FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 45 años de edad con un diagnostico de cirrosis hepática presenta
icteria dolor en el hipocondrio derecho somnolencia fiebre de 39,2 C,acude a una casa de
salud por presencia de malestar general
Se presenta caso de paciente femenina de 45 años de edad, sin antecedentes de
importancia quien ingresa a cirugía por presentar desde el 28/12 del 2016 dolor de
aparición insidiosa en hipocondrio derecho, moderada , opresivo, irradiado a flanco y la
región lumbar ipsilateral, sin atenuantes, exacerbado con el movimiento concomitantes. Al
examen físico presentó: TA 150/80 mmHg, abdomen globoso propio de paniculo adipo
palpación profunda en hipocondrio y flanco derecho, timpanismo generalizado, borde
hepatico palpable reborde costal. Paraclínicos dentro de valores normales. Ultrasonido el
cual reporta múltiples imágenes ambos lóbulos hepáticos; diagnósticos sugestivo a
insuficiencia hepática por lo cual se decide realizar un trasplante d hígado
La paciente se encuentra ansiosa debido al preocupación del estado de salud

PATRON DIAGNOSTIC NOC NIC RESULTADOS Y EVALUACIÓN.

FUNCIONAL O OBJETIVOS (INTERVENCIONES)

actividad y Dominio 11: Dominio II: Se ha valorado el estado general

reposo Clase 6: Salud Dominio II: Salud fisiológica. del paciente donde se ha podido
Diagnóstico: fisiológica. NIC: 3582: Cuidados de la piel : evidenciar la orientación del
Cdg: Clase: zona donante paciente debido a la cirugía
Definición.- control nivel Código: presenta dolor a nivel de flanco
del dolor (Pág. 240) derecho se observa apósito
Dolor R/C Cdg 2102 Definición.- prevención de limpio y seco más drenaje
Definición: complicaciones en la herida y Jackson eliminando liquido cero
cirugía
Intensidad fomento de la curación de la zona hemático. Con los cuidados
posoperatori del dolor donante. realizados l ha ido mejorando y
o de referido o
Actividades: la paciente ha logrado
trasplante manifestado. orientarse tiempo espacio y
 Proporcionar el control
hepático ambiente.
adecuado del dolor
M/P herida (medicación, distracción y
quirúrgica PUNTUACI masaje.
en ÓN DIANA  Después de la cirugía tapar
hipocondrio la zona donante con un
derecho Grave 1 apósito transparente
mente
compro semioclusivo
metido  Examinar diariamente el
aposito según protocolo
Sustan 2  Controlar si hay signos de
cialmen infección( fiebre, dolor ) y
te otras complicaciones
compro posoperatorias
metido  Mantener limpia y libre de
presión la zona donante
Modera 3 Cuidados de las heridas
dament Cdg(3660)
e : deambulación
Definición.-Prevención de
compro
complicaciones de las heridas y
metido
estimulación de la curación.
Actividades,-
Leveme 4
nte  Despegar apósitos y
compro esparadrapos.
metido  Monitorizar las
características de la herida
incluyendo drenaje, color
tamaño y olor.
 Limpiar con solución salina
o un limpiador no toxico.
 Cuidar sitio de incisión
según proceda.
 Mantener técnica estéril al
realizar los cuidados de la
herida.
2380 Manejo de la medicación
(laxantes orales, enemas)
 Determinar los fármacos
necesarios y administrar
s/prescripción médica
Comprobar la capacidad
del paciente para
automedicarse .
 Observar si se producen
efectos adversos
 Revisar periódicamente
los tipos y dosis de los
medicamentos tomados
 Enseñar al
paciente/familia el
método de
administración de los
enemas
 Proporcionar al
paciente/familia
 información escrita y
visual para potenciar la
autoadministración de los
enemas (tríptico)
 Determinar el impacto del
uso de la medicación en
el estilo de vida del
paciente
 Enseñar al paciente
cuando debe conseguir
atención médica -
Proporcionar al paciente
una lista de recursos con
los que puede ponerse en
contacto para obtener
mayor información sobre
la medicación
(asesoramiento tele
fónico)

