APRENDIZAJE BASICO DE LA HERRAMIENTA

ACTIVACION CONDUCTUAL

 El sufrimiento como normalidad, como condición humana.

 Diagrama de los 4 bloques.
 Activación Conductual (AC) es un tratamiento conductual para el abordaje de la depresión.
 AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemáticos de incrementar conductas
que hagan probable el contacto con las contingencias ambientales reforzantes y
produzcan, a su vez, cambios en los pensamientos, el humor y la calidad de vida, se trata
de “activar” a la persona en la medida de sus posibilidades actuales y de acuerdo con
sus intereses y valores. Pérez Álvarez, M. (2007).

 El objetivo de la EVALUACIÓN debe ser responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el problema?
2. ¿Cuál es su nivel de actividad?
3. ¿Qué reforzadores potenciales existen en su entorno?
4. ¿Qué recursos o apoyo social tiene?
5. ¿Existe riesgo de suicidio?

 Entrevista semiestructurada:
¿Últimamente te encuentras triste o sin ganas de hacer las cosas?
¿Últimamente te han dicho otras personas que te ven triste o que pareces menos interesado en hacer cosas?
Durante las últimas semanas…
¿has aumentado de peso?
¿has bajado de peso?
¿te ha costado dormir más de lo normal?, ¿casi a diario?
¿has dormido más de lo normal?, ¿casi a diario?
Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
 ¿te has encontrado mucho más cansado de lo normal?, ¿casi a diario?
¿te has encontrado mucho más nervioso de lo normal?, ¿casi a diario?
¿te has sentido culpable?, ¿casi a diario?
¿te ha costado concentrarte o tomar decisiones?, ¿casi a diario?
¿has pensado en suicidarte o en hacerte daño?, ¿casi a diario?
Esas cosas que me has contado…
¿te han impedido salir con tus amigos?
¿te han impedido disfrutar de tus aficiones?
¿te han impedido responder a tus obligaciones?
Durante este tiempo…
¿crees que te ha ocurrido algo que haya provocado el problema que te afecta?
¿has consumido fármacos para mejorar tu estado de ánimo?
¿has consumido alcohol o drogas?, ¿en cantidades mayores de lo habitual?
Antes o durante este tiempo has sufrido…
¿la pérdida de un ser querido?
¿dificultades en la familia o con relaciones cercanas?
¿dificultades en los estudios?
¿dificultades económicas?
¿problemas legales?
¿problemas de salud?

 Aplicación y medición por medio de escalas:

 Auto- registros, cuyo objetivo es la monitorización del estado de ánimo y del nivel de la actividad.

 Auto- registro para monitorear el tiempo a que se dedica actividades (no útiles) dormir, necesidades básicas o cosas que importan.
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 Registro detallado de emociones:

Elementos de Activación Conductual

3 Fases + 5 Herramientas + 10 Principios

 10 Principios:
1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas consiste en ayudarles a cambiar lo que hacen.
2. Los cambios en la vida pueden llevar a la depresión, y las estrategias de adaptación a corto plazo pueden bloquear con el tiempo a
las personas.
3. Las pistas para entender lo que será antidepresivo para un cliente concreto reside en lo que precede y lo que sigue a las conductas
importantes del cliente.
4. Es preferible estructurar y programar actividades que siguen un plan, no un estado anímico.
5. El cambio será más fácil cuando se comienza por algo pequeño.
6. Es preferible poner la importancia en actividades que sean reforzadas por naturaleza.
7. El terapeuta debe actuar como un entrenador.
8. Es útil insistir en un enfoque empírico de resolución de problemas y reconocer que todos los resultados son útiles.
9. ¡No lo digas, hazlo!
10. Es útil detectar barreras posibles y reales para la activación.

 5 Herramientas: nos referimos a técnicas y/o estrategias concretas que un terapeuta puede llevar a cabo de manera semi-estructurada.
1. Programación de actividades.
2. Extinción de la evitación.

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 3. Refuerzo conductas antidepresivas.
4. Intervención en rumia.
5. Entrenamiento en habilidades.

 3 Fases: momentos diferentes de la terapia. En cada uno conviene desarrollar ciertas estrategias o seguir una agenda determinada, por
lo que a continuación se enumerarán las actividades propuestas para cada uno de los momentos de la terapia:

Estructura y Curso de la Activación Conductual

Fase de Evaluación:
1. Contacto inicial – Información clara – explicación de la terapia – Entrevista.
2. Planificación de la sesión – Agenda.
3. Monitorización – Malestar – Actividad.
4. Cuestionarios – BADS.
5. Análisis Funcional Conjunto.

