Epidemiologia

MANIFESTACIONES OCULARES EN PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDE, HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2016 AL 2017

Tarea n° 03
 Corregir todo lo que sea necesario de acuerdo al año de
observación.
 En el planteamiento del problema agregar incidencia
mundial del país regional y local en ese orden.
 El referenciación no corresponde revisar y agregar de
manera adecuada. De menor a mayor OJO MUCHA
OBSERVACION Y CUIDADO.
 En el problema específico solo poner manifestaciones
clínicas quitar epidemiológicas.
 En la parte de justificación agregar la relevancia en relación
social, metodológica, teórica y política.
 En las delimitaciones resumirlas.
 Antecedentes bibliográficos solo con 3 años de antigüedad
 En bases teóricas más información sobre la parte ocular que
sobre artritis resumir esta última parte.
 En el tipo de investigación no es causal comparativa colocar
lo que corresponde y describir.
 En la parte de administración de la investigación agregar un
pequeño cuadro de recursos y recursos materiales
observen el cuadro presente y desagreguen.
 Al agregar o quitar deben tener mucho cuidado en el índice
actualizar.
1
PLAZO MAXIMO DE ENTREGA EL DOMINGO 01 DE
SEPTIEMBRE HASTA LA 10 AM
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer en primer lugar a Dios por estar
cuidándome y brindándome fortaleza para continuar. Al
hospital regional de Ica, por facilitarme la oportunidad de poder
recolectar los datos, ya que sin su ayuda y colaboración no
hubiera podido llegar a realizar este trabajo de investigación.
2
DEDICO EL PRESENTE TRABAJO
Dedico este trabajo a mis padres; pilares fundamentales
en mi vida. Por su esfuerzo y perseverancia; y por hacer de mí
la persona que hoy soy.
3
INDICE
Pag.
Caratula
Agradecimiento
Dedicatoria
Índice
CAPÍTULO I EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema 5
1.2 Formulación del problema 5
1.2.1 Problema General 5
1.3.2 Problema Específico 5
1.3 Justificación 6
1.4 Delimitación del área de estudio 6
1.5 Limitaciones de la Investigación 8
1.6 Objetivos 9
1.6.1 Objetivo General 9
1.6.2 Objetivos Específicos 9
CAPITULO II MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de la bibliográficos 10
2.2 Bases Teóricas 17
2.3 Marco Conceptual 31
CAPITULO III HIPÓTESIS Y VARIABLES
3.1 Hipótesis 33
3.1.1 Hipótesis General 33
3.1.2 Hipótesis especifica 33
3.2 Variables 33
3.3 Definición de conceptos operacionales 34
CAPITULO IV METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
4.1 Diseño metodológico 36
4.1.1 Tipo investigación 36
4.1.2 Nivel de investigación 36
4.2 Población y muestra 36
4.3 Medios de recolección de información 38
4.4 Técnicas procesamiento de datos 38
4.5 Diseño y esquema de análisis estadístico 39
CAPITULO V. ADMINSITRACION DE LA INVESTIGACIÓN
5.1 Recursos Humanos 40
5.2 Recursos Materiales 40
5.3 Presupuesto 40
5.4 Cronograma de actividades 41
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 42
ANEXOS 56
4
I. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema.
El Hospital Regional de Ica, es un establecimiento de nivel II- 2 “, que es de

referencia regional, considerando que tiene las principales especialidades y
subespecialidades.1 ,2
En este se atiende situaciones de emergencia de todo tipo, incluyendo las

emergencias oftalmológicas. Posee los consultorios de especialidades, entre ellos
el de oftalmología, donde son enviados los pacientes que sufren de artritis
reumatoide y presentan cualquier indicio de manifestación ocular, o tan solo para la
prevención de la presentación de la misma.1
El año 2017, fueron atendidos un total de 3876 pacientes, de estos fueron 40 %

varones y 60 % mujeres. De ellos solo 23 tenían la asociación de artritis reumatoide
y problema oftalmológico, los diagnósticos, en estos pacientes fueron: 1 problema
de refracción, 1 trastorno de opacidades vitrales, 1 otros trastornos de la retina, 2
ojo seco, 1 conjuntivitis, 1 desprendimiento de retina, 2 cataratas, 2 terigion, 12
glaucomas. Como se observa, la información aun es escueta, pero, considerando
que no todos los pacientes se controlan con la periodicidad debida, el seguimiento
es prioritario para así hacer los diagnósticos en forma oportuna.
1.2 Formulación del problema

1.2.1 Problema General
¿La artritis reumatoide se asocia a manifestaciones oculares, en pacientes
atendidos en el Hospital Regional de Ica, los meses de julio a septiembre, del
año 2019?
1.1.2 Problema Específico
¿La artritis reumatoide presenta diferentes manifestaciones clínicas
relacionadas con las manifestaciones oculares?
5
1.3 Justificación
Este trabajo se justifica ya que los primeros beneficiarios serán los pacientes
con artritis reumatoide que acepten participar en la investigación, ya que estos
recibirán la capacitación que corresponde para la firma del consentimiento, por
otro lado, ellos recibirán un trato preferencial ya que participaran de la
investigación que luego servirá para beneficiar a los otros pacientes que
acudan. La familia de los pacientes recibirá también los conocimientos sobre
las patologías oculares asociadas a la artritis reumatoide y la manera de
prevenirlas y atenuarlas. 3 4
La institución es otra beneficiada ya que se entregará el informe final a la

jefatura del servicio, esto podrá posibilitar la elaboración de un plan de mejora
continua para implementar medidas de prevención y atenuación; lo cual
mejora las guías usadas hasta el momento.
1.4. Delimitación de área de estudio
Delimitación espacial
El problema de la afectación ocular producido por la artritis

reumatoide es muy limitante, podría serlo incluso más que las otras
secuelas de la enfermedad, por ello la investigación debería realizarse
en todos los establecimientos de salud del sector y no solo en un
hospital, lo que no posibilita el conocimiento real de la magnitud ni de
los sectores involucrados. Por lo menos sería más representativo
realizarlo en todos los hospitales de la región de Ica, brindándonos así
una visión más global de la realidad en nuestra región.
6
Delimitación temporal
Este estudio sería más conveniente realizarlo a manera de

cohorte de seguimiento, ya que así conoceríamos mucho mejor los
factores asociados al inicio de la enfermedad ocular y podríamos
seguir su evolución; de esta manera podríamos reconocer mejor los
factores asociados a la misma e identificar los determinantes y
factores protectores asociados. Pero, se desarrollará solo durante los
meses de julio a septiembre (3 meses) del año 2019, ya que
demandaría mayor gasto económico para los investigadores; así
también existe dificultad para la disponibilidad de tiempo de los
mismos como resultado de sus actividades laborales. Una vez
finalizada la investigación, no se registrará datos posteriores a ésta,
para lo cual se plantea que en investigaciones futuras se realice el
seguimiento de los pacientes, así como el estudio de factores
relacionados (protectores y de riesgo) al origen de las patologías
oculares.
Delimitación de recursos
Como se ha planteado, sería conveniente realizar una

investigación metacéntrica, pero esto requeriría un equipo de
investigadores mucho más grande, a los que tendría que capacitarse
para estandarizar los procedimientos. Los escasos recursos limitan
estas expectativas; sin embargo, que se contará con el apoyo de
personal médico del hospital para el llenado de la ficha de recolección
de datos y también del oftalmólogo para la realización del examen y
diagnóstico del paciente. Respecto a los materiales e instrumentos
para el examen oftalmológico y de laboratorio se emplearán solo los
que posea el hospital, previa autorización de la jefatura. Así también,
solo formarán parte del estudio aquellas personas que acepten,
7
demostrándolo con la firma del consentimiento informado previa
información del estudio.
Delimitación de personas
En la realización del estudio sería ideal la participación de todos los

pacientes con Artritis Reumatoide atendidos en centros hospitalarios
de MINSA y ESSSALUD, esto nos daría una caracterización más
exacta de lo que está sucediendo con los pacientes que padecen esta
enfermedad. Pero solo participaran pacientes que acudan
voluntariamente a consultorio externo de oftalmología del Hospital
Regional de Ica, con diagnóstico de Artritis Reumatoide, no incluyendo
a los pacientes que aún no cuentan con diagnóstico de la misma y los
que son examinados por otras especialidades. Solo participaran
pacientes que cuenten con el consentimiento informado y asentimiento
informado.
Delimitación de conocimientos
Como es de entender cada uno de los investigadores no puede

tener el conocimiento ni la experiencia en todo lo que se requiere para
realizar esta investigación, de allí la necesidad de la conformación de
un equipo de trabajo, asesores y colaboradores. Esto permite anular
las limitaciones de conocimientos respecto a la formulación de la ficha
de recolección de datos y su posterior validación, y otros problemas
que se presentaran.
1.5 Limitaciones de la investigación

