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Titulo de la Especialidad: Estomatología General Integral

Módulo: Atención Estomatológica Integral I

Tema 7.- Dolor Bucodental

Capítulo: Bases Periféricas y Centrales del dolor Bucodental

Guía para el Estudio y 0rientación de tareas en el tema

Esta guía constituye un valioso instrumento en poder del futuro

Especialista pues te orienta en el aspecto a tratar a través de enfoques
lógicos y realizando las tareas problémicas organizadas de manera
coherente y ordenada para facilitarte la comprensión, estudio y aplicación
de los contenidos que el tema comprende; es nuestro propósito que la
misma te resulte de utilidad práctica en la ejercitación que realizarás a
continuación.

0bjetivo:

Explicar los eventos Periféricos y Centrales vinculados a la Nocicepción,

tomando como expresión el dolor por Inflamación Bucodental y
dentinario, los que constituyen un síntoma relevante en las Urgencias
Estomatológicas y enfocadas éstas a través de situaciones modeladas.

Contenidos:

Bases Periféricas del dolor Bucodental:

a) Mediadores químicos que promueven la generación del dolor

b) Fibras Nerviosas vinculadas a la Nocicepción
c) Mecanismo del dolor por inflamación, aplicación
d) Clasificación y Semiología del dolor:
- Pulpar
- Hiperestesia dentinaria

Bases Centrales del dolor Bucodental:

a) Eventos electroquímicos vinculados a la Nocicepción

b) Vía Trigeminal: Dolor rápido (punzante); dolor lento (quemante).
Descripción de ambas vías
c) Sistema de Péptidos 0pioides Endógenos. Activación

Anestésicos locales;
a) Clasificación
b) Mecanismo de acción
c) Acciones farmacológicas
d) Reacciones indeseables
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Total de horas:
Conferencia 0rientado- Trabajo Independien- Trabajo grupal
ra (horas) te (horas) ( horas)

0rientación del estudio y tareas a desarrollar:

El capítulo de Bases Periféricas y Centrales del dolor Bucodental y

anestésicos locales del módulo correspondiente a Atención
Estomatológica es vital en la formación del futuro Especialista en
Estomatología General Integral, ya que el dolor representa un síntoma
relevante en la práctica Estomatológica, fundamentalmente en las
urgencias donde el 0dontologo se enfrenta a diario con dolores agudos
generados a partir de estructuras dentarias y/o tejidos adyacentes.

El capítulo aparece bien organizado, de forma lógica y secuente en el

libro bibliográfico digitalizado que constituye un valioso marco referencial
para la asimilación de los contenidos.

El capítulo se estructura en el análisis del dolor dentinario y por

inflamación, este último aparece reflejado en los estadios por los que
cursa una pulpitis, el dolor ocasionado postquirurgicamente y dolor por
traumatismo tan habitual en Estomatología; usted se percatará del
protagonismo en la generación del dolor de los Mediadores químicos
(m.q.), cuando hay un daño tisular cualquiera sea su causa.

Resulta esencial el conocimiento fisiopatológico del dolor por inflamación

para el establecimiento certero del diagnóstico y la terapéutica a aplicar
en las diversas entidades que cursan con inflamación y generan dolor.

Los elementos periféricos – a nivel del tejido dañado – fibras nerviosas,

nociceptores, células cebadas, vasos sanguíneos, son vitales para la
comprensión de este tipo de dolor.

El dolor, no es patrimonio del tejido bucodental, allí comienza el evento

que codificado en forma de potenciales de acción, se interpreta en los
suprasegmentos ; es por ello esencial el conocimiento de sus bases
centrales, referidas a estructuras del Sistema Nervioso que participan en
la detección, transmisión, modulación y percepción de la señal noci-
ceptiva, igualmente es indispensable estar adiestrado en el conocimiento
y utilización de los anestésicos locales, ya que el Estomatólogo es el
profesional de la salud que más uso hace de los mismos.
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Ese es precisamente el orden que sigue este importante aspecto, en que

en ocasiones, su presentación en diversos textos resulta compleja pues
se manejan enfoques y conceptos neurofisológicos ya olvidados o no del
todo bien aprendidos.

De manera práctica y sencilla pero garantizando el nivel de conocimiento

que requiere un profesional de la salud vinculado con el manejo y alivio
del dolor es que estructuramos su estudio en el Material Bibliográfico y
en el Supercurso el cual constituye también una valiosa herramienta de
complementación y lo trataremos en esta guía a través de situaciones
problémicas modeladas.

