Trasfondo Ético Del SGSSS

Facultad Nacional de Salud Pública
“Héctor Abad Gómez”
VII Congreso Internacional de Salud Pública. Las Políticas Públicas y los

Sistemas de Salud. Perspectivas de equidad sanitaria para las Américas. 1-4
de junio de 2011. Medellín, Colombia.
Trasfondo ético de la crisis del Sistema

General de Seguridad Social en Salud
colombiano
Gloria Molina M.
Docente Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia
Andrés Ramírez G.
Docente Universidad Santo Tomas
Decisiones en la atención en salud en ambientes

controlados por el SGSSS en seis ciudades, 2007-2008
Equipo de investigadores
Procuraduría General de la Nación, Regional
Facultad Nacional de Salud Pública - Antioquia
Universidad de Antioquia Argiro Berrío Castaño
Gloria Molina Marín Francisco Arcieri Saldarriaga
(Investigadora principal) Blanca Nubia Carvajal Mejía
Julián Vargas Jaramillo Andrés Ramírez Gómez
Gina Hinojosa Arroyo
Iván Felipe Muñoz
Juan José Acosta Asesoría Constitucional: Albeiro Pulgarín Profesor
Facultad de Medicina- Universidad de asociado Universidad Nacional de Colombia ,
Antioquia sede Medellín
Diego Sarasti Vanegas Asesoría en Participación social: Prof. Margarita
Quiroz
Yomaira Higuita Higuita Apoyo logístico
Beatriz Elena Londoño
Universidad Industrial de Santander Natalia Velásquez Osorio
Flor de María Cáceres Manrique Maria Cristina Márquez Agudelo
Alejandro Arango Castrillón
Diana Patricia Muñoz Marín
Contexto del SGSSS
1. Políticas internacionales y nacionales de modernización del Estado:
• Reducción del rol y de la instituciones del Estado en la provisión de

servicios públicos.
• Descentralización del Estado
• Privatización a gran escala bajo el argumento de mayor eficiencia
del sector privado.
• “Managerialismo”: gerencia y administración de tipo privado en las
instituciones publicas.
• Criterios eficiencia, productividad y rentabilidad financiera: hacer
mas con menos o mas con lo mismo.
2. Leyes de mercado y competencia en los servicios públicos con el

argumento de su mayor efectividad en distribuir bienes y servicios.
3. Políticas de flexibilización del empleo
4. Globalización
Marco conceptual:
• Constitución Política Colombiana: Estado Social de Derecho,

Derecho a la salud, deberes de la función pública.
• Sistema General de Seguridad Social en Salud: Sus fundamentos

teóricos (Teoría de mercados, privatización, descentralización,
Pluralismo Estructurado); la estructura del Sistema, su
implementación y sus resultados.
• Teoría de juegos: “En un juego, existe un conjunto de jugadores

involucrados en una situación, tal que el resultado que obtiene cada
uno de ellos depende no solo de sus propias decisiones, sino de las
decisiones de todos los demás”(Fernández, 2004).
Los juegos pueden ser cooperativos o no cooperativos
Marco conceptual:
• Relación Principal-Agente: El enfoque de Principal-Agente

significa que un ente a quien se le denomina Principal encarga o
encomienda a un Agente responsabilidades que son propias del
principal, con el fin de que el Agente las lleve a cabo y así asegurar
que un servicio público sea proveído de manera eficaz y con alta
calidad. Esta relación Principal-Agente implica la existencia de un
contrato, sea implícito o explicito, bajo el cual el Principal
compromete a un Agente para que desempeñe funciones en su
nombre (Smith, 1997).
• Acceso y calidad a los servicios de salud: Dominios de la

accesibilidad en salud (Frenk, 1985; Muñoz y Araque, 2007),
dimensiones de la calidad (Donabbedian, 1984).
Marco conceptual:
• Teoría de las decisiones: “Cuando se toman decisiones en la
vida cotidiana, gran parte de la acciones o actividades por las
que se opta se ven influidas por reglas de muy diferentes tipos.
La presión que ejercen las normas sobre la conducta difieren en
cada caso: algunas cierran por completo el camino que se
pretende tomar, otras colocan incómodos obstáculos, que
deben sortearse para alcanzar los objetivos que se persiguen,
mientras que otras sólo son tomadas en cuenta cuando resultan
útiles para la obtención de ciertos fines” (Schauer, 1991).
• Ética y Dignidad Humana en salud: La ética es fundamento