La principal limitación de esta investigación es que solo se realizó en
un grupo de usuarios externos de un solo nosocomio, sería muy
8
importante la realización en los diferentes nosocomios que observen
este tipo de patologías,
1.6. Objetivos
1.6.1. Objetivo general
 Identificar si la Artritis Reumatoide se asocia a

manifestaciones oculares, en pacientes atendidos en el
Hospital Regional de Ica, julio a septiembre, 2019.
1.6.2. Objetivos específicos
 Establecer las características de las manifestaciones

oculares que se asocian a Artritis Reumatoide, en pacientes
atendidos en el Hospital Regional de Ica, julio a septiembre,
2019.
 Determinar la variación con la edad de la Artritis

Reumatoide asociada a manifestaciones oculares, en
pacientes atendidos del Hospital Regional de Ica, julio a
septiembre, 2019.
 Encontrar la variación con el género de la Artritis

Reumatoide asociada a manifestaciones oculares, en
pacientes atendidos del Hospital Regional de Ica, julio a
septiembre, 2019.
9
 Identificar la variación de las manifestaciones oculares con
comorbilidad asociadas a Artritis Reumatoide en pacientes
del Hospital Regional de Ica, julio a septiembre, 2019.
 Encontrar la relación entre tiempo de evolución y

diagnóstico de la artritis reumatoide y las manifestaciones
oculares que estas poseen, Hospital Regional de Ica, julio
a septiembre, 2019.
II. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes bibliográficos
Antecedentes Internacionales
Ríos BE, Saldarriaga LM, Carvalho C, Ponce FB, Pereira JF, Serra J,
et. Al 5., realizaron una investigación en Brasil, titulada “Evaluación del curso
de la evolución de la uveítis en pacientes con artritis reumatoide”, y publicado
en el 2015. Se trató de un estudio de cohorte, retrospectivo, descriptivo,
basado en la revisión de la base de datos y los registros médicos de
pacientes de una clínica de Reumatología. El objetivo fue determinar la
evolución de la uveítis en pacientes con artritis reumatoide. La población
estuvo conformada por los pacientes con diagnóstico de esta patología,
atendidos en una clínica; mientras que la muestra por 37 pacientes con estas
características. Los participantes debían tener el diagnóstico de uveítis,
asociado o no con cualquier enfermedad reumática y haber comenzado el
tratamiento ambulatorio en el sector de la reumatología entre 2000 y 2008.
Se analizaron los datos siguientes: enfermedad subyacente; presencia de
anticuerpos antinucleares (ANA); iniciar función y la evolución de la uveítis y
su tratamiento. Para la búsqueda de anticuerpos antinucleares (ANA) se
realizó mediante inmunofluorescencia; así mismo se realizó evaluación
10
oftalmológica, evaluación del fondo y la medición de la presión intraocular.
Del total de participantes, 21 tenían artritis idiopática juvenil (AIJ), y quince
de oligoarticular temprano. El análisis de los tiempos de aparición en relación
con la enfermedad subyacente mostró que 12 (32,4%) pacientes tenían antes
de la uveítis enfermedad, 4 (10,8%) con una aparición concomitante, y 21
(56,8%) el inicio de la uveítis después de la enfermedad subyacente. La
uveítis se asoció más con artritis reumatoide juvenil oligoarticular. La gran
mayoría tenía implicación del segmento anterior del ojo, las complicaciones
más comunes de esta cámara fueron: cataratas, sinequias, glaucoma y
queratopatía en banda. Las conclusiones fueron que las características de
las uveítis encontradas en el estudio fueron similares a las presentadas por
otros autores.
Ortega M, Luaces A, Nápoles A, Reyes Y, Gil RG, Ventura M 6;

publicaron en el 2016 un artículo titulado “Afectaciones oftalmológicas en
pacientes con enfermedades reumáticas” en la Revista Cubana de
Reumatología. Fue un estudio descriptivo prospectivo observacional, en el
Hospital Clínico Quirúrgico de 10 de octubre en Cuba. El objetivo de la
investigación fue encontrar las afectaciones oftalmológicas en pacientes con
diagnóstico de enfermedades reumáticas. La población estuvo conformada
por todos los pacientes con artritis reumatoide de la consulta de oftalmología
que acudieron durante el año 2014, y la muestra por 114 pacientes; en los
que se realizó oftalmoscopia directa e indirecta, examen con lámpara de
hendidura, tinción con fluoresceína y test de Shimmer. El grado de afectación
de la agudeza visual se clasifica sobre la base de la definición de deterioro
visual y ceguera realizada OMS. Del total de pacientes, el 63.2% (72
pacientes) representa el sexo femenino, predominó el grupo de edad 36-45
para ambos sexos. La entidad más frecuente correspondió a la espondilitis
anquilopoyética con 41 pacientes (36%), mayormente del sexo masculino. El
sexo femenino predominó en la Artritis Reumatoide con 27 pacientes
11
(23,6%). El grupo atareo predominante fue 36-45 años, al que se asocia con
superioridad la espondilitis anquilopoyética seguida de artritis reumatoide y
el lupus eritematoso sistémico. La artritis reumatoide fue la enfermedad
reumática que más manifestaciones oftalmológicas. La queratoconjuntivitis
seca es el tipo de afectación ocular más frecuente en la artritis, seguida de la
epiescleritis, la escleritis y la afectación corneal. En las espondiloartropatías,
48 pacientes no presentaron afectación (69%). La agudeza visual inicial y
final fue más afectada de forma leve (5 pacientes, 55%). Se concluyó, que
existe una elevada relación entre las espondiloartropatías seronegativas, la
presencia de HLA B27 positivo y la aparición de uveítis en la muestra, así
como la incidencia de complicaciones con disminución de la agudeza visual.
Garavito G, Malagón C, Ramírez LA, De La Cruz OF, Uribe O, Navarro

E, Iglesias A, Martínez P, Jaraquemada D, Egea E 7; publicaron en el 2003
en Colombia en la Revista Biomédica ISSN 0120-4157, una investigación
titulada “Polimorfismo de los alelos de los antígenos de leucocitos humanos
HLA-DRB1 y su asociación con la artritis reumatoidea juvenil en una muestra
de niños mestizos colombianos”. Este trabajo fue descriptivo. La población
estuvo conformada por 65 niños con diagnóstico de ARJ, todos mestizos
colombianos en edades comprendidas entre 2 y 16 años de edad. Treinta y
tres de ellos provenientes de la consulta reumatológica institucional del
Hospital San Vicente de Paúl de Medellín y los 32 restantes de la Clínica del
Niño del Instituto de los Seguros Sociales y de la Clínica Colsubsidio de
Bogotá. En los cuales se buscó tipificar molecularmente los alelos de los
antígenos de leucocitos humanos HLADRB1 en el grupo de niños mestizos
colombianos (población resultante de la mezcla genética de amrindios,
europeos y africanos) con artritis reumatoidea juvenil, así como analizar su
frecuencia de expresión y compararla con sujetos clínicamente normales e
investigar la asociación entre la frecuencia de los alelos con los diferentes
subgrupos clínicos de ARJ. El estudio involucró 65 pacientes con ARJ y 65
controles sanos. La tipificación de los alelos HLADRB1 se realizó por medio
12
de la metodología de la reacción en cadena de la polimerasa con sondas de
oligonucleótidos de secuencias específicas (PCR-SSOP), utilizando el
protocolo recomendado por el XII International Histocompatibilty Workshop,
realizado en St. Malo, París, en 1996. Los alelos HLADRB1* 1104 (prueba
exacta de Fisher, PEF)=0,013, OR=16,79, frecuencia etiológica (FE)=0,93) y
DRB1*1602 (PEF=0,016, OR=8,98, FE=0,88) se evidenciaron como
marcadores de susceptibilidad. HLA-DRB1*1501 (FP=0,466; p=0,005) y HLA
DRB1*1402 (FP=0,49; p=0,009) se comportaron como alelos asociados con
protección. Al comparar las asociaciones entre alelos y los diferentes
subgrupos clínicos se encontró asociación entre ARJ oligoarticular con HLA-
DRB1* 1104 (p=0,0034, OR=41,53 , FE=0,97), la ARJ poliarticular se asoció
con el alelo HLADRB1* 0404 (p=0,012, OR=8,75, FE=0,88 ) y en el grupo
sistémico, el alelo más expresado fue el HLA-DRB1*1602 (p=0,005,
OR=21,33, FE=0,95). La presencia de factor reumatoide estuvo asociada con
los alelos HLA-DRB1*0407 (p=0,05, OR=11,2, FE=0,45) y HLA-DRB1*1302
(p=0,02, OR=22,8, FE=0,63). En el grupo de pacientes con ANA+, sólo hubo
significancia estadística para el alelo HLA-DRB1* 0701 (p=0,001, OR=58,
FE=0,73). Nuestros resultados sugieren que los genes del MHC en este
subgrupo étnico inciden no sólo en la susceptibilidad a desarrollar ARJ sino
también en la expresión clínica de la enfermedad. Concluyendo así, que la
ARJ tanto en su desarrollo como en su expresión clínica, va a ser intervenida
por la presencia de los genes MHC.
Rodríguez-García 8, público en 2014 en México el trabajo titulado,

