Transcrição Cefaleia - Prof.

Armando - 26/04/18

Parte 1 - ⁨Gabriela Araújo⁨ (00-10 min)

E dor é uma coisa que ninguém valoriza, ninguém enxerga a dor do outro,
então quando o paciente disser “estou com dor” valorize aquela queixa do
paciente... “Ah, isso é piti!” ultimamente tudo é piti, é uma crise histérica, não é
assim, tem que entender e examinar o paciente pra gente excluir causas da dor de
cabeça. Todo paciente quando tem dor de cabeça pensa logo em tumor, é muito
comum chegar no consultório, como aconteceu comigo uma vez, uma paciente
chegou e disse “Dr, eu quero fazer uma tomografia”, eu disse “como é? Qual a
razão de você querer fazer uma tomografia?” resumindo, acabou o namoro e disse
que o cérebro estava balançando dentro da cabeça, eu disse “tá balançando não
minha filha, se tivesse você já teria caído mortinha”... Então, até pra namoro
acabado querem fazer tomografia... “Minha filha, tomografia não renova namoro
não, ou você faz as pazes com ele ou procure outro, só tem essas duas saídas!”
Então, lembrar que a dor de cabeça é a história do paciente, “ah doutor, eu tenho
dor de cabeça a muitos anos!” eu digo “ótimo, melhor ainda que é benigno, se fosse
aguda é que tinha que se preocupar...”. “Eu tenho essa dor de cabeça desde
criança!” se fosse uma coisa grave já estava enterrada, sepultada nesse momento...
A dor de cabeça, a gente tem que explicar ao paciente que o cérebro é diferente do
restante do organismo, no abdome, uma tumoração vai crescendo lentamente,
empurra uma alça pro lado, um órgão pra outro, algumas vezes distende, tem
tumores de ovário que são tirados da paciente com 4 a 5kg, ou seja, tem espaço pra
coisa se ampliar, no cérebro não! É uma cavidade óssea, fechada, completamente
preenchida pelo cérebro, então, tudo que cresce ali dentro dá sintomas gritantes. Eu
tenho cérebro do lado de fora, quando é que o cérebro tá do lado de fora? O olho, o
olho é a exteriorização do cérebro, é o cérebro do lado de fora.
Primeira coisa que vejo em um paciente com tumoração é o fundo de olho, se
você for ao neurologista e ele não fizer fundo de olho, troque de médico! Quando
minha filha nasceu eu levei pro pediatra e a primeira consulta, com 8 dias de
nascida, colega minha de turma, pediatra que eu quero muito bem, ela não mediu o
perímetro cefálico e eu troquei de médica. No dia eu não disse nada, apenas
acompanhei o exame que ela estava fazendo, não mediu o perímetro cefálico da
criança, troquei de pediatra. Você tem que acompanhar o crescimento do crânio da
criança, se não a criança começa a aumentar o perímetro cefálico por uma
hidrocefalia, se você tratar logo a criança não fica com sequela, mas se deixar
desenvolver a hidrocefalia, pode haver alteração mental e orgânica.
A mesma coisa o neurologista, tem que fazer o fundo de olho! “Ah doutor, é
só porque eu fico preocupado!”, “muito bem, mas deixe eu lhe examinar”. Medicina
de conversa é embromação, o tratamento é embromazil com tapiazol, enrolando o
paciente. Tem que botar o paciente na mesa e examinar, muitas vezes ele simula,
tem uma coisa grave mas procura mostrar que é uma coisa mais simples... Tem
muita alteração comportamental que é tumor frontal ou temporal, que é a área do
comportamento, então tem que examinar o paciente…
Todo paciente que tem cefaleia acha que pode ser alguma coisa mais
grave... “Dr, não será um aneurisma cerebral?” eu digo “meu amigo, se aneurisma
avisasse que estava ali, ninguém morria de aneurisma”. Lembro uma vez de um