esencial en la toma de decisiones. La ética articula tres
dominios del ser humano: conocimiento-decisión-acción, lo cual
se debe fundamentar coherentemente en principios y valores.
Objetivo general:
Comprender la dinámica de las decisiones en la atención en

salud en ambientes controlados en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y su relación con la calidad y el
acceso a los servicios de salud, en seis ciudades de
Colombia. 2006-2007.
Justificación:
• Necesidad de documentar la problemática del SGSSS,

especialmente lo relacionado con el acceso y calidad de los
servicios de salud, la autonomía y las condiciones del
personal de la salud para brindar una atención adecuada a
los pacientes.
• Aportar resultados de investigación a los debates de
reforma y toma de decisiones sobre la política de salud.
METODOLOGÍA
• Investigación de enfoque cualitativo, proceso de análisis basado en la
Teoría Fundada (TF).
• Técnicas de recolección de datos: Entrevistas en profundidad y grupos

focales.
• Lugares: Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga, Pasto y Leticia.
• Entrevistas individuales a: médicos, enfermeras (en funciones clínicas

y/o administrativas) y administradores y gerentes vinculados a
instituciones del sector salud, públicas y privadas, entes territoriales,
organizaciones del sector y a usuarios. Los profesionales
seleccionados, que tuvieran más de 10 años de experiencia en el
sector. Su participación fue libre, con consentimiento informado.
• Grupos focales con miembros de organizaciones de usuarios y

veedurías en salud.
METODOLOGÍA (Cont.)
• Se realizaron en promedio 29 entrevistas por ciudad, para un

total de 179; en dos a tres etapas, con guía de entrevista semi-
estructurada.
• Las entrevistas fueron grabadas y transcritas. Se realizó

análisis de texto, siguiendo la metodología de la TF.
• Proceso de análisis sistemático de codificación y

categorización: Se generaron 11.976 códigos, de los cuales se
configuran 74 subcategorías descriptivas, de las cuales
emergieron 13 categorías analíticas. Estas se presentan en
forma de mapas conceptuales.
• En todo el proceso se ha garantizado un manejo confidencial y

anónimo de las personas que participaron en las entrevistas y
de las instituciones a las cuales ellas pertenecen.
METODOLOGÍA (Cont.)
Ventajas de la metodología utilizada:

• Permite recolectar información amplia acerca de la percepción que
tienen los entrevistados sobre el tema en estudio.
• Acogida de los entrevistados al estudio
Limitaciones de la metodología
• Los resultados no son generalizables a todo el país, se circunscriben
a la compresión del tema de estudio en las ciudades analizadas.
Hallazgos
más relevantes
Niveles de decisión en la atención en salud
Desconocimiento de las Momento de la atención- encuentro y

Constitución Política 1991 relación directa del paciente
con el médico/personal de salud
Políticas institucionales
Políticas estatales en salud
Contexto político, económico, social nacional
Contexto político, económico, social internacional

Hay una concepción utilitarista, rentista de la salud en la

que prevalece lo económico sobre lo humano.
Predominio del ethos empresarial sobre la salud como
derecho.
“Ya no importa la vida del paciente, ni la calidad de vida, sino el dinero” (P.
Clínico, 35-7).
“Salen a flote los intereses económicos por encima de los del cuidado de la vida
y salud de las personas” (P. Clínico, 35-9).
"Yo no tuve ningún gerente de EPS o ARS que llegara a preguntarme ¿Cuáles
son sus tasas de mortalidad y cuáles son sus tasas de infecciones y cuáles
son sus tasas en riesgos y reintervención, sino ¿cuál es su tarifa?" (P.
Clínico, 36-9).
“Algunas EPS hacen llamado de atención cuando el médico demora más

tiempo con el paciente” (P. Clínico, 47-6).
“El fraccionamiento de la atención tiene objetivos económicos claros de

corto plazo, sin importar las complicaciones clínicas” (P. Clínico, 76-3).
“Hay clínicas privadas que pagan comisiones económicas a los taxistas

que les llevan personas con accidentes de tránsito y una vez que la IPS
privada agota el tope que cubre el SOAT, remiten los pacientes a la red
pública” (Usuario, 105-22 y 23).
“A las EPS solo le importan los resultados financieros” (P.