“Importancia de la evaluación oftalmológica en pacientes con artritis
idiopática juvenil”, cuyo objetivo es observar la importancia de la evaluación
oftalmológica en pacientes con artritis idiopática juvenil y reiterar el
compromiso profesional y asistencial que el equipo multidisciplinar atiende a
pacientes con artritis idiopática juvenil teniendo como prioridad brindar una
atención adecuada a estos pacientes. En México, no se tienen cifras reales
de la prevalencia de la Artritis Idiopática Juvenil; sin embargo, se infiere que
pudiera ser de al menos 2 casos por cada 100.000 habitantes y una
13
incidencia anual estimada de 0,7 a 0,8 casos nuevos por cada 100.000
habitantes. Este estudio reveló que hasta el 73% de los pacientes con AIJ
presentaron uveítis antes o dentro de los primeros 12 meses del inicio de la
artritis, y que un 77 y un 90% la presentaron dentro de los primeros 2 y 4
años de su inicio, respectivamente. Por otra parte, en el momento de la
presentación de la artritis idiopática juvenil, se han reportado complicaciones
en el 67% de los ojos afectados por uveítis. Se concluye que para reducir las
complicaciones oculares y mejorar el pronóstico visual, es necesario referir
inmediatamente a pacientes recién diagnosticados con artritis idiopática
juvenil por el reumatólogo a evaluación oftalmológica y mantener visitas
periódicas de seguimiento basadas en la clasificación y la categoría de riesgo
de la enfermedad.
Pérez C. y Díaz De Alvarez 9; trabajaron en una investigación titulada

“Frecuencia de ojo seco y su correlación con un cuestionario intomatológico
en pacientes con artritis reumatoide”, se realizó en el Hospital Universitario
de Caracas, durante los meses de abril a Julio del año 2000. Este estudio fue
descriptivo. La población estuvo conformada por pacientes con diagnóstico
de Artritis Reumatoide referidos al Servicio de Oftalmología del Hospital
Universitario de Caracas, la muestra se formó con 89 de estos pacientes; a
cada paciente se le aplicó el cuestionario sintomatológico, así como
antecedentes de importancia, seguidamente se realizó evaluación
oftalmológica completa que incluía: agudeza visual, queratometría, prueba
de Schirmer I, biomicroscopía con lámpara de hendidura, tinción con
fluoresceína, tinción con rosa de Bengala, tiempo de rotura de película
lagrimal, esquiascopía, prueba de Donders, tonometría con tonómetro de
Schiotz y evaluación del fondo de ojo, buscando determinar cuáles son los
síntomas que en conjunto expliquen la presencia de ojo seco. A partir de la
evaluación realizada se halló que 33 pacientes presentaba ojo seco , con
una edad promedio de 48, 27 años y el 93,94% de ellos corresponden al sexo
14
femenino; el grupo de paciente que no presentaba ojo seco estuvo
conformado por 56 individuos, con una edad promedio de 45,39 años y el
80,36% de ellos corresponden al sexo femenino, La principal complicación
ocular encontrada en los pacientes de la muestra seleccionada fue el ojo seco
en un 37,07%, seguido de lesiones cornéales tipo queratitis puntata y
cataratas tóxicas que se reportaron en un 7.86%. Concluyendo que La Artritis
Reumatoide es una enfermedad autoinmune que afecta las glándulas
exocrinas salivales y lagrimales, lo que trae como consecuencia ojo seco o
keratoconjuntivitis sicca, llevando a descartar el síndrome de Sjögren
secundario; en pacientes con Artritis reumatoide se reportan frecuencia de
ojo seco entre el 25 y 29% las variables más asociadas a ojo seco y con un
alto nivel de significación fueron sensación de ardor, sequedad ocular y
molestia en los ojos al estar en sitios con aire acondicionado. Las
complicaciones oftalmológicas en estos pacientes fueron: ojo seco, escleritis,
epiescleritis, glaucoma, queratitis y cataratas tóxicas. Este estudio aporta
información útil para el manejo de pacientes reumáticos, permite una
referencia precoz a la consulta oftalmológica y así una mejor prevención de
las complicaciones oculares en los pacientes con Artritis Reumatoide.
Chaverra CM, Valencia JE, Restrepo CA 10.; publicaron en el año 2008

en la Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, una
investigación titulada “Ojo seco en pacientes con artritis reumatoidea”; cuyo
objetivo fue evaluar la prevalencia de ojo seco en una población de pacientes
con artritis reumatoidea. Este artículo fue un estudio observacional
descriptivo de corte transversal en 153 pacientes. Se evaluó la prevalencia
de ojo seco mediante el test de Schirmer, tinción con rosa de bengala, tinción
con fluoresceína y test de ruptura de la película lagrimal. La severidad del ojo
seco se determinó mediante el Ocular Surface Disease Index (OSDI). Como
resultado se obtuvo 92.8% de los pacientes eran mujeres. La prevalencia de
ojo seco fue del 26.3% con el Test de Schirmer I, 23.7% con la Tinción de
Rosa de Bengala (TRB), 52.9% con la tinción de fluoresceína (TF) y 63.5%
15
con el test de ruptura de la película lagrimal (TRPL). En cuanto a la función
visual, entre el 63% y el 75% de los pacientes con ojo seco presentaban una
limitación leve de la agudeza visual (AV). En conclusiones el ojo seco es la
complicación más frecuente en pacientes con artritis reumatoidea, por lo que
es importante su detección temprana y su manejo multidisciplinario. El Ocular
Surface Disease Index es un complemento valioso en la evaluación de estos
pacientes. Éste tiene excelente confiabilidad, validez, sensibilidad y
especificidad.
Antecedentes Nacionales
Acevedo-Vásquez EM11, menciona que, en el año 2005, se realizó

en Perú uno de los estudios de prevalencia con mayor población realizado
hasta el momento, la Red Asistencial del HNGAI, que abarcaba 13 centros
de atención de la salud: una posta médica, dos centros médicos, cuatro
policlínicos, dos hospitales nivel de atención I, dos hospitales de nivel de
atención II, uno de nivel de atención III y la cabeza de la red, el hospital¸
obteniendo de ese modo un área con 860 243 habitantes, de una población
homogénea, y con datos que permitían desarrollar un estudio de
seguimiento. De enero a diciembre se identificó a 661 pacientes con artritis
no usuarios de terapias biológicas, ellos representaban 8741 personas-año
de seguimiento (13,22±10,24 año/paciente), el ratio femenina/ masculino fue
6,78, siendo la edad media al diagnóstico 44,5±13,63 años; con factor
reumatoide positivo en 606 (91,68%). La prevalencia de las manifestaciones
extra-articulares fue del 61,72 %. Siendo los factores asociados a las
manifestaciones extra-articulares de este grupo con artritis establecida: la
queratoconjuntivitis seca y nódulos reumatoides.
Acevedo-Vásquez EM11, publica otro estudio referido a la búsqueda

de información en pacientes con artritis reumatoide, se realizó mediante el
estudio COPCORD, que buscaba la incidencia, prevalencia y
16
morbimortalidad de las enfermedades mediante el uso de registros
electrónicos o la información de grandes cohortes seguidas en el tiempo. Este
estudio se realizó en Tambo Viejo, Cieneguilla (a 30 km de Lima), de la que
se conocía la información de su perfil sociodemográfico y que mantenía una
red de salud formal con promotores de salud identificados con la comunidad.
En ella encontró que la prevalencia de artritis fue de 0,51%, resultado que, a
nuestro parecer, y sobre la base de aplicar una metodología adecuada da
información necesaria posible de ser extrapolada a nuestra realidad
nacional3.
Aparte de esta, no hemos encontrado publicaciones actualizadas,

desarrolladas en la población peruana, según nuestra búsqueda en la Web
(bases de datos revisadas: Pubmed, Scient Direct y Google), que estudien
manifestaciones oculares en pacientes con artritis reumatoide.
Antecedentes Locales
No se han encontrado publicaciones locales acerca del tema de

