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La angustia es un afecto que surge ante situaciones internas o externas percibidas como peligro. El
miedo es la respuesta normal a un peligro definido (como el ataque de un animal). La angustia se
considera patológica cuando resulta (1) desproporcionada al estímulo (2) desadaptativa.
Cuadro
Ansiedad normal Ansiedad patológica
Se responde a una amenaza real La amenaza sólo parece real al sujeto
La alarma es proporcional al estímulo La alarma es desproporcionada
La alarma es autolimitada al tiempo de la La alarma es prolongada (a veces años)
duración de la amenaza
Menor componente somático Mayor componente
Es adaptativa Es desadaptativa
Causas: hay una interacción compleja entre factores biológicos (genéticos, neuroquímicos,
endocrinos), factores psicológicos y experiencias vitales.
Factores biológicos
1) neuroquímica:
Hay evidencia que liga la ansiedad con alteraciones en
NA (locus ceruleus)
5 HT (núcleos rafe)
Colecistoquinina
GABA
Glutamato
Neurotransmisores peptídicos (neuropéptido Y y galanina)
2) Función endocrina
Eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenal (el hipotálamo libera el factor liberador de corticotropina, que
gatilla la liberación de la hormona adrenocorticotrópica por parte de la glándula suprerrenal y esta a su
turno libera el cortisol, la hormona del estrés. La liberación de catecolaminas prepara al sujeto para la
respuesta “fight or flight” (lucha o huye)
Eje tiroideo
3) neuroanatomía: el circuito del miedo está constituido por
- Amígdala (se cree que juega un papel importante)
- Hipocampo (jugaría un papel en el recuerdo de eventos traumáticos)
- Corteza prefrontal
- Locus ceruleus
- Substancia gris peris silviana
La corteza cerebral y la amígdala son las 2 áreas cerebrales principales implicadas en la percepción
de la amenaza.
Factores psicosociales: los sujetos propensos a la ansiedad suelen interpretar erróneamente las
señales corporales. Así, síntomas fisiológicos comunes pueden interpretarse como un peligro. Los
factores socioambientales incluyen conductas aprendidas, particularmente de los padres. Los factores de
riesgos para el desarrollo de los trastornos de ansiedad incluyen la sobreprotección, el excesivo
criticismo y la falta de cariño. Otros factores de riesgo incluyen el aislamiento social, la pobreza, las
pérdidas repetidas y la exposición a la violencia.
El trastorno de pánico:
Se caracteriza por ataques súbitos y espontáneos consistentes en una descarga del sistema nervioso
autónomo junto con un miedo a morir o perder el control. La duración de la crisis es de 15 a 30 minutos
y su expresión máxima se da en los primeros 10 minutos.
Según el DSM-IV se pueden presentar 13 síntomas, de los cuales se requieren 4 para el diagnóstico:
- palpitaciones
- sudoración
- temblores o sacudidas
- sensación de falta de aliento o ahogo
- sensación de atragantarse
- opresión o malestar torácico
- náuseas o molestias abdominales
- desrealización o despersonalización
- miedo a perder el control o a enloquecer
- miedo a morir
- parestesias
- escalofríos
- inestabilidad, mareo o desmayo
Para el diagnóstico de TP se requiere:
1) las crisis: espontáneas (no gatilladas por situaciones)
2) ansiedad anticipatoria: el miedo a que la crisis se repita
3) evitación de lugares o situaciones que el paciente asocia con el ataque
Puede o no acompañarse de agorafobia (ver adelante)
Epidemiología: ocurren más frecuentemente en mujeres y típicamente comienza en los 20s y la
mayoría de los casos antes de los 30s.
Etiología. Se desconoce. Hay evidencia de un factor genético predisponente. Algunas teorías
suponen una hipersensibilidad al CO2, anormalidad en el metabolismo del lactato, anormalidad del locus
ceruleus y la amígdala (que regulan el nivel de alerta) y una elevación de catecolaminas en el SNC.
El receptor GABA ha sido implicado porque los pacientes responden bien a las benzodiacepinas y por
que la crisis puede ser inducida usando antagonistas GABA. Los ISRS han sido implicados por similares
razones...