Administrativo, 32-14).
“El objeto de la atención en salud, se centra en lo económico” (P. Clínico,

63-11).
“Hay atención diferencial de pacientes según reputación de

su aseguradora” (P. Clínico, 104-11).
“Para los afiliados del régimen subsidiado nunca hay cama"
(P. Clínico, 04-5).
“Ofrecen los servicios al otro lado de la ciudad en relación al
sitio de vivienda del usuario” (Usuario, 67-8).
“El desconocimiento de la Constitución y los derechos en
salud favorece su vulneración” (P. Clínico, 108-13).
“La primera barrera de acceso es la ausencia de una política
sanitaria” (P. Clínico, 116-10).
“Aquí a los médicos jóvenes los contratan a destajo:

«usted venga y trabájeme 15 días y aquí tiene su plata»,
no les interesa si tienen protección social o no” (P.
Clínico, 111-6)
“Usted encuentra médicos que requieren hasta tres y
cuatro trabajos para poder alcanzar a ganarse un sueldo
digno para vivir normalmente; y así están las enfermeras,
están los odontólogos” (P. Administrativo, 15-4)
“Un efecto adverso es que los mediadores del sistema de

salud tienen que disminuir costos a costa del costo
médico” (P. Clínico, 78-6).
“Cuando usted tiene la necesidad de trabajar, a usted le
toca agachar la cabeza” (P. Clínico, 47-8)
Aparte de la Carta de los Médicos Generales a Antanas Mokus, 2010.
Hoy en día el promedio de ingreso de un Médico General es de apenas 3 a 4 salarios mínimos PERO
con la diferencia de que es bajo la modalidad de un salario integral. Hoy en día, UNICAMENTE el 35 %
de los Médicos Generales en Colombia pertenecen a una Planta de personal. Y es así como a muchos
les toca “rebuscarse” en uno y otro lado para ver si logran reunir lo suficiente para cubrir sus necesidades
básicas. Como consecuencia viven cansados y mal dormidos, lo que supone un grave riesgo tanto para
él como para los pacientes que atiende.
Los sistemas de vinculación al trabajo de los Médicos Generales en Colombia están dominados por
formas aberrantes a través de contratos de prestación de servicios, Empresas de servicios temporales y
las mal llamadas Cooperativas de trabajo Asociado que no son otra cosa que el mas nauseabundo nido
de corrupción y politiquería que jamás había existido en nuestro gremio. Todos los días aparecen y
desaparecen estas Cooperativas a medida que se produce algún cambio en una alcaldía local o dirección
de un hospital e incluso si entra un nuevo Gobernador. Obligan entonces a todos los trabajadores a
“migrar” a una nueva cooperativa que aparece de la noche a la mañana. Como si fuera poco la práctica
de la Evasión y la Elución por parte de estas cooperativas es una constante. La médica que se
embaraza, y que llegado el momento se dispone a salir en licencia de maternidad descubre que la tal
cooperativa no ha hecho los aportes a la seguridad social o algo casi tan grave, los aportes si se han
hecho pero sobre la base de un salario mínimo legal vigente.
En consecuencia, luego de 16 años de entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993 nos encontramos ad
portas de conocer la primera generación de Médicos Generales pensionados con un Salario mínimo
Legal.
Carta abierta a Presidente de la República Dr. Juan
Manuel Santos
Los Médicos Generales de Colombia, que representamos el 75 % de la fuerza Médica de este país, y por
nuestra condición natural de ser además la puerta de entrada de los usuarios al Sistema de Salud, elevamos
también nuestra voz ante los recientes hechos relacionados con el llamado “Robo a la Salud”. En tal sentido
queremos dar a conocer al país entero, que no estamos dispuestos a seguir siendo utilizados por el
actual sistema de Salud, como una de las principales barreras en el proceso de atención a nuestros
pacientes, al obligarnos de manera intimidatoria so pena de perder el empleo, a prestar nuestros
servicios profesionales de manera inoportuna, incompleta, insuficiente, despersonalizada y a la carrera.
Por todas partes se oye decir que los Médicos Generales en Colombia solo formulamos Ibuprofen y que no
solicitamos exámenes de apoyo diagnostico. Pero lo que la comunidad debe saber es que si no lo hacemos es
porque el Sistema de Salud, de la manera como está organizado actualmente, nos lo impide. Todas las EPS
han desarrollado estrategias para la “Contención del Gasto” obligando a los Médicos Generales a
formular únicamente una reducida lista de medicamentos que no pasan de 20 moléculas y a solicitar
igualmente un grupo muy reducido de exámenes de apoyo diagnóstico, lo que se traduce claramente en
una innecesaria e inconveniente dilatación del proceso de atención a los pacientes, con la lógica
consecuencia en la aparición de complicaciones tanto prevenibles como no prevenibles.
No queremos seguir ejerciendo amordazados por el Sistema que nos impide poder brindar a los
pacientes la atención que verdaderamente necesitan. No puede ser posible que bajo el actual sistema,
el buen médico sea aquel que menos formula, el que no pide exámenes y el que atiende el mayor
número de pacientes en el menor tiempo posible. En tanto que quienes tratan de actuar con responsabilidad
ajustándose a los principios éticos y morales que por siglos han enaltecido nuestra profesión, son para el
Sistema actual elementos incómodos e indeseables de los que hay que prescindir en la primera oportunidad.
http://revistamirelea.wordpress.com/2011/05/21/carta-abierta-a-presidente-de-la-republica-dr-juan-
manuel-santos/ (Junio 1ro de 2011)
Niega los Art. 49 y 58 de la CPC 1991,