este estudio (bases de datos revisadas: Pubmed, Scient Direct y Google;
así como en la biblioteca de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad San Luis Gonzaga de Ica y la Universidad Particular San Juan
Bautista).
2.2. Bases teóricas
Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica de curso
crónico, de causa multifactorial y origen autoinmune, cuya mayor
caracterización es dolor y daño articular con progresiva discapacidad. Es
causa de una alta tasa de morbimortalidad que puede llevar al deterioro de
17
la calidad de vida del individuo como paciente, a su familia y a la sociedad en
la que se desenvuelve1,12.
Clasificación de la Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide de Inicio ARI, Artritis Reumatoide Grave/Leve, Artritis
Reumatoide en estado final, Artritis Reumatoide Pseudopolimiálgica: 131415
Epidemiología
En Perú, durante el año 2014, el doctor Pavel Cornejo, reumatólogo

del Hospital Arzobispo Loayza, en una entrevista a nivel nacional indicó
que la Artritis Reumatoide afecta aproximadamente al 0,4% a 0,5% de la
población peruana, es decir que 600 mil personas poseen el diagnóstico.
Es lamentable no se encuentren publicaciones actualizadas, en revistas
médicas, acerca de la prevalencia de la enfermedad o de las
manifestaciones oculares que estos pacientes poseen14,16,17
En el año 2005, se realizó, en Perú, uno de los estudios de prevalencia

con mayor población realizado hasta el momento, la Red Asistencial del
HNGAI, que abarcaba 13 centros de atención de la salud: una posta
médica, dos centros médicos, cuatro policlínicos, dos hospitales nivel de
atención I, dos hospitales de nivel de atención II, uno de nivel de atención
III y la cabeza de la red, el hospital¸ obteniendo de ese modo un área con
860 243 habitantes, de una población homogénea, y con datos al alcance,
que permitían desarrollar un estudio de seguimiento. De enero a diciembre
se identificó a 661 pacientes con artritis no usuarios de terapias biológicas,
ellos representaban 8 741 personas-año de seguimiento (13,22 ± 10,24
año/paciente), el ratio femenino/ masculino fue 6,78, siendo la edad media
al diagnóstico 44,5 años (DE 13,63); con factor reumatoide positivo en 606
(91,68%). La prevalencia de las manifestaciones extra-articulares fue del
61,72 %, siendo los más frecuentes factores asociados a las
18
manifestaciones extra-articulares de este grupo con artritis establecida,
queratoconjuntivitis seca y nódulos reumatoides. Posterior a este estudio
no se encuentra otro que manifiesta datos estadísticos representativos.
En Latinoamérica, la prevalencia de artritis reumatoide va desde

0,2 a 1,7%, los países con menor prevalencia fueron Argentina y México;
a partir del 2010 se detectan prevalencias más elevadas, esto podría estar
indicando un aumento general de esta patología.
Hasta marzo del 2006, se desarrolló un estudio multicéntrico en 46

centros de 14 países latinoamericanos este incluyo 1 093 pacientes. Se
encontró un ratio mujer versus hombre de 6/1 o mayor; así mismo hallaron
que la enfermedad se inició en edades más tempranas en los grupos de
amerindios, mestizos y afrolatinoamericanos, con 44, 45 y 45 años de
edad respectivamente versus 49 años en los caucásicos, (p < 0,001)1,12.
Etiología
En la patogenia de la artritis reumatoide se describe gran cantidad

de mecanismos en los cuales, a un sujeto portador de una determinada
carga genética, se le confiere susceptibilidad para que una respuesta
inmune frente a un antígeno desconocido (quizás infeccioso inicialmente),
desencadene un cuadro inflamatorio sinovial que se perpetúa y en última
instancia da lugar a la destrucción parcial del cartílago y otras estructuras
articulares1516
La heredabilidad de la Artritis Reumatoide ha sido estimada en un

60%, siendo la chance de desarrollar esta enfermedad en un familiar de
primer grado 2 a 10 veces superior a la población general. Diversos genes
19
han sido asociados con el desarrollo de la artritis, siendo los más
conocidos los alelos del antígeno leucocitario humano (HLA)-DRβ1 y la
mutación r620w de la tirosina fosfatasa PTPN22 (proteína tirosina
fosfatasa del receptor 22). Si bien en estudios previos se observó que
estos genes conferían susceptibilidad para esta enfermedad, nuevos
estudios evidenciaron que los mismos se asociaban al desarrollo de anti-
CCP y no de Artritis Reumatoide151617
Las lesiones extra-articulares suelen evolucionar lentamente, por

lo que sus manifestaciones tienden a ser más comunes en las fases
avanzadas de la enfermedad. Asimismo, buena parte de ellas son
especialmente frecuentes en las personas portadoras del factor
reumatoide, un autoanticuerpo que se encuentra en aproximadamente el
80% de los afectados181920
Las personas que padecen artritis durante varios años, suelen

presentar cierto grado de sequedad e irritación ocular, que a menudo se
percibe como la sensación de tener arenilla en los ojos. Estos síntomas,
que según las estadísticas se presentan en alrededor del 25% de los
casos, se producen por la inflamación persistente y el consecuente
endurecimiento y atrofia de las glándulas lagrimales. Si las molestias son
muy acusadas, se suele recomendar el uso de lágrimas artificiales y
pomadas lubricantes, aunque en los casos más graves puede requerirse
una pequeña intervención quirúrgica que consiste en bloquear los orificios
por los que drenan las lágrimas, con lo que el líquido lagrimal permanece
más tiempo sobre la superficie ocular2122.
Algunas personas padecen un trastorno asociado, denominado

síndrome de Sjögren, en el que la atrofia afecta a diversas glándulas del
cuerpo y se presenta sequedad no sólo en los ojos, sino también en la
boca, la piel y la vagina, e incluso una disminución de la producción de los
20
jugos digestivos. Con mucha menos frecuencia, en los casos graves y en
fases avanzadas puede desarrollarse una escleritis, un trastorno grave
que provoca dolor en el ojo afectado, enrojecimiento y, a veces,
disminución de la agudeza visual22,23,24
Fisiopatología
Es considerada una enfermedad de autoagresión por la presencia

de linfocitos T autorreactivos y anticuerpos. Su causa es desconocida,
varios rasgos genéticos predisponen a la enfermedad, pero ninguno está
presente en todos los pacientes.25.
La célula T continúa siendo importante en la patogénesis de la AR

aunque algunos investigadores no lo consideren así debido a que las
células T que infiltran las articulaciones de pacientes con Artritis
reumatoide son no respondedoras y producen pequeñas cantidades de
citoquinas1. Muchos auto antígenos han demostrado ser blanco de la
célula T, sin embargo, pocos son específicos de la enfermedad y es claro
que no es un simple antígeno quien dispara la cascada de eventos clínicos
e inmunológicos en la Artritis reumatoide 26 27 28 29
Unas de las estructuras extra-articulares que con mayor

frecuencia se lesionan, en la artritis reumatoide, son los órganos de la
visión en los cuales se presentan variadas manifestaciones que pueden
ser, si no son tratadas a tiempo, invalidantes para el paciente y que por su
diversidad constituyen uno de los elementos más sobresalientes de las
afecciones sistémicas de esta entidad, cuyos mecanismos de producción
se le atribuyen a la vasculitis, nódulos reumatoideos o serositis inducida
por los mismos mecanismos que la sinovial303132
Anatomopatología
21
Los cambios patológicos precoces de la articulación en esta
enfermedad son: 1) Daño microvascular asociado con angiogénesis y con
proliferación de las células de la membrana sinovial (la que normalmente
es una capa de una a tres células de espesor) que llega a ser de 6 o 7
capas de células. Los eventos celulares iniciales asociados con daño de
células endoteliales incluyen: actividad fagocítica de las células sinoviales.
2) Infiltración de la sinovial por linfocitos y células plasmáticas; edema,
ingurgitación venosa, obstrucción capilar13,33.
En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados

por un antígeno o antígenos actualmente desconocidos. Se supone que
en esta etapa se inicia la información que llevará a la amplificación de la
respuesta inmune, el reclutamiento de mononucleares, la transformación
de linfocitos B en células productoras de anticuerpos, liberación de
citoquinas, formación de complejos inmunes, activación del complemento,
quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares, fagocitosis, liberación de
enzimas lisosomales y radicales libres, todo lo cual contribuye a la génesis
del proceso inflamatorio. Por otro lado, la activación de macrófagos lleva
a la liberación de potentes citoquinas proinflamatorias, como la interleukina
1 (Il-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), que inducen la expresión
de moléculas de adhesión en el endotelio y la activación de
metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento celular y la destrucción
tisular15,22,34,35
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la artritis

