UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACION GLOBAAL

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE EMFERMERIA

PROFESORA: Norma Luz Loyola Garcia

AUTOR: Eddy Luz Nuñez Garcia

2019
DEDICATORIA
A nuestro señor Jesucristo y padre celestial por permitirme la vida y
guiarme por el camino del servicio a los demás. Dar gracias a mis hijos,
que con su ayuda y amor incondicional hacen posible que continúe
estudiando, para brindar una atención de calidad y de manera
profesional a las personas que necesiten de mi servicio.
A mi maestra que con esmero y profesionalidad me ha guiado para la
ejecución de éste trabajo.
INDICE
1. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ..............................................................4
2. INTRODUCCION: ......................................................................................................................5
3. CAPITULO I: VALORACION: .....................................................................................................6
3.1. SITUACION PROBLEMA: ...................................................................................................6
3. 2. RECOLECCIÓN DE DATOS: .............................................................................................6
3.2.1.- Datos subjetivos .............................................................................................................6
3.2.2.- Datos objetivos: ..............................................................................................................6
3.2.3.- Datos Históricos .............................................................................................................7
3.2.4.- Datos actuales:...............................................................................................................7
3.3. CONTROL DE FUNCIONES VITALES ..............................................................................7
3.3.1. Signos Vitales: .................................................................................................................7
3.3.2. Exámenes auxiliares.......................................................................................................7
3.3.3. Radiografía del tórax: .....................................................................................................8
3.4. TRATAMIENTO MEDICO: ...................................................................................................8
3.4.1 DIETA.................................................................................................................................8
3.5. DATOS GENERALES DEL PACIENTE: ...........................................................................9
3.6. EXAMEN FISICO: ................................................................................................................10
3.7. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR RESPUESTAS HUMANAS: ...............................11
3.7.1. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(1)...............................................................................11
3.7.2. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(2)...............................................................................11
3.7.3. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(3)...............................................................................11
3.7.4. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(4)...............................................................................11
3.7.5. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(5)...............................................................................11
3.7.6. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(6)...............................................................................12
3.7.7. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(7)...............................................................................12
3.7.8. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS ........................................................12
4. CAPITULO II: PLAN DE CUIDADOS ..................................................................................13
5. CAPITULO III: ANALISIS DE INTERPRETACION DE DATOS. .....................................14
6. CAPITULO IV: PLAN DE CUIDADOS. DETERIORO DE LA DEGLUCION. ................15
7. CAPITULO V: ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS. PATRON DE
MOVIMIENTO...................................................................................................................................16
8. CAPITULO IV: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES. ..........17
9. ANEXOS....................................................................................................................................18
 1. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Tiene como finalidad poner en práctica todas las intervenciones

aprendidas
en el marco teórico como estudiante de enfermería proporcionando así
todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y
rehabilitación del paciente en sus 5 fases:
1.- FASE DE VALORACIÓN
En esta primera fase tuve problemas para obtener datos necesarios ya
que el paciente no colaboró por encontrarse en estado de tendencia al
sueño.
2.- FASE DIAGNÓSTICO
En esta fase me fue un poco más fácil ya que con la ayuda de la historia
clínica pude obtener los datos para realizar los diagnósticos adecuados.
3.- FASE PLANIFICACIÓN
En ésta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de realizar los
fundamentos, pero al final creo que obtuve buenos resultados.
4.- FASE DE EJECUCIÓN
En ésta cuarta encontré un poco de dificultad ya que el paciente no
colaboró. La integración de todas estas fases nos ayudará a utilizar
nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá
evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro trabajo de enfermería realizado.
5.- FASE DE EVALUACIÓN
En esta fase se me hizo mucho más fácil ya que es la manera objetiva de
cómo lo dejamos a muestro paciente al finalizar nuestro turno.
 2. INTRODUCCION:

El presente proceso de enfermería forma parte de la práctica clínica de

enfermería tiene como finalidad dar una atención cálida, eficaz y oportuna al
paciente

identificando los problemas cuyo objetivo satisface las necesidades humanas

considerándola en todo momento un ser holístico, único y completo cuya
valoración y diagnostico forma parte sustancial de la actividad de la enfermera
en la actualidad.

El caso clínico realizado en el hospital militar central en el servicio de medicina

C=31 B tiene como objetivo dar una atención atreves de habilidades y
conocimientos adquiridos, aplicados en la práctica.

