TERAPIA CONDUCTUAL

DIALÉCTICA (DBT)
Y TRASTORNOS POR USO
DE SUSTANCIAS.

Dra. Jimena Quijada.

Grupo DBT Chile.
Mindfulness .
 Viñeta clínica :
• Romina, 30 años, publicista.
• Vive sola, padres separados, hermana
trabaja fuera de Santiago.
• Ant. de consumo de alcohol y cocaína que
se inició en período de Universidad, 23-24
años, período de máx consumo 25 años, 2 a
3 vces por semana.
• Ant familiares : abuelo paterno dependencia
OH y VIF, bisabuelo paterno suicidio
consumado.
• Ant de disrregulación emocional : de niña
“conflictiva e irritable”, disfunción en
relaciones de pareja, ant intoxicaciones
farmacológicas frente a situaciones en que
se siente “atrapada”.
Adaptación de la TCD
para el tratamiento
de adicciones.
TCD apunta a tratar al mismo tiempo
TUS y otras cdtas. maladaptativas de
pctes TPL :
1) Reducir el descontrol conductual severo
(sustancias, cdta suicida, autodaño no
suicida, cdtas que interfieren con la terapia,
cdtas que interfieren con la calidad de vida).

2) Promover la puesta en práctica de cdtas

más adaptativas y hábiles para fruncionar en
la vida.
Modificaciones en TCD usual para
TCD + TUS :
 Obtenidas de la literatura sobre intervenciones útiles en
Tto. TUS y de la experiencia clínica.

 Se enfatiza un marco conceptual para entender la

coocurrencia de TPL y TUS.

 Se adopta una postura dialéctica para definir las metas de

Tto en relación al consumo y las recaídas.

 Se modifica la jerarquía de cdtas objetivo del Tto. para

incluír notoriamente al consumo de sustancias.
 Trastorno de Personalidad
Límite :
Desregulación emocional

•Labilidad
•Labilidadafectiva
afectiva
•Problemas
•Problemascon
conlalarabia
rabia
Desregulación cognitiva Desregulación Interpersonal

•Resp.
•Resp.disociativas
disociativas Reorganización •Relaciones
•Relacionescaóticas
caóticas
••Ideación
Ideaciónparanoide
paranoide de M. Linehan •Miedo
•Miedoalalabandono
abandono

Desregulación conductual Desregulación del Self

•Cond.
•Cond.autodaño
autodañono
nos.s. •Trast.
•Trast.de
deidentidad
identidad
•Cond.
•Cond.Impulsivas
Impulsivas •Sentimientos
•Sentimientosdedevacío
vacío
 Etiopatogenia del TPL :
• Teoría biosocial basada en el descontrol
emocional, el cual se debería a:

– Factores biológicos

– Un entorno invalidante

– La interrelación en el tiempo entre ambos.

 Perfil de Respuesta :

Personalidad Personalidad
PersonalidadLimítrofe
PersonalidadNormal
Normal Limítrofe
 Invalidación:

• La comunicación de experiencias privadas

se encuentra con un ambiente que ignora,
niega o desestima su valor.
• Las expresiones emocionales son castigadas
y la escalada emocionales reforzada en
forma intermitente.
• Se sobresimplifica la solución de los
problemas y el logro de metas.
 La invalidación tiene dos
características:
• Le dice a la persona que está equivocada en sus
descripciones y análisis de su propia experiencia.

• La persona aprende que sus emociones,

interpretaciones, respuestas, son poco confiables.
Debe buscar afuera la información y aprobación a
lo que siente, piensa, hace.

• Atribuye su experiencia a características sociales

inaceptables o rasgos de personalidad fallidos.
 Tratamiento :

Vulnerabilidad
Vulnerabilidademocional
emocional

TTO

Habilidad
Habilidaden
enmodulación
modulaciónde
de
emociones
emociones
 Forma de psicoterapia
integrada, sistematizada
y manualizada.
Premisas Filosóficas :

l
tua

Pr
uc

ác
nd

tic
Co

aZ
cia

en
en

DBT
Ci

Filosofía Dialéctica
 Paradigma Básico
de T. Conductual Dialéctica :
Antecedentes
Antecedentes
(claves
(claves internas
internas oo externas)
externas)

Disrregulación
Disrregulación
emocional
emocional

conducta
conducta

consecuencias
consecuencias
Análisis en cadena de los eventos
momento a momento + análisis
funcional :

Vulnerabilidad

Conducta

Evento Problema
desencadenante

Nexos

Consecuencias
En terapias tradicionales :
 Aproximación a un Balance
Dialéctico :

Estrategias de Estrategias de
Cambio Aceptación

Solución de
Problemas Validación
 Validación.