parece avalado por la relación entre el antígeno de histocompatibilidad de
clase II, el HLA-DR4 y la enfermedad. Estos antígenos presentan peptidos
a los linfocitos T CD4. Se ha descrito una asociación de intensidad variable
entre estos antígenos, en particular entre una secuencia de 4 aminoácidos
conocido como "el epítopo compartido", ubicados en la cadena b de ellos
22
en un sector que está en contacto estrecho con el péptido que se presenta
y con el receptor del linfocito T; la asociación de esta secuencia de "epitopo
compartido" es con las formas clínicas de mayor gravedad de la Artritis
Reumatoide. Sin embargo, las citoquinas derivadas de los linfocitos T, el
Interferón y la Il-2, son extraordinariamente escasas en la membrana
sinovial reumatoide y la expansión clonal de los linfocitos en la sinovial ha
sido controvertida. Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos T
para iniciar y mantener una respuesta inmune, o que otras citoquinas o
que las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar
este mecanismo16,26,36,37
La destrucción tisular lleva a la aparición de neoantígenos, como

el colágeno tipo II, constituyente principal del cartílago articular, lo que
contribuye a la cronicidad de la inflamación. La enorme infiltración de
linfocitos de la sinovial, podría corresponder al reclutamiento celular
estimulado por la aparición de nuevos antígenos, lo que explicaría las
dificultades en encontrar expansión oligoclonal de los linfocitos T, ya que
habría muchos antígenos estimulando la proliferación de ellos 38,26,36,39
Semiología
Las variables clínicas tradicionalmente asociadas a esta

enfermedad establecida, utilizadas para el desarrollo de los criterios del
colegio americano, no se encuentran en igual frecuencia en pacientes de
reciente diagnóstico. Esto se ve reflejado especialmente en la frecuencia
de nódulos, siendo en Artritis Reumatoide temprana del 7%, versus 33%
en establecida; y en la presencia de erosiones, 13% versus 87%,
respectivamente. En cuanto al resto de las variables clínicas como rigidez
matinal mayor de una hora, afectación simétrica, articulaciones dolorosas
e inflamadas, si bien se presentan más frecuentemente en pacientes con
23
esta patología, por sí solos no son útiles para diferenciar ambas
patologías, no superando en el mejor de los casos su sensibilidad y
especificidad el 70%22,40,41,42
Mediante la Exploración oftalmológica se puede llegar al

diagnóstico de estas manifestaciones. Dada la multiplicidad de funciones
de todo el aparato visual, la exploración oftalmológica completa resulta
muy compleja. En este apartado se resumen las exploraciones más
sencillas y de mayor rendimiento diagnóstico para que el médico no
oftalmólogo descubra las repercusiones oculares de las enfermedades
extraoculares que esté tratando43,40,41
Clínica
Los hechos patológicos más notables de la Artritis Reumatoide son su

tendencia a la inflamación y destrucción articular y la presencia de
manifestaciones extraarticulares. Las tres características patológicas
principales de la esta patología son44,45
1.- Serositis: -Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y

bursas. -Serositis de la pleura y del pericardio.
2.- Nódulos Cutáneos: Presente en el 25 al 30% de los enfermos
desarrollan nódulos. Son granulomas en los tejidos subcutáneos y en los
tendones; rara vez en vísceras como el corazón o pulmón.
3.- Vasculitis: Se observa en 8 % - 10 % de los enfermos. La
inflamación de los pequeños vasos sanguíneos puede producir variadas
manifestaciones clínicas. Pueden conducir a úlceras, que son muy
dolorosas, y aún, a gangrena.
La afectación oftalmológica en la artritis reumatoide es frecuente, a
causa de las afecciones relacionadas directamente con la enfermedad, de
los reiterados síntomas asociados que provoca el síndrome de Sjögren y
24
también lo es, debido a los tratamientos que se utilizan, los cuales pueden
desencadenar toxicidad ocular importante. Las afecciones oculares que
pueden ser observadas en estos pacientes incluyen3,28,44,45:
− Por afectación de la glándula lagrimal: el síndrome de
queratoconjuntivitis seca y el síndrome de Sjögren secundario.
− Por inflamaciones de la epiesclera: epiescleritis simple y nodular;
y por inflamaciones de la esclera: escleritis anterior y posterior, necrosante
y no necrosante.
− Por afectaciones de la córnea: queratitis, queratolisis, surco
marginal corneal, etc.
− Por inflamación de la uvea: uveítis.
La queratoconjuntivitis seca es la afectación ocular más común,

aparece en entre un 15 y 25 % de estos pacientes. Constituye un estado
patológico en el que ha fallado la hidratación y lubricación de las partes
expuestas al ambiente del epitelio corneal y conjuntival que lleva a la
degeneración y muerte de sus células, la causa de esto es que la glándula
lagrimal se encuentra bajo el ataque de anticuerpos circulantes que
destruyen las células acinares dentro de la glándula con una consecuente
disminución de la secreción lagrimal. Es clínicamente indistinguible de
cualquier otra causa de este síndrome. Sus manifestaciones clínicas
pueden pasar inadvertidas, tiene un comienzo insidioso con período de
mejoría, síntomas vagos (ardor, sequedad, sensación de cuerpo extraño)
e inespecíficos que no suelen guardar relación con la intensidad de los
hallazgos exploratorios28,29,45.
Los criterios de 1987 tienen buena sensibilidad y especificidad

para clasificar esta enfermedad ya establecida. Esta clasificación
diagnóstica tiene una sensibilidad que varía entre el 75%-95% y una
especificidad del 73%–95%. Para llegar al diagnóstico se requiere cuatro
25
de los siete criterios para su clasificación y los criterios del 1 al 4 deben de
tener una duración de al menos 6 semanas18,25,45.
Apoyo al diagnóstico
No hay pruebas que pueden fijar definitivamente artritis reumatoide de

la punta. Sin Embargo, estas pruebas pueden ayudar a distinguir esta
condición de otras enfermedades y desordenes que afecten a
funcionamiento común. Varios análisis de sangre se piden Rutinario.
Éstos incluyen46,33,47:
 Tipo de sedimentación de Eritrocito - éste es un análisis de sangre
rutinario que no es definitivo de artritis reumatoide. Una muestra de la
sangre se permite ponerse de pie en un tubo. Si las células en sangre
se hunden al más rápido inferior haciendo una columna más grande de
células después de 1 y 2 horas a aumentado. La artritis Reumatoide es
una condición en la cual se aumenta.
 Hemograma Completo - éste es otro análisis de sangre rutinario. Puede
detectar anemia o la escasez de glóbulos rojos y de glóbulos blancos
aumentados. Aumentado puede ser indicativo de una condición
inflamatoria.
 Proteína C-Reactiva - éste es un análisis de sangre que es una etiqueta
de plástico para la inflamación. Aumentado no es un indicador definitivo
de la artritis reumatoide sino es una etiqueta de plástico de la presencia
de inflamación dondequiera en el cuerpo.
 Factor Reumatoide - esto es una prueba relativamente específica para
la artritis reumatoide. Hay presencia de este factor indicativo en el casi
80% de todas las personas con artritis reumatoide. La Presencia de
factor reumatoide no se puede detectar en los primeros tiempos de la
enfermedad. Además, alrededor 1 en 20 personas sanas puede probar
el positivo para el factor reumatoide. Así la presencia de factor
reumatoide no es absolutamente indicativa de artritis reumatoide.
26
Forma parte de los criterios diagnósticos para artritis reumatoide y
tiene una asociación comprobada al proceso patogénico. Originalmente
observado por Waaler y redescubierto por Rose, el factor reumatoideo tiene
la capacidad de aglutinarse con glóbulos rojos que han sido incubados con
suero de conejo. Es un anticuerpo que liga la fracción de las
inmunoglobulinas. Esto llevó a la lógica interpretación que la artritis
reumatoide podría ser una enfermedad autoinmune causada por
anticuerpos auto reactivos. Por lo mencionado más arriba, por el hecho de
coexistir artritis reumatoide con laboratorio negativo, el factor reumatoideo
tendría más valor en el pronóstico que en el diagnóstico de la artritis
reumatoide48,49.
Los reactantes de fase aguda reflejan la presencia e intensidad de un

proceso inflamatorio, pero no son específicos de la artritis reumatoide. Los
reactantes de fase aguda son aquellos que aparecen o varían su
concentración en más de un 25% en presencia de un proceso inflamatorio,
independientemente de la causa. Las situaciones que producen una mayor
variación en los reactantes de fase aguda son las infecciones, la cirugía,
los traumatismos, las quemaduras, los infartos tisulares, las inflamaciones
de origen inmune y las neoplasias.
El líquido sinovial tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de artritis
reumatoide y no aparece dentro de los criterios diagnósticos en ninguna de
sus modalidades. En algunas ocasiones puede ser relevante su análisis,
ya que la presencia de un líquido sinovial inflamatorio confirma el
diagnostico de artritis48,50.
Prueba de Schimer: Pruebas que demuestren una disminución en la

producción acuosa de la lágrima. Para esta determinación la prueba más
útil es el test de Schirmer: consiste en la colocación en el fondo de saco
conjuntival de una fina tira de papel y ante ese cuerpo extraño ver la
capacidad de producción de lágrima de esa persona: Schirmer I: sin
27
anestesia, sería patológico si el humedecimiento de la tira de papel
introducida en el fondo del saco conjuntival es inferior a 10 mm después de
5 minutos. Schirmer II: con anestesia, sería patológico un humedecimiento
inferior a 5 mm, después de 5 minutos50,51,52.
Ecografía Ocular: Por medio del Transductor con cristal de cuarzo