 Es clave presentar la forma en que se desarrolla la terapia de activación conductual, caracterizándola como una terapia breve centrada
en el cambio de comportamiento para la mejora de la persona.
 La idea es que, tras cada sesión, responda a las siguientes cuestiones.

1. Contacto inicial:
a. ¿Tiene el paciente información clara sobre la terapia?
b. ¿Tengo claro el problema del paciente?
c. ¿Ha participado el paciente en la entrevista?
d. ¿He obtenido información útil?
e. ¿Qué más datos sería útil conocer?

2. Planificación-agenda:
Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
a. ¿He establecido los puntos a tratar al principio de la sesión?
b. ¿Conoce el paciente esos puntos y está de acuerdo?

3. Monitorización:
a. ¿He obtenido información sobre el nivel de malestar y actividad del paciente?
b. ¿Realiza el paciente algún auto-registro?
c. ¿Tiene el paciente algún problema a la hora de realizar la monitorización?

4. Cuestionarios:
a. ¿He facilitado alguna copia para establecer una puntuación pre-intervención?
b. ¿He comentado los resultados junto al paciente como apoyo a la entrevista y al análisis funcional?

5. Análisis funcional:
a. ¿Conozco los antecedentes de la conducta depresiva del paciente?
b. ¿Conozco las consecuencias a la conducta depresiva del paciente?
c. ¿Conoce el paciente esta información? d. ¿Tiene el paciente por escrito esta información?

Fase de Rumbo:
1. Metas y Objetivos – Actividad vs Tarea.
2. Relación del paciente con su entorno.
3. Actuar primero.
4. Compromiso Terapeutico – Apetencia.
5. Valores.
6. Conductas concretas, primero las más apetitivas y activadoras.

 Debemos especificar siempre al máximo la actividad que la persona va a realizar en cada momento, de manera que sea medible y
comprobable.

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
 Ante la duda sobre si hacer o no hacer algo, es útil invitar a la acción (siempre y cuando no
implique un riesgo a la integridad de la persona). Actuar primero, valorar después en base a la experiencia.
 El principal problema en este punto es que no se comprenda bien el tema principal de la terapia, que es la activación, así como que no se
haya realizado un análisis funcional útil.
 Es común que no se haya puesto atención a aquellas cosas que el paciente realmente echa de menos o le gustaría hacer, es decir, las
cosas que más le podrían motivar (o que menos le disgustan) para ponerse en marcha.

1. Metas y objetivos:
a. ¿Qué metas y objetivos he acordado con el paciente?
b. ¿Conoce el paciente las metas y objetivos acordados?
c. ¿Han sido desglosadas las metas en acciones diarias programables y observables?

2. Relación del paciente con su entorno:

a. ¿Conozco las relaciones más importantes del paciente?
b. ¿Conozco su situación laboral?
c. ¿Conozco su situación económica?
d. ¿Conozco sus aficiones?
e. ¿Cómo se siente al hablar de su entorno?
3. Actuar primero:
a. ¿Existe coherencia decir-hacer en consulta?
b. ¿Existe coherencia decir-hacer fuera de consulta?

4. Compromiso terapéutico:
a. ¿Cómo se siente el paciente en sesión?
b. ¿Cómo lo sé?

5. Valores:
a. ¿Conozco reforzadores generalizados para comportamientos de activación en el paciente?
b. ¿Los conoce él?
Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
6. Conductas concretas:
a. Del 1 al 10, ¿qué grado de apetencia recibirían las conductas programas?
b. Del 1 al 10, ¿qué grado de activación producirían las conductas programadas?

Fase de Intervención:
1. Máxima estructuración y frecuencia al principio.
2. Registro continuo.
3. De 1 a 3 actividades por semana. Ir aumentando.
4. Rutinas.
5. Amplio repertorio.
6. Cumplimiento o no de tareas programadas.
7. Positividad y esperanza total.
8. Gestión de los estímulos apetitivos.
9. Familiares que premien.
10. Comprobación.
11. Extinción de evitación: dejar de hacer y hacer otras cosas.
12. Revisar y cuestionar actividades anteriores.
13. Ejercicios experienciales.
14. Problemas paralelos.
15. Espaciado y seguimiento.