Tarea 1

Paciente de l8 años de edad, masculino que acude al servicio de

Estomatología Integral por indicación 0rtodóncica ya que tiene necesidad
de extraerse los terceros molares inferiores no brotados y en posición
horizontal.

Se le valora y se cita para el día de cirugía y en el servicio y se procede a

la exodoncia de uno de ellos, que aunque cursó sin complicaciones, fue
un acto quirúrgico muy laborioso de aproximadamente 45 minutos de
duración.

Se le indicó:

- Compresas frías
- Analgésicos (dipirona) 1 tableta cada 8 horas
- Amoxicilina 1 tableta cada 8 horas durante 7 días
- Reconsulta próxima semana

Preguntas a contestar:

1) Identifique el origen de los mediadores químicos que se vierten al

tejido dañado por el acto quirúrgico, citando a los más importantes
y señalizando su efecto.

2) Clasifique el tipo de dolor que tras el acto quirúrgico experimenta el

paciente.

3) Explique a nivel del tejido dañado como ocurre la activación de la

terminal nociceptiva y cual es su contribución en la Reacción
Inflamatoria.
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Tarea 2

A las 48 horas postextracción, el paciente desarrolló un importante

aumento de volumen a nivel de la región mandibular izquierda
intervenida, que incluso toma los tejidos de la hemicara y provoca una
gran tumefacción, acompañada de dolor a ese nivel, de intensidad
moderada. El curso prolongado de la inflamación que ahora soporta el
paciente excede con mucho la estimulación inicial del procedimiento
dental.

1) Que mecanismo le permite a usted explicar, el edema que muestra

este paciente y el dolor que experimenta, luego de haber
transcurrido un periodo de 48 horas después de la exodóncia.

El paciente, obvió algunas de las recomendaciones hechas por su

Estomatólogo para su casa, como por ejemplo la aplicación de
compresas frías, ya que refirió no sentir molestias inmediatas

2) Explique la participación del frío en los estados iniciales en que se

constituye una Reacción Inflamatoria por agresión tisular.

3) Explique que utilidad práctica tiene el hecho de indicar un

analgésico inmediatamente después del acto quirúrgico aun sin
que el paciente manifieste dolor.
(Consulte proceso de hipersensibilización central o wind-up)

4) En caso de no existir dipirona disponible, que otro analgésico

podría utilizar para alivio del dolor. Justifique su respuesta.

5) Explique ¿ Por que se renuncia al uso de aspirina, siendo ella un

buen analgésico? Tras intervenciones quirúrgicas o traumatismos.

Tarea 3

Paciente femenina de 27 años de edad que consulta a su Estomatólogo

General Integral por dolor en hemiarcada superior derecha.

El Estomatólogo realiza un minucioso interrogatorio a través de

preguntas que se sustentan en la evolución semiológica del dolor en los
diferentes estadios por el que cursa una pulpitis.

El dolor que describe la paciente comenzó hace varios días, siendo

inicialmente provocado por los cambios térmicos y localizado a nivel del
canino (13) de esa hemiarcada.

Posteriormente era provocado y espontáneo, más intenso al frío que al

calor y no podía precisar la estructura dentaria dolorosa a nivel de la
hemiarcada.
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En estas fases en ocasiones tomaba un analgésico y experimentaba alivio

del dolor. Sin embargo el dolor se fue tornando en los días espontáneo,
muy intenso, irradiado a otras estructuras dentales aledañas y referido a
un punto cutáneo infraorbitario; nota que se exacerba con el decúbito, lo
que no le permite dormir y solo siente alivio con pequeños buchitos de
agua fría, pero cuando el agua toma la temperatura de la boca le
empezaba a doler de nuevo. No se alivia con analgésicos.

La paciente llega hoy a la consulta Estomatológica y refiere sentir diente

(13) con sensación de alargamiento y cuando lo toca le duele, solo siente
alivio cuando empuja el diente en alveolo.

El Estomatólogo examina su boca y observa caries profunda a nivel del

13 por lingual, y comprueba que el dolor se expresa a la palpación y
percusión vertical.

Se realiza necropulpectomía.

1) Identifique tipos de fibras nerviosas que perciben el daño tisular, su

caracterización y a que tipo de dolor se vincula cada una de ellas.

