de mayor intensidad que
en la region anterior (Abou-Rass & Donovan19, 1993); no obstan-
te, Torbjorner et al.32 (1995) encontraron un porcentual mayor
de fracasos en la region maxilar anterior, justificando ese hallaz-
go por la mayor incidencia de fuerzas oblicuas en esos dientes.
Loney et al.33 (1995) probaron la influencia de diferentes angulos
de fuerzas (110,130 y 150 grados en relacion con el largo eje del
diente), incidiendo en dientes restaurados con n~jcleosmetalicos
colados y coronas totales metalicas. Concluyeron que, cuando la
incidencia de fuerzas esta mas cerca del largo eje del diente, la
fuerza necesaria para fracturar 10s dientes es mayor que en angu-
10s mas oblicuos. Por lo tanto, el ingulo de incidencia de la fuerza
es mas importante que la intensidad de esta. Es importante no
solo la ubicacionen el arco, sin0 principalmente el tip0 de esfuerzo
oclusal a la cual el diente se sometera despues de la restauracion
final. Dientes posteriores, en la ausencia de guia anterior, estaran
sujetos a esfuerzos horizontales y verticales. El tip0 de traspase
anterior, vertical y horizontal va a modular la incidencia defuetzas
horizontalesy, consecuentemente, 10s esfuetzos de cizallamiento
en esos dientes. Dientes anteriores con traspase vertical negativo
(mordida abierta anterior) u horizontal acentuados (clase II divi-
sion I de Angle) no seran muy solicitados.
No obstante, con la multiplicidad de situaciones rlinicas es bas-
tante dificil establecer un protocolo rjgido de indicacion. El anali-
sisldiagn6stico y el buen sentido son esenciales.
Desde el punto de vista mecanico, es importante aclarar que el
poste esta localizado en una region mecanicamente neutra, lo
que refuerza el hecho que cualquier poste intrarradicular no tiene
efecto de refuetzo en el remanente radicular (Assif & Gorfi12,1994;
Goto et al.34, 2005; Scotti & Ferraris, 2003). Por otro lado, el poste
intrarradicular funciona con una viga (barra) fija en una de sus ex-
tremidades y libre en la otra, como si fuera una estructura "rigida"
en cantilever, y asi, su comportamiento mecanico (resistencia a la
flexion, modulo de elasticidad, deflexion) es fundamental para la
integridad del sistema. De esa forma, se vuelve absolutamente
fundamental que el poste presente rigidez estructural suficiente
para soportar la corona protksica y simultaneamente sea muy ri-
g i d para
~ favorecer la fractura radicular (modulo de elasticidad de
la dentina = 20 GPa). Postes muy rigidos (colados metilicos o ce-
rhmicos) presentan alta resistencia mecinica intrinseca (modulo
de elasticidad de aproximadamente 100 GPa [aleaciones nobles]
y 200 GPa [aleaciones alternativas]), per0 pueden inducir fractura
radicular. Los postes menos rigidos, como 10s postes prefabricados
de fibra (modulo de 4oGPa), reducen el riesgo defractura radicular
y parecen constituir en una excelente alternativa desde el punto
de vista mecanico. Sin embargo, es fundamental que el Cirujano
Dentista sepa que 10s postes de fibra presentan caracteristicas par-
ticulares en cuanto a la forma, composicion, y caracteristicas de
superlicie, lo que define la calidad del material a utilizarse.
Figura 6.1 1 - Molde del canal preparado (pino prefabricado cer&nico permanece en el canal,
que&ndo involucradopor el material de moldeado).
Figura 6.12 - Modelo de trabajo para exulpir el nddeo cer6mico a parfir de pino prefabdo de
zirconio estabilizado por 6xido de ibio - CosmoPost-lvodar-Vwadent
Rgura 6.13 - Nddeo confeaionado a partir del poste prefabricado, que fue colado con material
cerdmico espedfim.
Fiy ra 6.14 - Prueba del nljdeo sobre el modelo.
 Figura 6.15 - h e b a del nddeo en boca.
Figura 6.16 - NlSdeo cementado con cemento adhesivo Pan& F - Kuraray.
Figuras 6.17.6.18 y 6.19 - Idgenes de la corona ceramocerAmicadel 12 en In-CeramAIlSmina, con material
de recubrimientoe s t 6 h VM 7-VITA, cementada con cemento resinoso.