la Ley 23 de 1981 sobre ética médica
y la Ley 911 de 2004 ética en
enfermería.
“En algunas EPS privadas presionan al profesional que ordene menos

exámenes …” (P. Clínico, 107-4)
“Mes a mes cambian médicos y dicen: «Ese médico no me sirvió, porque

no me está formulando lo que yo le dije que formulara, está solicitando
los exámenes no permitidos, por eso no me sirve. O le descuento del
sueldo lo que ordenó, o se me va»” (P. Clínico, 179-3).
“La relación directa entre el médico y los demás profesionales de la

salud con la empresa sigue siendo autoritaria, la empresa lo castiga, lo
discrimina, lo coacciona a formular, a no formular, a disminuir los
costos” (P. Clínico, 78-12)
“Nos reúnen a un grupo de especialistas y nos dicen que está muy alto
el costo médico y hay que disminuirlo, que no hay que operar a todas
las pacientes, que hay que tratar de diferir las cirugías” (P. Clínico, 78-
5)
“El médico está en una especie de disyuntiva, por un lado

está el paciente, que es la esencia del quehacer del médico,
y por otro lado, está la parte administrativa de las EPS, las
cuales exigen una atención completamente diferente a la
que los médicos ofrecíamos” (P. Clínico, 111, 2)
“Entonces se siente uno obligado a decirle al paciente:

«váyase». Aunque este señor tiene un problema en la
vesícula, necesita una ecografía… pero no se la puedo
pedir porque ya completé los 4 exámenes que puedo
autorizar esta semana. Eso es lo que me genera esas
dificultades” (P. Clínico, 52-4)
Cont. Art. 48, CN,

1991, inciso 5to.
Cada actor pone en marcha mecanismos para retener
los recursos que debe pagar a otros y rentar de ellos
Contravine el articulo 48
de la CPC, inciso 5to
Personal Contribuye al desarrollo:
Valores capacitado, equidad, derechos humanos,
públicos comprometi dignidad humana, eficiencia y
Institucione do con los efectividad del Estado.
s públicas valores y la
función
pública
Ellos se comportan como
agentes públicos
Compatible
Afecta negativamente el desarrollo

