PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

APLICADO AL PACIENTE CON NEUMONIA DEL SERVICIO DE MEDICINA

DEL HOSPITAL MANUEL NUÑEZ BUTRON

I.- VALORACION

1.1. DATOS DE FILIACION

 NOMBRES Y APELLIDOS
 ETAPA DE VIDA:JOVEN
 FECHA DE NACIMIENTO: 18-03-1993
 LUGAR DE NACIMIENTO: PUNO
 EDAD: 24 AÑOS
 SEXO: FEMENINO
 PROCEDDENCIA: PUNO
 RESIDENCIA ACTUAL: PUNO
 DOMICILIO: AV FLORAL N. 1005
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: AMA DE CASA
 OCUPACION: AMA DE CASA
 RELIGION: CATOLICA
 ESTADO CIVIL: COMVIVIENTE
 NUMERO DE HIJOS: 1
 IDIOMA: CASTELLANO
 INFORMANTE: SU CONVIVIENTE
 SERVICO: MEDICINA A
 NUMERO DE CAMA: 04
 FECHA DE INGRESO:13-07-2019
 HORA DE INGRESO: 2:00 PM
 TELEFONO FIJO O CELULAR: 951553614
ADMISION
 EMERGENCIA (X)
 CONSULTORIO ( )
 REFERENCIA ( )
 OTRO ( )

FORMA DE LLEGADA

 AMBULATORIA (X)
 SILLA DE RUEDAS ( )
 CAMILLA Y OTRO ( )

1.2. Motivo de ingreso o causa de la consulta

 Paciente manifiesta tener tos mas de 15 dias aproximada mente se agita mucho
respira con dificultad tiene escalos frios y le que el cuerpo dolor de cabeza y
respiración rápida .

1.3. Enfermedad actual

neumonía

1.4. Diagnostico medico de ingreso.

1.5. Antecedentes.

a. Antecedentes fisiológico no patológico:

 Prenatales : no presenta ningún antesedente
 Natales: parto normal
 Postnatales:resivio lactancia materna hasta los 6 meses
b. Antecedentes patológicos
ninguno

c. Antecedentes familiares
Padre falleció por accidente
Madre falleció no refiere motivo

Hijos uno aparente nente buen estado general

2.- DATOS OBJETIVOS

2.1 OBSERVACION
a. EXAMEN FISICO GENERAL
 SIGNOS VITALES
T° =38.04°C Peso = 55kg
P =104x1min Talla =158mts
R =26x1min
PA =120/90mmhs
SPO2=90%
 ASPECTO: ( regular)
 ESTADO DE HIDRATACION: ( deshidratado)
 ESTADO NUTRICIONAL: ( nutrido)
 ESTADO DE CONCIENCIA: (alerta )
 PIEL (Palidez, c/s anemia) signo del pliegue y llenado capilar
(expresado en segundos y no en cruces) uñas (planas, lecho
ungueal cianótico, con maculas) edemas.

Exámenes completo de orina y otros)

4. DATOS SUBJETIVOS.

4.1. Valoración de enfermedades por dominios

DOMINIO 1: promoción de la salud

Paciente “confiere” no conoce sobre sus enfermedades, no recibió

ningún tratamiento por lo que acude al hospital se observa al paciente
muy preocupado, angustiado, ansioso.

DOMINIO 2: nutrición

Paciente “refiere”: que no conoce sobre su enfermedad

Se observa: se observa al paciente que está muy nervioso y tiene miedo

a lo que le puede pasar

DOMINIO 3: eliminación e intercambio

¿Cuantas veces va a los servicios higiénicos y cuanta veces defeca usted?

El paciente “refiere” que va 2 veces al día a defecar y 4 veces a orinar

pero en poca cantidad

DOMINIO 4: actividad/reposo

¿Cuántas horas de descanso tiene usted durante el día?

El paciente “refiere” que 3 horas al día tiene un breve descanso por las
molestias y dolores que tiene

DOMINIO 5: percepción / cognición

¿Usted se comunica sobre la enfermedad y sobre su salud?

Paciente “refiere” que no tiene comunicación con su familia

para que no preocuparlos

DOMINIO 6: autopercepción

¿Esta consiente o recibió alguna charla de la comida chátara?

Paciente “refiere” no estar bien comunicada sobre sobre los

alimentos

DOMINIO 7: rol / relaciones

¿Cómo es su comportamiento con los demás ?

 Paciente “refiere” no ser amigable con los demás sino ser una persona
muy reservada

DOMINIO 8: sexualidad

¿Usted conoce o escucho sobre el papiloma humano?

Paciente “refiere” no saber mucho del tema y que no tiene mucho

tiempo para informarse sobre las enfermedades

DOMINIO 9: afrontamiento / tolerancia al estrés

¿Señora cuando usted está trabajando se siete estresada?

Paciente “refiere” que cuando trabajo y al atender a su hijo que se

estresa

Mucho

DOMINIO 10: principios vitales

¿Señora se siente bien con su talla y su peso es lo adecuado?

Paciente “refiere” que si está satisfecha con su talla y peso se siente

bien

Y contenta

DOMINIO 11: seguridad / protección

¿Cómo se siente usted con su salud?

Paciente “refiere” sentirse mal con su salud por los malestares

DOMINIO 12: confort

¿Señora usted presenta algún malestar?

Paciente “refiere” que se sienta mal y que no puede respirar

DOMINIO 13: crecimiento / de desarrollo

¿Usted practica algunas actividades físicas para ejercitar su cuerpo?

Paciente “refiere” no practicar ningún deporte ya que no dispone de

tiempo suficiente

4.2. PRIORIZACION DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO 1: promoción de la salud

Clase 2: gestión de la salud –

DOMINIO 2: Nutrición.

Clase 1: Ingestión

Desequilibrio nutricional ingesta inferior a necesidades R/C anoréxica, facies

pálida, ganancia adecuada de peso.