paciente que morreu na minha frente quando eu era residente, tinha o diagnóstico
de aneurisma e rompeu na minha frente! (04:58 a 05:06 inaudível)... um
sangramento profuso dentro do cérebro, o paciente só sente uma dor muito grande
no momento…
Aí o interrogatório, o paciente queixou-se de dor de cabeça, qual é a queixa
principal? Dor de cabeça. A partir daí eu passo a questionar: quais são os tipos de
dor de cabeça que você sente? Como é que dói? Qual a frequência dessa dor de
cabeça? Você percebeu alguma coisa que contribuiu para o surgimento dessa dor
de cabeça? Percebeu algum movimento que desencadeou essa dor de cabeça?
Quando é que essa dor de cabeça surge? Tem algum horário especifico? Ou um
mês especifico? Qual a frequência, quantas vezes por semana/por mês aparece
essa dor de cabeça? Ai o paciente diz muito “ah Dr, faz muito tempo!” e a gente
pergunta “o que é muito tempo pra você? Uma semana? Uma hora? Um mês? Um
ano?” Isso é muito importante... “Porque você está se consultando agora pra essa
dor de cabeça? O que está acontecendo?” Então, a história clinica do paciente.
Quando iniciou essa dor de cabeça? Há quanto tempo? “Ah Dr, faz muito
tempo!” “mas o que é muito tempo para o senhor?” Ela é continua? É direto essa
dor de cabeça? Ou ela vem e desaparece? Tem uma hora especifica? Tem alguma
coisa que você se alimenta e desencadeia essa dor? Qual a frequência? Há quanto
tempo chegou essa dor de cabeça? Tem alguma coisa que faz essa dor de cabeça
parar? “Dr, quando eu tomo rivotril ela vai embora”, eu penso logo em uma cefaleia
tensional, ela toma uma medicação ansiolítica e a cefaleia vai embora…
Tem as chamadas cefaleias primárias, existe a sociedade internacional de
cefaleia, que é a dor de cabeça tipo enxaqueca ou migrânea, é muito comum,
principalmente nas mulheres, nos homens é terrível, porque todo homem é frouxo!
Eu também me incluo, sou frouxo pra dor, me tremo todinho para sentar na cadeira
do dentista. Todo homem é frouxo, ai com a dor de cabeça quer ser mimado, fica na
cama, bota compressa, segura na mão…
Tem a cefaleia do tipo tensional, que é a preocupação, geralmente é bilateral,
dor de cabeça dos dois lados... Terceiro tem a cefaleia em salvas, essa aqui é muito
comum nos homens, a cefaleia associada a (inaudível 08:11) idiopática, por
compressão externa, por estimulo do frio, tosse, atividade sexual, desencadeia crise
em forma de enxaqueca... Eu sou neurologista a 38 anos, já vi muita coisa, mas dor
de enxaqueca se você chegar ao orgasmo tem dor de cabeça, é a dor de cabeça
pós-coito que a gente chama, e no homem isso gera impotência, na mulher, frigidez.
Eles não querem ter a relação porque sabe que vão ter dor de cabeça.
É muito importante, então, perguntar o que desencadeia a dor de cabeça...
Tem a cefaleia do sorvete, come algo muito doce e fica com dor de cabeça, come
algo bem gelado e a dor de cabeça acompanha, pode ser arterite temporal, tem um
monte de causa que pode dar dor de cabeça, então gente, dor de cabeça tem um
tratado (acho que ele falou isso, 09:17) só sobre dor de cabeça…
A epidemiologia das cefaleias, eu vou passar pra vocês, não se preocupem,
90% dos homens e 95% das mulheres vão ter dor de cabeça no decorrer de um
ano, uma queixa de pelo menos um episódio durante o ano. 90% dos casos são
benignos, somente 10% têm alguma doença ao fundo que abriu o quadro com dor
de cabeça. Tem as enxaquecas, as cefaleias tensionais, no dia a dia das pessoas
hoje há uma cobrança muito grande, vocês se cobram...

