Medicina Interna - Caso Clínico.

Tipo de interrogatorio: Indirecto.

Paciente Femenina de 80 años de edad quien acude desde su domicilio por dificultad respiratoria.

AHF

Padres finados, desconocen causa. 10 hijos, vivos, aparentemente sanos

APNP

Femenina, viuda, escolaridad primaria, anteriormente ama de casa, originaria de Dr. Arroyo,
Nuevo León, actualmente radica en Monterrey N.L. Habita en asa tipo urbana, cuenta con todos
los servicios básicos, vive en casa propia con una hija y su nieta, niega tabaquismo, alcoholismo,
toxicomanías, combe negativo, biomasa negativa, zoonosis negada, cuenta con todas sus vacunes
de acorde a edad, con refuerzo anual de influenza. Baño 6 veces por semana, alimentación regular
con predominio de carbohidratos y proteínas de origen animal. Paciente con dependencia
funcional.

APP

Diabetes mellitus tipo 2 en manejo con metformina 250 mg c/12 hrs

Alzheimer con diagnostico desde hace 5 años sin tratamiento médico.
Cirugías negadas, alergias negadas, fracturas negadas, transfusiones negadas.
Antecedente de internamiento hace 2 años por Neumonía pble. broncoaspiración.

Padecimiento actual
Inicia su padecimiento actual hace 4 días con cuadro de disnea de moderados esfuerzos, hiporexia,
e hiporreactividad, familiar refiere que anteriormente paciente si se comunicaba con palabras y
frases sencillas, motivo por el cual es traída a esta unidad para su valoración, a su llegada al
servicio de urgencias se encuentra a paciente hiporreactiva, TA 90/60, glicemia capilar 300,
disneica, sat 85% sin 02 suplementario, por lo que se informo a familiar necesidad de manejo de la
vía aérea avanzada; familiares rechazan intubación. Se solicitan exámenes de laboratorio BH, QS y
Gasometría venosa, se inicia reposición hídrica con solución hipotónica, beta dos agonistas de
acción rápida, y oxigeno suplementario, para posterior ingreso al servicio de Medicina Interna. Al
interrogatorio encuentro a paciente hiporreactiva, sat02 90%, puntas nasales a 3 lts x min. Se
informa a familiar nuevamente la necesidad de intubación siendo rechazada.

Signos vitales

TA 90/60, FC 120 lpm , FR 25 rpm, Temp 36°C Sat 02 90% con puntas nasales a 3 lts x min

Habitus exterior. Paciente femenina hiporreactiva, con palidez de piel y tegumentos, regularmente
hidratados
Cabeza y cuello: normocéfalo, con adecuada implantación de cabello, ojos simétricos, sin endo ni
exostosis, pupilas isométricas, normorreflécticas a la luz, cuello cilíndrico, tráquea central, sin
adenomegalias palpables, sin ingurgitación yugular
Tórax: Normolineo, campos pulmonares ventilados con presencia de estertores crepitantes de
predominio en hemitórax derecho, sin agregados, ruidos cardiacos de buen tono y ritmo, no
soplos audibles
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, blando, depresible, no
doloroso a la palpación, sin viceromegalias, sin datos de irritación peritoneal.
Genitales: De acuerdo a edad y sexo
Neurológico: Glasgow 4 puntos, marcha no valorable, pares craneales no valorables, reflejos
osteotendinosos normales
Extremidades: Sin edema, pulsos periféricos presentes, llenado capilar 3 segundos, no edema,
eutérmica al tacto, fuerza muscular no valorable. Babinsky negativo.

Laboratorios

BH: Leucos 30 000, Neutros 18 000 Linfos 10.8 Hb 16.5 Hto 53.9 Plaquetas 149
QS: Gl 497 Cr 2.2, BT 1.2 BD 0.8, BI 0.4 TGO 71 TGP 84
ES: K 3.9 NA 160
Gasometría venosa PH 7.30, PCO2 32 HCO3 15.7

Estudios de imagen. Rx tórax portátil no centrada, con mala técnica subpenetrada en la que se
observa infiltrado basal en pulmón derecho con tendencia a la consolidación.

Impresión diagnostica

Sepsis de foco pulmonar

NAC PSI (205 puntos)
Enfermedad de Alzheimer
Cetoacidosis Diabética

Plan: Paciente cursando 9na década de la vida, con pobre funcionalidad, presenta cuadro de
neumonía adquirida en la comunidad pb secundaria a broncoaspiración por factores de riesgo
importantes, presenta criterios de sepsis, se comenta con familiar necesidad de intubación por
deterioro neurológico y problema respiratorio el cual rechaza. Se documenta en expediente. Se
inicia tratamiento a base de plan de líquidos, insulinoterapia, antibioticoterapia, antipirético, 02
suplementario y se solicitaran laboratorios urgentes para documentar su evolución.