institucional y el desempeño del Estado
-Niega
Niega
la función pública constitucional
los derechos humanos, genera
-iniquidad, ineficiencia e inefectividad del
Valores Personal no
calificado, Estado y de los recursos públicos.
públicos movido por Niega las oportunidades de desarrollo
Institucione compromisos
s públicas e intereses
particulares
, Conflicto de intereses Nicho de la
Incompatible corrupción.
Ellos se comportan como agentes privados

que solo buscan el beneficio particular a partir
de los recursos públicos
Mecanización acto
Debilidad en la médico y práctica de Débil formación
vigilancia y el control medicina a la clínica y ética
defensiva
Permisividad con Política de contención de
los intermediarios costos: Imposición de
barreras geográficas,
Distancia norma - administrativas y
realidad financieras
Pobre exigencia en la
habilitación de IPS por
Aspectos que afectan Disminución de los tiempos
clientelismo
negativamente la de consulta e inoportunidad
calidad y el acceso en la atención por retardo de
Saturación de autorizaciones
urgencias
Atención con enfoque
Fraccionamiento de morbicéntrico
la atención
Restricción en la
Débil comunicación con formulación
los usuarios
Débiles procesos Malas condiciones No seguimiento a la
participativos laborales del personal de prescripción médica
salud. Sobrecarga laboral
• Falta solidaridad y cooperación en el sistema
• Hay vulneración del principio de beneficencia, no

maleficencia
• Injusticia social y inequidades en el sistema de salud
• Manifestaciones en contra de los principios de buena

fe, solidaridad, cooperación y honestidad.
Falta respeto por la Dignidad Humana

“Tuvimos el caso reciente de muerte materna relacionada con un barrera de

acceso derivada del aseguramiento. La señora embarazada fue a consulta y se
encontró en la base de datos con doble afiliación. Por esa situación la han
devuelto a que solucione su problema de afiliación con la aseguradora. La
materna no vuelve al servicio porque no tiene los 10.000 pesos que le cobran
por la consulta de médico general, sin embargo, más adelante vuelve a pedir el
servicio y tiene una infección urinaria; la atienden pero los medicamentos no se
los dan porque sigue con su doble afiliación. Como resultado, ella no se hace el
tratamiento y se queda en su casa para atender el parto porque dice “pues si me
cobraron $10.000 por la consulta y no me dieron los medicamentos, cuanto me cobraran
por el parto”. Se queda en su tugurio atendiendo su propio parto, sufre una
hemorragia postparto y desafortunadamente, la mamá se nos va, se nos va de
las manos porque cuando logró llegar a la unidad de salud ya era tarde”. (E20.
Inv. Bienes meritorios y preferentes vs. Mercado en salud: Servicios de atención
para maternas, Medellín, 2008-2009)
“Los fines y los medios no son

separables. No se pueden tener altos
ideales y ruines métodos, porque éstos
se terminan tragando los fines”
M. Gandhi.
ANÁLISIS ETICO
Cada época de la historia
y cada comunidad en sus
arraigos culturales ha
construido sus ideales,
sistemas y formas de vivir
la salud
Ineficacia
instituciones políticas Tetralogía nihilista
representativas (Enrique Rojas –El
POLITICO
Universo político sin hombre light):
fundamento ético Hedonismo
Consumismo
Carrera armamentista
Permisividad
Falta de cultura
Relatividad
democrática
ECONÓMICO CRISIS HUMANO
Mundialización de la Falta de integración e

economía identidad
Auge capital financiero Exclusión social y
Crisis estado de SOCIAL política
bienestar Empobrecimiento
PRINCIPIOS Y VALORES:
Pilares fundamentales
DIGNIDAD HUMANA
DIGNIDAD HUMANA
Del antropocentrismo formal al mercadocentrismo práctico

EL SGSSS ESTA INFLUENCIADO POR EL PODER
ECONÓMICO
ENFOQUE
ÉTICA NEOLIBERAL
SGSSS
PODER
Estructuras de poder
Axiología de la Salud Axiología Empresarial
*Integral (Ciencia, ética y cultura) *Prioridad (lucro – recursos).

*Equidad, calidad *Énfasis (Financiero)
*Salud: Derecho Humano, servicio *Necesidades en Salud (2do Plano)
público esencial y NBI)
• Deterioro de la calidad a expensas
de la rentabilidad
• Factor de éxito: ganancia
• Perspectiva eficientista e
individualista
• Instrumentalización Profesional
“Con la salud como negocio la atención es muy regular.

