SAPIENCIA GALENOS – 2015

MATERIA: FISIOPATOLOGIA TEMA: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL parte I

DOCENTE: Dr. EDGAR CABRERA PLATA FECHA: 22 – 10 – 15.
RESPONSABLE(S): JAVIER QUISPE B.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (parte I)

Una de las glándulas importantes que son parte del eje hipotálamo-hipófisis- órgano diana son las
glándulas suprarrenales, y solo al mencionar estas glándulas estamos hablando de sus alteraciones
que son:
HIPERFUNCION: representada por síndrome de Cushing (Personas con facie de luna llena, con
joroba de búfalo, etc.)
HIPOFUNCION: representada por la Enfermedad de Addison (personas que se vuelven negrito,
con las palmas, los pliegues negros)

Las alteraciones anteriormente mencionadas son las alteraciones más frecuentes que sufre la
glándula suprarrenal. Pero antes de continuar hablando de las alteraciones de las glándulas
suprarrenal hablaremos de la fisiología de la misma.

La glándula suprarrenal está regulado por el eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal. Y como

principal función es secretar CORTISOL (como nombre genérico los glucocorticoides) que van a servir
y realizar retro difusión negativo, pero cuando aumente los glucocorticoide se van a inhibir la secreción
del hipotálamo (CRH) y se va inhibir la secreción a nivel de la adenohipofisis quien liberara la hormona
estimulante (ACTH).

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Las dos glándulas suprarrenales o adrenales son órganos retroperitoneales, está encima del polo
superior de ambos riñones.

Hay una diferencia entre ambas glándulas, la derecha es más triangular y más superior, a comparación
de la glándula suprarrenal izquierda, pesan de 8 a 10 gramos, y su tamaño esta entre 2,5 a 5 cm
de largo. Estas características son importante cuando realizamos estudios de resonancia magnética
y tomografía.

La glándula suprarrenal, tienen dos partes: la corteza suprarrenal y la medula suprarrenal.

La corteza suprarrenal representa el 90% y el 10% restante a la medula suprarrenal. Recordar que
esta última es tejido nervioso formada por células cromafines, que van a liberar catecolaminas:
Adrenalina, Noradrenalina cuyo origen está en un amininoacido llamado la TIROSINA.

La irrigación está dada por:

Arteria suprarrenal superior, que deriva de la arteria frénica inferior y está a la vez del tronco
celiaco.

Arteria suprarrenal medio, nace directamente de la aorta.

Arteria suprarrenal inferior nace de la arteria renal.

Las Características que debemos mencionar son:

La corteza suprarrenal tiene capas y son:

a) La zona glomerular o glomerulosa, produce los mineralocorticoides representados por la
Aldosterona.
En esta zona como ustedes saben que las hormonas suprarrenales se van a derivar del
metabolismo del colesterol y este debe convertirse en mineralcorticoide, en glucocorticoide y en
andrógenos.

En la glomerular hay un déficit de una enzima y es la 17 alfa hidroxilasa, esta deficiencia hace
que la zona glomerular no produzca glucocorticoides (Cortisol ni andrógenos) y solo
aldosterona. En cambio la zona fascícular y reticular tienen buen nivel de 17 alfa hidroxilasa,
van a producir hormonas androgénicas y glucorticoides.

b) La zona fascicular es la más gruesa de las 3 capas, y produce cortisol y andrógenos sus
células son ricas en lípido.

c) La zona reticular produce cortisol y andrógenos. (Mas andrógenos que cortisol), pero las
células son podre en lípido y tienen unos gránulos especiales denominados gránulos de
lipofusion que resulta de los metabolismo de los lípidos.

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La zona fascicular y reticular están reguladas por la ACTH. En cambio la zona medular (Adrenalina y
noradrenalina) están rígidas por el sistema nervioso simpático. En la zona medular, se libera adrenalina
en un 80% y noradrenalina un 20%.

METABOLISMO DE LAS HORMONAS SUPRARRENALES

En la siguiente imagen se muestra el metabolismo de las hormonas suprarrenales: glucocorticoides,

Mineralcoticoides y Andrógenos. Todos derivados del colesterol.