2) Establezca la proporción de estas fibras nerviosas que entran o

salen por el agujero apical de las estructuras dentarias y
correlacione la importancia de este dato para clasificar al dolor
pulpar.

3) Explique cual de las fibras nociceptivas que se encuentran en la

pulpa presenta un mayor umbral de excitación y que relación
guarda esta característica con la intensidad de los estímulos
nociceptivos.

4) Basándose en las características del sistema nociceptivo, relacione

la calidad (tipo de dolor) localización e intensidad del dolor con los
elementos semiológicos del dolor que aparecen descritos en el
problema presentado.
(apoyese en la estimulación de la fibras nociceptivas pulpares)

Tarea 4

1) Clasifique las diferentes fases o etapas por la que cursó la pulpitis

que experimentó la paciente de la tarea número 3.

2) Explique que cambios vasculares promovidos por la inflamación

pulpar son responsables del dolor que se manifiesta ante los
cambios térmicos.

3) Explique porque el estímulo aplicado (frío, calor, etc.) sobre el

diente, promueve la manifestación nociceptiva (dolor).
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Tarea 5

Como se describe en la tarea número 3, la pulpitis que presenta la

paciente fue avanzando paulatinamente, ya que el tejido pulpar no
experimenta una extinción o muerte repentina y el dolor fue progresando
según se incrementa la Reacción Inflamatoria Pulpar y ahora tenemos:

Dolor provocado y espontáneo, más intenso al frío que al calor y de difícil

localización ya que se extiende a estructuras dentarias contiguas.

Usted identificó ya este estado pulpar en la pregunta de la tarea 4, según

los síntomas descritos.

1) Explique que cambios vasculares generados por la agresión pulpar

(microorganismos) son los responsables del dolor que acompaña a
este estadio por el que progresa la pulpitis.

2) Si usted aplicara un estímulo (frío o con el vítalómetro) al diente

comprometido (caries) como se manifestaría el dolor en cuanto al
tiempo de aplicación del estímulo y su retirada.

3) Si hubiese realizado este procedimiento exploratorio de vitalidad

pulpar en la fase anterior que resultados obtendría. Establezca una
comparación con los mismos.

4) Explique porque durante el anterior estado pulpar y en éste, el uso

de los analgésicos es eficaz para el alivio del dolor.

Tarea 6

La evolución de la pulpitis en la paciente ha llegado a una fase, etapa o

estadio en que el dolor es irresistible, verdaderamente insoportable, ya no
existen períodos de calma, ni se alivia con analgésicos, ahora es muy
intenso, se exacerba cuando se acuesta (decúbito) y lleva un pomito de
agua con hielo pues solamente los pequeños buchitos de agua fría la
calman momentáneamente.

Además de los cambios vasculares comentados en las tareas anteriores

se adicionan otros y aparece un nuevo elemento:

1) Explique que nuevos cambios vasculares se han insertado sobre

los anteriores que propician la intensidad de este dolor.

2) Explique que importancia reviste el hecho de que la pulpa esta

contenida en una cavidad estrecha y revestida de paredes
mineralizadas en un estado inflamatorio que ha avanzado hacia
esta etapa.
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3) Si analizáramos la pulpa al microscopio durante esta fase de

pulpitis. Además de los cambios vasculares, que hallazgo de
interés celular marca esta etapa. Fundamente su respuesta.

4) Establezca las diferencias en cuanto al dolor de esta fase, que

decimos es irradiado y referido.

5) Explique la inutilidad de la indicación de analgésicos en esta etapa

a la que ha progresado la pulpitis.

Tarea 7

En el momento en que la paciente es explorada por el Estomatólogo el

diente no presenta respuesta a los estímulos provocadores (pruebas
térmicas, vítalómetro) y al realizársele la percusión a la estructura
dentaria comprometida, muestra sensibilidad, principalmente vertical, de
variada intensidad, lo que denota ahora sintomatología de dolor
periapical.

1) Explique a que se debe el hecho, de que desaparezca el dolor de

causa pulpar en esta fase, después de haber sido intensamente
molesto.

2) Explique porque se afirma que la sintomatología de dolor que ahora

expresa la paciente es de origen Periodontal.

3) Describa la característica clínica singular de dolor por

comprometimiento de los tejidos periodontales.

4) Justifique el hecho de que cuando la paciente comprime el diente

en su alveolo, experimenta sensación de alivio.