Piezoeléctrico estimulado por corriente eléctrica que emite un haz de
ultrasonidos direccional, se envía al ojo y órbita un pulso de ultrasonidos a
cortos intervalos, los que son reflejados de retorno (Ecos) nuevamente
hacia el transductor que contiene un Receptor - Transmisor hacia el
Ecógrafo Ocular y su Pantalla de Rayos Catódicos (Osciloscopio) o
Televisión. La pantalla muestra la posición de estos Ecos, indicando así la
profundidad de la superficie reflectante anatómica: 1er. eco corresponde a
la córnea, 2do. eco corresponde a la cara anterior del cristalino, 3er. eco
corresponde a la cara posterior del cristalino, y el 4to. eco corresponde a la
Retina, Coroides, Esclera y Órbita Posterior. Entre el 3er. y el 4to. eco
existe un silencio acústico que corresponde a la cámara vítrea. Existen 2
modos de Ecografía Ocular: El "A" y el "B". El modo "A" (Tiempo-Amplitud),
muestra los ecos - pico sobre una línea basal isoeléctrica que indica 0 %
de Reflectividad. Estos ecos-pico pueden llegar a tener 100% de
Reflectividad, según las características del tejido que se examina
sirviéndonos esto para el diagnóstico diferencial de la diversidad patológica
intraocular y retrocristaliniana cuando existen los medios transparentes
oculares anteriores (Córnea, Humor Acuoso o Cristalino) Opacos; también
sirve para determinar la longitud axial del ojo y así poder determinar el
poder del lente intraocular a implantar en las operaciones de catarata;
determina el tamaño de lesiones intraoculares (Ecobiometría Ocular). El
modo "B" (Intensidad Modulada), dibuja el ojo bidimensio-nalmente, pero
el ecografista debe permanentemente pensar en imágenes
tridimensionales50,53,54.
28
Terapia
Tratamiento Farmacológico
Controlar el dolor, prevenir la invalidez y evitar complicaciones

de la enfermedad y de los fármacos son elementos esenciales42.
Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos
Los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa 2, se aplican

en el inicio de la Artritis Reumatoide para reducir el dolor y la tumefacción
de las articulaciones. Debido a que no alteran la evolución de la
enfermedad, no deben administrarse solos. Los pacientes con esta
enfermedad tienen un riesgo doble de sufrir complicaciones más graves
como consecuencia de la ingesta de AINES. Debe controlarse la aparición
de síntomas gastrointestinales que oscilan desde gastritis a la úlcera
preferentemente gástrica. Son aún más susceptibles pacientes con edad
avanzada e historia previa de epigastralgia o de úlcera péptica. Por todo
esto, se aconseja la toma de un protector gástrico. Los AINES también
poseen efectos secundarios sobre riñón, hígado, sangre y sistema
nervioso. Algunos de ellos se pueden mencionar: Aspirina, Ibuprofeno,
Diclofenaco, Indometacina, Ketorpofeno, Naproxeno, Piroxicam, Sulindac,
entre otros44,45.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides se han empleado ampliamente en la Artritis

Reumatoide, administrados en dosis equivalentes inferiores a los 10 mg
de prednisona diarios son altamente eficaces para el alivio de sus
29
síntomas y pueden retrasar la lesión articular. Deben usarse dosis
mínimas debido al riesgo elevado de efectos colaterales como
osteoporosis, cataratas, síntomas cushinoides e hiperglucemia. El
American College of Reumatology (ACR) recomienda que los pacientes
tratados con glucocorticoides reciban 1500 mg de calcio y de 400 a 800 UI
de vitamina D diarios. Los glucocorticoides son útiles en las primeras
etapas de la enfermedad, bien solos, o asociados a AINES cuando estos
no son eficaces en el control de la enfermedad. Entre estos tenemos el
deflazacort, con efectos antiinflamatorios similares a los de la prednisona
pero aparentemente con menor acción sobre el metabolismo cálcico e
hidrocarbonado44,55,56.
Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad

(FARMEs) biológicos y no biológicos
Estos fármacos deben ser considerados para todos los pacientes

con Artritis Reumatoide. Los medicamentos más usados son el
metotrexato, la hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida, infiximab y el
etanercept. En general, la primera elección recae sobre la sulfasalazina o
la hidroxicloroquina pero en los casos más graves el tratamiento de
primera línea es el metotrexato o una terapia combinada. Algunos de estos
medicamentos, son44,45,57:
-Metotrexato: Es un antagonista del ácido fólico. Administrado

a dosis bajas, 7.5-25 mg semanales por vía oral o parenteral, es
generalmente bien tolerado50,55.
-Cloroquina e hidroxicloroquina: son antipalúdicos que inhiben
la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, además de la
proliferación linfocítica y producción de inmunoglobulinas, probablemente
vía bloqueo de interleuquina I y la modificación del procesamiento de
antígenos por las moléculas HLA II alterando el PH lisosomal50,57.
30
-Leflunomida: Es un inhibidor de una enzima intracelular
necesaria para la síntesis de novo de las pirimidinas por los linfocitos
activados, con lo cual retrasa la progresión radiológica de la lesión
articular.Sulfasalazina56,58
Otros mediamentos, son: Antimalaricos, Azatioprina,

Ciclosporina A, D-Penicilamina, Ciclofosfamida y otros50,56
Inhibidores de la actividad del Factor de Necrosis Tumoral

Αlfa (Anti TNF)
Los antagonistas del factor de necrosis tumoral disminuyen los

niveles de TNF-alfa, los cuales se hallan aumentados en el líquido sinovial
de los pacientes con artritis. El etanercept es una proteína de fusión
soluble del receptor de TNF, alivia los síntomas con mayor rapidez,
aproximadamente en dos semanas. Entre estos medicamentos posee el:
Infliximab, Etanercept, Rituximab, entre otros57,58,59.
2.3. Marco conceptual
 Artritis Reumatoide: Enfermedad inflamatoria sistémica

autoinmune, caracterizada por provocar una sinovitis persistente
de las articulaciones45,47.
 Enfermedad autoinmune: Es una enfermedad causada porque el

sistema inmunitario ataca las células del propio organismo. En este
caso, el sistema inmunitario se convierte en el agresor y ataca a
partes del cuerpo1.
 Articulaciones: Unión entre dos o más huesos, un hueso y

cartílago o un hueso y los dientes2.
31
 Manifestaciones oculares: La afectación oftalmológica en la
artritis reumatoide60.
 Queratoconjuntivitis seca: Afectación ocular más común, en el

que ha fallado la hidratación y lubricación de las partes expuestas
al ambiente del epitelio corneal y conjuntival que lleva a la
degeneración y muerte de sus células61.
 Sindrome de sjogren: desorden crónico autoinmune que se

caracteriza por la infiltración lifoidea y atrofia acinar de las
glándulas exocrinas dando lugar a una disminución o ausencia de
las secreciones glandulares y una sequedad de las mucosas4.
 Epiescleritis: Aparece sobre la esclerótica anterior en cualquier

parte, pero más frecuentemente a pocos milímetros del limbo,
generalmente de forma aguda61.
 Escleritis: Inflamación del tejido colágeno escleral que puede ser

grave, con dolor intenso, deterioro de la visión y destrucción tisular
incluso con perforación del globo4.
 Uveítis: La presentación es siempre asintomática y se detecta con

frecuencia en la exploración habitual en la lámpara de hendidura.
La exploración revela un ojo blanco, no inyectado62.
 Queratitis esclerosante: Asociada a enfermedad escleral severa,

se produce un engrosamiento corneal seguido de vascularización
de la periferia hacia el centro61.
32
III. HIPÓTESIS Y VARIABLES
3.1. Hipótesis
3.1.1 Hipótesis general

La Artritis Reumatoide ocasiona manifestaciones oculares
graves en pacientes del Hospital Regional de Ica julio diciembre
del 2019.
3.2.1 Hipótesis especifica