 Las sesiones de intervención tocarán las herramientas principales e irán orientadas totalmente al cambio de comportamiento del
paciente tanto fuera como dentro de consulta. Conforme se vaya avanzando en el tiempo, conviene espaciar las sesiones, así como
reducir la estructura, dejando que sea incluso el propio paciente quien cada vez más vaya tomando la iniciativa y decidiendo la agenda
del día.

1. Estructuración y frecuencia:

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
a. ¿Estoy disminuyendo la frecuencia de las sesiones?
b. ¿Estoy disminuyendo la estructuración de las sesiones?

2. Registro continuo:
a. ¿Sigue el paciente registrando su nivel de activación y malestar?

3. Actividades por semana:

a. ¿Cuántas actividades por semana se programaron al principio?
b. ¿Cuántas actividades por semana se están programando ahora?
c. ¿Está variando tanto el número como el tipo de actividades programadas?

4. Rutinas:
a. ¿Tiene el paciente rutinas establecidas en su día a día? b. ¿Cuáles?

5. Amplio repertorio:
a. ¿Qué reforzadores de conductas activadoras tiene el paciente?
b. ¿Puedo nombrar 5 tipos de actividades reforzantes de activación que pueda desarrollar o haya desarrollado el paciente?

6. Cumplimiento de tareas:
a. ¿En qué medida está cumpliendo el paciente las tareas programas?
b. ¿Conozco los motivos por los que no las realiza?
c. ¿Hablo con el paciente sobre la no realización de las tareas?

7. Positividad y esperanza:
a. ¿De qué forma concreta y observable transmito al paciente esperanza y optimismo?

8. Gestión de estímulos apetitivos:

a. ¿Organiza el paciente las actividades placenteras en las que pueda verse involucrado?

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
9. Familiares que premien:
a. ¿Tiene el paciente allegados que le apoyen en sus conductas activadoras?

10. Comprobación:
a. ¿Se comprueba en sesión los comportamientos del paciente en su día a día?

11. Extinción:
a. ¿Qué procesos de evitación conductual se dan en sesión? b. ¿Cómo los extingo?
c. ¿Qué procesos de evitación se dan fuera de sesión? d. ¿Cómo son extinguidos?

12. Revisar actividades anteriores:

a. ¿Qué pasó con las actividades programadas en las primeras sesiones?

13. Ejercicios experienciales:

a. ¿Qué grado de literalidad tienen las sesiones, se habla demasiado?
b. ¿En qué medida se trabaja de una manera experiencial y directa, frente a una manera intelectual y racional?

14. Problemas paralelos:

a. ¿Existen o han existido problemas que impidan el normal desarrollo de las sesiones?
b. ¿Cómo se han abordado o se están abordando?

15. Espaciado y seguimiento:

a. ¿Está preparado el paciente para un espaciado mayor? b. ¿Cómo lo sé?
c. ¿Está preparado el paciente para el alta y seguimiento? d. ¿Cómo lo sé?
e. ¿Lo he hablado con el paciente?
Herramientas Principales:

Factor clave: Actividades que persigan una activación.

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
  En AC, estamos pidiendo a los pacientes que a la hora de comportarse no se guíen por cómo se sienten, sino que lo hagan por
aquello que les importa y quieren conseguir.
 Si las personas estuviéramos a merced de nuestras emociones, pocas cosas importantes en nuestras vidas habríamos alcanzado:
no se trata de renunciar a nuestro mundo emocional, se trata de mirar a nuestras emociones desde fuera, alzar la vista y elegir
hacia dónde nos movemos teniendo en cuenta lo que queremos conseguir.
 Cuando validamos y ponemos el foco en la utilidad del comportamiento, las personas admiten saber que eso es lo mejor, y
pueden comunicar que eso es algo que les cuesta, a lo que respondemos de nuevo con normalidad y animando a la acción.
[Ejemplo de la biblioteca: golpe en el codo - guardar silencio].

Frecuencia, duración, intensidad

La programación de cualquier actividad debe tener en cuenta una configuración de parámetros, que responda a las siguientes cuestiones:
¿Qué acción es la que ha sido programada? - ¿Cada cuánto tiempo?
¿Durante cuántos minutos? - ¿En qué día y a qué hora?