• El acto de validar o hacer algo válido … un

fortalecimiento, un refuerzo, una
confirmación.

• Buscar lo sabio, o el aspecto adaptativo de

una conducta en una acción disfuncional
(suele ser la emoción).
Terapia Conductual: Práctica Zen:

CAMBIO
CAMBIO ACEPTACIÓN
ACEPTACIÓN
SOLUCION
SOLUCIONDE
DEPROBLEMAS
PROBLEMAS VALIDACIÓN
VALIDACIÓN
RACIONALIDAD
RACIONALIDAD INTUICIÓN
INTUICIÓN
LÓGICA
LÓGICA PARADOJA
PARADOJA
EXPERIMENTAL
EXPERIMENTAL EXPERIENCIAL
EXPERIENCIAL
 Práctica Zen :
• Enfocar la mente en el momento actual.
• Ver la realidad tal como es, sin ilusiones.
• Aceptar la realidad, sin enjuiciarla.
• Enfocarse en la experiencia como un medio
de entender el mundo.
• Dejar ir los lazos que no dejan ver la realidad
tal como es.
• Encontrar el camino del medio.
 Mindfulness :

Traduciendo el Zen en
Psicoterapia.

Compasión Radical.
 Dialéctica:
el Proceso del Cambio Continuo

El proceso de cambio en que una idea o

hecho (Tesis) genera y se trasforma en su
opuesto (Antítesis) y es preservado y
satisfecho por él llevando a la
reconciliación de los opuestos (Síntesis).
 Dialéctica:

La tensión entre las fuerzas de la

tesis y la antítesis dentro de cada
sistema (positivo y negativo, bueno y
malo, padres e hijos, paciente y
terapeuta, persona y ambiente, etc.)
es la que produce el cambio.
 La verdad no es absoluta ni relativa, sino que
evoluciona y se construye en el tiempo.

Así, no es posible captar en un momento finito la

totalidad de la verdad acerca de cualquier asunto.

Ninguno de los extremos de una dialéctica

es un buen lugar para permanecer.

No hay posición rígida posible, y el proceso y el

cambio son inevitables.
 Supuestos en TCD.
1) Los pctes lo hacen lo mejor que pueden.

2) Los pctes desean mejorar.

3) Necesitan mejorar, intentarlo con más

esfuerzo y estar más motivados para el
cambio.
 Supuestos en TCD.

4) Los pctes no han causado todos sus problemas,

pero necesitan resolverlos de todas maneras.

5) La vida de una persona límite y suicidal es muy

difícil de soportar así como está siendo vivida.

6) Los pctes necesitan aprender nuevas conductas

en todos los contextos relevantes.
 Supuestos en TCD.

7) Los pctes no fallan en la terapia.

8) Los terapeutas que tratan personas límite

necesitan apoyo.
Trastornos comórbidos con TUS:

1° Trastornos del ánimo

2° Trastorno Pd antisocial

3° Trastorno Pd Límite
Pacientes que buscan tratamiento por Trastornos por uso de
sustancias (TUS).

5,2% 65,1%

TUS + TPL 1
TUS + TPL 1

TUS + TPL 2
TUS + TPL 2

TUS s/ TPL
TUS sin TPL

Sector 4
Trull y colegas, 2000.
Pacientes que buscan tratamiento por
Trastorno de personalidad límite .

21 %
TPL + TUS 1
TPL + TUS 1
TPL + TUS 2 TPL + TUS 2
TPL sin TUS
67 % TPL sin TUS
Sector 4

Miller, Belkins y Gibbons, 1994.

Dulit, Fyer y Haas, 1990.
 Consecuencias de comorbilidad
TUS + TPL.
 Mayores tasas de intentos suicidas y
suicidios consumados.
 Mayores tasas de problemas médicos,
conductuales y legales.
 Mayor intensidad de consumo en pctes
límite.
 Pctes con TPL + TUS son más impulsivos
que pctes con TPL sin TUS.
 Factores que favorecen
comorbilidad :
 Pctes TPL : gran disrregulación emocional.