En la artritis reumatoide existen diferentes manifestaciones
clínicas relacionadas con las manifestaciones oculares en el
Hospital Regional de Ica julio diciembre del 2019.
3.2. Variables
Variable dependiente
Manifestaciones oculares
Variables independientes
Características de la Artritis Reumatoide
Variables Intervinientes
Género
Edad
Grado de instrucción
Ocupación
Antecedentes Patológicos
Antecedentes Familiares de Artritis Reumatoide.
3.3 Definición de conceptos operacionales
33
VARIABLE INDICADOR SUBINDICADOR ESCALA UNIDADES INSTRUMENTO TECNICA
DEPENDIENTE
Ficha de
Alteración
Nominal Frecuencia recolección de Entrevista
oculares
datos
INDEPENDIENTE
Género Razón Nominal Organoléptico Inspección
Días/meses/
Edad Razón Calendario Diferencia
años
Años de meses/
Razón Calendario Diferencia
estudios años
Características Ficha de
Ocupación Ordinal Frecuencia recolección de Entrevista
generales
datos
Ficha de
Antecedentes
patológicos
datos
Ficha de
Antecedentes
familiares
datos
Ficha de
Sintomatología Nominal Frecuencia recolección de Entrevista
Inicio de datos
Sintomatología Ficha de
Regiones
corporales
datos
Tiempo de meses/
diagnóstico años
Diagnóstico Examen
Tipo de Artritis Ectoscopía y
Ordinal Frecuencia médico, historia
Reumatoide entrevista
clínica
Examen
Ectoscopía y
Articulares Nominal Frecuencia médico, historia
entrevista
clínica
Clínica
Examen
Ectoscopía y
Extra-articular Nominal Frecuencia médico, historia
entrevista
clínica
Tiempo de meses/
Características Razón Calendario Diferencia
tratamiento años
de la Artritis Anamnesis,
Medicamento Nominal Frecuencia Entrevista
historia clínica
reumatoide Ficha de
Tipo de
medicamento
datos
Dosis Razón mg Anamnesis Entrevista
Tratamiento Frecuencia Razón Veces/día Anamnesis Entrevista
Ficha de
Alteraciones
oculares
datos
meses/
Periodo de toma Razón Calendario Diferencia
años
Ficha de
Actualmente
recibe
datos
Historia clínica Ficha de
Factor
Razón Ug/ml recolección
Reumatoideo
de datos
Historia clínica Ficha de
Exámenes
ANA Razón mg/dl recolección
Auxiliares
de datos
Historia clínica, Ficha de
Radiografía Nominal Frecuencia radiografía recolección
de datos
Tiempo de meses/
Clínica evolución años
Síntomas Nominal Frecuencia Examen médico Entrevista
34
Frecuencia Cartilla de Examen
Agudeza visual Nominal
Características Snelle médico
de la Examen Frecuencia Oftalmoscopio Examen
Oftalmoscopio Nominal
Alteraciones Oftalmológico computarizado médico
Oculares Frecuencia Pantoscopio Examen
Dilatación pupilar Nominal
médico
Tiempo de meses/
diagnóstico años
Oftalmoscopio,
Diagnóstico
agudeza visual, Examen
Tipo Nominal
Frecuencia examen de médico
fondo de ojo
Tiempo de meses/
tratamiento años
Anamnesis,
Medicamento Nominal Frecuencia Entrevista
historia clínica
Ficha de
Tipo de
medicamento
datos
Tratamiento
Dosis Razón mg Anamnesis Entrevista
Frecuencia Razón Veces/día Anamnesis Entrevista
meses/
Periodo de toma Razón Calendario Diferencia
años
Ficha de
Actualmente
recibe
datos
Tinción de Frecuencia Examen médico Examen
Nominal
Fluorescencia clinico
Prueba de Frecuencia Examen médico Examen
Exámenes Nominal
schimer clinico
Auxiliares
Nominal Frecuencia Examen médico Examen
BUT
clinico
Ecografía Nominal Frecuencia Examen médico Ecografía
IV. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
4.1. Diseño Metodológico
4.1.1. Tipo de investigación:
Causal-comparativo: El investigador durante la

ejecución del proyecto será observador de las variables de
estudio, evitando la manipulación de ellas. Este no tiene control
directo sobre la variable independiente porque ya acontecieron
35
sus manifestaciones. Posteriormente, durante el análisis se
compararán los resultados de acuerdo a los resultados de
variables categorizadoras importantes, tratando de encontrar
posibles factores causales.
4.1.2. Nivel de investigación
Descriptivo: Cuando se señala cómo es y cómo se

manifiesta un fenómeno o evento, cuando se busca especificar
las propiedades importantes para medir y evaluar aspectos,
dimensiones o componentes del fenómeno a estudiar.
4.2. Población y muestra
Población
La población general estará definida por todos los pacientes con

alteraciones oculares y con diagnóstico de Artritis Reumatoide del Hospital
Regional de Ica, mientras que la población objetivo será de todos aquellos
pacientes con alteraciones oculares con diagnóstico de Artritis Reumatoide
de la ciudad de Ica. La población accesible estará conformada por los
pacientes con alteraciones oculares con diagnóstico de artritis reumatoide
atendidos en el Hospital Regional de Ica, los meses de julio a diciembre del
año 2019.
Se empleará, como dato el número de pacientes atendidos con

diagnóstico de artritis reumatoide y que acuden al consultorio externo de
Oftalmología por presentar alguna manifestación ocular; el número de
pacientes promedio que visitó el año 2017 este consultorio, entre los meses
de julio a diciembre fue de 600 personas.
36
Muestra
Empleando el programa estadístico EPIDAT versión 3.1. Para el

cálculo de tamaño de muestra, se empleará un tamaño poblacional
aproximado de 2500 pacientes, correspondiente a la población accesible del
hospital,
4.3. Medios de recolección de información - muestreo
Se seleccionará a los participantes del estudio de forma aleatoria entre

todos los pacientes que posean diagnóstico de artritis reumatoide, que hayan
acudido al consultorio externo de Oftalmología del Hospital Regional de Ica,
y que posean alguna alteración ocular. Se les informará a todos los pacientes
respecto al estudio para obtener su aprobación (lo que es totalmente
voluntario), con la finalidad de que formen parte de ella, y poder obtener sus
datos; si cumplen los requisitos para formar parte del estudio, se les
catalogará con numeración secuencial. Así, se recogerá información de 2500
participantes.
4.4. Técnica de procesamiento de datos
Para la recolección de datos se empleará una Ficha de Recolección

de Datos creada por el investigador dirigida a los pacientes seleccionados
para formar parte del estudio, y se le realizará el cuestionario al tutor si es
menor de edad y/o cuidador que más conozca sobre su patología en caso
que el paciente no pueda brindar información convincente según su edad o
estado de conciencia (ver Anexo N° 01). Tras la finalización del recojo de
información, el personal encargado revisará el correcto llenado de la ficha, y
si faltase algún dato o esté mal redactado, se procederá a corregir o agregar
dicha información. Si alguno de los pacientes, tiene pendiente o durante el
37
tiempo de estudio se realizará algún examen de ayuda diagnóstica; su ficha
quedará pendiente para ingresar los nuevos resultados, con la finalidad de
mantener una información completa y certera de los exámenes con los que
cuenta. De este modo se garantiza un seguimiento de la evolución,
diagnóstico o tratamiento de las manifestaciones oculares durante el periodo
de estudio. Los datos recolectados, previo control de calidad, serán
ingresados a una base de datos creada en el programa SPSS versión 19.0,
donde posteriormente se recategorizarán y crearán variables para ser
analizadas.
4.5. Diseño y esquema de análisis estadístico
Una vez corregidas y seleccionadas las fichas adecuadamente

llenadas, se transferirá la información a una computadora, mediante una
base de datos elaborada con el programa estadístico SPSS versión 20.
Cuidando que los datos estén bien transferidos. Posteriormente, se realizará
el análisis exploratorio, verificando si existen datos perdidos o valores
extremos; si existieran estos valores, se eliminarán los datos, para mantener
la normalidad de los datos recolectados; en este momento se calcularán los
indicadores más significativos, propuestos en la operacionalización.
Para el análisis univariado se calculará las medias, desviación

estándar, frecuencia y porcentajes; según las variables sean cuantitativas
continuas o tengan categorías. En el análisis bivariado se compararan o
cruzaran dos variables empleando el análisis de correlación, la prueba de Chi
Cuadrado y la prueba t de Student. Respecto al análisis multivariado, se
utilizará la Regresión Logística y análisis de cuadros de tres o más entradas.
Para todas las pruebas se tomará como estadísticamente significativo un
valor de p menor a 0,05. Los datos serán presentados en tablas y/o gráficos,
según la conveniencia.
38
V. ADMINISTRACION DE LA INVESTIGACION
5.1 Recursos Humanos
5.2 Recursos Materiales
5.3 Presupuesto
Actividad Detalle Cantidad Total
Pago por servicio de

