HISTORIA CLÍNICA Nº..............................

3) ¿Con respecto a su ORINA, orina con frecuencia, orina en

SERVICIO..................................CAMA........... algún momento en especial durante el dia?¿ha notado algún
NOMBRE DEL HISTORIADOR ............................................................. color en su orina?¿cuanto orina volumen?
CARGO.......................... 4) ¿Con respecto a sus DEPOSICIONES
¿han aumentado o disminuido?
I.- ECTOSCOPIA ¿Son liquidas, solidas o semisólidas?¿tiene algún color en
Estado de Gravedad ................................................................... particular?¿son grasosas? ¿Son largas o son como bolitas?
Edad Aparente ................................................................................... 5) ¿ha subido de peso o ah bajado de peso?
Signo Destacado ................................................................................... 6) ¿Cómo esta con respecto a su SUEÑO a aumentado o diminudo?
7) ¿Cómo es su estado de animo?
II.ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO
Directa: Antecedentes
Indirecta: A- Antecedentes Generales:
Mixta: 1) ¿De que material es su Vivienda?
2) ¿Cria algún animal en especial?
2.1.- Filiación: Datos personales 3) ¿Cuántas veces come el dia?
1) ¿Cuál es su NOMBRE? 4) ¿Cuál es su comida habitual?
2) ¿Cuál es su EDAD? 5) ¿Qué alimentos consume con frecuencia?¿Fibra o grasas?
3) ¿Qué OCUPACIÓN tiene? 6) ¿Realiza algún tipo de jercicio físico?
4) ¿Cuál es el LUGAR DE NACIMIENTO? 7) ¿Tiene todas sus vacunas completas?
5) ¿Cuál es el LUGAR DE SU PROCEDENCIA: Raza: 8) ¿Es alérgico a algún medicamento?
6) ¿Realizo VIAJES en el ultimo año? 9) ¿Re ha realizado transfusiones sanguíneas?
7) ¿Cuál es su ESTADO CIVIL?
8) ¿Quién es la PERSONA RESPONSABLE de usted? Antecedentes personales toxicos
9) ¿Qué GRADO DE INSTRUCCIÓN tiene? 1) ¿Toma cafe con frecuencia? ?¿desde cuando?¿hasta
10) ¿Pertenece a alguna RELIGIÓN? cuando?
11) ¿Qué DIA INGRESO al hospital? 2) ¿Tene algún Hábitos Nocivos, FUMA?¿desde hace cuantos
12) ¿Cómo INGRESO? años?¿cuantas cajetillas diarias?
13) ¿Quién la PERSONA RESPONABLE? 3) ¿Toma ALCOHOL?¿con que frecuencia?¿desde
cuando?¿hasta cuando?
2.2- Enfermedad Actual: 4) ¿Consume algún tipo de DROGA?¿de que tipo?¿porque
1) ¿Cuál es el MOTIVO de su consulta?
via? ?¿desde cuando?¿hasta cuando?
2) ¿Desde hace cuanto TIEMPO siente ese dolor?
5) ¿Se ha realizado algún TATUAJE?
3) ¿Cómo INICIO ese dolor?
4) ¿Cuánto TIEMPO le dura este dolor?¿minutos?¿horas?
Antecedentes Personales Patológicos
 Hiperagudo: < 7dias
1) ¿Enfermedades de la Infancia?¿adolescencia?¿adultez?
 Agudo: < 1mes
2) ¿Tiene alguna alergia?¿alimentos? ¿farmacos?¿animales?
 Cronico: >6m
3) ¿Tuvo lactancia los 6 primeros meses de vida?
 Crónico reagudizado
4) ¿Ha tenido alguna enfermedades durante su adolescencia o
5) ¿En que LUGAR se localiza este dolor?
durante su adultez?
6) ¿Siente que el dolor se IRRADIA a otra zona?
7) ¿Ha ido AUMENTANDO con el tiempo o a DISMINUIDO?
Antecedentes personales quirurgicos
8) ¿El dolor se presenta en algún MOMENTO EN ESPECIAL durante
1) ¿Se ha hospitalizado anteriormente?
el dia?
2) ¿Ha tenido alguna Intervenciones Quirúrgica?
9) ¿Si pudiera cuantificar su dolor ¿de la ESCALA DEL 1 AL 10
3) ¿Se ha realizado transfusiones de sangre?
cuanto le duele?
10) ¿De que tipo es su dolor QUEMANTE,
Antecedentes Familiares
LANSCINANTE,PUNZANTE? 1) ¿Sus padres han tenido alguna enfermedad en especifico?
11) Aparte de este dolencia tiene alguna otra 2) ¿Sus hermanos o hermanas han tenido alguna enfermedad
12) ¿Ha tomado algún fármaco para disminuir el dolor? parecida?
3) ¿Ha estado en contacto con alguna persona que le haya
Funciones Biológicas: podido contagiar?
1) ¿Con respecto a su APETITO ah aumentado o disminuido? 4) ¿Tiene usted alguna enfermedad genética Heredia?
2) ¿Con respecto a su SED , usted toma poco o bastante liquido?
 1) Cantidad
2) Distribución
3) Hallazgos anormales (edema)