 Pctes TPL usan conductas maladaptativas para

librarse del dolor emocional, entre ellas consumo
de sustancias.

 Pctes TPL reportan usar sustancias para regular

tristeza, vergüenza, sentimientos de vacío,
aburrimiento, rabia y sufrimiento (automedicación).

 Pctes TPL suelen tener entornos familiares

disfuncionales.
Tratamiento según
premisas
de TCD.
 Modos de tratamiento:

1. Terapia individual.

1. Entrenamiento grupal de habilidades.

2. Consultas telefónicas.

3. Reuniones de consultoría de los

terapeutas.
 Terapeuta
Equipo grupal
TCD
Terapeuta
grupal

Farmaco
terapeuta

Terapeuta Paciente
individual

Supervisor
Regulación Mindfulness
emocional

Efectividad Tolerancia al
interpersonal malestar
 Abstinencia Dialéctica

 Abstinencia: la forma más segura de

conseguir construír una vida que
sintamos que vale la pena vivir; objetivo
importante del Tto en etapa 1.

 Enfocarse sólo en abstinencia deja al

pcte a merced del “efecto de violación de
la abstinencia”, que crea condiciones
favorables al consumo.
 Abstinencia Dialéctica
ABSTINENCIA PREVENCION
ABSOLUTA DE RECAÍDA
•efectiva en prolongar intervalos •efectiva en disminuir frecuencia
de abstinencia (Hall,1990;Supnick,1984) e intensidad de recaídas
•Estrategias de autocontrol: (Marlatt&Donovan,2005)
•Compromiso profundo •Recaída: problema a resolver
•Período asegure 100% certeza •Manejo del riesgo inevitable
•Meta lograble •Análisis en cadena de recaída
“solo por hoy” “caer bien” “caer y rodar” apoyo
“negación adaptativa” retomar abstinencia
• disminuir daño y reparar el daño
•Psicoeducación en VIH/SIDA,
hepatitis C

Insistir en una incansable abstinencia total antes de cualquier

consumo y
aceptación radical, no enjuiciadora y efectiva resolución de
problema después de una recaída
 Estrategias de autocontrol
para lograr abstinencia :
 Cómo anticipar y regular la terquedad, la
desesperanza y la “palabrería” en torno al
compromiso.
 Lo más útil es hacer fuerte compromiso de dejar
las sustancias por completo, y es más factible si se
hacen compromisos acotados y alcanzables.
 Se busca directamente la “abstinencia del
momento” para lograr la abstinencia total.
 Sendero a la mente clara.

 Consumir es una de las conductas objetivo

dentro de la categoría general de disminuir el
abuso de sustancias.

 DBT diseña otras conductas objetivos necesarias

para dejar las drogas y mantenerse limpio.

 Estos objetivos relacionados a la disminución del

consumo son: El Sendero a la Mente Clara
 Sendero a la mente clara.
• Abstinencia Dialéctica
• Disminuir malestar del síndrome privacional (Psicoeducación en
síntomas privacionales tempranos y tardíos , farmacoterapia)
• Disminuir las opciones u oportunidades de consumo (“quemar
los puentes” cortar todas las posibilidades de obtener droga:
disminuye probabilidad de recaída en caso que el compromiso
falle)
• Aprender a Tolerar las ansias de consumo Habilidades de
Mindfulness observar, etiquetar y tolerar el ansia de consumo
“un ansia es sólo un ansia” “surfear el ansia de consumir”
• Identificar y evitar claves asociadas (gatillan síntomas
privacionales, aumenta probabilidad de recaída: realizar análisis
en cadena y plan de acción para futuras situaciones)
• Potenciar y reforzar relaciones saludables (entrenar
Habilidades de Relaciones Interpersonales Efectivas. Cortar
relaciones y crear nuevas)
• Mente Clara
 MINDFULNESS
Los Tres Estados de la Mente.

Mente Mente Mente

Racional Sabia Emocional
 Habilidades de Mindfulness :
● Llegar a Mente sabia a través de las habilidades “Qué” y “Cómo”.