Como podemos ver, hay muchas enzimas por ejemplo:

Para la síntesis de aldosterona:

De colesterol a progesterona, necesitamos la 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa: de

progesterona a 11-desoxicorticosterona, necesitamos 21 hidroxilasa; de 11-desoxicorticosterona a

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corticosterona, necesitamos 11 betas hidroxilasa; y de costicosterona a aldosterona, necesitamos 18
hidroxideshidrogenasa.

Ahora que hemos recordado la función de los diferentes segmentos de la medula suprarrenal,
hablaremos de las alteraciones.

Efectos del cortisol sobre el metabolismo Intermedio.

Hiperglucemia:

El cortisol que es el principal de la secreción de suprarrenal tiene acción sobre el metabolismo

intermedio, es decir sobre la glucosa, y que Produce aumenta hiperglucemia, que se explica por el
aumento de secreción de cortisol, aumento de gluconeogénesis a nivel del hígado, aumenta
proteólisis destrucción de proteínas formando aminoácidos y estos van a ir a formar azúcar, parte de
la hiperglucemia, además el cortisol va estimular la lipolisis, es decir formación de ácidos grasos y
glicerol.

Por tanto el aumento de gluconeogenesis proteólisis y lipolisis condicionan los estados de

hiperglucemia como manifestación del aumento del cortisol.

Entonces en el paciente que sufre el síndrome de Cushing tendrá: hiperglucemia, porque se aumente
el mecanismo de la gluconeogénesis, en el hígado, además hay proteólisis, y lipolisis.

Además si hay aumento de glucosa, se libera insulina, porque no funciona la insulina cuando hay
aumento de cortisol?,
Porque el cortisol funciona como un antagonista de la insulina, que impide su liberación a
nivel del islote de langerhans y además impide la captación de la glucosa a nivel de los tejidos,
causando así la existencia de hiperglucemia.

Sobre el metabolismo de los lípidos, alteración que fomenta la movilización de los ácidos grasos, que
produce que aumente los depósitos de grasa y provoca una mala distribución de grasa y si nos
recordamos de Cushing, la distribución será a la cara, al cuello en la región dorsal por eso que se lo
denomina “cuello de búfalo” por lo que podemos decir que la distribución es mas al tronco y las
extremidades se ven delgadas. Esto se debe al aumento de la mala distribución, al aumento de los
receptores de las glucoproteinas en el tejido adiposo visceral y hay un aumento en la actividad de la
11beta hidroxidasa.
Efectos del cortisol:
En resumen los efectos del cortisol altera el metabolismo proteico, favorece el catabolismo de las
proteinas aumentando los niveles de los aminoácidos, disminuye la síntesis fuera del hígado de las
proteinas, cuando estas llegan al hígado los aminoácidos se transforman en glucosa eso explica la
hiperglicemia, la diminución proteína da como resultado la hipotrofia muscular hay disminución de la
fuerza muscular y hay menor tolerancia al ejercicio.
Tejido conjuntivo:
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El cortisol va a producir efectos catabólicos de destrucción a nivel del colágeno, es decir del tejido
conjuntivo y eso se ve expresado clínicamente como la atrofia de la piel, la presencia de estrías, sobre
el tejido conjuntivo inhibe la función de los fibroblastos y si baja su función, la regeneración la
reparación y cicatrización se verá disminuida, eso condiciona la perdida de colágeno que será
característico de los que tienen Cushing.
Tejido óseo:
Estimula la células osteoclasticas además disminuye la proliferación celular, disminuye la absorción
de calcio y estimula la liberación de la paratohormona. Entonces por eso es frecuente la osteoporosis.
Sistema inmunológico:
Actúa sobre la movilización y función de los leucocitos disminuya bloqueando la liberación de IL-1.
Disminuyen la producción de anticuerpos.
Disminuyen la proliferación linfocitaria (LT).
Sin embargo la capacidad para actuar sobre el sistema inmunológico es la base de muchas de sus
INDICACIONES TERAPEUTICAS.
Sistema Nervioso Central:
El cortisol suprime la secreción de POMC y sus derivados peptídicos como como ACTH, B-
ENDORFINAS y B-LIPOTROPINA
Cuando hay aumento del cortisol aumenta la substancia predecesora de la ACTH que es la
propiomelanocorticona que produce ACTH, betaendorfinas y una molécula de beta lipotropina por otra
parte disminuyen la secreción de factor liberador de corticotropina (CRH) y vasopresina del hipotálamo
Produce inicialmente: EUFORIA, inestabilidad emocional y DEPRESION
Otras acciones: aumento del apetito, disminución de la líbido, insomnio
Sobre la piel:
Vemos también que el cortisol va a funcionar como el melanocito que produce hiperpigmentacion, que
se verá sobretodo en la Enfermedad de Addison (aunque en la Enfermedad de Cushing también hay
depósitos de melanina).
Cortisol sobre el eje Gonadal:
En los varones producen inhibición de la secreción de GONADOTROFINAS por respuesta disminuida
a la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y disminución de testosterona
En las mujeres produce inhibición de la ovulación y amenorrea debido a supresión de la respuesta de
la hormona luteinica a la acción de la GnRH.
Andrógenos Suprarrenales, En las suprarrenales se producen:
 Dehidroepiandrosterona (DHEA)