E - Sistema Linfático Ganglios Linfáticos

1) Localización
2) Números
3) Tamaño
4) Dolorabilidad
5) Grado de Fijación a los planos profundos

F - Aparato Locomotor:
1) Postura, marcha, actitud.
2) Puntos dolorosos, tono y tropismo.

EXAMEN FÌSICO Examen será activo y pasivo

Examen General 1) Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexión y
A- Control de Signos Vitales extensión, hallazgos patológicos
1) Temperatura: 2) Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa
2) Lugar de medicion muscular, sensibilidad, movimientos de flexión, extensión.
3) Frecuencia Respiratoria: 3) Columna Sacro Ilíaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad
Frecuencia 4) Cadera: Simetría, movimientos de flexión, extensión, aducción,
Tipo abducción, rotación.
Amplitud 5) Rodillas: Simetría, movimientos de flexión y extensión
4) Frecuencia de Pulso: 6) Pie: relieves, dedos, movimientos, flexión dorsal y plantar
Frecuencia 7) Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos
Ritmo 8) Codo
Intensidad 9) Muñeca ,dedos
Amplitud
Depresibilidad
5) Presión Arterial: 4.- Examen Regional
6) Peso: A- Cabeza
7) Talla: 1) Posición, movimientos
8) IMC: 2) Cráneo, forma y tamaño, simetría.
3) Cabellos: características
B- Aspecto General 4) Frente
1) Estado de Gravedad 5) Región orbitaria y superciliar
2) Facies 6) Párpados,
3) Tipo constitucional 7) Globo ocular, Conjuntivas, córnea, pupilas
4) Actitud 8) Fondo de Ojo
5) Estado de Nutrición 9) Región Nasal: Forma, características de la mucosa, tabique
6) Estado de Hidratación ,olfacion.
7) Estado Mental 10) Región Auricular y mastoidea
8) Grado de Colaboración 11) Región Pre auricular
9) iEquipos de sostén 12) Región oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encías, piezas
dentarías
C - Examen de Piel y Faneras 13) Oro faringe
1) Color
2) Temperatura B- Cuello
3) Humedad Inspección: posición, longitud, forma, movilidad activa y pasiva,
4) Consistencia latidos, tirajes
5) Hallazgos anormales ( describir) Palpación :
6) Uñas Masas,
tono,
D - Tejido Celular Subcutáneo rigidez,
 puntos dolorosos
Tráquea:
Posición,
movilidad,
alteraciones
Glándula Tiroides:
Tamaño,
Simetría,
consistencia,
sensibilidad,
nódulos
Auscultación de soplos.

C- Región Mamaria
Inspección: Volumen, simetría, color, contornos, retracciones,
pigmentaciones
Palpación: Textura, consistencia, elasticidad, dimensiones
Hallazgos patológicos: tumoraciones, localización, tamaño,
consistencia.