● Observar
● Describir Habilidades “Qué”
● Participar

● Sin juicio
● Una cosa a la vez Habilidades “Cómo”
● Efectividad

● Aceptación radical
● Buena disposición (willingness) Aceptación de la
● Cambiar la mente Realidad
ESTADOS MENTALES EN LA
ADICCION .
Después de cierto
tiempo limpio paciente
se mueve de estado

MENTE ADICTA MENTE LIMPIA

MENTE CLARA
 MENTE ADICTA

• Pensamiento, creencias, acciones y emociones

dominadas por el ansia de encontrar y consumir
droga
• Estado impulsivo, dispuesto a sacrificar todo por
obtener droga
• Ej: miente, manipula, roba para buscar y comprar
droga
• Habla y ensalza la droga
• Ej: “yo controlo mi consumo” “no tengo problema
con la droga”
 MENTE LIMPIA

• No consume droga pero olvida peligro recaída

• “enceguecido por la luz”
• Juicio nublado por el voluntarismo
• Es descuidado, se expone a situaciones de riesgo.
• Desconoce sus claves de consumo lo que aumenta su
vulnerabilidad
• Se siente inmune, su adicción es un tema superado para él
• Ej: “yo puedo un poquito” “soy capaz de manejar dinero”
“puedo andar solo”
 MENTE CLARA
• Meta final objetivos DBT para adicciones
• Síntesis de Mente Adicta y Mente limpia
• Dialéctica en si misma
• Prerrequisito para estar en Mente Sabia
• El paciente ha logrado el estado de Mente Limpia e
incorpora la conciencia de que puede volver a Mente Adicta
si no se protege adecuadamente.
• Vigilante de si mismo y su entorno
• Se prepara y planifica para futuros problemas.
• “estar limpio” no es la meta final, queda una jornada dura
que es “mantenerse limpio”
• Ej: “ yo evito pasar por sitios de tráfico pues me pueden
venir ganas de consumir”
 Conclusiones Generales :

 Estudios hasta la fecha, aunque n pequeños,

muestran que TCD es equivalente a los
tratamientos estándar en la reducción del uso
de drogas, no aportando mayor beneficio
sobre el TU.

 TCD tendría ventajas en reducir el consumo

de alcohol y otras conductas impulsivas
maladaptativas, entre ellas y de forma notoria
el autodaño no suicidal y las cdtas suicidas.
 Perfil de pctes con TUS que más se
beneficiaría :
 Pctes en los cuales la regulación de
emociones dolorosas juegue un rol
importante como motivador al consumo.

Pctes con múltiples problemas y

diagnósticos, incluyendo TUS, que no
responden adecuadamente a Ttos. más
tradicionales.
Grupo DBT Chile.

www.grupodbtchile.cl
¿ Por qué investigar TCD en TUS ? .
• Bajo rendimiento en las aproximaciones de tto.
tradicionales en pctes con TUS y otros
trastornos comórbidos.

• Evidencia creciente de las limitaciones de los

ttos. que abordan los TUS y los trastornos
comórbidos en forma secuencial.

• Evidencia de eficacia de TCD en reducir cdtas

impulsivas en pctes TPL, y tratar personas con
múltiples trastornos que no responden bien a
ttos. tradicionales.

• Estrategias usadas en la TCD son también

utilizadas en tratamientos de eficacia probada
para TUS (entrevista motivacional, prevención
de recaídas, 12 pasos).
 En consecuencia :
Durante los años 90 se destinaron
fondos importantes ( NIAAA y NIDA )
para desarrollar modelos de tto.
integrados.

La adaptación de la TCD a pctes con

TUS y su eficacia se estudió con
fondos del NIDA.
 Evidencia empírica :

4 ensayos randomizados
controlados.
 Linehan y cols. (1999):
DBT v/s TU.
 28 mujeres 18 - 45 años con comorbilidad de TPL y
TUS.
 Randomizadas a TCD y Tto. usual por 1 año,
seguimiento 16 meses.
 TUS: dependencia alcohol, cocaína, opioides,
metanfetaminas, sedantes.
Instrumentos: Structural Clinical Interview DSM III – R
(SCID), International Personality Disorder Exam (PED),
Test de orina.
 Resultados :

DBT TU

Muestra ( n ) 12 16

Uso de sustancias 0.6 1.1

Adherencia 64% 27%

+ diferencias - diferencias
significativas significativas
Ajuste global y rol social
 Conclusiones :
 Reducción significativa en el uso de
sustancias en los sujetos asignados a TCD en
relación al grupo Tto. usual.