 Si queremos programar la acción "buscar trabajo", una buena especificación sería "dedicar 30 minutos lunes, miércoles y viernes,
entre las 10 y las 11 de la mañana, a visitar portales de búsqueda de empleo y seleccionar empresas o grupos relacionados con mis
competencias para enviar CV".
 Graduación: Especificado en uno de los principios ya vistos, una meta o tarea compleja puede ser dividida en muchos pasos, siguiendo
el principio de aproximaciones sucesivas.

Extinción de la evitación y refuerzo de la activación

¿Por qué los pacientes evitan?

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
 Las personas evitamos cuando recibimos estimulación dolorosa o desagradable.
 Las personas en depresión reciben una cantidad amplia de estimulación dolorosa o desagradable.
 Para una persona en ese estado, dejar de evitar es más desagradable que seguir evitando.
 Es difícil para una persona deprimida abandonar la evitación.
 Una persona en depresión puede abandonar la evitación, pero ese proceso no será cuestión de todo o nada, y su avance es posible
que sea lento, aún con todo será un avance.
 El camino hasta que la evitación sea más desagradable que la activación se construye paso a paso y con alguna que otra recaída.
 El paciente no está mal por no avanzar muy rápido: tú no eres un/una mal/mala terapeuta porque tu paciente no avance al ritmo que
te gustaría.

Ejemplo de una forma de evitación:

1. "Es normal que no te sientas bien" -> Validación
2. "¿A qué te refieres cuando dices que quieres salir? Me gustaría que me hablaras de dónde saldrías, con quién, cuéntame sobre ello"
-> Refuerzo diferencial sobre activación, repetir cuanto sea necesario.
3. "Pongamos esto en tu agenda, ¿hay algo que puedas hacer ahora para avanzar? Empecemos por anotarlo, de acuerdo" -> Dirigir a
la acción

Intervención a la Rumia:

1. Destacar las consecuencias de la rumiación.

 Podemos utilizar los principios de análisis funcional para ver qué ocurre antes de la rumiación, cómo reacciona la persona ante
ella, y las consecuencias de este proceso.
 La rumia es disparada ante sucesos concretos que son percibidos como incontrolables o fatídicos: una operación, un examen, la
incertidumbre en cuanto a una relación amorosa.
 En estos casos, el terapeuta puede entrenar al paciente para que ponga en marcha estrategias de solución de problemas, siguiendo
los siguientes pasos simples:
1. ¿Cuál es exactamente el problema?
Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
 2. ¿Qué cosas concretas puedo hacer ante ello? Enumerarlas y definirlas.
3. ¿Qué consecuencias puede tener? Enumerarlas y definirlas.
4. Si no hay algo que pueda cambiar, ¿cómo puedo paliarlo? ¿qué apoyo puedo encontrar para que sea más llevadero?

2. Prestar mucha atención a la experiencia sensorial.

En consonancia con los ejercicios de atención plena o Mindfulness que están recibiendo evidencia de su uso para problemáticas
concretas, se reconoce su utilidad en rumia, ante todo, como un entrenamiento en dejar estar y contemplar los pensamientos como
pasajeros mientras uno vuelve la atención a lo que está ocurriendo en el momento presente conforme ocurre: hablar con alguien
centrándose en las palabras, comer centrándose en el sabor, ducharse centrándose en la temperatura y los olores.

3. Volver a centrarse en la tarea que se tiene entre manos.

Algo que ha servido de ayuda es valerse de apoyos visuales en este sentido. Se puede dar al paciente un block de post-it para que
anote cada paso que deba dar, de manera que su tarea consista en ir comprobando cada uno de los pasos anotados que va dando,
haciendo incluso alguna marca de comprobación.

4. Desviar la atención de los pensamientos rumiativos.

 Para aquellos a los que les resulte difícil centrarse en la experiencia, existe la alternativa de practicar la distracción activa.
 Se puede enseñar al paciente a discriminar los momentos en que aparece la rumia, y enlazarlos a practicar distracción de
cualquier manera. Un ejemplo es utilizar alguna estrategia de distracción cognitiva, como puede ser pensar en todas las
ciudades que comienzan por las letras del abecedario. Otro puede ser canturrear alguna canción parándose bien en cada
palabra de la letra.
 El objetivo es utilizar esa "trampa" para neutralizar la rumia el tiempo suficiente para permitir la activación.
 Una idea para que eso pase es practicar esa estrategia de distracción durante un tiempo limitado cada vez, dos minutos es
buena idea; tras esos dos minutos, la instrucción es que la persona siga con lo que tendría que hacer en ese momento según la
agenda.