A partir de la tarea 3, toda la manifestación dolorosa abordada obedece a

la evolución de una pulpitis que constituye una Urgencia Estomatológica
y la hemos considerado a través del establecimiento de un diagnóstico
fisiopatológico que le permite interpretar el mecanismo de producción del
síntoma y signo.

Debe quedar claro que la tentativa de hacer un diagnóstico del cuadro

pulpar basado en el aspecto histopatológico es irreal pues no tenemos
como correlacionar esos hallazgos con los clínicos.

En la actualidad, parece más objetivo y confiable analizar los datos

semiológicos a nuestra disposición, los cuales podrán representar la
condición pulpar y, consecuentemente arribar a un diagnóstico y
establecer un tipo correcto de tratamiento.
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Tarea 8

Paciente femenina de 30 años de edad que consulta a su Estomatólogo

General Integral por presentar dolor como de pinchazo en las superficies
vestibulares de caninos y premolares que ella misma con su dedo índice
localiza con absoluta precisión.

Al examen de su cavidad bucal se aprecia exposición dentinaria en las

estructuras dentarias antes mencionadas de ambas arcadas y retracción
gingival, el dolor se manifiesta sobre el diente cuando se aplican ráfagas
de aire con el aireotor y la paciente señala que también se lo provoca el
frío y cuando chupa caramelos.

1) Explique el mecanismo involucrado en la producción de este tipo

de dolor.
Tenga en cuenta:
(fibras nerviosas, proceso odontoblástico y líquido presente en el
túbulo dentinario).

2) Clasifique al dolor de tipo dentinario y con cual tipo de fibra

nerviosa se vincula y porque se localiza con precisión.

3) Explique porque se afirma que en la medida que el sujeto envejece,

la sensibilidad dentinaria disminuye o mejora.

4) Explique porque los métodos terapéuticos actuales para bloquear

el dolor dentinario se dirigen a la obstrucción física del movimiento
de líquido.

Tarea 9

En todo dolor Bucodental de los tratados en las diferentes tareas, están

involucradas una serie de estructuras como son:

 Nociceptor – A nivel del tejido dañado.

 Fibra nerviosa – Que inerva sensorialmente los tejidos bucofaciales

y se dirigen a inervar a su sector intercalado a nivel de Sistema
Nervioso Central.

 Sinapsis – Entre fibras presinapticas (periféricas) y neuronas

dentro del S.N.C. (postsinápticas).

 Suprasegmentos – Tálamo y corteza somestésica

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Responda las siguientes preguntas:

1) Explique el papel de cada una de estas estructuras en el impulso

nociceptivo.

2) Describa el origen, distribución y terminación de las fibras

nociceptivas periféricas (Aδ y C)

3) Describa las neuronas que aparecen involucrada en la vía

vinculado al dolor de tipo rápido (punzante) y al dolor lento
(quemante) que se señala en las diferentes tareas antes vistas.

4) Explique cual es el sustrato morfofuncional que nos permite afirmar

que el dolor tiene un componente emocional importante. Añada su
nombre a la relación del enunciado.

5) Explique porque el paciente que experimenta dolor intenso como el

de una pulpitis en fase avanzada puede presentar síntomas
autonómicos como: frecuencia cardiaca elevada (+ de 100
latidos/minutos); presión arterial: 160/100 o más, piel fría, midriasis
y además de los signos autonómicos antes mencionados, presenta
un estado de atención generalizada (hipervigil).

Para la contestación de las preguntas 4 y 5 apoyese en la descripción de

la vía trigeminal que aparece tanto en el libro bibliográfico como en el
Supercurso.

Tarea 10

El sistema nervioso central, médula suprarrenal y varios tejidos como el

del tubo digestivo y otros, elaboran una serie de sustancias que
recuerdan la acción analgésica de la morfina, sustancia derivada del opio.

Estas sustancias presentes a nivel del Sistema Nervioso Central son

Neuropéptidos y se activa dicho sistema por señales nociceptivas y
también cuando se estimulan los canales energéticos acupunturales.

1) Enumere los Neuropéptidos que conforman el denominado Sistema

de Péptidos 0piodes Endógenos.

2) Explique como se activa dicho sistema cuando se agrede al tejido

pulpar o a otro tejido bucofacial.

Todos conocemos lo eficaz que resulta la acupuntura clásica y la

electroacupuntura por su acción analgésica; pero que resultados espera
usted encontrar si:
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3) Inocula en vena un antagonista de la morfina (naloxona) y aplica

acupuntura a su paciente con dolor.