 Mayores índices de ajuste social y global en

grupo TCD vs TU, diferencia significativa a
los 16 meses.
 Linehan y Dimeff, 2002.
 23 mujeres con TPL y dependencia a heroína.

 Randomizadas a grupo TCD y grupo TVC + 12 pasos,

ambos con terapia de reemplazo de opioides.

 Tratamiento de 12 meses, seguimiento 16 meses

 Mediciones en orina 3 veces por semana + autoreporte.

 Instrumentos: Structural Clinical Interview II DSM IV

(SCID-II), International Personality Disorder Exam (PED),
Test de orina.
 Conclusiones :
 Reducción significativa en relación al consumo basal en el
uso de opiáceos en ambos tratamientos (exs. orina), durante
los 12 meses de Tto. y a los 16 meses de seguimiento .

 Entre los 2 grupos hubo diferencias sólo a los 16 meses, con

menor consumo de opiáceos en el grupo TCD (27%) vs.
TVC +12 pasos (33%).

 Ambos grupos mostraron una disminución en los niveles de

psicopatología en relación a lo basal, a los 12 y 16 meses.

 Los pctes TCD fueron más fidedignos en sus autoreportes al

comparar con Exs. orina.
 Resultados :

TVC + 12
DBT Pasos

Muestra 11 12

Exs orina + 16 meses

27% 33%

Adherencia 64% 100%

Diferencia Diferencia
Ajuste global y rol social Significativa Significativa
 Resultados
Verheul 2003 DBT TAU

Muestra 27 31
7% 26%
No hay diferencias
No hay diferencias
Intentos Suicidas significativas significativas

Hay diferencias No hay diferencias

Conductas Impulsivas significativas en su significativas en su
reducción reducción
Autodañinas - Alcohol

Automutilaciones 35% 57%

Adherencia 63% 23%

 2 ensayos randomizados
controlados independientes:
 Verheul y col, 2003,
Holanda.
 58 mujeres con TPL de 18-70 años con y sin
comorbilidad TUS.

 Randomizadas a TCD y TU.

 1 año de Tto.

 TUS: Opioides, heroína, cocaína, anfetaminas,

barbitúricos, sedantes.

 Instrumentos: Structural Clinical Interview II

DSM IV (SCID-II), Personality Diagnostic
Questionary (PDQ), Test de orina.
 Conclusiones :
 TCD fue más efectiva que TU en :
 cdtas automutilatorias
 cdtas impulsivas maladaptativas
 consumo de alcohol
 deserción de terapia

 No hubo diferencias entre los 2 grupos de Tto.

en el uso de otras drogas.

 Este estudio, a diferencia de los realizados por

Linehan, no usó adaptaciòn de TCD a TUS.
 McMain y cols, 2004.
27 mujeres con TPL + TUS

Randomizadas a
- TCD adaptada a TUS
- TU.
 Conclusiones :
 Significativa en consumo de alcohol en grupo
TCD en relación a consumo basal (aprox. 33 %
menor).

 No hubo un cambio significativo en relación a la

basal en el grupo TU.

 En relación al consumo de drogas, grupo TCD

tuvo una disminución inicial mayor que TU, pero
al final del estudio el grupo TU tuvo una mayor
disminución del consumo.
ANÁLISIS EN CADENA DE LOS
EVENTOS MOMENTO-A-
MOMENTO EN EL TIEMPO
Vulnerabilidad

Conducta
Problema
Evento
Precipitante o
clave

Nexos

Consecuencias
 Temas a Revisar

• Abstinencia dialéctica.

• Sendero para la mente clara.

• Estados mentales en las adicciones.

 Abstinencia Dialéctica

 Abstinencia: la forma más segura de

conseguir construír una vida que
sintamos que vale la pena vivir; objetivo
importante del Tto en etapa 1.

