Carrera de fonoaudiología

UNPADE
2019
ANAMNESIS

1.- DATOS GENERALES

Nombre:______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________Edad: _______________________
Motivo de consulta:_____________________________________________________________
Datos proporcionados por: ____________________________Parentesco__________________
Dirección: _________________________________________Teléfono____________________
Escuela :__________________________________________Curso:_____________________

2.- HISTORIA FAMILIAR (Con quién vive, consignar todos los integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Estado Civil de los padres:_______________________________________________________

Como es la Dinámica Familiar:____________________________________________________

3.-DATOS SOBRE EMBARAZO Y PARTO

Embarazo Planificado: ______ Controlado: ______ Desde que mes: ___________
Tiempo de Gestación en semanas: ______________
Enfermedades durante el embarazo? _________________________________________________
Accidentes?_________________________________________
Ingestión de drogas, alcohol, Medicamentos:____________________________________________

PARTO
Características: ________________________________________________________________
Presentó dificultades:__________________________________________________________
APGAR: _________ Peso____________ Talla______________ Circunferencia Craneal _________
Presentación del recién nacido: ____ Cefálico _____ Podálico
Coloración:____________________Asfixia?_______________Malformaciones:____________
Necesitó hospitalización? Por qué?:________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4.-ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

¿Presentó dificultades para la succión del pecho materno?
_______________________________________________________________________
Duración lactancia materna:_________________________________________________
Duración uso mamadera: desde _____________________hasta__________________________
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Uso de chupete:
desde_____________________________hasta_____________________________
Presentó problemas en el uso de cuchara o vaso?_______________________________________
Presentó dificultades para masticar y/o tragar alimentos sólidos o fibrosos?___________________
Comienzo de recambio dentario, tuvo problemas? Cuales? Necesitó tratamiento?_____________

5.- DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad de aparición de la sonrisa social:_________________________________________________
Control Cefálico:_________ Sedestación:_________ Pedestación __________________________
Gateo:_____________________________ Marcha:______________________________________
Como es en sus movimientos? Lento? Descoordinado? Torpe?______________________________

6.- DESARROLLO LINGÜÍSTICO

Gorjeo: _____________ Balbuceo: ___________ Jerga ________________
Edad de aparición de primera palabra: _______________ Holofrase ____________
Primera Frase:_______________________
Presenta problemas de inteligibilidad:_________________________________________________
Presenta problemas de pronunciación: ________________________________________________
¿Tartamudea? ¿A qué edad inició? Aparición Brusca o paulatina:____________________________

7.- OTROS ANTECEDENTES

ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL PACIENTE

Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC_______ Adenoides________
Otitis________ Convulsiones________ Apneas_________ Alergia _________ Otras_____________
Hospitalización ___________________________
¿Qué médico u otros especialistas lo ha tratado? Por qué?_________________________________
¿Utiliza o utilizó algún medicamento? ¿Por qué?_________________________________________

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC________ Adenoides________
Otitis___________ Convulsiones____________ Apneas____________ Alergias ________
T. Aprendizaje ________ T. Lenguaje ________ DM ___________ Autismo _________ Hipoacusia
__________________________________ Epilepsia ________________________
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ANTECEDENTES COMPORTACIONALES
Su Hijo Habitualmente es: Inquieto _________ Desobediente __________ Egoísta_____________
Agresivo_______Desconcentrado_________Impulsivo_________Berrinchero______________
Otras____________________________________________________________________________
Cuales son los juegos que mas le gustan?_____________________
Juguetes?__________________ Comidas?___________________ Postres?___________________
Programas?_________________
Personajes? __________________________Otras_______________________________________
Quienes son sus mejores amigos?_____________________________________________________

OBSERVACIÓN DE MALOS HÁBITOS EN EL HOGAR

Onicofagia (se come uñas) __________________________________________________________
Succión:______dedo____labio_____mejillas_____lengua______objetos(especifique)___________
Come: rápido __________lento _______traga sin masticar_______________________________
Hace ruido al Comer _______________Mantiene la boca abierta_________________________
En el día respira por:
Nariz______________Boca_______________Ambas_______________________
En la noche respira por:
Nariz___________________Boca_________________________Ambas___________________
Ronca de noche:_______________________________________________________________

7.-OBSERVACIONES
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

 En caso de sospecha de alteración en la cognición dirigirse al anexo 6.

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