El presente trabajo a desarrollar se utilizó el proceso de enfermería, el cual son

pasos secuenciales, dinámicos, donde la enfermera (o) identifica las
necesidades y problemas de la persona usuaria fisiológicas, psicosociales,
culturales, espirituales y deficiencias funcionales , en forma individualizada para
organizar y planear sus cuidados con la finalidad de mejorar o mantener la
salud del paciente con uso de conocimiento científico, se llevan a cabo de
acuerdo con el plan de trabajo se evalúa en razón de la consecución de los
parámetros esperados por otro lado , se trata de una secuencia dinámica que
es analizado revisado en la evaluación .El proceso d atención de enfermería
tiene un enfoqué amplio del sujeto de estudio que es la persona usuaria, familia
y comunidad , esto hace diferente a otras profesiones .

Por tanto, permite a la enfermera tomar decisiones y responder por sus

cuidados teniendo en cuenta los papeles de la enfermera: independiente,
interdependiente, dependiente. El proceso de atención de enfermería(PAE)
tiene como etapas valoración, diagnostico, planificación, ejecución, evaluación.
3. CAPITULO I: VALORACION:
3.1. SITUACION PROBLEMA:
En el servicio de medicina del hospital militar central, en la cama = 346,
de la UU/HH C= 31B, se encuentra el paciente varón de
aproximadamente de 96 años, con iniciales O.Z.C postrado crónico en
posición de cubito dorsal con apoyo de oxigeno Cánula viceral,5L. F02-
40%, se le observa adelgazado y se le escucha ronquidos, portadores de
sonda nasogástrica, con presencia de vía periférica en miembro superior
derecha pasando cloruro de sodio al 9% se observa edema en el
miembro superior izquierdo en el parte distal, portador de sonda Foley
con retorno de orina de color amarillo claro al interactuar con el paciente
se observa que abre los ojos y solo expresa quejidos .

Ingresa al servicio de emergencia el 04 de abril 2019 acompañado de

sus familiares

3. 2. RECOLECCIÓN DE DATOS:

3.2.1.- Datos subjetivos

No evaluado

3.2.2.- Datos objetivos:

Paciente adulto mayor que permanece en reposo en cama posesión semi

fouler postrado crónico con tendencia al sueño Glasgow (AO:1
RM:6RV:2) 9/15 rostro con rubicundez, piel tibia en manos y cuerpo
cabeza normo cefálica buena implantación de cabello canoso, en regular
estado de higiene, no habré los ojos al dolor, pupilas isotónicas poco
reactivas a la luz, nariz con un poco de mucosidades secas, presencia de
SNG administrando nutrición enteral, labios secos perdidas de piezas
dentarias, en ambos maxilares, mucosa oral reseca, orejas simétricas en
buen estado de higiene, cuello corto móvil con presencia de oxígeno . .
cánula binasal,5L FO2 (40%) con presencia de vía periférica y llave triple
clanpada.Se observa edema en miembro superior izquierdo en la parte
distal
A la auscultación ruidos rocantes en ápice de ambos campos pulmonares
y ruidos crepitantes en base de ambos campos pulmonares, abdomen
blando depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos
presente genitales en buen estado de higiene con sonda vesical, (Foley
N° 14) a circuito abierto, orina de color ámbar, con 500 Cc.
Aproximadamente, pañal seco, edema en manos, escala de fóvea = 1;
tono muscular y movilidad disminuido en lado derecho.

3.2.3.- Datos Históricos

 La familia manifiesta que nunca se enfermó era un hombre sano

 casi nunca iba al hospital
 Bronquitis crónica hace 20 años

3.2.4.- Datos actuales:

 Actualmente se encuentra en su dia 5de hospitalización cama

=346 servicio de medicina
 Familia refiere que el paciente presenta de hace tres días aumento
de secreción bronquial dificultad para expectorar y respirar
disminución del apetito con.

