FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

Hari / Tanggal : Selasa, 23 April 2019

Pukul : 10.20 WIB
Ruang : Pustu Sungai Landai
I. PENGKAJIAN (PENGUMPULAN DATA DASAR)
A. IDENTITAS /BIODATA
Nama : Ny. S Nama Suami :Tn A
Umur : 35 Tahun Umur :42 Tahun
Suku/Bangsa : Pisang/Indonesia Suku/Bangsa :Guci/Indonesia
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : SD Pendidikan :SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Petani
Alamat : Sungai Landai No.Telp :0821xxxxxxx
No.Telp : 0812xxxxxxxx
B. DATA SUBJEKTIF
1. KELUHAN IBU
a. kontraksi uterus sejak tanggal 23 April 2019 pukul 19:00 WIB
Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit
Durasi : 30 detik
Kekuatan : sedang
b. Pengeluaran Pervaginaam
- Lendir bercampur darah
2. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche : Umur 14 tahun
b. Haid : Teratur Siklus 28 hari/ anyir
c. Disminore : Tidak ada
d. Warna : Merah segar
e. Bentuk Pendarahan/haid : Encer
 3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Bayi
N Tgl Usia Jenis Tempat
komplikasi penolong PB/BB/ nifas
o lahir Kehamilan persalinan Persalinan
JK
1 09- Aterm normal Pustu Tidak ada Bidan 50 cm/ 40
04- Sungai 2800 hari
2006 Landai gr/Lk
2 26- Aterm normal Pustu Tidak ada Bidan 49 Cm/ 40
12- Sungai 3000 hari
2008 Landai gr/Lk
3 27- Aterm Normal Pustu Tidak ada Bidan 48 40
04- Sungai cm/270 hari
2014 Landai 0
gram/L
k
4 Ini

4. RIWAYAT KONTRASEPSI YANG PERNAH DI GUNAKAN

No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Suntik 3 bulan 2015 2018

5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. Hari Pertama Haid Terakhir : 16 juli 2018
b. Taksiran persalinan : 23 April 2019
c. Keluhan keluhan kehamilan
Trimester Masalah/keluhan Tindakan/Therapy
Trimester 1 Mual mual Makan sedikit tapi sering
Trimester 2 Tidak ada Tidak ada
Trimester 3 Nyeri pinggang

d. Pergerakan Janin Dalam 24 Jam Terakhir : Ibu sering merasakan gerakan janinnya
e. Riwayat ANC
 Kunjungan Anc : Teratur
Tempat pelayanan : Pustu Sungai Landai
6. RIWAYAT KESEHATAN IBU
a. Ibu Tidak Memiliki Penyakit Seperti Hipertensi, DM, Jantung, dan Penyakit Menular.
b. Riwayat Alergi : Ibu tidak pernah mempunyai riwayat alergi
c. Riwayat Transfusi Darah : Tidak Ada
d. Riwayat Operasi Yang Pernah Dialami :Tidak Ada
e. Riwayat Pernah Mengalami Kelainan Jiwa :Tidak Ada
7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Riwayat Penyakit Menular/Keturunan : Tidak Ada
b. Riwayat Keturunan Kembar : Tidak Ada
8. RIWAYAT PERKAWINAN
Status perkawinan : Kawin
Jika menikah :Menikah Umur : 20 Tahun
Lama Menikah : ±13 Tahun
9. KEBIASAAN HIDUP SEHARI HARI
a. Makan Dan Minum Terakhir
MAKAN
Pukul : 07:00 WIB
Macam : nasi goreng +telor 1 butir
Jumlah : nasi putih I piring sedang + 1 potong ikan nila+2 potong sedang tempe
Keluhan : tidak ada
MINUM
Pukul : 10:00 WIB
Macam : air putih
Jumlah : 3 gelas
Keluhan : tidak ada

b. Eliminasi terakhir
BAK
Pukul :10:00 WIB
 Warna :jernih
Bau : khas
Jumlah : sedikit

BAB
Pukul : 06:30 WIB
Warna :Kuning kecoklatan
Jumlah : Banyak
Konsistensi : Lembek

c. Istirahat terakhir : 2 jam

C. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CMC
Berat Badan Sebelum Hamil : 56 kg
Berat Badan Sesudah Hamil : 67 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Lingkar Lengan Atas (LIKA) : 29 cm
2. TANDA TANDA VITAL
Tekanan darah : 100\60 mmHg
Nadi : 83 kali/menit
Pernafasan : 21 kali/menit
Suhu : 37,5 C
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah : Tidak Pucat, Tidak Oedema
b. Chloasma Gravidarum :Tidak Ada
c. Kelopak Mata :Tidak Oedema
 d. Konjungtiva :Merah Muda
e. Sklera :Tidak Ikterik
f. Leher :Tidak Ada Pembesaran Pada Kelenjar Limfe dan Tiroid
4. PEMERIKSAAN ABDOMEN
A. Inspeksi : Tidak Ada Bekas Luka Operasi
B. Pembesaran Perut :Memanjang
C. Terlihat Pergerakan Anak :Ya
D. Palpasi
Leopold 1 :TFU 3 jari dibawah pusat-PX, Pada fundus teraba bundar , lunak, tidak
melenting kemungkinan bokong janin
Leopold 2 :Dibagian kanan Perut ibu teraba memanjang, mendatar dan memapan
kemungkinan Punggung janin. Dan pada bagian Kiri perut ibu teraba
tonjolan-tonjolan kecil kemungkinan ekstremitas janin.
Leopold 3: Pada Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, dan tidak dapat
digoyangkan lagi kemungkinan kepala janin, kepala sudah masuk PAP,
Leopold 4: Sebagian besar kepala janin sudah masuk PAP (Divergen)

TFU : 28 cm
TBBJ : (28-11) x 155 = 3635 gram
Massa lain : tidak ada
Perlimaan : 3/5
HIS :
a. Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit
b. Durasi : 40 detik
c. Interval : 3 menit
d. Kekuatan : Kuat
E. AUSKULTASI
DJJ : Positif 140 kali/menit kuat, dan teratur
5. ANGGENITALIA
PEMERIKSAAN DALAM
a. Pembukaan : 4 cm
 b. Portio : Menipis
c. Ketuban : Utuh Positif (+)
d. Presentasi : Belakang Kepala
e. Posisi : UUK Kiri Depan
f. Penurunan : Hodge II-III
g. Bagian Terkemuka : Tidak Ada

6. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

a. Oedema Tangan Dan Jari : Tidak Ada
b. Oedema di kaki : Tidak Ada
c. Betis Merah/Lembek/Keras : Tidak Ada
d. Varises Tungkai : Tidak Ada
e. Reflek : Positif