1 persona S/.200.00
digitación de encuestas.
análisis y construcción de
1 persona S/.500.00
base de datos
Material de escritorio: papel

2 millares S/.80.00
bond A4
Material de escritorio: CD’s en

1 caja. S/. 25.00
blanco.
Procesamiento
de Información Material de escritorio: Tinta
de impresora de inyección 1 unidades S/.200.00
color
Material de escritorio: Tinta

de impresora de inyección
2 unidades. S/. 200.00
modelo HP Desjet D 1360
negro.
Uso de computadora. 100 horas. S/. 150.00
Grabaciones de CD’s. 10 unidades. S/. 50.00
Uso de internet. 100 horas S/. 150.00

Búsqueda
bibliográfica. Pago de solicitud de
información a instituciones.
39
Llamadas por consulta a los
Servicio de asesores, integrantes del
telefonía. grupo a través de tarjetas
telefónicas.
Servicio de
Reproducción (copias) S/. 200.00
fotocopia.
Empaste de la tesis S/. 400.00
TOTAL
S/ 2 220.00
GENERAL
5.4 Cronograma de actividades
2019
Actividad
E F M A M J J A S O N D
Revisión bibliográfica X X X X X X
Presentación de proyecto X X
Aprobación del proyecto X
Aplicación de ficha X X X
Control de calidad de datos X
Elaboración de base de datos X
Análisis estadístico X X
Elaboración de primer borrador X
X
Presentación de primer borrador
Presentación de informe final X
Sustentación de informe final X
40
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ANEXOS
Anexo N° 01
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“MANIFESTACIONES OCULARES EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE, HOSPITAL
REGIONAL DE ICA, JULIO A SEPTIEMBRE, 2019.”
N° de participante: ________ Fecha: __________ Hora: ________
DATOS GENERALES
48
Género: _________
Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ Edad decimal: _________
Años de estudios: _____ años
Estudia ( ) Trabaja ( ). ¿En qué?:__________________________
Antecedentes patológicos: ____________________________________________
Familiares con Artritis Reumatoide: ____________________________________
CARACTERÍSTICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
a. INICIO DE SINTOMATOLOGÍA
Tiempo de evolución: ____ años _____ meses
Sintomatología: _____________________________________________
Regiones corporales: ________________________________________
b. DIAGNÓSTICO
Tiempo de diagnóstico: ____ años _____ meses
Tipo de AR: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
c. CLINICA
Manifestaciones articulares: ____________________________________
Manifestaciones extra-articulares: _______________________________
d. TRATAMIENTO
Tiempo de tratamiento (primer tratamiento): ____ años _____ meses
Relacionado a Periodo en que Actualmente
Tipo de Frecuencia alteraciones recibe lo recibe
Medicamento Dosis
medicamento de toma oculares medicamento
SI NO Inicio Final SI NO
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
e. EXÁMENES AUXILIARES
Factor Reumatoide: Positivo ( ) Negativo ( ), valor: _______
ANA: valor: ______
Radiografía: _______________________________________
49
Otros: ___________________________________________
CARACTERÍSTICAS DE LA MANIFESTACIÓN OCULAR
a. CLÍNICA
Tiempo de evolución de la manifestación ocular: ____ años _____ meses
Signos y síntomas: mes/año
Disminución de agudeza visual ( ) Fecha: _______/____
Diplopía ( ) Fecha: _______/____
Dificultad para caminar ( ) Fecha: _______/____
Visión borrosa ( ) Fecha: _______/____
Hemorragia Subconjuntival ( ) Fecha: ______/____
Otros: _________________________ Fecha: _______/____
b. EXAMEN OFTALMOLÓGICO
Agudeza visual: __________
Oftalmoscopio: ______________
Dilatación pupilar: _______________
c. DIAGNÓSTICO
Tiempo de diagnóstico de la manifestación ocular: ____ años ____ meses
Tipo de diagnóstico: mes/año
Querato conjuntivitis seca ( ) Fecha: _______/____
Espiescleritis ( ) Fecha: _______/____
Debilitamiento corneal periférico ( ) Fecha: _______/____
Escleritis ( ) Fecha: _______/____
Infiltrado corneal periférico ( ) Fecha: _______/____
Uveítis ( ) Fecha: _______/____
Catarata subcapsular ( ) Fecha: _______/____
Otro:________________________ Fecha: _______/____
d. TRATAMIENTO
Tiempo de tratamiento (primer tratamiento OCULAR): ____ años _____ meses
50
Periodo en que Actualmente
Tipo de Frecuencia recibe lo recibe
Medicamento Dosis
medicamento de toma medicamento
Inicio Final SI NO
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
e. EXAMENES AUXILIARES:
TINCIÓN DE FLUORESCENCIA: _________________________________

PRUEBA DE SCHIMER: ________________________________________
BUT: ____________________________________
ECOGRAFÍA: ______________________________
51
52
53

Epidemiologia

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MANIFESTACIONES OCULARES EN PACIENTES CON ARTRITIS

REUMATOIDE, HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2016 AL 2017

Quiero agradecer en primer lugar a Dios por estar

cuidándome y brindándome fortaleza para continuar. Al

hospital regional de Ica, por facilitarme la oportunidad de poder

recolectar los datos, ya que sin su ayuda y colaboración no

hubiera podido llegar a realizar este trabajo de investigación.

Dedico este trabajo a mis padres; pilares fundamentales

en mi vida. Por su esfuerzo y perseverancia; y por hacer de mí

la persona que hoy soy.

El Hospital Regional de Ica, es un establecimiento de nivel II- 2 “, que es de

En este se atiende situaciones de emergencia de todo tipo, incluyendo las

El año 2017, fueron atendidos un total de 3876 pacientes, de estos fueron 40 %

1.2 Formulación del problema

La institución es otra beneficiada ya que se entregará el informe final a la

1.4. Delimitación de área de estudio

El problema de la afectación ocular producido por la artritis

Este estudio sería más conveniente realizarlo a manera de

Como se ha planteado, sería conveniente realizar una

En la realización del estudio sería ideal la participación de todos los

Como es de entender cada uno de los investigadores no puede

1.5 Limitaciones de la investigación

 Identificar si la Artritis Reumatoide se asocia a

1.6.2. Objetivos específicos

 Establecer las características de las manifestaciones

 Determinar la variación con la edad de la Artritis

 Encontrar la variación con el género de la Artritis

 Encontrar la relación entre tiempo de evolución y

II. MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes bibliográficos

Ortega M, Luaces A, Nápoles A, Reyes Y, Gil RG, Ventura M 6;

Garavito G, Malagón C, Ramírez LA, De La Cruz OF, Uribe O, Navarro

Rodríguez-García 8, público en 2014 en México el trabajo titulado,

Pérez C. y Díaz De Alvarez 9; trabajaron en una investigación titulada

Chaverra CM, Valencia JE, Restrepo CA 10.; publicaron en el año 2008

Acevedo-Vásquez EM11, menciona que, en el año 2005, se realizó

Acevedo-Vásquez EM11, publica otro estudio referido a la búsqueda

Aparte de esta, no hemos encontrado publicaciones actualizadas,

No se han encontrado publicaciones locales acerca del tema de

2.2. Bases teóricas

Clasificación de la Artritis Reumatoide

En Perú, durante el año 2014, el doctor Pavel Cornejo, reumatólogo

En el año 2005, se realizó, en Perú, uno de los estudios de prevalencia

En Latinoamérica, la prevalencia de artritis reumatoide va desde

Hasta marzo del 2006, se desarrolló un estudio multicéntrico en 46

En la patogenia de la artritis reumatoide se describe gran cantidad

La heredabilidad de la Artritis Reumatoide ha sido estimada en un

Las lesiones extra-articulares suelen evolucionar lentamente, por

Las personas que padecen artritis durante varios años, suelen

Algunas personas padecen un trastorno asociado, denominado

Es considerada una enfermedad de autoagresión por la presencia

La célula T continúa siendo importante en la patogénesis de la AR

Unas de las estructuras extra-articulares que con mayor

En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la artritis

La destrucción tisular lleva a la aparición de neoantígenos, como

Las variables clínicas tradicionalmente asociadas a esta

Mediante la Exploración oftalmológica se puede llegar al

Los hechos patológicos más notables de la Artritis Reumatoide son su

1.- Serositis: -Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y

La queratoconjuntivitis seca es la afectación ocular más común,

Los criterios de 1987 tienen buena sensibilidad y especificidad

N° de participante: Fecha: Hora: __