Parte 2- Anna Júlia⁨ (10-20 min)

O dia a dia das pessoas, hoje, é uma cobrança muito grande. Vocês se
cobram. Meu pai dizia uma coisa que ele tem razão, vocês nunca estão satisfeitos,
você quer a mulher mais bonita que é a do vizinho, o carro mais bonito que o do
vizinho, o celular do vizinho é melhor, a casa mais bonita do que do vizinho. Façam
como eu: estou fora de linha! Eu quero é saber se eu tenho comida, remédio e tudo
em paz, aí estou vivendo bem. As cobranças são muito grandes, a competitividade
muito grande, isso leva a uma cefaleia tensional. A cefaleia em salvas é mais em
homens, geralmente acontece em um mês por 1 ano, um determinado período,
temporal, com rinorréia, lacrimejamento, metade do rosto, a gente vai ver isso mais
na frente.
Quase 10% das queixas médicas são queixas de dor de cabeça e são
geralmente incapacitantes, pessoas às vezes não vai trabalhar, porque a dor de
cabeça impede de desempenhar suas atividades profissionais. Você, com dor, não
raciocina. Você não produz. Ontem chegou um para mim dizendo que não pode
beber que a cabeça faz pouco estourar de dor, eu disse: é só parar de beber que
não vai ter dor de cabeça. Ele já me deu o diagnóstico, quando não bebe não sente
nada. Agora coloca álcool, acontece, é só parar o álcool. Ele já me deu o
diagnóstico e tratamento. Então é só informar ao paciente o que acontece.
O interrogatório eu tenho que dirigir ao paciente. Qual a intensidade da dor?
Leve, moderada ou forte? Qual a qualidade visual da dor? Pressão, pontada,
fisgada. Lembrar da neuralgia do trigêmeo o paciente diz que tem muita fisgada
com anzol, parece que tão furando o rosto, é uma dor lancinante, que às vezes leva
até ao suicídio de tão grande que é a dor. Tinha um neurologista aqui em natal que
a mãe dele suicidou na ponte de Igapó, porque ela tinha neuralgia do trigêmeo. É
uma dor lancinante, o paciente é homem não consegue fazer barba porque encostar
no rosto dói, tem gente que não lava o rosto porque o contato coma água
desencadeia, o chamado “trigger zone”, zona do gatilho. Lembrem que o trigêmeo
tem 3 ramos, oftálmico, mandibular e maxilar. Geralmente compromete o segmento
V1, V2 e V3 do trigêmio. A história é importantíssima!
Qual local de início e se propaga para onde essa dor? A enxaqueca o
paciente diz que é no “caroço do olho e sai para a nuca”, as vezes ela muda de
canto, e muda mesmo, é chamada hemicrania, que as vezes passa para o outro
lado. Paciente com uma dor frontal, maxilar pense em uma sinusite, pode ser uma
sinusopatia. Sinusite dá dor de cabeça para valer. Hipertensão dá dor de cabeça. Às
vezes a cefaleia, eu vou lá verificar a pressão e está 19/10, vamos baixar essa
pressão que resolve. Tem medicamentos para hipertensão que são excelentes para
enxaqueca, o cloridrato de propranolol (Inderal), que é um remédio muito bom e
barato, mas que tem risco, se o paciente tiver asma e usar o Inderal pode ter uma
parada respiratória. Então, sempre perguntar ao paciente se ele tem passado de
asma brônquica!
E o quê que acontece? A hipertensão ás vezes é a causa básica da cefaleia.
É só de um lado ou não? Quais são os sintomas que vem junto com ela?
Náusea, vômito, fotofobia, barulho, luz, cheiro forte, tem história na família de
pessoas que têm enxaqueca. Porque a enxaqueca geralmente tem história familiar.
Enxaqueca em crianças: Não cursa geralmente com dor de cabeça, é dor
abdominal. “Mamãe minha barriguinha tá dodói”, a enxaqueca está simulando dor
abdominal. Os fatores genéticos: têm casos na família de enxaqueca? Essa dor
da senhora é perto do período menstrual? Todo anticoncepcional aumenta as
crises. Aqueles anticoncepcionais injetáveis aquilo é um perigo, porque as crises
são para valer. E lembrar para a paciente que tem uma enxaqueca chamada
hormonal/perimenstrual que quando chegam na menopausa geralmente ficam
curadas.
Durante a gravidez, geralmente não tem crise. Ela diz “estou curada”, mas
quando sair da gravidez a enxaqueca volta. Durante a gravidez não tem crise de
enxaqueca, pariu, começou a amamentar volta a crise, aí quando chega na
menopausa muitas vezes fica completamente livre. Tem também o chamado
cinetose de movimento que desencadeia crise de dor de cabeça quando o
indivíduo se desloca, quem tem faz questão que andar no banco dianteiro, porque o
banco traseiro dá sensação de movimento do cerebelo, estimula o mesencéfalo, o
sistema vásculo trigeminal, pega o sistema ponte mesencéfalo e desencadeia a
crise. O que agrava? Você faz atividade física piora? Quando você se deita
melhora? O que que alivia sua dor de cabeça? Quarto escuro, compressa fria?
Ainda vou fazer um trabalho sobre uso da batatinha, o povo usa batatinha na
cabeça para dor de cabeça que eu nunca vi. Bota uma batatinha na testa. Vou
fazer: a importância da batatinha no tratamento da cefaleia.
Tem história de dor de cabeça na família? Sim ou não? São uma série de
informação que eu preciso para procurar o diagnóstico da cefaleia. É muito
importante.
Anamnese
Como é feita? Primeira coisa identificação do paciente, informar o início da
cefaleia, qual o tempo dessa dor de cabeça, essa dor de cabeça tem mudado seu
padrão ou é o mesmo? Examinar o local da dor. O paciente é hipertenso,
diabético? Come muito alimento salgado? Paciente hipertenso toma medicamento?
Eu digo porque paciente hipertenso toma losartana mas come pão francês, vai ter
crise, porque a pressão sobe. Pão francês tem muito sal, quer saber se tem muito
sal? Pegue a casca do pão francês e chupe que você sente o gosto de sal. No sul é
conhecido como pão de sal. Ou seja,toma losartana mas come sal. Paciente que é
hipertenso tem que comer pão integral, pão de forma que é mais saudável, 7 grãos,
8. Então, oriento o paciente.
As características pessoais: paciente é alcoolista, tem aquela face leonina do
alcoólatra, tem muita gente que acha que os outros são alcoólatras ele não. “Não,
no dia que eu quiser parar, eu paro”. “Para nada!” Tem médico que bebe todo dia,
sai do consultório e vem para a associação médica bebe, aí não é alcoólatra quem
bebe todo dia? É! Mas para ele os outros são alcoólatras, ele não. Se ele atribui aos
outros, estigma do alcoólatra.
Interrogatório dirigido ao paciente. Estamos só na anamnese até agora.
Como o paciente responde a crise? Como você se sente durante a crise de dor de
cabeça? Seu trabalho fica limitado ou você evita de trabalhar? Eu vou ver a
intensidade da dor. Não tem um diagnóstico que mostre a intensidade da dor, eu
tenho que ter as informações do paciente.