Los ndcleos pueden realizarse con la aplicaci6n de materiales
de reconstruccibnasociados o no al anclaje intrarradicular con
postes prefabricados. En dientes vitales, con poca destruc-
ci6n coronaria, la indicacibn es el reconstrucci6n con resina
compuesta con la aplicaci6n previa de sistemas adhesivos. La
I
I
I reconstrucci6n con ionomero de vidrio o amalgama de plata
I esta totalmente contraindicado cuando se esta pensando en
I restauracionesmetal-free. El relleno adhesivo con resina com-
I
puesta contribuye para aumentar la resistencia a la fractura de
I
I cOspides.
Sistemas de postes prefabricados
Los postes prefabricados se clasifican segljn la forma (c6nicos
o cilindricos), la retencibn (activos o pasivos) y la composition
(metilicos, ceramicos o resinosos reforzados por fibras), la ri-
gidez (alta y compatible). Los postes activos eran atornillados
en el canal (Deutsch et al.4', 1983),generando muchisimo estres
localizado, estando vinculados a altos indices de fractura radicu-
*
lar, lo que 10s contraindica totalmente.
Actualmente estdn disponibles postes intrarradiculares prefa-
bricadoscon 10s siguientes materiales: acero inoxidable; titanio;
aleaciones de titanio; zirconia; fibra de carbono; fibra de vidrio;
fibra de cuarzo.
Los postes c6nicos tienen efecto de cuiia, mientras que 10s pos-
tes paralelos distribuyen 10s esfuerzos uniformemente a la raiz
(Caputo & Standle3, 1987). Esos Oltimos, no obstante, pueden
debilitar la raiz en la parte mas apical, principalmente si la ana-
tomia radicular presenta afilamiento abrupt0 en el tercio apical,
como en 10s incisivos inferiores, raices mesiales de molares o en
10s premolares superiores (Caputo & Standlea, 1987). Por esta
razbn, se han desarrollado postes con doble conicidad, que con-
tienen la extremidad apical mas afilada, lo que resulta en menor
desgaste en el nivel apical (Figs. 6.20 y 6.21). Los postes prefa-
bricados metilicos pasivos no estan totalmente contraindica-
dos en pr6tesis sin metal, porque el material de reconstrucci6n
coronario puede ser estetico. Lo mas importante es que esos
postes Sean biocompatibles y tambien que no sufran alteracio-
nes estructurales en el contact0 con losfluidos orales, debiendo,
por lo tanto, evitar el uso de postes fabricados con aleaciones
que puedan sufrir corrosion.
No obstante, lo ideal seria usar postes de materiales inertes qui-
micamente y con buenas propiedades 6pticas, favoreciendo la
estetica. Los nuevos materiales esteticos para restauraciones
permitieron el desarrollo de sistemas de anclaje intrarradicular
con el prop6sito estetico: zirconia, fibra de carbono, fibra de vi-
drio y fibra de cuarzo.
Los postes cerimicos fueron desarrollados con zirconia tetra-
gonal policristalina estabilizada por6xido de itrio (YTZP) (Kake-
hashi et a1.45,1gg8; Meyenberg et a1.h6, 1995). Esos materiales
presentan alta resistencia mecanica y confiabilidad estructural