Diagnóstico diferencial: debe descartarse una enfermedad médica, particularmente los problemas
cardíacos como las arritmias y problemas valvulares, feocromocitoma, hipertiroidismo y la epilepsia
parcial compleja (epilepsia del lóbulo temporal). También debe descartarse el uso de estimulantes como
la cocaína o las anfetaminas.
Tratamiento.
Los principales tratamiento son la fármacoterapia y la terapia cognitivo conductual solas o,
preferiblemente, combinadas.
Hoy se considera que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son las drogas de
elección. Deben iniciarse a dosis más bajas de las usadas para el manejo de la depresión porque estos
pacientes pueden ser muy sensibles a los efectos colaterales de estos medicamentos. Como además los
ISRS tienen un periodo de latencia de hasta seis semanas suele combinarse al inicio con una
benzodiacepina, la cual deberá retirarse gradualmente en el lapso máximo de un mes.
La terapia cognitivo conductual implica el uso de ejercicios de relajación combinada con
desensibilización (exposición). Esta última supone exponer el paciente de manera gradual a los estímulos
temidos para que aprendan que las sensaciones son inocuas y resultan de una interpretación errónea de
las sensaciones corporales.
Evolución y pronóstico: el trastorno de pánico suele ser crónico con fluctuaciones. Son frecuentes las
recaídas tras el abandono temprano del tratamiento.
Fobias
En las fobias los síntomas aparecen al exponerse o anticiparse al estímulo, lo que lleva a conductas
evitativas. La persona reconoce que su miedo es excesivo, pero no puede controlarlo. En algunos casos,
pueden interferir seriamente la rutina de la persona, sus relaciones familiares, laborales y sociales. Las
fobias pueden ser prevenidas animando a los niños a encarar las situaciones temidas en lugar de
evitarlas.
1. Agorafobia. Es la más frecuente (60%) aquí el sujeto tiene miedo de estar en lugares o situaciones
donde el escape sea difícil o donde la ayuda no esté disponible en caso de un ataque de pánico.
Típicamente el paciente evita estar lejos de casa, parientes y amigos, mezclarse con la gente, entrar en
almacenes; y, como a menudo incluye la claustrofobia, también encontramos el temor a utilizar el
transporte público por lo cual requieren un acompañante para sus desplazamientos. La forma pura es
rara: un 75% de los casos acompaña al trastorno de pánico o al trastorno depresivo mayor .
Tratamiento: Como la agorafobia suele coexistir con el trastorno de pánico y la depresión, la terapia
cognitivo conductual suele asociarse a ISRSs.
Obsesiones comunes:
miedo de gérmenes, suciedad, contaminación, enfermedades (cáncer, sida)
excesiva aversión a las excretas y secreciones corporales
temor de herir a un pariente o amigo
preocupación por el orden, la exactitud, la simetría
temor de pensamientos considerados pecaminosos, perversos o diabólicos
pensar y repensar imágenes, sonidos, temas “filosóficos” o “teológicos”
necesidad permanente de reaseguramiento
Compulsiones comunes:
Rituales de limpieza: lavarse excesivamente las manos, los dientes, usar guantes o
máscaras
Rituales de comprobación: chequear repetidamente las cerraduras, los interruptores, los
fogones de las estufas
Rituales de orden: arreglar los objetos de una manera especial y volverlos a arreglar
cuando este orden se perturba
Rituales de repetición: contar números o realizar mentalmente una y otra vez una
operación matemática
Rituales de acumulación: acumular o coleccionar objetos innecesarios
Otros: entrar o salir de un cuarto siguiendo una cierta vía, caminar únicamente por un
lado de la calle,
El patrón más común implica obsesiones de contaminación seguido de rituales de limpieza.
Epidemiología. El comienzo típicamente se da entre la adolescencia tardía y la edad adulta
temprana, pero en una tercera parte de los pacientes los síntomas aparecen antes de los 15.
