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DIAGNÓSTICO POR L A IMAGEN

LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN

TEMA 1. L A IMAGEN EN
RADIOLOGÍA

IMPORTANCIA DE L AS PRUEBAS DE IMAGEN

Las pruebas de imagen son una herramienta tremendamente útil en el diagnóstico de


las patologías, de hecho, hoy en día se llega a cerca del 80% de los diagnósticos
hospitalarios gracias a las mismas. Es por esto que se consideran un procedimiento
casi obligado en la exploración de los pacientes.

Éstas técnicas están en continuo desarrollo y, tanto por su rápido avance como por su
complicidad y utilidad, hacen necesaria la formación de múltiples profesionales
sanitarios, por lo que es una de las especialidades de la medicina con mayor salida
laboral.

CÓMO INTERPRETAR UN A RADIOGRAFÍA

En las radiografías no hablaremos de colores, sino de densidades radiológicas. Estas


densidades atraviesan una gama de grises en cuyos extremos se encuentran el negro
y el blanco. Así podemos distinguir, de menor a mayor densidad:

 DENSIDAD AIRE. Es la densidad más baja (hipodensa) y se ve reflejada en


color negro. Podemos verla en cavidades que contengan aire, como los
pulmones, el estómago, los intestinos…

 DENSIDAD GRASA. Se representa con un gris oscuro. Delimita la silueta


corporal (TC subcutáneo) y es más abundante en el abdomen, sobretodo en
pacientes obesos.

 DENSIDAD AGUA. De color gris medio. La observamos en músculo y vísceras


sólidas como el corazón, el hígado…

 DENSIDAD CALCIO. De color gris claro a blanco. Así aparecen todas las
estructuras óseas del organismo, por su elevada densidad.

 DENSIDAD METAL. Es la densidad más alta (hiperdensa) y se representa con


un blanco brillante y nítido. Como su nombre indica, nos permite identificar
objetos metálicos internos como válvulas cardíacas protésicas, marcapasos…y
externos, considerados artefactos, como piercings, cremalleras, botones…

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CÓMO SOLICITAR UN A RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Existen tres modalidades diferentes a la hora de hacer una radiografía torácica:

1. PA-POSTEROANTERIOR. Es la modalidad de elección, la que se hace por


defecto. Los rayos X entran por la espalda del paciente y son recibidos por una
placa situada sobre su torso. Para su correcta realización el paciente debe
encontrarse en bipedestación (BPD) y ejercer una inspiración máxima que
permita que la radiografía refleje el mayor volumen de parénquima pulmonar
posible. Un detalle que nos indica que la radiografía se ha hecho con el
paciente de pie es la sombra hipodensa que se produce a nivel de la cámara
gástrica debido a su contenido en aire cuando el estómago está vacío y se
desplaza hacia arriba.

2. AP-ANTEROPOSTERIOR. Esta variante se realiza exclusivamente en


pacientes con mal estado general que no se pueden mantener en pie. Estos
pacientes permanecen sentados o en decúbito supino y se le aplican los rayos
X de frente, para ser recibidos por la placa situada en sus espaldas. Debido a
la cercanía del foco de rayos, en estas radiografías el corazón aparece
agrandado, por lo que debemos tener cuidado y no confundirlo con una
cardiomegalia.

3. LATERAL. Se trata de una proyección complementaria a la PA, que se utiliza


para localizar mejor las lesiones observadas. Nos conviene tener presente la
anatomía del mediastino para su lectura.

 EXAMEN – La proyección complementaria para la RX tórax es → RX


lateral.

CASOS CLÍNICOS

 Paciente con fiebre, tos, y expectoración.

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Observamos una lesión de densidad agua en el lóbulo medio del hemitórax


derecho, delimitada por las cisuras pulmonares, por lo que se dice que es una
lesión lobar (afecta a un único lóbulo pulmonar). La lesión tiene densidad
heterogénea, ya que se distinguen unas ramas hipodensas, correspondientes a
los bronquios sanos y ventilados (lo que se denomina broncograma aéreo)
sobre un fondo más claro, correspondiente al pus que rellena los alveolos
infectados.

Como buenos médicos, debemos asociar la clínica que conocemos con los
hallazgos radiológicos, para así poder emitir el juicio clínico de una neumonía
clásica de la comunidad.

 Paciente rumano con febrícula vespertina y pérdida de peso durante meses,


además de tos seca no expectorante de carácter crónico.

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En la radiografía distinguimos múltiples lesiones de densidad agua, con bordes


irregulares y no delimitadas, sino repartidas por ambos hemitórax. Los
síntomas y la procedencia del paciente, unidas a los hallazgos radiológicos,
nos indican casi exclusivamente que el paciente posee TBC.

El problema es que la TBC es difícil de diagnosticar a partir de las pruebas de


imagen, ya que imita las lesiones causadas por otras patologías, como una
neumonía atípica, así que probablemente necesitemos realizar más pruebas
para confirmar nuestro sospecha.