El médico ni siquiera ausculta al paciente” (Usuario,
67-2)
Axiología preponderantemente negativa
Necesidades
Dignidad Humana y
Salud: no derechos
inherentes, sino Mínimo (sin
bienes de mercado riesgo
financiero)
“Salen a flote los intereses
económicos por sobre los del
cuidado de la vida y salud de las
personas” (P. Clínico, 35-9)
Injusticia social, desigualdad e inequidad
en la estructura del Sistema de Salud
P
Regimen M
r
Regimen Contributivo e
e
Subsidiado d
p
i
a
c
P g
P
i
O a
O n
S
S d
a
S a
Índice GINI 58.5
(http://www.photius.com/rankings/economy/distrib
ution_of_family_income_gini_index_2011_0.html)
Tasas de desempleo e
informalidad laboral
Línea de pobreza e
indigencia
La solidaridad y cooperación del sistema: todos
aportamos, unos pocos ganan
Sector Privado vs Sector Público
“La solidaridad es un
valor nominal y no real
en la Seguridad Social
en Colombia” (P.
Clínico, 73-28)
El desconocimiento de los valores y principios que
deben orientar el sistema, genera desconfianza
Usuarios Profesionales
Estado Aseguradoras
Prestadoras
IMPLICACIONES PARA LAS PERSONAS
DILEMA ÉTICO CONSTANTE
DEBER SER PRACTICA

P
S
E
I
R
S
S
PRÁCTICA
PRINCIPIOS O
T
E PROFESIONAL
N
M
A
A
AXIOLOGÍA
EMPRESARIAL
NORMAS
ÉTICAS
INCENTIVOS
PERVERSOS
PRINCIPIO DE DIRECTRICES
BENEFICENCIA ADMINISTRATIVAS
“Dilema ético: tener que rechazar un paciente por

ser de otro nivel de atención” (P. Clínico, 103-12)
Pérdida de Autonomía
Sobrecarga y estrés laboral: “Frustración y cansancio del
médico por presiones administrativas de contención de costo”
(P. Clínico 63-10)
Contratación de personas sin experiencia y falta de
-capacitación: “Hoy sabe más anatomía posiblemente un
profesor de secundaria que un médico” (P. Clínico 161-2);
“En el primer nivel se toman decisiones equivocadas por falta
de capacitación” (P. Clínico, 130-6)
“La medicina dejó de ser una profesión

para convertirse en un oficio, los obreros
de la consulta” (P. Administrativo, 113-2)
PREVALENCIA DE LA DECISIÓN
ADMINISTRATIVA SOBRE LA CLÍNICA
“El médico está condicionado por los administradores al decidir para

poder permanecer en el trabajo” (P. Clínico, 116-1)
Factores: Contratación y retribución: “La contratación del

personal de salud y en particular del médico es
desastrosa,… el salario de un médico es equiparable al de
un peluquero o un taxista” (P. Clínico, 116)
Normas informales: “Las IPS-EPS contabilizan la
actividad y gastos generados por cada médico. No les
sirve y despiden al que se salga de sus metas” (P.
Clínico, 179-3)
Imposición axiología empresarial (Premios y
castigos): “Hay incentivos perversos a los médicos para
una atención centrada en los costos” (P.
Administrativo, 91-2)
El Principio de Beneficencia se afecta por:
* El suministro de un medicamento se da atendiendo

a las necesidades económicas del prestador y no a
las necesidades de salud de la persona
* Razonar en términos de costo beneficio
“En estos momentos el usuario ya dejó de ser el paciente, el ser

humano, ya es un factor que produce dinero” (P. Clínico, 116-19)
“Se desfiguró el rol de enfermero cuidador para responder a las

necesidades de facturación” (P. Clínico, 50-2)
Sin cooperación, sin honestidad, la
corrupción se apodera del sistema
Origen en la crisis
Negación de
servicios POS
Destinación diferente
de los recursos
Nueva forma de explotación
La persona representa una valoración económica (un objeto