Etiología: su etiología está lejos de ser comprendida y probablemente es diferente de la de los otros
trastornos de ansiedad. Los factores biológicos son aquí importantes, apreciándose la aparición del TOC
después de traumas craneanos, epilepsia, enfermedad de Huntigton, PANDAS (Pediatric Autoinmune
Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus). Hay considerable evidencia de que se trata de
un trastorno genético: estudios en gemelos muestran que los gemelos monozigóticos tienen una tasa de
concordancia mayor que los dizigóticos. La serotonina ha sido implicada como un neurotransmisor
mediador de las obsesiones y compulsiones. Los datos de neuroimagen (PET, RMN) revela
anormalidades en la corteza órbitofrontal y cingulada y en los ganglios basales, particularmente
disminución del tamaño del núcleo caudado y de la sustancia blanca retrocallosal. Hay evidencia también
de anormalidades en la neuro transmisión serotoninérgica o en su interacción con la dopamina en el
SNC.
Ell modelo conductual sostiene que las obsesiones y compulsiones son aprendidas en la infancia y
mantenidas por medio del condicionamiento clásico y operante.
Diagnóstico diferencial
Es importante distinguir las ideas obsesivas de las ideas delirantes propias de los trastornos
psicóticos. Las obsesiones usualmente son indeseadas, resistidas, y reconocidas por el paciente como
provenientes de sí mismo, mientras que los delirios generalmente son considerados por el paciente
como reales y por ello no son resistidos.
El TOC puede acompañar a la esquizofrenia, depresión, manía, trastorno de pánico, fobia social,
trastornos alimentarios, autismo y síndrome de Tourette.
Tratamiento.
Los ISRS se consideran bastante efectivos, aunque se requieren dosis mayores de las utilizadas en el
manejo de la depresión mayor. La clomipramina, un antidepresivos tricíclico, debe ensayarse si fallan los
anteriores. La desensibilización sistemática, inundación y prevención de respuesta se han usado para
tratar exitosamente en los rituales compulsivos. Por ejemplo, si alguien teme contaminarse con objeto
tendrá que sostenerlo en la terapia mientras que simultáneamente se le impide que realice el ritual
asociado con las consecuencias de ponerse en contacto con el objeto temido.
Las benzodiacepinas no están específicamente indicadas para el tratamiento del TOC, sólo sirven
como coadyuvantes de los ISRS cuando hay ansiedad secundaria al TOC importante y en este caso se
prefieren las de vida media corta porque se acumulan menos en el organismo, aunque tienen mayor
tendencia a producir adicción razón por la cual no deben usarse de manera constante sino sólo cuando
se requieran (prn): Alprazolam (0.25 to 0.5 mg b.i.d.) o lorazepam (0.5 to 1 mg b.i.d.)
El trastorno de adaptación
Los trastornos de adaptación resultan de la dificultad de adaptarse a un factor estresante o a varios.
A diferencia del trastorno por estrés postraumático (TEPT) el estresor aquí forma parte de las
experiencias corrientes de la vida (“estresor psicosocial”).
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del acontecimiento estresante (no
más allá de 3 meses) y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses una vez que ha cesado
el estresor o sus consecuencias.
Para un diagnóstico de trastorno de adaptación, los síntomas deben estar claramente relacionados
con el factor estresante y deben ser lo suficientemente severos como para afectar su trabajo o vida
social
Incluye los siguientes subtipos (en función de los síntomas predominantes):
- con síntomas predominantemente depresivos
- con síntomas predominantemente ansiosos
- con síntomas mixtos (depresivo-ansioso)
- con alteraciones del comportamiento
Conflictos familiares
Problemas en la escuela
Conflictos sentimentales
Conflictos laborales
Problemas financieros
Prevalencia
2-8% de la población general.
En adultos, proporción mujeres:hombres = 2:1.
5 % de población médica.
Tratamiento. La psicoterapia es a menudo el soporte principal del tratamiento. Principalmente
psicoterapia de apoyo y cognitivo conductual. La psicoterapia interpersonal sirve para enfocar las
interacciones con otros y la terapia cognitivo conductual para corregir distorsiones cognitivas.
Farmacológico: Los medicamentos (v.gr., antidepresivos o ansiolíticos) se usan para tratar síntomas
específicos si son persistentes o severos, usualmente por cortos períodos de tiempo.
