30/8/2019 forma_14-02

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

REGISTRO DE ASEGURADO
(INSERTE UNA EQUIS (X) EN EL REC UADRO QU E CORRESPONDA)
INSCRIPCION DE TRABAJ ADOR CAMBIO DE NUMERO
MODIFICACION DE DATOS
EN EL IVSS DE CEDULA DE IDENTIDAD

LLENE LAS CASILLAS EXTRANJERO A VENEZOLANO

1 AL 14 LLENE ENTRE LAS CASILLAS
1 AL 14, LOS DATOS QUE LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y
DESEA MODIFICAR EL Nº DE ASEGURADO
A ANTERIOR
NO TRABAJA PARA SI  
VARIOS
PATRONOS
B C
1. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO 2.

V E 3. CEDULA DE IDENTIDAD Nº EL NUMERO DE ASEGURADO SE 4. NUMERO DE ASEGURADO

CONFORMA CON “1” SI ES
VENEZOLANO, “2” SI ES
EXTRANJERO Y EL NUMERO DE
CEDULA DE IDENTIDAD

6. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR  7. FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO

9. 12. SALARIO
SEXO 10. ZURDO 11. INGRESO A EMPRESA 13. OCUPACION U OFI
SEMANAL
M F SI NO CODIGO DIA MES AÑO

14. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR

DECLARACION DE FAMILIARES 
https://es.scribd.com/doc/45744136/forma-14-02 1/3
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DECLARACION DE FAMILIARES 
15. 16. CEDULA DE 17. 
PARENTESCO SEXO 18. APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR
IDENITDAD Nº
M F

SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO FIRMA DEL

20.  RECIBIDO EN EL IVSS   21.  ACTA DE FISCA

FECHA SIGLA AÑO NUMERO

D M A

FIRMA Y SELLO

Este Formulario está autorizado por el IVSS y váli do únicamente para ser consignado en las oficina

EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRA

www.ivss.gov.ve

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