Evaluación madurativa de la osificación de la sutura
mediopalatal
Bernal Revelo, DDS, and Leonard S. Fishman, DDS
San Jose, Costa Rica, and Rochester, N.Y.
El estado de desarrollo del crecimiento humano se
mide mejor en relación con etapas específicas de
maduración; es decir, contra una escala de eventos del
desarrollo en lugar de la edad cronológica. La edad
esquelética expresada en términos de maduración se puede
determinar para un niño comparando la radiografía de mano-
muñeca del niño con una serie de eventos estandarizados de
desarrollo esquelético.
El propósito de este estudio fue determinar si existe
una correlación positiva entre el desarrollo de la
maduración adolescente y la aproximación de la sutura
palatina media. Se creía que esta información podría tener
implicaciones clínicas significativas ya que la expansión
maxilar es a menudo un objetivo de tratamiento deseado
en muchos casos.
La categorización de las personas por edad
cronológica aumenta la variabilidad del error de
investigación, ya que los niños muestran diferencias de
tiempo muy variables en relación con el desarrollo de
los adolescentes. Existe menos variación en el tiempo de
los eventos de desarrollo si se usa una escala de tiempo
de maduración. Fishman1 descubrió que los niños y
niñas de maduración temprana, promedio y tardía
exhibían diferencias relativas en el momento del
desarrollo de la maduración. Poca correlación entre la
edad cronológica y la maduración fue evidente. Las
personas que demostraron cronogramas de maduración
demorados o acelerados exhibieron demoras o
aceleraciones comparables en el crecimiento esquelético
y facial.. 2,3
Bambha4 descubrió que las personas que tienden
a madurar temprano, tienen un brote temprano de
crecimiento facial adolescente. Del mismo modo,
aquellas personas que se retrasan en el momento del
desarrollo esquelético muestran patrones de
crecimiento facial adolescente retrasados. Hunter5
demostró que el período de crecimiento facial
máximo coincidía con el crecimiento máximo en la
altura de la estatura. También informó que los huesos
del carpo y las estructuras esqueléticas adyacentes
han demostrado ser el sitio más satisfactorio para
determinar la maduración esquelética. Bjõrk y Helm6
declararon que la aparición del sesamoideo cubital en
la película mano-muñeca se relacionó
significativamente con el inicio del crecimiento
máximo de la pubertad en altura. Informaron que el
sesamoideo
AM J ORTHOD DENTOFAC ORTHOP 1994;105:288-92 .
Copyright €> 199 4 by lhe American Association of Orthodontists.
0889-5406/94/S3.00+0.108/1/39100
288
apareció antes del logro de la velocidad máxima de
crecimiento en altura estatural. El estudio de implantes
sobre el crecimiento sutural de la cara superior realizado
por Bjõrk7 ilustró claramente que el crecimiento
máximo de crecimiento puberal de la cara superior
coincidía con los patrones de crecimiento mandibular. El
crecimiento terminó antes en el maxilar. Grave y
Brown8 declararon que la fusión de la epífisis y la
diáfisis del radio era una buena indicación de la
interrupción del crecimiento adolescente.
En 1982, Fishman2 desarrolló el sistema de
evaluación de maduración esquelética (AME). Este
método implica la identificación de 11 indicadores de
madurez esquelética (SMI) en radiografías de mano-
muñeca que ocurren en serie desde el inicio hasta la
terminación de la adolescencia. Se evalúan cuatro
procesos de desarrollo que incluyen ensanchamiento
epifisario, osificación del sesamoideo aductor del
pulgar, taponamiento epifisario y fusión epifisaria-
diafisaria.
Fishman ha demostrado que todas las mediciones
asociadas con el crecimiento de la mandíbula se
correlacionan en intensidad y tiempo con el crecimiento
en estatura. El maxilar demuestra menos conformidad.
Se encontró que la tasa de crecimiento máximo
promedio para la altura de la estatura ocurre en SMI 5 o
6 para la mayoría de los sujetos femeninos y masculinos.
La mandíbula y el maxilar alcanzaron su tasa de
crecimiento máxima poco después de los tiempos de la
velocidad máxima de crecimiento estatural en altura.
DESARROLLO DE LA SUTURA MEDIA
PALATAL HUMANA
Se desarrollan tres procesos palatales que separan la
cavidad nasal y la boca. Estos procesos involucran el
paladar primario (proceso palatino mediano) y el
paladar secundario (dos procesos palatinos laterales).
Los paladares primario y secundario se forman
embriológicamente entre las semanas 5 y 12 de
desarrollo. El paladar primario se forma en la semana 5
a partir de la fusión de las dos prominencias nasales
mediales. El paladar secundario se forma cuando el
dorso de la lengua, que se presiona contra el tabique
nasal (semana 7), se retira y se desarrollan las
mandíbulas y el cuello. La lengua se vuelve
relativamente más pequeña y se mueve hacia abajo. A
medida que avanza la palatogénesis, los procesos palatinos
laterales se alargan y se mueven a una posición horizontal
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Revelo and Fishman 289
Volume 105 , No. 3