 Enfocarse sólo en abstinencia deja al

pcte a merced del “efecto de violación de
la abstinencia”, que crea condiciones
favorables al consumo.
 Abstinencia Dialéctica
ABSTINENCIA PREVENCION
ABSOLUTA DE RECAÍDA
•efectiva en prolongar intervalos •efectiva en disminuir frecuencia
de abstinencia (Hall,1990;Supnick,1984) e intensidad de recaídas
•Estrategias de autocontrol: (Marlatt&Donovan,2005)
•Compromiso profundo •Recaída: problema a resolver
•Período asegure 100% certeza •Manejo del riesgo inevitable
•Meta lograble •Análisis en cadena de recaída
“solo por hoy” “caer bien” “caer y rodar” apoyo
“negación adaptativa” retomar abstinencia
• disminuir daño y reparar el daño
•Psicoeducación en VIH/SIDA,
hepatitis C

Insistir en una incansable abstinencia total antes de cualquier

consumo y
aceptación radical, no enjuiciadora y efectiva resolución de
problema después de una recaída
 Estrategias de autocontrol
para lograr abstinencia :
 Cómo anticipar y regular la terquedad, la
desesperanza y la “palabrería” en torno al
compromiso.
 Lo más útil es hacer fuerte compromiso de dejar
las sustancias por completo, y es más factible si se
hacen compromisos acotados y alcanzables.
 Se busca directamente la “abstinencia del
momento” para lograr la abstinencia total.
 Sendero a la mente clara.

 Consumir es una de las conductas objetivo

dentro de la categoría general de disminuir el
abuso de sustancias.

 DBT diseña otras conductas objetivos necesarias

para dejar las drogas y mantenerse limpio.

 Estos objetivos relacionados a la disminución del

consumo son: El Sendero a la Mente Clara
 Sendero a la mente clara.
• Abstinencia Dialéctica
• Disminuir malestar del síndrome privacional (Psicoeducación en
síntomas privacionales tempranos y tardíos , farmacoterapia)
• Disminuir las opciones u oportunidades de consumo (“quemar
los puentes” cortar todas las posibilidades de obtener droga:
disminuye probabilidad de recaída en caso que el compromiso
falle)
• Aprender a Tolerar las ansias de consumo Habilidades de
Mindfulness observar, etiquetar y tolerar el ansia de consumo
“un ansia es sólo un ansia” “surfear el ansia de consumir”
• Identificar y evitar claves asociadas (gatillan síntomas
privacionales, aumenta probabilidad de recaída: realizar análisis
en cadena y plan de acción para futuras situaciones)
• Potenciar y reforzar relaciones saludables (entrenar
Habilidades de Relaciones Interpersonales Efectivas. Cortar
relaciones y crear nuevas)
• Mente Clara
 MINDFULNESS
Los Tres Estados de la Mente.

Mente Mente Mente

Racional Sabia Emocional
ESTADOS MENTALES EN LA
ADICCION .
Después de cierto
tiempo limpio paciente
se mueve de estado

MENTE ADICTA MENTE LIMPIA

MENTE CLARA
 MENTE ADICTA

• Pensamiento, creencias, acciones y emociones

dominadas por el ansia de encontrar y consumir
droga
• Estado impulsivo, dispuesto a sacrificar todo por
obtener droga
• Ej: miente, manipula, roba para buscar y comprar
droga
• Habla y ensalza la droga
• Ej: “yo controlo mi consumo” “no tengo problema
con la droga”
 MENTE LIMPIA

• No consume droga pero olvida peligro recaída

• “enceguecido por la luz”
• Juicio nublado por el voluntarismo
• Es descuidado, se expone a situaciones de riesgo.
• Desconoce sus claves de consumo lo que aumenta su
vulnerabilidad
• Se siente inmune, su adicción es un tema superado para él
• Ej: “yo puedo un poquito” “soy capaz de manejar dinero”
“puedo andar solo”
 MENTE CLARA
• Meta final objetivos DBT para adicciones
• Síntesis de Mente Adicta y Mente limpia
• Dialéctica en si misma
• Prerrequisito para estar en Mente Sabia
• El paciente ha logrado el estado de Mente Limpia e
incorpora la conciencia de que puede volver a Mente Adicta
si no se protege adecuadamente.
• Vigilante de si mismo y su entorno
• Se prepara y planifica para futuros problemas.
• “estar limpio” no es la meta final, queda una jornada dura
que es “mantenerse limpio”
• Ej: “ yo evito pasar por sitios de tráfico pues me pueden
venir ganas de consumir”
Grupo DBT Chile.

www.grupodbtchile.cl