TIPO DE NUMERO DE EPS A LA QUE CÓDIGO DEL

PREFIJO DE LA NUMERO DE CÓDIGO DE LA

DOCUMENTO IDENTIFICACIO SE LE COBRA TIPO DE
FACTURA LA FACTURA SUCURSAL IPS
DE LA IPS N DE LA IPS CUENTA

1773139 NI 8130019520 410010038501 2

 VALOR
NÚMERO DEL FECHA DE LA VALOR BRUTO VALOR COPA
COPAGO VALOR_IVA VALOR_ICO
CONTRATO FACTURA DE LA FACTURA GO
COMPARTIDO

8/10/2018 36634 4500 0 0 0

 CONCEPTO PERIODO mes
VALOR VALOR CÓDIGO CLASIFICACIO
DEL VALOR NETO Año Formato
MODERADORA DESCUENTO REGIONAL N DE ORIGEN
DESCUENTO aaaamm

0 0 0 32134 7 1
 TIPO DEL TIPO DE NUMERO DE PRIMER
TIPO DEL FINALIDAD DE DÍAS DE
PAQUETE DOCUMENTO DOCUMENTO NOMBRE DEL
SERVICIO LA CONSULTA TRATAMIENTO
PARA PAF DEL PACIENTE DEL PACIENTE PACIENTE

RC 1077243243 VALERY
 SI EL
SEGUNDO PRIMER SEGUNDO ESTADO
EDAD DEL SEXO DEL PACIENTE ES
NOMBRE DEL APELLIDO DEL APELLIDO DEL PACIENTE
PACIENTE PACIENTE DISCAPACITAD
PACIENTE PACIENTE PACIENTE vivo , muerto,
O

SOFIA LEYVA PATINO 2F 1N

 CÓDIGO DE LA DESCRIPCION HORA DE
PRESTACION CÓDIGO DE LA DEL FECHA DEL REALIZACIÓN CANTIDAD DEL
TIPO DE
PRINCIPAL PRESTACION PROCEDIMIEN PROCEDIMIEN DEL PROCEDIMIEN
PRESTACIÓN
INTERNO DE DE DETALLE TO PRINCIPAL TO PROCEDIMIEN TO
LA IPS O DETALLE TO

P 891402 ELECTROENCE 8/10/2018 1

 NUMERO DE
VALOR LA
VALOR VALOR VALOR CÓDIGO DEL
UNITARIO DEL VALOR TOTAL AUTORIZACIO
COMPARTIDO MODERADORA COPAGO DIAGNOSTICO
PROCEDIMIEN SERVICIO N DEL
PACIENTE PACIENTE PACIENTE PRINCIPAL
TO PROCEDIMIEN
TO

36634 0 0 4500 36634 196295346 G400

 CÓDIGO DEL CÓDIGO DEL
HORA DE
TIPO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FECHA DE HORA DE FECHA DE
SALIDA DEL
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO SECUNDARIO ENTRADA ENTRADA SALIDA
PACIENTE
1 2

8/10/2018 8/10/2018