CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA PERSONAL

LLENADO POR EL PACIENTE

La finalidad del cuestionario es obtener una imagen general sobre su estado y comportamiento. Es
importante para aclarar cuales son sus problemas más importantes. Es útil para facilitar su tratamiento
psicológico. Es confidencial

DATOS GENERALES
NOMBRE
DIRECCION
TELEFONO
EDAD
OCUPACION
QUIEN LO RECOMENDO CONSULTAR
CON QUIEN VIVB ACTUALMENTE

DATOS CLINICOS
1. Describa brevemente su problema principal
2. desde cuando empezó a preocuparse por este problema
3. Haga una breve historia sé su problema. Como empezó, como se ha desarrollado y cual es su estado
actual.
4. Estime la molestia que le causa su problema: ninguna, mediana, grande, lo incapacita totalmente
5. Con quien ha consultado anteriormente sus actuales problemas

DATOS OCUPACIONALES
 en que se ocupa actualmente
 Ha tenido otras ocupaciones. Cuales
 Se siente a disgusto con su actividad u oficio del trabajo. Mucho, poco, nada
 En que oficios no le agradaría definitivamente desempeñarse
 Expectativas: En el pasado y en el presente

DATOS FAMILIARES:
 PADRES. Vive o NO
Si ha muerto, indique la edad que tenia en ese entonces
Causa de la muerte

ESTADO DE SALUD:
 Que enfermedades tuvo usted durante su infancia
 Que enfermedades tuvo usted durante su adolescencia
 Que accidente ha tenido usted
 Operaciones o intervenciones quirúrgicas
 Ha visitado al medico el ultimo año. Porque consulto, cuales fueron los resultados obtenidos.

ESTADO EMOCIONAL Y SINTOMATOLOGICO

 Haga una lista de sus principales temores y angustias
 Indique cual o cuales de las siguientes cosas le ocurren constantemente:
- Dolores de cabeza
- Palpitaciones
- Trastornos estomacales o intestinales
- Mareos o desvanecimientos
- Pesadillas
- Tensión emocional
- Depresión
- Incapacidad de relajarse
- No puede hacer amigos
- No puede conservar su trabajo
- Problemas económicos
 - Fatiga permanente
- Uso frecuente de sedantes o calmantes
- Sentimiento de pánico
- Ideas de suicidio
- Problemas sexuales
- Sentimientos de inseguridad o inferioridad
- Fallas en recordar episodios pasados recientemente
- Fallas en recordar episodios pasados lejanos
- Insomnio
- Inapetencia
- Alcoholismo o consumo de sustancias
- Temblores
- Suduracion ante reuniones de personas
- Uso frecuente de drogas medicas
- Timidez
- Incapacidad para tomar decisiones
- Ideas obsesivas
- Rituales de agredir a otros
- Angustia por algo que no logra precisar.
- Discusiones y desacuerdos frecuentes en el hogar
- Dificultades para concentrarse
- Algunos inconvenientes para hablar correctamente
- Otros

INFORMACION ACADEMICA Y ACTIVIDADES:

 Que cosas o actividades le gusta mas hacer
 Que estudios ha realizado
 En que asignaturas ha sobresalido y en cuales ha tenido dificultades
 Cual ha sido su mayor logro escolar
 Cual ha sido su mayor fracaso académico
 Le agrada el colegio. Porque
 Hubo alguien entre profesores y estudiantes a quien temiera o le disgustara especialmente
 Durante la época de estudios practicaba deportes. Que tan bueno era en ellos

INFORMACION AFECTIVA Y DE PAREJA

 Ha tenido pareja y que ten significativa ha sido para usted
 Destaque alguna relación sexual o afectiva importante y significativa para usted.
 Ha tenido algún aborto. Explique las causas
 Utiliza algún método anticonceptivo. Cual y porque

INFORMACION SEXUAL
 Cuando y como supo primeras informaciones importantes sobre el sexo
 Obtuvo alguna información por parte de sus padres, amigos, hermanos, docente u otros
referentes del sexo.
 Cuando se dio cuenta de sus primeros impulsos sexuales
 Ha tenido alguna preocupación o temor relacionado con su actividad sexual (ante el otro sexo,
ante el mismo, ante la masturbación)
 Presento algún detalle importante relacionado con su primera experiencia sexual
 Es satisfactoria su vida sexual presente

HISTORIA DE PAREJA:
 Que tipo de unión con su pareja lleva usted
 Durante cuanto tiempo tuvo usted trato con su pareja antes de la unión
 Edad de su pareja y ocupación
 En general y en particular como considera que es su pareja con usted
 En que áreas se llevan bien
  Que situaciones, conceptos o comportamientos son los que ocasionan mayores disgustos entre
los dos
 Cuales son las relaciones del matrimonio con la familia de su pareja y con la suya
 Cuantos hijos tiene (sexo y edad)
 Tiene sus hijos problemas especiales
 Se ha casado o ha tenido alguna unión anterior
 Mantiene en la actualidad alguna relación fuera de su pareja

HISTORIA MENSTRUAL EN LA MUJER:

 Edad en que apareció la menstruación
 Estaba usted informada sobre ese proceso
 Tuvo alguna dificultad. Cual
 Es usted regular
 Dificultades que presenta
 Cambia usted su comportamiento y emoción antes de la menstruación. Como

HISTORIA SOCIAL:
 Hace amistades fácilmente. Las conserva
 Tiene algún amigo especial
 Mantiene amistades por largo tiempo
 Que situaciones son las que frecuentemente le hacen disgustar con sus amigos
 Que tipo de actividades comparte con ellos

AUTODESCRIPCION:
 Que considera es lo más desagradable que hallan las otras personas en usted
 Que considera es lo mas agradable que hallan las personas en usted
 Que es lo que mas le desagrada de las otras personas
 Que es lo que mas le agrada de las otras personas
 Como cree que lo ven su s familiares y amigos
 Considera que esta en desventaja respecto a alguien en especial en cuanto a posibilidades
intelectuales o físicas para lograr lo que se propone

EXPECTATIVAS.
Que expectativas y beneficios espera de un tratamiento psicológico