(Guazzato et a1.~7,2004;Tinschert et aI.b8, 2000). Estkticamente
son adecuados, no obstante, son muy rigidos (alto m6dulo de
elasticidad = 200 GPa) y generan concentraci6n de tensiones
en las paredes radiculares (Lanza et a1.49, 2005; Reng05O, 1999;
Rengosl, 2001). Otra desventaja es la dificultad de tratamiento
de superficie de 10s materiales basados enYTZP (Bzcan et al.9,
2oo8a; Bzcan et al.53, 2008b). Bottino et a1.54 (2007) obsewaron
la reducci6n significativa en la resistencia adhesiva entre este
tip0 de poste y un cement0 resinoso despues de pruebas de
Wyra 6.37 - Remoci6n de los excesos de adhesivo con conos de papel absorbents.
Figura 638 - Aplicaci6n del silano sobre la superfiae del poste de fibra de vidrio.
Figura 639 - Cementaci6n de 10s postes con cement0 resinoso dual.
f w r a 6.40 - Fotopolimerkaabndel conjunto a trav& del poste transltiddo.
Fwra 6.41 - La irnagen exhibe reconstrucci6n cormah con resina compuesta.
Figura 6.42 - La irnagen rnuestra 10s tallados para corms totales ceramocer6micas.
 -
Figuras 7.24,7.25 y 7.26 Restauraciones metalfree realizadasen Duceram Plus ( D e w ) . Observe espedalmente la
reprcduccibnde la tmnslucidez y opalescencia natural, como tambien la textura superficial.
-
Figura 7.27 V I frontal-lateral exbabucal de la sonrisa en la prueba & las restauraciones (antes de la
cementadbn). Observe la &&%I normal entre d borde incisal & hs restauradonesy el labio
inferior dumnte la pronundaci6n de las lebas "f" y 1/: El borde incisal contacta d i i r n e n t e a n la
llnea de separadn entre muma hlimeda y seca dd labi inferior. Esta prueba tambih se mlu6
durante la etapa de las restauraciones provisionales (referencia para las restauradonescer6m'm).
-
 C O M P O S I C I ~ NQU(MICA D E L A S CERAMICAS
ACIDO-RESISTENTESY S U INFLUENCIA E N L A
ADHESION
Como se ha dicho anteriormente, se entiende que el proceso
adhesivo a las ceramicas 6cido-sensibles esta bien determi-
nado, es decir, que por el grabado con Bcido fluorhidrico y la
- aplicaci6n del agente silano se forma una supelficie suficiente-
mente apta para la adhesion de cementos resinosos con o sin
mon6meros fosfato (Cuadro 7.3).
Tenemos el propbsito de analizar en detalles algunos aspectos
jimportantes referentes al comportamiento adhesivo especifico
. k d e algunas cerhmicas Bcido resistentes.
Los primers ceramicos que contienen mon6meros fosfato tam-
bikn son aptos para la uni6n quimica (por ejemplo, Clearti1 Liner
Bond 2V Primer (A+B) [Kuraray]) y pueden utilizarse despues
del tratamiento de la superficie ceramica (Guidini-Lopes3',
2003). De esta forma, es posible utilizar simultineamente la
silicatizaci6n1 10s primers cerimicos y 10s cementos que contie-
nen mon6meros fosfato.
Presentaremos, a continuaci6r1, una rehabilitaci6n en Procera
AIICeram, en la que se utilizaron procedimientos adhesivos
para cementar este sistema cerimico (Figs. 7.59 a 7.78).