Parte 3 - ⁨Annie Estevão⁨ (20-30 min)

... Eu tenho que ter as informações do paciente. Tem muito paciente que quer que você
adivinhe as coisas, teve um paciente que veio pra mim outro dia “ Drº, eu vim pro senhor
porque senti uma dor no peito, se irradiando pro meu braço esquerdo e uma dor de cabeça
lancinante, fui no OS disse que eu procurasse um neurologista.” Daí eu fui colher a história
do paciente, o paciente teve uma contrariedade, e o diagnóstico foi síndrome do coração
partido, você tem uma contrariedade grande e desencadeia sintomas semelhantes ao
Infarto agudo do miocárdio. A gente vai ver as enzimas cardíacas (CPK e troponina) e o
ECG, e estão todos normais, são sintomas de fundo ansioso. O estresse ele pode fazer
tanta coisa que vocês nem imaginam.
.... Conta a história de um amigo que levou um chifre da amante e chegou no consultório
sem um “pingo” de cabelo no corpo (queda dos cílios, pelos pubianos, couro cabeludo), caiu
todos os pelos em uma noite.
... Maria Antonieta na biografia dela, ela foi presa de tarde e no dia seguinte acordou com o
cabelo todo branco devido ao estresse.
Então o estresse pode desencadear muitas coisas, abrir quadro de psoríase, pacientes que
tiveram varicela podem abrir quadro de Herpes zoster etc. Aí quais são os medicamentos e
são utilizados de que maneira?... Percebam que são perguntas que eu não preciso fazer...
Conheçam a história do paciente, uma história bem colhida me dá o diagnóstico provável.
Então, a história da cefaleia é importantíssima. Você quando está entre uma crise e outra
de dor de cabeça, os sintomas da cefaleia ela desaparecem completamente ou ainda fica
com uma dorzinha leve e persistente? Muita tensão, preocupação? Tem gente que diz “Dr,
estou com problema em casa, tenho um filho drogadito”. Então, essa pessoa tem uma fonte
eterna de preocupação, um mal casamento do mesmo jeito, o bullying, o assédio moral no
trabalho, onde a pessoa vai trabalhar tensa, isso é um desencadeante de cefaleia intensa.

Então, padrão de dor de cabeça. Da sinusite, aqui estão os seios frontais, seios etmoidais e
seios maxilares. A cefaleia em salvas, que nós vamos ver mais adiante, ela geralmente
desencadeia dor a nível do olho, que muitas vezes pode ser devido ao aumento da pressão
intraocular, tem que encaminhar o paciente ao oftalmologista para realizar uma tonometria
pra saber como está essa pressão ocular, porque a pressão ocular aumentada leva à uma
dor d)e cabeça lancinante.
A cefaleia tensional, o paciente refere dor em toda a cabeça (holocraniana), caracterizada
como em faixa. Já a enxaqueca tem um padrão de hemicrania, geralmente pega metade da
cabeça. Então, o padrão de localização da cefaleia ajuda. Claro que isso aqui não é “prego
batido e ponta virada”, pode variar de paciente pra paciente. Mas geralmente cefaleia da
sinusite dói por aqui, a em salvas dói o olho “ Dr, dói o caroço do olho”, em faixa, e a
enxaqueca é hemicraniana “ Dr, dói o olho e vem pra nuca, desce pra cá”.
O exame físico de um paciente com Cefaléia. Você 1) tranquiliza os pacientes, 2) exclui ou
confirma Cefaléia secundária (muitas vezes o paciente tem hipertensão descontrolada, você
controla a pressão e o paciente melhora da cefaleia. Se é uma cefaleia de fundo ansioso e
eu prescrevo um ansiolítico como a amitriptilina, que tem um efeito positivo sobre a dor, a
dor de cabeça melhora). 3) Exame de fundo de olho (se você for ao neurologista e ele não
fizer exame de fundo de olho, troquem de médico, porque tem que fazer. 4) Verificar a
pressão arterial 5) Avaliar cabeça e pescoço (muitas vezes é um torcicolo, um espasmo
muscular que o paciente tem, o tratamento pode ser feito com aplicação de substância
botilínica -botox no músculo esternocleidomasteoideo, o relaxante musclar também
responde muito bem). Minha irmã foi na china e ficou impressionada quando viu na praça
um monte de idoso soltando pipa, para evitar artrose cervical. A geração de vocês são
fortes candidatos a ter artrose cervical devido ao uso do celular, assim como outros
problemas. O uso de headfones em alto volume levando a lesão da córnea.
Então, a postura é muito importante, a ergonomia, a maneira de sentar. Então eu preciso
avaliar um monte de coisas no meu paciente com Cefaleia.
ENXAQUECA.
A enxaqueca é chamada de cefaleia episódica, unilateral ou pulsante, dura de 4h a 3
dias geralmente (isso não é um padrão fixo), tem sintomas gastrointestinais como
náuseas, Fotofobia (o paciente quer ficar em um quarto escuro, em silêncio), e as vezes
otofobia (o paciente sente o cheiro de um perfume adocicado e desencadeia a crise). Aí a
paciente pergunta “Dr, e o café?” tem pacientes que tomam o café e pioram da crise de
cefaléia, outros pacientes dizem que o cheiro do café vai desencadear a crise. Tem aura ou
não, tem paciente que diz “Dr, eu sinto quando a dor de cabeça vai chegar”.