• productivo)
• La persona humana recibe un trato de objeto, medio para
conseguir beneficios económicos o de otra índole
No es relevante la persona sino el precio que ella representa
• (Facturación y UPC)
Cuerpo humano mercancía (Enfermedad fuente de beneficio
• económico)
CONSECUENCIAS NORMATIVAS
• Ética
• Poder
Normativo Política
Constitución Políticas
y normas públicas
• Principios y • Mercado,
valores intereses
particulares
Pugna constante: Abundancia normativa
Ineficacia: el mundo jurídico no cumple su papel
Juez: Toma decisiones médicas (Tutela)

Sin ética, sin dignidad:
dominación (ley del más
fuerte)
Persona autómata no
autónoma.
Instrumentalizada (Médicos,
enfermos, instituciones,
sistemas y políticas)
-Antígona-
Prevalencia de la ley
moral sobre la
positiva.
No puede ser un
acto heroico
(Relativismo)
Poder
Ética y Dignidad
CONCLUSIONES
1. La atención en salud se ha asumido más como un BIEN PRIVADO
fuente de lucro financiero, que como un BIEN PÚBLICO al que tiene
derecho todo SER HUMANO.
2. El débil posicionamiento de los derechos y deberes establecidos

en la Constitución de 1991, en los individuos y en la sociedad en su
conjunto, facilita la puesta en marcha de mecanismos que atentan
contra la garantía del derecho a la salud.
3. El clientelismo y los intereses rentistas de las EPS tienen

capturado el Estado, infiltrando los procesos clave del sistema, en
todos los niveles y funciones, desde la rectoría hasta la gestión y
operación; el Conflicto de Intereses que se genera con ello, altera el
funcionamiento del sistema de salud en su conjunto.
CONCLUSIONES
4. La presión economicista lleva a que las Instituciones y
organizaciones que prestan servicios se debaten entre priorizar
su sobrevivencia o rentabilidad financiera o garantizar calidad
en los servicios.
5. La autonomía de los profesionales de la salud en las decisiones

de la atención y el cuidado del paciente esta limitada
principalmente por: la imposición de mecanismos de contención
de costos y por las pésimas condiciones laborales, lo que afecta
el acceso a los servicios y la calidad de los mismos.
6. Las organizaciones de salud que cuentan con personal de salud

con formación ética y técnica-científica sólida y en condiciones
laborales dignas, esto se constituye en garante de los derechos
en salud y blinda de los “incentivos perversos” que ofrecen
algunos actores del sistema.
CONCLUSIONES
7. Las políticas de flexibilidad laboral dadas concomitantemente con

el desarrollo del SGSSS, han generado un deterioro de las
condiciones laborales del personal de salud, violando el articulo
25 de la CPC 1991, lo que influye en la capacidad resolutiva del
profesional de la salud y en la calidad del servicio.
8. Hay demasiadas normas y la interpretación y aplicación de éstas

se hace de acuerdo con los intereses de los actores con mayor
poder de influencia en el sistema.
9. El posicionamiento de una axiología negativa no permite la

construcción y sostenibilidad de principios y valores del sistema
de salud que debe ser estratégico para el desarrollo humano del
país.
RECOMENDACIONES
1. Constituyente en salud
2. Ley Estatutaria en Salud (Art. 152 CPC 1991). Que se

fundamente en garantizar los derechos en salud mas
que el la búsqueda de lucro ´financiero.
3. Formación ética, constitucional y técnico científica

solida del personal de salud, economistas,
administradores, derecho y de las áreas vinculadas a
la gestión en salud.
Muchas Gracias
Saldrá una nueva reimpresión con la Editorial La Carreta
Decisiones en la atención en salud en ambientes controlados por el

Sistema General de Seguridad Social en Salud
Pluralismo Estructurado
The main characteristics of the structured pluralism model are as follows (Londoño and Frenk, 1997:10-19). :
a) Pluralism avoids the monopoly in the public sector and atomisation in the private sector.
b) Structured avoids the extremes of authoritarian command and control procedures in government and the
anarchic absence of transparent rules of the game to correct market failures.
c) Structured pluralism fosters a more balanced distribution of power than the other models.
d) The health system is not organised by social groups but by functions: modulation (the ministries of health),
financing (social security), articulation (several organisations for health services articulation; such as
insurance companies), and delivery (several public and private health organisations). Each actor is specialised
in a specific function.
e) The challenge for structured pluralism is to increase the options both for consumers and providers, while having
explicit rules of the game that will minimise the potential conflicts between equity and efficiency.
f) It involves the promotion of efficient and equitable modalities of transaction among public and private agents
Londoño, J.L. and Frenk, J. (1997) Structured Pluralism: towards an innovative model for health system reform in
Latin America. Health Policy, No. 41:1-36.