Diagnostico medico:
 Bronquitis crónica regularizada
 Deshidratación moderada
 ITU en tratamiento

3.3. CONTROL DE FUNCIONES VITALES

3.3.1. Signos Vitales:

 P.A = 90/60
 F.C= 80 por minuto
 F. R= 25 por minuto
 TEMP = 36°C.
 SATU = 97%

3.3.2. Exámenes auxiliares: 14/04/19

 Bioquímica – NC: 142 k 3,2 cl:112
 Hemograma – ub 8,5/al, L:12,2
 HTo: 26.2%
 Plaqueta: 164.000
 Bioquímica: G:124 ns/dl C: 1.56 mg/dl.
 Orina leucocitos: 18-25 x’
 Hematíes: 40-60 x’
 Bacteria: ++
  Proteína: vestigios

3.3.3. Radiografía del tórax:

 Tórax A-P

3.4. TRATAMIENTO MEDICO:

3.4.1 DIETA: Licuada con SNG VT 1500

 Cloruro de sodio al 9% U/ d 20 got xm

 Kalium (1)
 Ceftriaxona 2 gr E.V C/ 24 h.
 Azitromicina de 500 mg C/ 24 h x SNG
 Hidrocortisona de 250 mg EV C/ 8 h x SNG.
 Salmeterol + fluticasona 2 puff C/ 24 horas.
 Bromuro de Ipatropio 3 puff C/ 6 horas.
 N.Aceftricisteina de 600 mg C/12 h x SNG .
 Levosulpiride de 25 mg 01 amp E.V C/8 h.
 Lactulosa de 20cc x SNG C/ 24 h.
 Simeticona 30 gotas x SNG C / 8 h.
 Enoxuparina 40mg SC C/ 24 h.
3.5. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Apellidos y nombre : O. Z .C .

Servicio = : medicina.

N° de Cama= : 346 B.

Historia clínica= : 346 B.

Fecha de Ingreso= : 12 -04-2019.

Sexo = : masculino.

Edad = : 96 años.

Raza= : Mestiza

Religión = : Católico

Grado de Instrucción: = : Secundaria

Estado Civil = : Casado

Ocupación = : jubilado = TEC 03

Procedencia = : San juan de Miraflores

Lugar de vivienda= : AA.HH Trébol Azul MZ I

Lot 21 – San Juan Miraflores
3.6. EXAMEN FISICO:
• CABEZA: Normo cefálica ovalada.
• PIEL: Integra, tibia en manos, el resto del cuerpo caliente; llenado
capilar menor de 2 segundos.
• CABELLO: Buena implantación capilar, canoso en regular estado de
higiene.
• CARA: Facies de rubicundez.
• OJOS: simétricos, pupilas isocóricas foto reactivas, con presencia de
lagrima en ángulo interno de ambos ojos.
• FOSAS NASALES: Orificios limpios, con presencia de sonda naso
gástrica pasando nutrición enteral.
• BOCA: Labios resecos, pérdida de piezas dentarias en ambos
maxilares,
mucosa oral seca, con presencia de placa blanquecina en lengua.
• OÍDOS: Simétricos, pabellón auricular íntegro y buen estado de
higiene.
• CUELLO: Simétrico, cilíndrico, corto, móvil, presencia de sistema
Venturi.

• TORAX: Simétrico con ruidos roncantes en ápice y ruidos crepitantes

en base de ambos campos pulmonares
• ABDOMEN: Blando, depresible, no dolorosa a la palpación, ruidos
hidroaereos presentes.
• GENITO URINARIO: Presencia de sonda vesical, orina de color ámbar
500CC.aproximadmente. Pañal limpio y seco.
• EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono muscular disminuido y movilidad
reducida. Con sujeción mecánica en ambas muñecas, edema en
miembro superior izquierdo, parte distal.
• EXTREMIDADES INFERIORES: Tono muscular disminuido y movilidad
reducida.
• Hemodinámica mente estable.
3.7. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR RESPUESTAS HUMANAS:
3.7.1. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(1)
Actividad respiratoria.

 Datos subjetivos: no manifiesta.

 Datos objetivos: presencia de abundante secreción de color
blanquecino roncantes en ápice y crepitantes en base de ambos
campos pulmonares.

3.7.2. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(2)

Termorregulación.

 Datos subjetivos: no manifiesta.

 Datos objetivos: presencia de dispositivos invasivos como catéter
venoso central
 SNG.
 sonda vesical.
3.7.3. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(3)
Nutricional metabólico

 Datos subjetivos: no manifiesta.

 Datos objetivos: mucosa oral y lengua seca.

3.7.4. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(4)

Incapacidad para realizar el autocuidado.
 Datos subjetivos: no manifiesta.
 Datos objetivos: Postrado, movilidad disminuida en miembros
inferiores superiores, con tono muscular reducida.

3.7.5. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(5)

Barreras de conciencia.
 Datos subjetivos: no manifiesta.
 Datos objetivos: Glasgow 9/15
 3.7.6. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(6)
Actividad circulatoria

 Datos subjetivos: No evaluable.