Parte 4 - ⁨Bárbara (30-40 min)

O cheiro do café é um fator desencadeante da crise. Tem aura ou não? Paciente

diz que sente quando a dor de cabeça vai chegar, eu vejo umas “maretazinhas”, pontos
luminosos, sente um cheiro forte, minha vista fica toda diferente, parece que um lado to
vendo “tremendo a água” é um pródromo que vem antes da crise da cefaleia.
A enxaqueca geralmente é unilateral e muitas vezes começa de um lado e migra
pro outro, é a hemicrania.Mas se ela for bilateral não exclui, medicina não é exato não!
Varia de paciente para paciente. São às outras coisas clínica que diz, as vezes tem história
familiar, a história clínica bem colhida, vomita e melhora, claridade incomoda, barulho
também, tenho que ficar em silêncio e em um quarto escuro.
Sobre os medicamentos que tem cafeína? Tem pacientes que tomam café e
melhoram, já outras que basta o cheiro de café e piora. O café tem a caféina que tem achão
sobre o SNC, assim como o café tem a caféina e o chá tem a chefina, quando a pessoa tem
enxecaqueca, deve evitar cha, café, refrigerante.
 Professor, mas aqueles remedios dipirona que tem caféina? Porque tem pacientes
com enxaqueca que melhora com a caféina, mas às drogas de escolha para dor de
cabeça prestem atenção!! Para a cefaleia aguda são os anticonvulsivantes, o
valproato de sódio que é o Depakote e o Topiramato, são dois anticonvulsivantes que
respondem super bem.
Tem o Depakote ER e o Simples, respondem muito bem para o tratamento
profilático. Para tirar de uma crise de enxaqueca eu uso os triptanos: os sumatriptanos,
risatriptano, de forma geral, tem o Sumax, o Maxal que é o rasatriptano. Os triptanos são
usados para o tratamento ABORTIVO da crise, ele tira da crise! Esse medicamento aqui é
para evitar (depakote), porem na hora na crise ele não serve para nada: profilática e
preventiva. O outro é para tirar da crise (triptanos), abortivo da crise, não previne nada! São
funções distintas.
Tem o Sumax nasal de 25, 50, pro 50/500, tem o Sumax Spray nasal e o que eu
boto na prescrição? Caso sinta dor de cabeça: tomar 1 comprimido de 8/8h para cessar
a dor, e digo para o paciente se tomar o 1º e a dor ja passar, ja pode parar a medicação.
A dor do paciente, para vocês não esquecerem vamos fazer uma analogia: lembrem
da ladeira do sol, la em cima tem caminhão bem grande e pesado, coloquem uma faixa bem
grande com o nome DOR do lado, esse caminhão está parado e o freio dele não está bom,
se eu colocar um pedaço de madeira como nome dele sendo ANALGESICO e colocar no
pneu desse caminhao, logo no inicio eu vou parar, a medida que o tempo vai passando,
esse caminhao vai adquirindo força e velocidade, se eu coloco o analgesico depois o
caminhao vai passar por cima. Por isso digam para o paciente: NÃO ESPERE que a dor
fique maior, começou a dor, tome medicação. Porque? Qual mecanismo? Tenho o limiar
da dor, ou seja, é o pouco que meu organismo percebe da dor, quando eu coloco o dedo
em cima da minha mão, o tato informa que meu dedo está em cima da minha mão, se eu
me organizar e ver que tem uma pressão, ta aumentando a pressão, vai gerar um pool que
vai doer porque está chegando um estímulo e eu percebi a dor. O analgesico eleva o limiar,
o ponto em que a natureza percebe a dor, o estímulo continua lá!!! Mas, eu não sinto a dor,
não percebo a dor! Por isso que quando eu espero a dor aumentar, eu vou ter que elevar
bem mais o limiar da dor, vou ter que usar remédios muito mais potentes, até tramadol -
tramal - um opiácio para tirar da dor.
Na enxaqueca tem o sistema reticular ativador ascendente que pega ponte,
teoria neurovascular da dor de cabeça, é o sistema trigêmio vascular, porque o trigêmio
estimulado desencadeia a dor, não é só a vasodilatação, porque inicialmente na enxaqueca
tem uma vasoconstrição, tanto que profilaticamente eu posso prescrever um vasodilatador,
flunarizina que é o flunarim, qual o efeito colateral? aumento de peso, come muito. O
topiramato tem perda de peso, tira a compulsão pela comida, evita comer, tanto que às
vezes que os endocrinologista o prescrevem para mulheres perderem peso.
Você começa a ter a vasoconstrição com os sintomas visuais, ai vem a
vasodilatação é aquela dor pulsátil, chamada neurovascular, é um gerador da crise, ativa o
nervo trigêmio e pega o tronco, mesencéfalo que desencadeia toda a fisiopatologia da crise
de enxaqueca. Como a doença aguda pode ativar os axônios do trigêmio.
 O nervo trigêmio transmite os impulsos pro nucleo caudado do trigêmio, libera para o
centro superior do mesencéfalo, a teoria da vasodilatação não é a causa da dor, mas um
fenômeno associado, ou seja, o trigêmio que é ocupado pela dor de cabeça, pela teoria
neurovascular.
A enxaqueca pode ser com aura ou sem aura, a sem aura ela tem pelo menos 5
ataques, 4-72h sem tratamento e tem que ter pelo menos das duas características:
localização unilateral, qualidade pulsátil, moderada-grave, piora com o esforço e
durante o ataque pelo menos um dos seguintes critérios: náuseas, vômitos, fotofobia,
fonofobia, quadro de nenhuma outra patologia. Com aura são aqueles pacientes que
tem aqueles pródromos.