- Ceramicas aluminizadas densamente sinterizadas

La ceramica Procera AllCeram presenta un gg,g% de alljmina
en su composicibn (Awliya et aI.3Ol 1998)~ sin contenido vitreo.
Esta caracteristica microestructural compacta limita la obten-
ci6n de resistencia adhesiva confiable a 10s cementos resinosos
sin mon6meros fosfato, cuando esta ceramica fue tratada por
. 10s mktodos convencionales (6cido fluorhidrico o arenado con
AI20> (Awliya et al.3OI 1998; Blixt e t al.sl, 2000). Sin embargo,
Friederich & Kern2=(2002) observaron mejores resultados de
resistencia adhesiva cuando utilizaron un cement0 resinoso
conteniendo mondmeros fosfato. Valandro e t al.7 (2005) com-
pararon diferentes tratamientos de supelficie (AI2O3,Rocatec y
CoJet) de la cerimica Procera AllCeram cementada con un ce-
rnento resinoso conteniendo mon6meros fosfato y concluyeron
que la silicatizaci6n supelficial produjo 10s mejores resultados
de resistencia adhesiva. Con el andlisis de estos estudios, se
sugiere que para mejorar la capacidad adhesiva de la cerimica
Procera AllCeram es recomendable asociar la silicatizaci6n con
cementos resinosos que contengan mon6meros fosfatos.
Figura 8.20 - Prepamdo de13 1 para corona totalmente ceramics.
Fiyra 8.21 - Pweba del coping en In-Ceram spinnel confeccionado con la sistemhtica Cerec
Figura 8.22 - Corona finalizada con cobertura estktica VM7.
-
Figura 8.23 Aspedo interno de la corona.
Figura 8.24 - Caw finalizado.
digital directamente en la boca, sin embargo, la imagen ob-
tenida, aunque sea nitida, puede resultar alterada p o r 10s
elementos adyacentes. Por eso, en 10s casos mas complejos
debe realizarse una impresi6n convencional, confeccionar el
modelo, y sobre este realizar el escaneo laser. Para el siste-
ma Cerec y para las demas metodologias CAD-CAM se reali-
za una evidencia acentuada de 10s margenes, para simplificar
la obtencion de la imagen digital y su elaboration durante la
fase CAD. Es posible obtener diferentes imdgenes d e la pre-
paraci6n; una elecci6n correcta d e la imagen debera ser t o -
talmente legible en todas las partes, centralizada e n la pan-
talla y nitida. El software ajusta automaticamente la imagen
obtenida, aumenta el contraste entre las diferentes zonas y
simplifica la etapa de correcci6n y definition de 10s limites.
El software de gesti6n realiza autornaticamente la definici6n
de 10s margenes y el operador puede corregirla mediante el
Caso Clinico 4
Figura 8.31 - Conecci6n pmtbica &I 21 con corona totalrnente cerdmica (infraestnrclura en lnCeram Alumina).
desplazamiento d e varios puntos secuenciales que forman la
imagen. La etapa CAD se completa definiendo el espesor del
copping que normalmente varia entre 0.5 y 0.7mm. Estos va-
lores han demostrado ser apropiados para soportar las cargas
masticatorias, principalmente e n 10s elementos anteriores
(Abded e t al.47, 1997).
Los datos de la fase CAD se graban en u n archivo que contendra
todas las informaciones necesarias para proceder a la fase CAM
de producci6n del copping. Despues de la inserci6n del bloque
preformado de alljmina sinterizada (CEREC Vitablocs Alumina,
VITA, Zahnfabrik) en la c i m a r a de fresado, el proceso de fre-
sad0 se realiza automaticamente y demora alrededor de 5-10
minutos. Terminada la etapa de fresado, debe realizarse el aca-
bad0 del copping, para eliminar las ondulaciones formadas por
la accion de lasfresas.
Figura 8.42 - Acabado de 10s excesos obtenidos durante el proceso d infiltraci6n.
-
Figura 8.43 P ~ e b add coping en el modelo.
Figura 8.44 - Aplicad6n de cerdmica.
Figuras 8.64y 8.65 - Resultado final de las
coronas cernentadas.
I -
Figura 8.66 V~staodusal mostrando los preparados para inlays en 10s d'entes 14, 1
-
Figuras 8.67 y 8.68 Inoustadones cnnfecdonadas en VTA Mark II, fresadas en CEI
Inlab, en el modelo de trabajo. Vistas odusal y vestibular.
Figuras 8.69 y 8.70 - Inoustadonescerhmicas fresadas. Vistas interna y oclusal.
El exit0 de 10s implantes oseointegrados es incontestable. Bio-
16gicamente, en 10s dias actuales, es indiscutible la posibilidad
de considerarse la colocaci6n de un implante para reponer dien-
tes perdidos.