Estilo del Terapeuta AC

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
1. Mantener la estructura de la sesión.
 Las personas en estado de depresión se van a beneficiar de que existe un orden y unas rutinas, al menos al principio, y de que
esas rutinas no dependan de un estado anímico o de "la intuición del momento".
 Se necesita que los objetivos y acciones estén programadas y se cumplan. Esto es en sí mismo una manera de entrenarse en
"perseguir un plan y no un estado anímico".

2. Permanecer orientados a la acción.

 "Qué vas a hacer, qué quieres hacer, cómo lo vas a hacer, cuándo lo vas a hacer" son preguntas que debemos tener a menudo
presentes, sin agobiar, y entrenando poco a poco a que sea la propia persona quien nos aporte esa información sin
preguntárselo.

3. Dar validez a las experiencias de los clientes.

 Es muy importante aceptar y dar cabida a cualquier sensación o pensamiento que la persona esté teniendo en cada momento,
tal y como es, e incluso se puede hablar de ello para que se describa.
 Una manera de validar emociones es simplemente pedirle al paciente que las describa: así, además, se cambia la función de
"petición" a "tacto", ya el paciente no hablará de lo mal que se siente como una pedida de ayuda al terapeuta, sino que
hablará de ello y entrará en contacto con su mundo emocional bajo petición del terapeuta, sin mayor fin que informar, tras lo
cual la sesión podrá seguir centrándose en la acción.

4. Trabajar en colaboración con los clientes.

 Preferiblemente, elegiremos que el cliente elabore, junto a nosotros, sus propias reglas:
"¿Cómo crees que puede funcionar esto?", "...mmm... veamos, ¿qué podemos hacer aquí?, se me había ocurrido justo esto,
¿cómo lo ves?" o "estoy pensando que una buena idea sería poner las sesiones algo más temprano, pero me gustaría conocer
tú opinión ante todo" son preferibles para involucrar a la persona en su propio proceso.

5. No hacer juicios de valor.

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
 "Ahora mismo mientras me expresas esto, si te miraras a ti mismo, ¿cómo te estás sintiendo?,
¿qué puedes hacer para solucionar justo esto que está pasando?, ¿quieres que sigamos hablando justo de esto, de esta manera, o
prefieres avanzar con lo que tenemos previsto?, no digo que sea fácil, estoy aquí para ayudarte a lo que elijas".
 De esa manera, ponemos bajo su control su propia respuesta ante sus sensaciones, y facilitamos que pueda dar una respuesta
alternativa a la rumia, sin caer nosotros en su propio enredo y emitir juicios de valor que, sin duda, alimentarían su problema.
6. Expresar cordialidad y ser sinceros con los clientes.
 Comunicar algo como "me encantaría que mejoraras cuanto antes, estamos en el camino, realizaremos experimentos y te
aseguro que podremos estar más cerca de resultados útiles, en cualquier caso, voy a acompañarte en este proceso, del que
sacaremos buenos resultados": no estamos haciéndole promesas y sin embargo sí que estamos transmitiendo ánimo y
esperanza.

7. Reforzar los informes o ejemplos de conducta adaptativa.

 Cada vez que el cliente verbalice algo útil y que le sirva para su desarrollo o avance, debemos centrar la atención, contactar
con nuestra propia satisfacción como terapeutas ante su comportamiento, y expresarlo de la manera más natural que
podamos.
 Una buena idea es simplemente señalar lo que ha ocurrido y preguntarle si se da cuenta, y si verse así le hace sentir de alguna
manera. De esa manera, estamos potenciando que sea él mismo quien se fije en la manera de comportarse, y poco a poco le
vaya resultando más reforzante.

8. Se puede decir que el terapeuta AC, muestra las siguientes habilidades:

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.
 EVALÚA continuamente siguiendo un modelo de análisis funcional
ATACA a los patrones de evitación en sesión
PERSERVERA en seguir la estructura y la metodología
MIDE el estado de ánimo y las acciones de valor y actividad
VALIDA toda experiencia incluso mientras extingue la evitación
PROGRAMA actividades junto al paciente durante la semana
SOLUCIONA los problemas e impedimentos que surjan
ANIMA al paciente para no abandone la activación aún con recaídas

Docente: Mtra. Lorena Nayeli Pérez Siordia - Modulo 4 - Diplomado TCC para Adultos.