Parte 5 - ⁨Bia Muniz (40-50 min)

(...) aqueles pacientes que tem aqueles pródromos visuais “Dr tenho a vista toda
embaciada”. Não é embaçada é embaciada, de embaciamento no português correto. Pelo
menos dois ataques preenchendo o item B, uma das quatro características, sintomas
reversíveis, desenvolve sintomas gradualmente ao longo de 4 minutos ou mais, ou se for
uma (inaudível 40min27s) pura ao longo de 60 minutos, quando se segue a margem inferior
mais de 60 minutos vai caracterizar a patologia, é uma parte mais teórica, mas em termos
práticos, sem aura o paciente não tem aqueles pródromos que vão desencadear a crise,
alterações visuais, etc. Paciente com enxaqueca às vezes sente dormência na boca, mão
dormente, “ ah Dr. estou tendo uma trombose” não é não, boca e mão dormente.
Para vocês terem uma idéia, isso aqui é mais ou menos um paciente com aura, é
como ele vê às imagens, tudo tremido, altera a visão do paciente, ele chega “Dr. estou com
problema na minha vista”. Alguns fatores desencadeantes de enxaqueca, o estresse,
traumas cranianos, dormir em excesso, dormir pouco, você precisa de 6-8 horas de sono,
se você dormir menos que 6h está dormindo pouco, se você dormir mais que 8h está
dormindo demais, tem paciente que diz “Dr. quando eu durmo muito a dor de cabeça
chega”, então está dormindo de mais, paciente enxaquecoso se conhece como ninguém,
ele sabe o que desencadeia a crise, ele sabe os alimentos que desencadeiam a crise,
exercícios intensos, e alimentos. Chocolate e achocolatado nem pensar, toddy, nescau,
danone, brigadeiro, bolo mesclado, bolo formigueiro, sorvete, picolé, capuccino, tude de
chocolate. “ Dr. eu comi só um chocolatinho branco”, pode ser a cor que for, chocolate é
chocolate, amargo, ao leite seja o que for, eviete! você não é peixe para morrer pela boca.
Você sabe que vai desencadear sua crise, “eu vou comer sabendo que vou ter a crise”,
então está bom, assuma!. Outra coisa que desencadeia a crise é o maracujá, bolo de
maracujá, suco de maracujá, mousse de maracujá, uva escura ou a uva preta, por que ela
tem tanino na casca e o tanino desencadeia crise, se quer chupar chuva, chupe a uva
verde, tome suco de uva verde, tome vinho branco ou vinho verde para evitar a crise, mas
se for beber vinho tome uma taça de vinho e um copo de água. Outra coisa que
desencadeia a crise é a comida oriental, restaurante chinês ou restaurante japonês, é a
chamada síndrome do restaurante chinês, come e chega em casa a dor de cabeça
acompanha. Por quê? isso é devido ao molho shoyu, o sal que eles utilizam é o ajinomoto é
o monociclamato de sódio, então nada de comida oriental.
O que não presta? Pizza. Queijo, manteiga, fritura, tudo que não presta está ali
junto, a calabresa e a salsicha é tudo corante por isso que fica bonita, fica vermelha, então
o corante tem um pigmento que desencadeia, toda bebida que borbulha, refrigerante,
cerveja champagne, água com gás, tudo por quê tem CO2, faz a bebida borbulhar, o
mesmo gás do extintor de incêndio, então pode beber vodka, cachaça, o que desencadeia é
o CO2, pode beber o vinho branco que não tenha também, desde que não seja frisante, que
não borbulhe. Tem que ter cuidado com a alimentação.
Ruídos, odores fortes, temperaturas elevadas, então pega a região posterior do
cérebro, os neurônios reduzem atividades elétrica, a constrição dos vasos sanguíneos, é a
teoria neuro vascular, os sintomas acontecem com falha no campo visual, dormência na
boca, na língua, na mão, lembrar que isso pode acontecer na enxaqueca. A fisiopatologia
como eu falei para vocês é que estimula o trigêmeo, vai lá no mesencéfalo e liberam
neuropeptídeos, isso aqui é só para vocês terem idéia que é independente da dor,
estimulação vascular trigeminal.
Em média 12,5% das mulheres têm dor de cabeça e 13% dos homens tem dor de
cabeça, às estatísticas mostram que 60% das mulheres têm dor de cabeça no trabalho e
43% dos homens, só que de enxaquecas 18%, os homens 8%, algumas pesquisas dizem
5%. O tratamento profilático, pode usar amitriptilina, os antidepressivos, os
betabloqueadores, o propanol enteral eu não posso prescrever esse medicamento em que
tem antecedente asmático, eu posso desencadear um PCR, então o propanolol enteral é
uma medicação boa e barata, custa em torno de 6 reais uma caixa, tem dosagem de
10/40/80 mg, mas o que acontece? quem tem tremor essencial a gente prescreve para
parar de tremer, tanto é que na prova de olimpíada é considerado doping, numa prova de
tiro o cara tá lá sem tremer, arco e tiro também, tem cara que usa o propanolol em prova
oral, prova de mestrado o cara tá lá. Qual o mecanismo que ele faz? ele diminui o batimento
do coração e aumenta a força. O cara se acalma sem alterar o nível de consciência que
nem o tranquilizante faz. Agora eu tenho que alertar que quando eu prescrevo esse
medicamento enteral eu tenho que tomar esse medicamento pela manhã. no máximo até
14h, depois de 15h pode dar insônia ou pesadelo, é um medicamento para se usar de
manhã, enteral. Bloqueadores do canal de cálcio, a Melatonina está na moda, a gente
prescreve Melatonina para quem tem o chamado Jet Lag, quem viaja para europa, ou quem
viaja no sentido leste-oeste eu uso a Melatonina para regularizar o sono não é constante,
Riboflavina, Toxina Botulínica, aplicação de botox, em quem tem muita dor de cabeça. No
medicamentoso psicoterapia, hipnose, acupuntura (...)