Pronóstico
La mayoría se recupera en un plazo de tres meses. Los estudios de seguimiento de cinco años
indican recuperación en 70 % de adultos y 40 % de adolescentes. Desafortunadamente, 20 % de adultos
y 45 % de adolescentes evolucionan a un trastorno psiquiátrico primario (trastorno afectivo, trastorno de
ansiedad, alcoholismo), lo que resalta la importancia de su manejo temprano.
La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado los siguientes medicamentos para su uso en el
TOC:
1. Clomipramina (Anafranil)
2. Fluoxetina (Prozac)
3. Fluvoxamina (Luvox)
4. Paroxetina (Seroxat)
5. Sertralina (Zolof)
En el POS sólo aparecen la Fluoxetina y la Sertralina.
Vanin 2008
trastorno Manejo psicológico (de Manejo farmacológico
elección)
trastorno de ansiedad TCC (diversas técnicas) ISRS o duales Pregabalina
generalizada buspirona
Trastorno de pánico TCC (diversas técnicas) ISRSs Clomipramina
Benzodiacepinas (sólo para las
crisis)
Agorafobia TCC (diversas técnicas) ISRSs
Fobia específica TCC (diversas técnicas) Benzodiacepinas en
situaciones puntuales
Fobia social generalizada TCC (diversas técnicas) ISRSs
Fobia social circunscrita TCC (diversas técnicas) Betabloqueadores
Trastorno obsesivo TCC (diversas técnicas) ISRSs clomipramina
compulsivo
Trastorno por estrés TCC (diversas técnicas) ISRSs mirtazapina
postraumático
Conceptos claves para el diagnóstico del TOC
la persona experimenta obsesiones y/o compulsiones
la persona reconoce que las obsesiones y/o compulsiones son excesivas o irracionales
las obsesiones y/o compulsiones causan excesivo malestar y ocupan demasiado tiempo
en la vida del paciente, incapacitando de manera notable su funcionamiento diario.
Puri
Terapia de Exposición
Es una de las formas de psicoterapia que ha demostrado mayor efectividad en el tratamiento de las
Fobias Específicas.
Se trata de un tipo de terapia conductual desarrollada originalmente por Joseph Wolpe. En este tipo de
terapia, el psicoterapeuta desensibiliza al paciente del estímulo fobígeno utilizando una exposición
programada, gradual y progresiva al mismo. Sería comparable a las desensibilizaciones que se utilizan en
el tratamiento de las alergias en el cual se le inyectan al paciente pequeñas cantidades de alérgenos
(sustancia que desencadena la alergia) en forma repetida. Según esta corriente terapéutica el paciente
aprende (concepto de aprendizaje) a volverse fóbico a algún objeto o situación en particular y, en
consecuencia, puede reaprender a perderle el miedo si se utiliza la técnica apropiada. Asimismo se le
enseña al paciente distintas técnicas para controlar la angustia y/o ansiedad desencadenada ante la
exposición al estímulo que provoca fobia (por. ej. técnicas de relajación o control respiratorio).
Desensibilización Sistemática
Es una técnica similar a la anterior, con la gran diferencia que se utiliza la imaginación en lugar de la
exposición. Al paciente se le hace imaginar que se va exponiendo en forma paulatina y programada ante
el estímulo fóbico. Tanto en este tipo de técnica como en la anterior ante la aparición de angustia o
ansiedad se detiene la exposición real o imaginaria y se recomienza el proceso de desensibilización una
vez que el paciente ha logrado recuperarse del malestar. Paso a paso, lentamente, el paciente puede
cada día llegar un poco más lejos en su recuperacion y, paradójicamente, un poco más cerca al estímulo
o situación que le produce fobia (volar en avión por ej.).
Bibliografía
Bados López, A. Trastorno de de ansidad generalizada. 2005
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/357/1/116.pdf
García Higuera, J.A. Ultimos avances en el tratamiento de la ansiedad generalizada
ihttp://www.psicoterapeutas.com/pacientes/gad.htm 2011
Puri
Vanin