Tabla I. Distribución de muestra relacionada

con las etapas SMI
SMI Female Male Total

0 2 3 5
1 2 2 4
2 3 5 8
3 2 2 4
4 2 3 5
5 3 2 5
6 2 6 8
7 3 3 6
8 2 2 4
9 3 2 5
10 12 5 17
11 _9 4 11
TOTAL 45 39 84

superior a la lengua durante la séptima semana. También

se fusionan con el paladar primario y el tabique nasal y Fig . 1. Localización de puntos de referencias claves y
juntos forman una plataforma horizontal. La fusión planos, A, B, y P.
ocurre entre las semanas 7 y 12.
El hueso membranoso en el paladar primario forma
Tabla II. Distribución de muestra relacionada con los
el premaxilar, mientras que el hueso del maxilar y el
niveles de maduración de SMI
hueso palatino se extiende hacia los procesos palatinos
laterales para formar el paladar duro. El paladar blando SMI B
y la úvula se extienden más allá del tabique nasal y no
1
se osifican. La sutura mediopalatal está formada por 2
tres partes. Estos incluyen las partes inter premaxilares, 3
maxilares e interpalatinas. 4

Latham9 descubrió que se formó una sutura inter 5

6
premaxilar bien establecida en el embrión de 47 días
7
(paladar primario). La primera indicación de 8
formación de sutura del paladar secundario, en el que 9
se forman las partes maxilar y palatina de la sutura 10

del paladar medio, tiene aproximadamente 10 1/2 11

semanas de edad. Se establece una sutura

intermaxilar definitiva a las doce semanas de vida.
Latham descubrió que la sutura intermaxilar era
mucho más estrecha que la sutura interpremaxilar,
con menos de la mitad de ancho a las 14 semanas de
edad. Las células y fibras suturales corrían a lo largo
de la sutura paralelas a los márgenes de los huesos.
MATERIALES Y METODOS
La evaluación madurativa de la aproximación de la
sutura del paladar medio se realizó mediante el examen de
radiografías de mano y muñeca con el sistema de evaluación
de maduración esquelética (SMA) de Fishman .2 Las
radiografías oclusales estandarizadas y las radiografías de
mano y muñeca se tomaron en la misma fecha de registro
para cada registro de paciente.
Como se ve en la Tabla I, se eligió una muestra de 84
pacientes del Departamento de Ortodoncia del Eastman
Dental Center para este estudio. La muestra consistió en 39
hombres y 45 mujeres con edades comprendidas entre 8 y 18
años. Los 11 indicadores de madurez esquelética adolescente
(SMI) estuvieron representados.
A, Accelerated; B, average-accelerated; C, average-delayed; D, de• layed.
La Tabla II muestra la distribución de la muestra en
relación con sus respectivos niveles de maduración
(acelerado versus promedio versus retrasado).
Las etapas de osificación de la sutura del paladar medio
se compararon con los estándares de los indicadores de
maduración esquelética de Fishman (etapas SMI 1 a 11), lo
que permite la comparación de las diferencias de desarrollo
de la maduración entre maduros retrasados, promedio y
acelerado. Se usó una técnica de rayos X estandarizada y se
adhirió a ella cuando se tomaron las radiografías oclusales.
Como se ve en la Fig. 1, se identificaron los siguientes
puntos de referencia y planos clave: Punto A, el punto más
anterior de la premaxila; Punto B, el punto más posterior en
la pared posterior del agujero incisivo; y Punto P, punto
tangente a una línea que conecta las paredes posteriores de
los agujeros palatinos mayores. Se rastrearon todas las
películas oclusales y las medidas
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Tabla III. Valores porcentuales medios de sutura Tabla V. Valores porcentuales medios y de rango de
mediopalatal fusionada (A-P). sutura mediopalatal fusionada (A-B)
SMI Female Male Total SMI Mean Range