En el inicio de la oseointegracibn no se daba importancia al

resultado estCtico del tratamiento rehabilitador del pacien-
te. Era m6s importante la fijaci6n del implante al hueso que
la pr6tesis realizadasobre el mismo, pues se buscaba exclu-
sivamente la funcion. Con el exit0 de 10s implantes, hub0
una preocupaci6n muy grande en solucionar esteticamente
el tratamiento restaurador. Todos 10s clinicos tienen conoci-
miento de que es extremamente dificil prever el resultado es-
tetico y, en esta liltima decada, innumerables protesistas se
preocuparon en solucionar este problema. La problematica
Figura 9.144 - Vista odusal de 10s preparados finalizados,
remodelaadn tejidual y colocaci6n de pilar cer6mico
(Wilcos) ind~dualizado.Observe tambien el
remodelado tejidual en el Area del elemento 12 con la
utiiizaadn & la restaumadn provisional, procedimiento
fundamental para el resultado estetico.
Figura 9.145 -Vista frontal &I modelo de trabajo con infraestructuras
de Zirconio Gtabilizado por ltrio (YZ - VITA) fresado
por d s'ktema CERK inlab y sinterizado al homo.
Figura 9.146 - Pilar cerdmico personalizado con cerAmica VM7 (VITA).
Figura 9.177 - Modelo de trabajo inferior con pr6tesis pardales fijas cer6micas finatizadas.
El rewstimientoest&ico ulilido fw ERlS (NOCLAR/VIVADEM).
Figura 9.178 - Vista intema de la pr6tesis fija cer6mica izquierda finalizada
-
Figura 9.179 Pr6tesis fijas cer6rnicas finalizadas.
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Cuando valoramos algo (un paisaje, un objeto, una persona o
parte de ella) establecemos un juicio estktico. Este concept0 de
juicio estetico ha variado con el transcurso del tiempo.

Asi, en la Antiguedad Clasica, cuanto mas lo artificial se aproxi-

mase de lo ideal establecido, mas bello seria. Un ejemplo es la
Venus, encontrada en Milo, que data del aiio y o a. C. aproxima-
damente y se atribuye a Alejandro de Antioquia. Si en aquella
kpoca se hubiese realizado una rehabilitaci6n oral, con perdida
de las referencias dentales, seguramente el lado derecho y el iz-
quierdo serian absolutamente simetricos con dientes homogk-
neos e inmaculadamente blancos.

En la Modernidad, con Kantl lo bello deja de existir por si solo

y pasa a existir para nosotros, para el sujeto. De esta forma, lo
bello pasa a ser subjetivo, dependiendo de nuestros sentimien-
tos en ese momento; alegria, placer, repulsi6n, desagrado. Estas
modificaciones sutiles estin muy comprobadas en la pintura de
Goya y de Gauguin, donde se percibe el uso de colores con mas
saturacibn, refuerzo en las altas luces y en 10s contrastes, sin de-
jar de lado el objetivo principal: reproducci6n de lo visualizable.
Estas modificaciones tambikn se perciben en el area odontol6-
 Al final, jc6m0 el cirujano dentista puede transmitir mejor la
informaci6n estktica al tkcnico en pr6tesis dental?

Asi como una fotografia no es per se, prueba juridical sin0 que
debe integrar un proceso junto con otros documentos, apenas
una fotografia no puede ofrecer al tecnico en prbtesis dental,
toda la informacibn estetica necesaria para confeccionar un tra-
bajo de rehabilitacibn.

Observe la figura 10.52.

Observe solamente en el area del rectingulo, la diversidad de

matices, 10s diferentes grados de brillo y saturaci6n. Ciertamen-
t e seria imposible transmitir en palabras, toda esta informa-
cion... y un diente no es diferente ...

N o obstante, si se asocian a la fotografia patrones de color (es-

calas) esta comunicacibn resultara mas ficil.

Considerando, que aunque exista, segljn Wee", diferencia

entre perceptibilidad y aceptabilidad, siendo perceptibilidad
la deteccibn de la diferencia de color entre el diente y una
restauracibn adyacente y aceptabilidad la aceptaci6n del co-
lor de una restauraci6t1, se puede concluir que la fotografia,
dentro de 10s estandares propuestos, puede transmitir la in-
formacibn estetica.

Luo e t al.q, afirman que hay diferencias considerables en el

color, cuando se fotografa un diente frontalmente o lateral-
mente. Recomiendan realizar tomas fotogrdficas frontales,
colocando la cara vestibular del diente en primer plano.
Figura 10.52 - Diversidad de rnatices, brillos y grados de saturaci6n.