CÓMO SOLICITAR UN A RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

Las radiografías abdominales sirven, fundamentalmente, para el diagnóstico de


obstrucciones y perforaciones intestinales. Sus distintas modalidades se clasifican más
bien según la motivación con que se realizan:

1. En ESTUDIOS DE RUTINA, pediremos una radiografía abdominal en SUPINO.


Su proyección es AP y, tal como su nombre indica, se realizan con el paciente
tumbado para que las vísceras del abdomen, más laxas que las torácicas, se
mantengan en su posición anatómica original y no bajen por efecto de la
gravedad. Además, al contrario que en las RX de tórax, el paciente debe estar
en apnea, para lo que debe aguantar la respiración durante el procedimiento.

2. En pacientes con síntomas agudos indicativos de patología abdominal,


pediremos lo que se denomina una SERIE DE ABDOMEN AGUDO, compuesta
por:

 RX ABDOMINAL SUPINO.

 RX PA TÓRAX. Para observar las posibles masas de aire que asciendan hacia
el tórax acumulándose en el estómago y bajo el diafragma.

 RX ABDOMINAL BPD. Se considera una variante complementaria. Nos permite


ver si existen niveles hidroaéreos en las asas intestinales.

 EXAMEN – La proyección complementaria a las RX abdominales es →


RX ABD BPD.

CASOS CLÍNICOS

 Paciente con antecedentes de colecistectomía, que sufrió peritonitis hace dos


años y ahora presenta dolor abdominal y vómitos.

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En la RX SUPINO se observan unas zonas densidad aire de disposición


central, por lo que decimos que se corresponden con dilataciones de las asas
del intestino delgado.

En la RX ABD BPD confirmamos que el paciente posee una obstrucción


intestinal, ya que presenta niveles hidroaéreos en las asas intestinales, signo
casi patognomónico de esta patología. Como el paciente está en pie, por efecto
gravitatorio, las asas se ven rellenas de aire en su mitad superior y de líquido
en su mitad inferior. Esto ocurre porque la obstrucción impide el paso tanto de
los gases fermentativos como del alimento hacia las zonas más distales del
colon.

La causa más frecuente de obstrucción de ID son las cirugías previas. Las


estenosis de las asas se deben al giro que provocan los movimientos
peristálticos sobre las cicatrices postquirúrgicas, haciendo que se enrollen
sobre sí y cierren la luz intestinal.

Por otro lado, la causa más frecuente de obstrucción de IG son las patologías
tumorales, por lo que debemos descartar la presencia de tumor mediante otras
pruebas si es necesario y tener mayor delicadeza.

 EXAMEN - Prueba complementaria a solicitar en este caso → TAC. Es


una técnica muy buena en estos casos para determinar el punto de la
obstrucción, pero no se debe abusar de ella porque irradia mucho al
paciente y, a largo plazo y tras muchas pruebas, puede tener efectos
cancerígenos.

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A: La mayoría son bridas postquirúrgicas y el resto inflamatorias o congénitas. El


diagnóstico de OI por bridas es de exclusión no se evidencia la causa obstructiva. Es
importante valorar los signos de complicación por isquemia como son la falta de
captación de la pared intestinal (flecha), líquido en el mesenterio (cabeza de flecha) y
gas extraluminal por perforación (asterisco).

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A: El TC muestra torsión del mesenterio, signo de Whirlpool, (flecha continua) y cambio


de calibre en asa de intestino delgado, sin signos de sufrimiento intestinal (flecha
discontinua).

 Paciente que presenta dolor abdominal, neutrofilia, PCR elevada, fiebre y


signo de Blumberg positivo.

En la imagen vemos una lesión de densidad calcio en la fosa ilíaca derecha


(rodeada por un círculo amarillo). Esta lesión se corresponde con un
apendicolito que bloquea el drenaje del apéndice, causando una infección y su
correspondiente inflamación. Si diagnosticamos una apendicitis, debemos
intervenir quirúrgicamente con prontitud.

 EXAMEN – Prueba complementaria a solicitar en este caso → ECO.


Técnica más rápida, que no irradia y que nos da buenos resultados,
salvo en pacientes obesos. En la ECO, para confirmar una apendicitis,
éste debe medir más de 6mm.

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A: Imagen ECO de apendicitis, donde L=Aumento del grosor luminal, M=Aumento


hiperecogenicidad mesentérica y Flecha=Apendicolito.

CONCLUSIONES

 RX TÓRAX – PA, BPD, INSPIRACIÓN MÁXIMA, RX LATERAL COMO


COMPLEMENTARIA.

 RX TORAX – AP SIMULA CARDIOMEGALIA.

 NEUMONIA TÍPICA – LESIÓN LOBAR, BIEN DELIMITADA Y DE DENSIDAD


HETEROGÉNEA.

 NEUMONIA ATÍPICA Y TBC – LESIONES MÚLTIPLES EN AMBOS HEMITÓRAX Y DE


CONTORNO INDEFINIDO.

 RX ABDOMINAL – AP, SUPINO, APNEA, RX BPD COMO COMPLEMENTARIA.

 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL – DILATACIÓN DE ASAS Y NIVELES HIDROAÉREOS.

 CAUSA OBSTRUCCIÓN – ID CIRUGÍA PREVIA, IG PATOLOGÍA TUMORAL.

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