0 0. 0 0. 0 0. 0 0 0. 0 0. 0
1 0. 0 2. 2 1.1 1 2. 0 0.0-7. 7
2 2. 2 3. 2 2. 7 2 1. 0 0.0-7. 7
3 7. 5 8. 4 8. 0 3 2. 1 0.0-8. 4
4 12. 3 13. 6 13. 0 4 12. 4 0.0-23. 1
5 13. 5 18. 5 16. 0 5 11. 2 0.0-20. 0
6 14. 1 19. 4 16. 8 6 8. 6 0.0-16. 7
7 21. 5 24. 2 22. 9 7 13. 5 0.0-33. 4
8 23. 4 25. 3 24. 4 8 11. 0 0.0-12. 5
9 24. 8 28. 2 26. 5 9 14. 8 0.0-37. 5
10 41. 9 48. 2 45. 1 10 23. 3 0.0-53. 0
11 51. 2 53. 5 52. 4 11 41. 7 0.0-60. 0

Tabla IV. Valores porcentuales de sutura total del tardía, de SMI 8 a 11. No hay una diferencia
paladar medio fusionada (A-P) significativa entre la cantidad de aproximación de sutura
SMI Mean Range
del paladar medio entre los grupos masculino y
femenino, aunque los valores masculinos fueron
0 0. 0 0. 0 ligeramente más altos en valor numérico.
1 1.1 0.0-4. 4 La Tabla IV muestra los valores porcentuales
2 2. 7 0.0-7. 0
promedio y de rango de la aproximación total (A-P) de
3 8. 0 6.2-10. 5
4 13. 0 11.2-20. 0
sutura mediopalatal. Los valores de desviación estándar
5 16. 0 11.7-20. 5 no se consideraron estadísticamente válidos debido al
6 I6.'8 12.5-27. 5 pequeño tamaño de muestra de subgrupo dentro de cada
7 22. 9 13.4-30. 0 categoría de SMI. A medida que avanzaba la
8 24. 4 22.8-24. 5
adolescencia (SMI 1 a 11), el porcentaje de aproximación
9 26. 5 21.2-35. 2
10 45. 1 28.0-62. 3
del paladar medio aumentó. Los rangos de valores
11 52. 4 30.0-69. 0 porcentuales para cada etapa de SMI demostraron
amplias variaciones en el valor, especialmente durante
las etapas de maduración tardía (SMI 10 a 11). Cabe
señalar que después de SMI 9 hay un aumento
se realizaron con una lupa de mano 5 x (Bausch y Lomb,
significativo en la cantidad porcentual de aproximación
Rochester, Nueva York), un calibrador Helios (Alemania) y
de sutura del paladar medio.
una regla milimétrica. Las medidas de longitud y el
porcentaje asociado de desarrollo óseo se registraron para las Como se demuestra en la Tabla V, en la porción
siguientes dimensiones: A-P (dimensión total de la sutura), anterior de la sutura del paladar medio (A-B), los valores
A-B (dimensión anterior de la sutura) y B-P (dimensión porcentuales medios de aproximación aumentan gradual e
posterior de la sutura). irregularmente a medida que avanza la adolescencia. Hay
RESULTADOS una fluctuación en los valores entre SMI 1 y 8, pero un
La tabla III muestra los valores de porcentaje de gran aumento incremental en el porcentaje de valores de
grupo total masculino y femenino de osificación de la aproximación después de SMI 9. En las mismas etapas de
sutura del mediopalatina. maduración (SMI), la porción anterior de la sutura
Tanto los sujetos masculinos como los femeninos demostró menos aproximación que la longitud total de la
demostraron un aumento en la cantidad de aproximación sutura . Los rangos de aproximación exhibieron una amplia
sutural (fusión) a medida que las etapas SMI variación en los valores y fluctuaron de la misma manera
progresaban durante la adolescencia. Muy poca que los valores medios.
aproximación midpalatal existió durante las primeras La tabla VI muestra los valores medios y porcentuales de
etapas de maduración (SMI 1 a 2). Un hallazgo aproximación relacionados con la porción posterior de la
importante es que en SMI 11, cuando se completa el sutura del paladar medio (B-P). Los valores porcentuales
crecimiento esquelético y facial general, la sutura del aumentaron continuamente a medida que la adolescencia
paladar medio es solo aproximadamente la mitad de la progresaba, exhibiendo también una cantidad acelerada
distancia de sutura. Aumentos muy grandes en la de fusión después de SMI 9. En las mismas etapas de
aproximación son evidentes durante el periodo de maduración de SMI, la porción posterior de la sutura del
maduración paladar medio demostró porcentajes de aproximación
mayores que la porción anterior.
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Revelo and Fishman 291
Volume 105 , No. 3