Cuidados del drenaje

Definición.- actuación
ante un paciente con un
dispositivo del drenaje
externo en el cuerpo-
Actividades.-
 Mantener la permeabilidad
del drenaje externo.
 Mantener el recipiente del
drenaje a un v nivel
adecuado.
 Observar la cantidad el
color y la consistencia del
drenaje.
 Vaciar el dispositivo de
recogida según sea
necesario.
 Administrar cuidados de la
piel en el sitio de incisión del
drenaje.
Control del dolor (1605)
Indicadores:
- Reconoce factores causales.
- Utiliza medidas de alivio no
analgésicas.
- Utiliza los signos de alerta para
pedir ayuda.
PATRÓN DIAGNÓSTICO DE NOC NIC RESULTADOS Y
FUNCIONAL ENFERMERÍA (OBJETIVOS) (INTERVENCIONES) EVALUACIÓN.

DOMINIO: II Dominio II: Salud fisiológica. Paciente al momento

DOMINIO: 3 Salud fisiológica NIC: 00180: Manejo de la se encuentra con signos
CLASE: CLASE: E energía. vitales en parámetros
Definición: movilidad Código: (Definición: estables,, ha recobrado
DIAGNÓSTICO: RESULTADO: (Pág. 643) la conciencia se
cdg:00126 1402 disminuyó oxigeno 3
Ansiedad r/c: Autocontrol de Actividades: litros por mascarilla,
Cambio en el la ansiedad  Vigilar la respuesta cambiándose a catéter
Definición: nasal a 3 l/min ya que al
estado de salud cardio-respiratoria a la
Vaga momento el paciente se
M/P actividad (taquicardia,
sensación de encuentra saturando
Preocupación otras disritmias, sobre los 90%, mucosas
malestar o
creciente debido a disnea, diaforesis, orales hidratadas, 19
amenaza
su estado de acompañada palidez, presiones respiraciones por
salud. de una hemodinámicas y minuto, no se detectan
respuesta frecuenciarespiratoria) fatiga muscular o
autonómica sonidos auscultatorios
Disminución de la ansiedad ruidosos se ha logrado
5820 un intercambio gaseoso
Definición: Minimizar la adecuado
se le han administrado
aprensión, temor o malestar
Antibióticos
relacionado con una fuente
identificada de peligro
anticipada.
Actividades:
 Hacer un
acercamiento tranquilo
para que se sienta
más seguro
 Definir claramente las
expectativas de
conducta Intentar
entender la
perspectiva del
paciente en una
situación estresante
  Proporcionar
información respecto
al diagnóstico,
tratamiento y
pronóstico
Permanecer con
él/ella, para darle
seguridad
 Dar órdenes simples
 Escuchar atentamente

Técnica de relajación 5880

Definición: Disminución de la
ansiedad del paciente que
experimenta angustia aguda
PUNTUACIÓN
Actividades:
DIANA
 Mantener contacto
Graveme 1 visual Sentarse y
nte hablar con paciente
comprom  Favorecer una
etido
respiración lenta y
Sustancial 2 profunda
mente  Reafirmar al paciente
comprome en su seguridad
tido personal
 Permanecer con el
Moderada 3
mente paciente
comprome  Utilizar distracción si
tido procede
Levement 4  Administrar
e medicación ansiolítica
comprome si procede Instruir
tido sobre métodos que
disminuyan la
ansiedad.

Administración de la
medicación
Cdg:2300
Definición: preparar,
administrar y evaluar la
efectividad de los
medicamentos prescritos y de
libre dispensación.
 Actividades:
● Verificar las
indicaciones médicas
antes de administrar el
fármaco
● Observar si se
producen efectos
adversos, toxicidad e
interacciones en los
pacientes por los
medicamentos
administrados.

PATRON DIAGNOSTICO NOC NIC RESULTADOS Y

FUNCIONAL OBJETIVOS (INTERVENCIONES) EVALUACIÓN.