Tarea 11

Un paciente de 65 años de edad presenta una cardiopatía hipertensiva de

larga evolución y acude a consulta de exodoncia pues su primer molar
superior izquierdo tiene una caries amplia y profunda y su estomatólogo
al examinarlo decide que dicha estructura dentaria es tributaria de
exodoncia.
Se dispone de cartuchos de 1:50 000 donde la proporción de adrenalina
es de 36 microgramos

1. Explique que cuidados debe observar el Estomatólogo al

anestesiar la región donde hará la exodoncia.

2. En caso de expresar el paciente dolor en las maniobras de

extracción, puede el Estomatólogo aplicar otro cartucho.

3. Explique que ventajas presenta la asociación de anestésicos

locales con vasoconstrictores y su aplicación en el caso que nos
ocupa.

Tarea 12

Un paciente que ha transitado por las diversas fases de una pulpitis ahora
acude al Estomatólogo para que le realicen exodoncia de su primer molar
inferior de la hemiarcada izquierda, pero a la exploración se detecta
aumento de volumen que compromete el surco vestibular de la estructura
interesada.
El Estomatólogo impone tratamiento con antibióticoterapia a fin de
contrarrestar el proceso inflamatorio y realizar exodoncia y comunica al
paciente que cuando hay un proceso inflamatorio no puede utilizar
anestésicos.

1. Justifique la razón por la que no se puede utilizar anestésicos

locales por infiltración en áreas purulentas.

2. Que conducta debe asumir en caso de que el paciente refiera

alguna molestia en el área inflamada.

Tarea 13

Un paciente de 50 años de edad que es seguido por su Estomatólogo, es

citado a consulta de exodoncia para extracciones múltiples con alvéolo
plastia como paso inicial para una futura instalación de prótesis total.
El Estomatólogo utiliza tres cartuchos de 1:100 000 con una proporción
de vasoconstrictor (epinefrina) de 18 microgramos.
El paciente con antecedentes de consultas Estomatológicas negativas se
encuentra intranquilo, con piel fría y sus pupilas están dilatadas. El
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Estomatólogo lo interpreta como un sujeto aprensivo y procede a realizar

su trabajo.

1. Que pregunta y a través de que confirmación práctica debió

formular y realizar el Estomatólogo previo a la utilización de
anestésicos locales. Justifique su respuesta.

2. El paciente refiere que experimenta sensaciones a la presión

profunda, pero tiene abolida las sensaciones de dolor, frío, calor y
tacto a las maniobras exploratorias realizadas por el paciente.
Explique la pérdida de estas sensaciones en el orden en que
aparece referido tras el uso de anestésicos locales.

3. Aunque el paciente soporto el acto quirúrgico y no tuvo reacciones

inmediatas; si demoró el cierre de las heridas quirúrgicas en la
zona anestesiada. Explique la posible participación de la amina
simpática mimética presente en el cartucho de anestesia en el
retraso de los procesos reparadores de heridas.

Con las trece tareas anteriores, si las realizas a través de tu estudio

independiente y luego las discutes en equipo mediante el trabajo grupal,
estamos seguros que habrás escalado un nivel de interpretación mayor
en el manejo del dolor Bucodental, lo cual será muy útil para enfrentar los
demás cursos y te sitúa también en un mejor nivel interpretativo de los
dolores por inflamación y dentinario, de modo de establecer diagnósticos
certeros y aplicación correcta de la terapéutica.

Las preguntas de la guía están estructuradas según se fue abordando el

dolor Bucodental en el libro de referencias bibliográficas y como se
elaboró el Supercurso. Estas son dos herramientas fundamentales
puestas en tus manos para poder dar contestación a las preguntas que
aparecen en las situaciones modeladas de cada tarea.

Evaluación del tema y certificativa:

Forma parte del sistema evaluativo del módulo, teniendo en cuenta para
ello las evaluaciones frecuentes a través de las tareas expuestas, las
cuales serán calificadas por el facilitador y que constituyen la evaluación
formativa.

La evaluación certificativa del curso se realizará mediante un examen

teórico-práctico que aplicará un tribunal designado al efecto y en el que
participarán facilitadores y comité académico (responsable del curso)

Te deseamos éxito en tu trabajo, en ese hermano país donde te

encuentres y en tu vida personal.

Termino expresadote que:

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Vivir con dolor hace insoportable a la vida, pero a su vez su presencia es

vital para la conservación de la misma.

Muchas gracias.