Parte 6 - ⁨Brena⁨ (50-60 min)

No não medicamentoso: psicoterapia, hipnose, relaxamento, acupuntura,

massagem, uso de laser, de tens, biofeedback, exercícios físicos, então é aquela coisa de
passar a mão na cabeça (inaudível em 50:15min). O que resolve mesmo é medicamento,
na crise enxaqueca é medicamento.

Pergunta: Sobre botox e cefaléia.

Resposta: É por tensão muscular. A cefaléia tensional é muito comum, a contração da

musculatura, aplica botox, relaxa, aí o paciente responde super bem. Então, mais comum
em cefaleia tensional.

O botox faz o paciente ter contração temporal, aí faz a aplicação e relaxa aquela
musculatura. As velhas que adoram botox para tirar as rugas, estica as pelancas todinhas,
aquela ruga de expressão, aquela com bigode chinês. O paciente fica todo estirado, mas de
4 em 4 meses precisa fazer a aplicação. Usa-se botox também em pacientes que tem
espasmo facial (inaudível em 51:10min), o paciente responde super bem.

A cefaléia é um tipo de tensão, de preocupação, chamado de cefaléia tensional.

Atenção a episódica, é aquela que acontece esporadicamente, dura algumas horas, alguns
dias, pode ser unilateral, mas é comum generalizada, dor tipicamente em pressão ou em
faixa, comumente se espalhando para ou se originando no pescoço. Coluna cervical dar
muita dor de cabeça, zumbido pode pesquisar coluna cervical que é muito comum. A
crônica ocorre mais de 15 dias por mês, pode ser diária, incessante e a fisiopatologia é
desconhecida. O Tratamento com uso de analgésicos comuns e relaxante musculares.
Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). O paciente se queixa com dor muscular,
sai de casa, enfrenta um trânsito para chegar lá colocar um saco de gelo chamado TENS.
Para fazer isso é melhor fazer em casa. Um TENS é uma estimulação elétrica que tem até
um (inaudível 53:06 min) para vender na farmácia onde o estímulo elétrico fica ali (inaudível
em 53:17 min). O relaxante muscular funciona muito bem na cefaléia tensional.

Uma das coisas que peço em cefaléia tensional é raio x de crânio e de coluna
cervical (inaudível em 53:35 min). O que é que a gente vê no raio x da coluna cervical? Nós
temos na coluna cervical a chamada lordose cervical, coluna meio turva. Há uma retificação
da lordose cervical, a musculatura da pessoa estica tanto que o pescoço da pessoa fica
reto, você vê a coluna cervical bem retinha e atenção muscular é tão grande que contrai a
coluna cervical todinha. Então a coluna cervical retifica, chama-se retificação da lordose
cervical. Pode prescrever um relaxante cervical chamado de ciprobenzapina (miosan), tem
dosagens de 5 e 10mg, relaxa a musculatura, o paciente dorme bem, passa o dia relaxando
a musculatura que dói muito.

A chamada cefaléia tensional geralmente a dor é bilateral, o paciente diz “Dr, dói
aqui”, é como se fosse uma pressão dos dois lados da cabeça. A vezes a gente não
consegue ver a imagem, essa aqui por exemplo está ruim de ver a imagem. Cefaléia que
ocorre em número maior ou igual a 15 dias no mês, geralmente dura pelo menos 3 meses,
de caráter de pressão, de fraco a moderada intensidade e bilateral. E não piora com a
atividade física. Com atividade física tende a ter relaxamento muscular, faz-se
alongamentos na atividade física. Tipo o pilates, o quê o pilates faz? Alongar. O pilates não
é musculação, são alongamentos. (Inaudível em 56:15 min).