Tabla VI. Valores porcentuales medios y de rango de Tabla VIII. Valores porcentuales medios del
sutura mediopalatal fusionada (B-P) paladar total fusionado (A-P), en relación con los
Mean
niveles de maduración.
SMI Range

Levels of maturation
0 0. 0 0.0
1 1.7 0.0-6.7 SMI A B C D
2 3.8 0.0-12.0
3 10.8 6.7-14.8 1 0.0 2.2
4 14.3 11.5-22.0 2 4.3 7.0 3.6 0. 0
5 17.2 10.4-26.7 3 8.7 6.2 10.5 7. 2
6 23.7 14.8-35.5 4 20. 0 11.2 13.5 13.5
7 28. 3 17.0-40.0 5 11.7 14.7 17.2 17.4
8 30. 3 24.3-32.4 6 — 14.5 24.8 13.1
9 33. 6 28.2-37.0 7 — 21.4 25.4 —
10 54.1 37.5-66.7 8 26.0 23.6 — 23. 9
11 57. 6 26.5-73.4 9 23.5 30.6 22.5 —
10 47.8 43. 4 43.1 42. 0
11 44. 3 51.4 52.4 56. 3
Tabla VII. Correlación entre porcentaje de puntaje de
Fusion y SMI

A-P B-P A-B Tabla IX. Valores porcentuales medios del

paladar fusionado anteriormente (A-B),en
relación a los niveles de maduración
Male 0.869 0.930 0.665
Female 0.920 0.926 0.713
SMI A B C D
p < 0.0001.
1 0.0 3.8
0.0 0. 0 2.5 0. 0
3 0.0 0. 0 0.0 8.4
23.1 0.0 17.7 10.5
5 14.3 14.3 3.6 20. 0
6 — 3.5 15.3 5.9
7 — 16.4 7.5 —
8
12.5 15.6 — 0.0
9 6.2 24.7 11.8 —
10 23.2 22.4 24.2 26.2
30.0 41.5 43.0 43. 2
El rango de valores de aproximación aumentó gradualmente
después entre SMI 3 y 9, después de lo cual los rangos en los
porcentajes de aproximación demostraron los valores más
altos encontrados en este estudio. .
11
Dado que el propósito de este estudio fue determinar si la maduración, especialmente en comparación con los
aproximación mediopalatal estaba relacionada de alguna maduros retrasados.
manera con la maduración esquelética, las correlaciones La Tabla IX muestra una comparación de los valores de
estadísticas entre las etapas de maduración esquelética (etapa aproximación porcentuales medios anteriores (A-B) con las
SMI) y las ventajas de aproximación de la anterior (AS), etapas de maduración SMI. La tabla muestra una gran
posterior (SP), y la longitud de sutura (AP) se calcularon. variabilidad a lo largo de todo el período adolescente en los
Como se ve en la Tabla VII, la porción anterior de la sutura valores porcentuales medios. Como se ve con el grupo (A-P),
del paladar medio exhibió un grado de variabilidad mucho en SMI 11 los maduros acelerados demostraron menos
mayor. La longitud total de la sutura y la porción posterior de porcentaje de aproximación que los otros grupos de nivel de
la sutura demostraron valores porcentuales que estaban muy maduración, también exhibiendo un aumento en los valores
relacionados con las etapas de maduración.
del nivel A (acelerado) al nivel D (retrasado).
La Tabla VIII muestra una comparación de los
Como se ve en la Tabla X, los valores del área de sutura
valores porcentuales medios del paladar total
posterior (B-P) en relación con las etapas SMI también
aproximado (A-P) en relación con los niveles de
demostraron una variabilidad general en las cantidades de
maduración adolescente (acelerado versus promedio
versus retrasado). No parece haber ningún patrón aproximación a lo largo de todo el período adolescente. El
distinguible de aproximación que pueda identificarse mismo patrón existía en SMI 11 por el cual los maduros
claramente con el nivel de maduración. Puede ser de acelerados demostraron menos aproximación que el grupo de
cierta importancia que en SMI 11, cuando se completa el maduración retrasada.
crecimiento esquelético general, los maduros acelerados DISCUSION
demostraron menos porcentaje de aproximación del En este estudio, se estudiaron 84 personas para investigar la
paladar medio que los otros tres grupos de niveles de aproximación de la sutura del paladar medio en relación con la
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CONCLUSIONES