Dominio Dominio II: Se ha valorado el

11:Actividad y Salud Dominio II: Salud fisiològica. estado general del
reposo fisiológica. NIC: Regulación de la paciente en donde se
Clase 6: Clase:control Temperatura evidencio que el alza
seguridad y NOC: Código: Código: (3900) térmica ha disminuido
protección 0208. Definición: Consecución y debido a la
Diagnóstico: Movilidad. mantenimiento de la temperatura administración de
Cdg: 00085. Definición.- corporal dentro del margen antipiréticos
Definición.- Capacidad d normal.
limitación del moverse sin (Pág. 707)
movimiento limitaciones
físico ● Intervenciones:
independiente Manejo del dolor
intencionado (1400)
del cuerpo de PUNTUACIÓN Actividades:
DIANA -Realizar una
una o d mas
extremidades Gravemen 1
valoración exhaustiva
Deterioro de la te que incluya
movilidad comprome localización,
física/R/C Dolor tido características,
M/Limitación de aparición, frecuencia,
Sustancial 2 calidad, intensidad,
la capacidad
mente
para las severidad, y factores
comprome
habilidades desencadenantes.
tido
motoras -Proporcionar
gruesas Moderada 3 información acerca del
mente dolor, tales como
comprome causas, tiempo que
tido
 Levement 4 durará, etc.
e -Seleccionar y
comprome desarrollar aquellas
tido medidas
(farmacológicas o no)
que faciliten el alivio
del dolor.
-Proporcionar un alivio
del dolor óptimo
mediante analgésicos
prescritos.

Ayuda al
autocuidado (1800)
Actividades:
-Proporcionar ayuda
hasta que el paciente
sea capaz de asumir
los autocuidados.
- Ayudar al paciente a
aceptar las
necesidades de
autocuidados.
-Alentar la
independencia pero
interviniendo si el
paciente no puede
realizar la acción dada.

PATRON DIAGNOSTIC NOC NIC RESULTADOS Y EVALUACIÓN.

FUNCIONAL O OBJETIVOS (INTERVENCIONES)

actividad y Dominio 11: Control del Control de infecciones (6540) Se ha valorado el estado
reposo Clase 6: riesgo Actividades: general del paciente donde
Diagnóstico: (1902):  Mantener técnicas de se ha podido evidenciar la
Cdg: aislamiento si procede. orientación del paciente
Riesgo de Severidad  Lavarse las manos antes debido a la cirugía presenta
infección: de la y después de cada algún tipo de riesgo que le
infección actividad de cuidados pueda producir infección a
Definición.- con el paciente. causa de la herida quirúrgica
Aumento del  Afeitar y preparar la por lo cual se le ha valorado
riesgo de zona, como se indica en signos de larma como son
ser invadido la preparación para fiebre ardor rubor en la herida
por quirurgica con los cuidados
 microorgani procedimientos invasivos realizados l ha ido mejorando
smos o cirugía. y la paciente ha logrado
patógenos  Fomentar una orientarse tiempo espacio y
R/Cprocedi respiración profunda y ambiente.
mientos tos si procede.
invasivos e PUNTUACI Cuidado del sitio de incisión
inmunosupr ÓN DIANA (3440)
esión. Actividades:
Grave 1
mente  Inspeccionar el sitio de
compro incisión en busca de
metido signos de infección.
 Tomar nota de las
Sustan 2 características de
cialmen cualquier drenaje.
te  Aplicar antiséptico
compro según prescripción.
metido  Enseñar al paciente a
minimizar la tensión en
Modera 3 la zona de la herida.
dament Ayuda al autocuidado (1800)
e Actividades:
compro  Proporcionar ayuda
metido hasta que el paciente
sea capaz de asumir los
Levem 4
autocuidados.
ente
compro  Ayudar al paciente a
metido aceptar las necesidades
de autocuidados.
 Alentar la independencia
pero interviniendo si el
paciente no puede
realizar la acción dada.

Referencia bibliográficas

http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0247.pdf
● NANDA INTERNACIONAL DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (2012-2014).

Barcelona-España: Elsevier.

● Bulechek,G.Butcher, H.McCloskey, J (2009).Clasificación de intervenciones de

enfermería NIC. Barcelona-España:Elsevier.

● Waldman, S., & Terzic, A. (2010). Farmacología y terapéutica . Principios prácticos.

México: Manual Moderno.

● Castro, A.(2009). Manual de procedimientos de enfermería. España