 Datos objetivos: Edema en extremidad superior izquierda zona
distal.

3.7.7. PATRÓN DE INTERCAMBIO:(7)

Eliminación

 Datos subjetivos: no evaluado.

 Datos objetivos:
 Estado de conciencia con tendencia al sueño.
 Presencia de sonda vesical.

3.7.8. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

VALORACIÓN Análisis e PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUCION

Interpretación DIAGNÓSTICA.

DATOS El déficit en la -Abundante Leucocitosis -Presencia de 1.-PATRÓN

SUBJETIVOS: oxigenación y o secreción 15.900 abundante INTERCAMBIO.
No refiere. eliminación de blanquecina. mil/mm3 secreción Actividad
DATOS dióxido de carbono Y sistema blanquecina respiratoria.
OBJETIVOS: en la membrana Venturi. -Roncantes en Deterioro del
-PRESENCIA DE alveolo capilar por -Roncantes y ápice y intercambio
ABUNDANTE problemas crepitantes crepitantes en gaseoso por
SECRECIÓN DE infecciosos hace en ambos base de ambos cambios en la
COLOR que no haya buena campos campos membrana
BLANQUECINO. ventilación, por pulmonares. pulmonares. alveolo capilar.
RONCANTES EN consiguiente no -Leucocitosis
ÁPICE Y habrá buena 15.900/mm3.
CREPITANTES EN nutrición a niveles -So2 90% con
BASE DE AMBOS celulares dispositivo
CAMPOS comprometiendo la Venturi.
PULMONARE. salud de las
So2 90% con personas.
Venturi, 02 = 12L. Pues los nutrientes
llegan mejor
cuando hay una
buena oxigenación.
 4. CAPITULO II: PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico Objetivos Intervención Fundamento evaluación
científico

1.-PATRÓN Objetivo 1.-Realizar lavado de 1.- Para evitar Objetivo

INTERCAMBIO. general: manos y infecciones general:
Actividad Paciente que calzado de guantes. cruzadas. Paciente
respiratoria. logrará 2.- Control de funciones 2.-Para verificar logrará
Deterioro del estabilizar su vitales. que los valores disminuir
intercambio función PA:127/70mmhg. estén dentro de secreciones
gaseoso por respiratoria Fr: 27 x Minuto. parámetros gracias a la
cambios en la según FC 114 x minuto. normales. ayuda del
membrana evolución de Sat O2 = 90%. 3.- Para no personal de
alveolo enfermedad. T°36.5°C demorar en la salud.
capilar. Objetivo 3.- Preparación de aspiración y Objetivo
Evidenciado por específico: material para realizar la evitar específico:
Secreción Paciente aspiración. contratiempos. Paciente que
blanquecina que mantendrá 4.-aspiración de 4.-Para dejar la queda en
crepitantes y libre de secreciones, lavado de vía libre de posición
roncantes en secreciones conexión secreciones y semifowler,
ambos campos durante el Venturi. mejore la con vía
pulmonares. turno gracias 5.-Aplicar Tto. Indicado ventilación. limpia y libre
a la ayuda del por 5.- El salbutamol de
personal de médico: Bromuro es un secreciones.
enfermería. ipatropio 3 puff C/6 broncodilatador, Fr: = 24xmin.
H (3pm). que actúa So2: =92%
Ceftriaxona 2gr Ev. relajando el
C/24H (2pm). músculo de las
paredes de los
Azitromicina 500mg. Ev pequeños
C/24H conductos de
(2pm). aire de los
Hidrocortizona 250mg pulmones.
C/8h x SNG Facilita la
respiración y
6.- registrar lo realizado. alivia la tos.
6.- por ser un
documento legal
y evitar
duplicidad u
omisión en
Tratamiento.
 5. CAPITULO III: ANALISIS DE INTERPRETACION DE DATOS.
VALORACIÓN Análisis e PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUCION
Interpretación DIAGNÓSTICA.