Tabla X. Valores porcentuales medios del
El desarrollo de la maduración está relacionado con
paladar fusionados posteriormente (B-P), en
la fusión del paladar medio de manera que puede
relación con los niveles de maduración
proporcionar al clínico información para mejorar la
SMI A B C D expansión ortodóntica del maxilar. Si se aplican fuerzas
de expansión ortopédicas para abrir físicamente una
1 0.0 3.3
6.7
sutura aproximada, aunque se debe tener en cuenta el
2 12.0 3.9 0.0
3 12.5 8.9 14.8 6.7 hecho de que los segmentos óseos palatinos dependen
4 18.6 15.7 11.5 17.7 directamente de otras articulaciones esqueléticas
5 10.4 15.0 23. 6 16.2 maxilares, específicamente el contrafuerte cigomático.
6 — 21.8 30.0 16.8 Este estudio ha revelado que probablemente sea mejor
7 — 23.2 38.4 —
lograr esto antes de SMI 9 ya que el porcentaje de
8 32.4 28.2 — 32.0
9 35.2 34.4 28. 2 — aproximación es significativamente menor. Un
10 58.3 53.0 54.9 51.5 momento ideal para iniciar la expansión ortopédica es
11 53.2 57.6 57. 0 65.6 durante la etapa de maduración temprana, SMI 1 a 4.
Teóricamente se requerirían valores de fuerza
ortopédicos menores si el tratamiento se inicia
temprano.
progresión de la maduración adolescente. Los Este estudio también ha verificado el hecho de que
resultados de este estudio revelan que existe una la aproximación mediopalatal ocurre más posteriormente
correlación significativa entre el desarrollo de la durante todo el período adolescente. La mecánica de
maduración y el comienzo de la osificación de la sutura ortodoncia probablemente podría diseñarse de manera
del paladar medio; sin embargo, existe una gran cantidad más eficiente si se expresa más del valor de la fuerza
de variación en la forma en que se cierra esta sutura. más posterior a la sutura. También sería interesante
Durante las primeras etapas de maduración, antes de estudiar más a fondo la fusión de la sutura del paladar
SMI 4, existe muy poca o ninguna aproximación del medio durante la edad adulta, porque este estudio ha
paladar medio. La sutura está fusionada solo al 8% en demostrado que esta sutura no está completamente
SMI 3. En esta etapa de maduración, la porción anterior cerrada al final de la adolescencia.
de la sutura está ampliamente abierta. REFERENCE S

Entre SMI 4-7, una interdigitación ósea es muy
evidente con aproximación en algunas áreas. A medida
que avanza la maduración, la aproximación aumenta
gradualmente en incrementos relativamente pequeños
hasta aproximadamente el 25% de aproximación a la
edad de maduración SMI 9. Durante la maduración
tardía, después de SMI 8, la sutura muestra un marcado
aumento en la tasa de aproximación, duplicando su valor
aproximadamente en el porcentaje cantidad de
aproximación A la edad de maduración SMI 11, el final
de la adolescencia, aproximadamente el 50% de la
sutura total del mediopalatal se aproxima. Un mayor
porcentaje de aproximación ocurre posteriormente. El
rango de valores de aproximación porcentual fue mayor
durante el período de maduración tardía.
Parece haber poca relación entre la aproximación de
la sutura del paladar medio y los niveles de maduración
(acelerado versus promedio versus retrasado), aunque
en SMI 11 los maduros acelerados demostraron una
aproximación considerablemente menor que los
maduros tardíos.
No se observaron diferencias significativas en estos
patrones de aproximación entre los sujetos femeninos y
masculinos. El patrón de desarrollo adolescente, en
relación con la sutura del paladar medio, no era el mismo
que el observado en el crecimiento esquelético general,
pero estaba relacionado con él de manera significativa.
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P.O. Box 5457-1000
San Jose, Costa Rica