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 Androstendiona
 11-Didroxiandrostendiona
 Testosterona: es el andrógeno más importante, pero se produce en un 95% en las células de
Leydig testiculares y solo 5% en las suprarrenales.
En los varones jóvenes este aumento de la hiperfunción de la glándula suprarrenal y la producción
aumenta de cortisol produce desarrollo temprano de caracteres sexuales secundarios.
En las mujeres el exceso de andrógenos produce virilizacion que es más notorio, hirsutismo (que se
caracteriza por un pelo fino) y acné. Cuando utilización corticoide para el tratamiento de alguna
patología, al tercer día por una dosis prolongada aparece acné.
Las suprarrenales producen 90% de DHEA y menor de 1% de testosterona.
Excreción urinaria de Androgenos:
Los andrógenos se van a eliminar por la orina y esa va ser un examen importante en el diagnóstico,
mediante la dosificación de 17-cetosteroide.
Se excretan en la orina como 17-cetosteroides el 80% proviene de esteroides suprarrenales y solo un
20% derivan del metabolismo de la testosterona, ósea cuando haya Adison vamos a pedir orina de 24
hrs y vamos a medir 17-cetosteroide y si estos están aumentados quiere decir que hay hiperfunción.
Mineralocorticoides:
La represente es la aldosterona se forma en la zona glomerulosa por oxidación de la corticosterona y
formación de 11-desoxicorticosterona
Su secreción controlada principalmente por el nivel de Angiotensina y Potasio.
La biosíntesis y secreción diaria de Aldosterona es de 30-150 ug.
El estímulo mayor para su secreción es la Angiotensina II (que viene del sistema RAA)
Hay un medicamento la espironolactona es un antagonista específico de la Aldosterona, que produce
alcalosis y se utiliza en el edema pulmonar de altura para hiperventilar y producir mayor alcalosis
respiratoria.
Manifestaciones Clinicas:
El exceso de Mineralocorticoides que a diferencia de los Glucocorticoides no produce un fenotipo físico
característico.
El paciente consulta por: generalmente por debilidad, malestar general e HIPERTENSION ARTERIAL
(porque hay retención de agua y sodio) cefalea, hipertrofia ventricular izquierda.
La disminución de POTASIO e hidrogeniones produce alcalosis metabólica acompañada de
hipocalemia.
Hiperfunción de las Adrenales-exceso de Glucocorticoides.
Síndrome de Cushing. Tiene las siguientes formas:

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1. Forma Hipofisaria: aumento en la producción de ACTH, generalmente por un tumor de
adenohipófisis (adenoma de hipófisis) vamos a llamar enfermedad de Cushing.
2. Variante Suprarrenal: causa tumor benigno o maligno de la glándula, se va llamar Síndrome
de Cushing.
3. Síndrome de Cushing Ectópico: tumores secretores de ACTH, que no están en la glándula
suprarrenal y el más frecuente es carcinoma pulmonar de células pequeñas
4. Síndrome de Cushing Iatrogénico: esta tal vez actualmente sea el más frecuente, por uso
prolongado de glucocorticoides
Clasificación Patogenica Actual. Se lo clasifica en dos tipos:
 Grupo ACTH dependientes 80 a 85%
 Grupo ACTH independiente (no dependiente)
 El ACTH dependiente, se debe a un aumento PATOLOGICO de la secreción de ACTH
sea cual sea su origen
 El ACTH independiente, se debe a patología INTRINSECA suprarrenal, no depende de
la secreción de ACTH por la adenohipofisis
Grupo ACTH Dependientes
Por presencia de Adenoma Hipofisario secretor de ACTH se llama enfermedad de Cushing 80-85%
más frecuente en la infancia y adolescencia.
La secreción ectópica de hormona hipotalámica estimulante (CRH) de ACTH o secreción ectópica de
ACTH (carcinoma bronquial, carcinoma digestivo, prostático, medular de tiroides, tumor carcinoide).
ACTH Independiente – Síndrome de Cushing
La causas más frecuentes son:
Adenoma corticosuprarrenal, generalmente es benigna monoclonal y se presenta en un 10 – 15%.
Se ha descrito otra variedad la Hiperplasia Micronodular Pigmentada Bilateral:
 Se presenta en jóvenes/adolescentes.
 Múltiples Nódulos menor a 1cm en ambas glándulas, oscuras por el contenido alto de lipofucsina
 Existe inactivación de la preteinquinasa (PKAR1A).
 Inactivadores del Gen de la fosfodiesterasa 11-a (PDE11A).
También se ha visto Hiperplasia Macronodular bilateral:
 Nódulos mayor a 1cm, y están asociados a mutación del Gen Receptor de la ACTH (MC2R)
CARCINOMA corticosuprarrenal maligno, tiene producción autónoma de cortisol menor a 5%
(mutación genética del Gen GNAS1).
Signos y Sintomas
o Obesidad central 79 – 97%
o Plétora facial 50 – 94%

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RESPONSABLE(S): JAVIER QUISPE B.
o Intolerancia a la Glucosa 39 – 90%
o Debilidad y Miopatía Proximal 29 – 90%
o Hipertensión arterial 74 – 87%
o Cambios Psicológicos 31 – 86%
o Fragilidad capilar 23 – 84%
o Hirsutismo 64 – 81%
o Impotencia 55 – 80%
o Seborrea y Acné 26 – 80%
o Estrías abdominales, dolor de Espalda, Fracturas, Hiperpigmentación y Exoftalmos.

En la imagen se ve disturbios emocionales, aumento o crecimiento de la silla turca, facie de luna,

osteoporosis, hipertrofia cardiaca por hipertensión arterial, cuello de Búfalo, obesidad más central,
tumor adrenal o hiperplasia, la piel se hace delgada, hay amenorrea, dolor muscular, purpura, ulceras
de la piel que tardan en cicatrizar.
Diagnóstico de Cushing.
Cortisol en orina de 24 hrs.
o Valores normales: menor a 50 ug/24 hrs
o Valores mayores a 250 ug/24 hrs es Diagnostico de Cushing
Es un test fácil sensible y especifico

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Medir cortisol plasmático: normal en la mañana 5 – 25 ug/dl, noche menor a 50%
La pérdida de la variación diurna es Diagnóstico de Cushing.
Medir cortisol en saliva: cortisol nocturno mayor a 0.22 mg/dl es Diagnóstico de Cushing.
Test de supresión con Dexametasona.
 25 mg de Dexametasona a hrs 23:00
 Tomar muestra a hrs 8:00
Es patológico si el Cortisol es mayor a 5 ug/dl.
Determinación de ACTH.
 Valores basales de ACTH menor a 5 ug/dl es Cushing independiente de ACTH.
 Valores normales o mayores a 5 ug/dl es Cushing dependiente de ACTH.

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