D.- Tórax y Pulmones

Inspección Estática:
Piel,
TCSC,
depresiones,
atrofias, E.- Aparato Cardiovascular:
tipo de tórax
Región del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos
Inspección Dinámica: normales y patológicos, ingurgitación yugular, frémitos, soplos.
Tipo de respiración,
frecuencia, Región Precordial
amplitud, Inspección: deformaciones de la región precordial choque de punta
ritmo, o impulso ventricular, otros latidos.
alteraciones de la expansión torácico, Palpación: verificación del choque de punta, frémitos , situación ,
retracciones (tirajes) extensión.
Palpación Auscultación: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo,
-Sensibilidad Toráxico intensidad, Soplos, ubicación, intensidad, irradiación
-Amplexaciòn Región de epigastrio: Latido aórtico, ventricular derecho, reflujo
-Vibraciones Vocales hepatoyugular
- Percusión:
- Sonoridad Pulmonar F. Abdomen
Inspección:
Auscultación: 1) Forma ¿plano? ¿globoso? ¿distendido?¿aumentado?
- Murmullo vesicular 2) Tipo de abdomen, ¿blando? ¿duro? ¿depresible?
- Alteraciones 3) Simetría,
- Estertores Patológicos 4) Cambio de coloración,
- Auscultación de la voz 5) Implantación pilosa
6) Ombligo
7) Cicatriz umbilical,
8) Circulación colateral,
9) Peristaltismo visible.
10) Regiones herniarias
11) Latidos

Auscultación:
 1) Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o
disminuidos,
2) Soplos de la aorta abdominal y renal
Palpación:
1) Superficial:
Piel,
Tcsc,
temperatura,
resistencia,
sensibilidad,
contractura
2) Profunda: Reconocer puntos dolorosos
Hígado
Maniobra d Chaufard
Maniobra de Gilbert
Maniobra de enganche de Mathieu
Maniobra en cuchara
IV.- EXAMEN NEUROLOGICO
bazo: límites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia,
movilidad a.- Estado mental:
Maniobra bimanual a laderecha del paciente Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor,
Maniobra bimanual a la izquierda del paciente coma,
Manobra de Merlo Orientación en tiempo, espacio y persona
Maniobra de Naegueli Escala de Coma de Glasgow, rendimiento intelectual, estado
emocional T
est mini mental
Interpretación sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y táctil
Percusión Integracion Motora cortical: apraxias, afasias etc.
Mate
Hipersonoaridad b.- Pares Craneales:
Timpanismo Olfatório (I): Reconocinmiento de olores
Óptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontación,
G.- Genito Urinario distensión de colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina)
. Inspección: Oculo Motores (III, IV, VI) Inspección:
- Edemas: miembros inferiores, párpados - Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc.
- Piel: palidez terrosa - Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento)
- Abdomen: tumoraciones, asimetrías - Pupilas: forma, tamaño, respuesta a reflejos: foto motor,
. Palpación: consensual y de acomodación
- Puntos dolorosos Trigémino: (V)
- PRU : Superiores, medios Sensibilidad: Rama Oftálmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal
- Costo Lumbar Función Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza
- Costo Vertebral muscular (músculos masticatorios) ,reflejo maseterino
- Riñones: Bordes , superficies, sensibilidad, tamaño Facial (VII)
. Percusión - Inspección: Asimetrías, surcos, arrugas, desviaciones,
- Puño, percusión lumbar movimientos voluntarios, gestos, etc.
- Vejiga - Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca
- Sensibilidad : Examinar 2/3 anteriores a la lengua
. Auscultación
- Cuadrante superior de abdomen Cocleo- vestibular (VIII)
- Genitales externos, femeninos y masculinos - Función Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada ,
etc)
- Pruebas especiales (diapazón, prueba de Rinne)
- Función vestibular, equilibrio, marcha, Prueba de los dedos
índices de Barani
Glosofaríngeo y Neumogástrico (IX - X)
- Deglución, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3
posteriores a la lengua

Espinal (XI)
- Inspección
Examinar los músculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo,
simetría de hombros.
- Palpación
- Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios
- Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios

Hipogloso (XII)
- Inspección: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor
- Movimientos, voluntarios, laterales, verticales
- Fuerza muscular.

C. Funcion Motora: Hacer un listado de los síntomas y signos

Masa muscular: Tono muscular, hipotonía, normotonia, hipertonía
espástica, hipertonía rigida. - Plantear los Diagnósticos de:
Movimientos involuntarios: temblor en reposo temblor de intención, A. Diagnostico de Síndromes
corea, atetosis, hemibalismo B. Diagnostico Presuntivo o probable de enfermedad
Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica (del segador,
atáxica - Comentario dirigido al caso.

D. Función sensitiva:
- Sensibilidad superficial:
Sensibilidad Táctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia
Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.
Sensibilidad térmica o la temperatura
Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia),
Sensibilidad posicional (Batiestesia) y de movimiento (cinestesia)

E. Pruebas de función cerebelar:

Coordinación: Prueba índice –índice, índice-nariz, talón-rodilla
Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia
vestibular.
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