Trasfondo Ético Del SGSSS

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Facultad Nacional de Salud Pública

“Héctor Abad Gómez”

VII Congreso Internacional de Salud Pública. Las Políticas Públicas y los

Trasfondo ético de la crisis del Sistema

Decisiones en la atención en salud en ambientes

Contexto del SGSSS

1. Políticas internacionales y nacionales de modernización del Estado:

• Reducción del rol y de la instituciones del Estado en la provisión de

2. Leyes de mercado y competencia en los servicios públicos con el

• Constitución Política Colombiana: Estado Social de Derecho,

• Sistema General de Seguridad Social en Salud: Sus fundamentos

• Teoría de juegos: “En un juego, existe un conjunto de jugadores

• Relación Principal-Agente: El enfoque de Principal-Agente

• Acceso y calidad a los servicios de salud: Dominios de la

• Ética y Dignidad Humana en salud: La ética es fundamento

Comprender la dinámica de las decisiones en la atención en

• Necesidad de documentar la problemática del SGSSS,

• Técnicas de recolección de datos: Entrevistas en profundidad y grupos

• Lugares: Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga, Pasto y Leticia.

• Entrevistas individuales a: médicos, enfermeras (en funciones clínicas

• Grupos focales con miembros de organizaciones de usuarios y

• Se realizaron en promedio 29 entrevistas por ciudad, para un

• Las entrevistas fueron grabadas y transcritas. Se realizó

• Proceso de análisis sistemático de codificación y

• En todo el proceso se ha garantizado un manejo confidencial y

Ventajas de la metodología utilizada:

• Acogida de los entrevistados al estudio

Niveles de decisión en la atención en salud

Desconocimiento de las Momento de la atención- encuentro y

Políticas estatales en salud

Contexto político, económico, social nacional

Contexto político, económico, social internacional

Hay una concepción utilitarista, rentista de la salud en la

“Algunas EPS hacen llamado de atención cuando el médico demora más

“El fraccionamiento de la atención tiene objetivos económicos claros de

“Hay clínicas privadas que pagan comisiones económicas a los taxistas

“A las EPS solo le importan los resultados financieros” (P.

“El objeto de la atención en salud, se centra en lo económico” (P. Clínico,

“Hay atención diferencial de pacientes según reputación de

“Aquí a los médicos jóvenes los contratan a destajo:

“Un efecto adverso es que los mediadores del sistema de

Aparte de la Carta de los Médicos Generales a Antanas Mokus, 2010.

Niega los Art. 49 y 58 de la CPC 1991,

“En algunas EPS privadas presionan al profesional que ordene menos

“Mes a mes cambian médicos y dicen: «Ese médico no me sirvió, porque

“La relación directa entre el médico y los demás profesionales de la

“El médico está en una especie de disyuntiva, por un lado

“Entonces se siente uno obligado a decirle al paciente:

Cont. Art. 48, CN,

Afecta negativamente el desarrollo

Ellos se comportan como agentes privados

• Falta solidaridad y cooperación en el sistema

• Hay vulneración del principio de beneficencia, no

• Injusticia social y inequidades en el sistema de salud

• Manifestaciones en contra de los principios de buena

Falta respeto por la Dignidad Humana

“Tuvimos el caso reciente de muerte materna relacionada con un barrera de

“Los fines y los medios no son

Mundialización de la Falta de integración e

Del antropocentrismo formal al mercadocentrismo práctico

*Integral (Ciencia, ética y cultura) *Prioridad (lucro – recursos).

• Factor de éxito: ganancia

“Con la salud como negocio la atención es muy regular.

Integral (Ciencia, ética y cultura) Prioridad (lucro – recursos).