DATOS La nutrición es HB.=11.30 Presencia 1.-PATRON DE

SUBJETIVOS: un Mucosa oral Eritrocitos = de sonda INTERCAMBIO.
No manifiesta acto de ingerir, reseca y 4,07/mm3 Nasogástrica. Nutricional
DATOS asimilar y usar lengua . Metabólico.
OBJETIVOS: los con HB = Deterioro de la
HB= 11.30 nutrientes a fin presencia 11.30G/100ml deglución.
G/ML. de de Relacionado a
(13-18G mantener y placa enfermedad y
/100ML). reparar blanquecina. evidenciado por
Eritrocitos 4, los tejidos y presencia de
07/mm3 (4 600- producir sonda
6200mm3). energía. nasogástrica .
Mucosa oral
reseca y lengua
con presencia
de
placa
blanquecina.
 6. CAPITULO IV: PLAN DE CUIDADOS. DETERIORO DE LA
DEGLUCION.
Diagnóstico Objetivos Intervención Fundamento evaluación
científico

Deterioro de la General: 1.- lavado de 1.-para evitar Paciente queda

deglución. Paciente que manos infecciones con
Relacionado a según (bioseguridad) cruzadas. nutrición enteral
enfermedad y evolución de 2.-comprobar que 2.- para evitar pasando
evidenciado por enfermedad la sonda neumonía suplemento
presencia de y nasogástrica esté aspirativa. alimenticio de
sonda recuperación en estómago y 3.-El proporcionar 600cc
nasogástrica . de estado de permeable. alimentos muy a 33gotas x
conciencia 3.- Verificar fríos o muy minuto
logrará suplemento calientes pueden aproximadamente
restablecer la alimentario. ocasionar .
deglución. (Temperatura dispepsias o
Específico: ambiente). lesiones a nivel
paciente que 4.-Administrar estomacal.
durante su Agua después de 4.- El administrar
estancia en el Cada alimentación agua hace que la
centro para evitar restos SNG. Se mantenga
hospitalario en la sonda libre de restos
mantendrá nasogástrica y permeable.
un adecuado obstruya la luz. 5.-Por que la el
aporte 5.- Dejar reposar el vaciamiento del
nutricional estómago por lo estómago se
según menos dos horas. efectúa entre 2 y
requerimiento 6.- Registrar lo 4Hrs.
energético. realizado. 6.- por ser un
documento legal y
evitar duplicidad u
Omisión en el
tratamiento.
 7. CAPITULO V: ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.
PATRON DE MOVIMIENTO
VALORACIÓN Análisis e PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUCION
Interpretación DIAGNÓSTICA.

DATOS La inactividad física, Alteración Flacidez

OBJETIVOS. sedentarismo Tono del nivel de muscular 6.-Patrónde
No manifiesta. produce el deterioro muscular y conciencia. en movimiento.
DATOS de muchas movilidad miembros Incapacidad
SUBJETIVOS: funciones disminuida superior e para realizar
Paciente corporales. Y se en inferior el
postrado con caracteriza por miembros ores autocuidado.
movilidad tener vulnerabilidad inferiores y Riesgo de
disminuida en cardiovascular, superiores. síndrome de
obesidad, fragilidad desuso.
Miembros musculo
inferiores y esquelética,
superiores con depresión y
tono muscular envejecimiento
disminuido. prematuro.
Básicamente el
desuso es no dar
uso, no utilizar, no
ejercitar, y conlleva
a un proceso
catabólico (proceso
de degradación de
sustancias o de
energía). Esto afecta
adversamente la
función de todos los
órganos de la
economía.
 EVALUACION

La evaluación fue efectuada al final del proceso de atención de

enfermería brindado al paciente.

Se lograron los objetivos establecidos, no en su totalidad por la falta de

experiencia y por el tiempo limitado de las practicas, pero se observó
avance en la mejoría del estado de salud del paciente.

Nosotras como alumna logramos adquirir experiencia como brindar el

proceso de atención de enfermería (PAE) al individuo. Brindándole los
cuidados al paciente.

8. CAPITULO IV: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y

LIMITACIONES.

Se logró establecer un relación directa y cordial con el paciente y los

familiares del paciente quienes prestaron mucha colaboración e interés.

 Se brindaron los cuidados establecidos en el plan de cuidados de

enfermería.
 La intervención de enfermería contribuyo con la familia para lograr
la mejoría del estado de salud del paciente.
 Se obtuvo una experiencia gratificante al realizar el proceso de
atención de enfermería (PAE) contribuyendo al crecimiento
cognitivo y espiritual aportando en la mejoría de la salud del
paciente.
9. ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 NANDA INTERNACIONAL 2012- 2014 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DEFINICINES Y CLASIFICACIÓN.
 GIL M, Garcia M, Ibarra A. Valoración Neurológica.
 Mc Minn de anatomía Humana 4ta edición.