Então, para diagnóstico para cefaléia tensional: (Leitura do quadro)

Um paciente com dor de cabeça, o exame simples pra cefaléia peça um raio x de
seios da face porque é muito comum você pegar paciente com sinusite crônica, muito ruim.
A dor de cabeça do tipo tensional e enxaqueca, aqui um quadro comparativo das duas:
 Uma prevalência maior da dor de cabeça do tipo tensional pela atividade de hoje que
estamos, a sociedade cobra muito das pessoas. A enxaqueca em torno de 12 a 15%. A
enxaqueca de 20-40 anos e a tensional de 20-50 anos. As mulheres quando tem aquelas
enxaquecas perimenstruais quando entra na menopausa geralmente fica curada. História
familiar nas duas, a frequência é variável, o estresse é fator desencadeante da enxaqueca e
dor de cabeça. Na tensional ainda temos cansaço e na enxaqueca o álcool, mudança de
tempo, luz, cheiros. Uma pessoa com enxaqueca geralmente tem mania de limpeza e
organização, ele vê um pedacinho de madeira no chão e diz que tem uma tora de madeira
na frente dele. São exagerados na organização e na limpeza. É uma dor de cabeça
tensional bilateral, frontal e no topo da cabeça e a enxaqueca é geralmente unilateral, mas
pode ser também bilateral. A intensidade da tensional é de leve a moderada e na
enxaqueca de moderada a intensa, tem pacientes que precisam usar tramadol para poder
tirar da crise, senão, não consegue tirar da crise. Na tensional os agravantes são estresse,
excesso de trabalho e esforço muscular e na enxaqueca são movimentos de balançar e
baixar a cabeça e esforços físicos. Os sintomas associados na tensional pode ocorrer,
porque medicina não é ciência exata, náusea ou fotofobia ou fobia a ruídos e apenas um
deles pode estar presente. Na enxaqueca te náusea, vômito, fobia a luz, ruídos e/ou
cheiros. Perfume adocicado é crise de enxaqueca na certa.

Parte 7 – Bruna (60-70 min)

Perfume adocicado, para quem sofre de enxaqueca, é crise na certa. Professor conta
história de colega namorador que fala que a esposa tem um faro muito aguçado e sabe quando ele
se encontra com alguma mulher pelo cheiro, e usa a desculpa que tem crise de enxaqueca para as
quengas não usarem perfume nem sabonete de cheiro, para enganar a esposa. A duração da dor
é de algumas horas a dias, de 4 a 72 horas habitualmente, não é exato.
RESULTANTE DE ESPASMO MUSCULAR: às vezes a tensão, então tenho um
torcicolo espasmódico que fica com a cabeça torta, manda fazer botox para relaxar a
musculatura esternocleido que melhora muito. Muitas vezes é a parte occipital, dor na nuca
e lateral da cabeça. A espasticidade da cabeça gera um tipo de dor de cabeça que é a
lesão intracraniana, as vezes comprime o ponto da dor - “nesse ponto que dói, doutor”. E
também saber distinguir uma neuralgia do trigêmeo, é muito importante. Às vezes a dor de
cabeça é um dente incluso que desencadeia a crise. Uma mal inclusão da boca também
desencadeia a crise.
Professor conta história de uma enfermeira que o procurou com dor de cabeça, querendo
fazer cirurgia e dizendo que tinha neuralgia do trigêmeo. Ele o examinou pedindo para abrir e fechar
a boca, sentiu um crepto na ATM e pediu um Raios-x na articulação temporomandibular, era uma
extrusão no côndilo da abertura de boca, que foi para o dentista e mandou fazer uma placa,
acabando a dor de cabeça. A cirurgia de neuralgia do trigêmeo é horrível, é chamada
neurotomia retogasseriana, corta o ramo sensitivo do trigêmeo, acaba a dor, mas o paciente
fica com uma hemianestesia para o resto da vida – não respira direito, não sente o gosto.
Posso fazer também estimulação transcraniana, coloco eletrodo que estimula, mas às
vezes os efeitos colaterais são terríveis. Professor conta história que foi fazer um tratamento
dentário e que é frouxo de carteirinha, e mesmo com a técnica correta pegou o nervo e sentiu um
gosto de metal na boca, ficando com uma hemianestesia da mandíbula e uma dissociação térmica –
tomava café que de um lado era quente e do outro era frio. A neuralgia do trigêmeo pode
acontecer e as lesões intracranianas também podem acontecer, e o pesquisador tem que
pedir raios-X de crânio, coluna cervical, seios da face e articulação temporomandibular. Não
é toda dor de cabeça que parte para a tomografia, a não ser nos casos de provável ruptura
de aneurisma, aí eu faço uma tomografia sem contraste no pronto socorro para não excluir
a parte de hemorragia subaracnóidea.
A cefaleia de contração muscular estimula o ponto da dor em cima do músculo
temporal e o paciente sente dor nesse ponto. A sensibilidade do couro cabeludo está
aumentada “doutor, quando eu penteio meu cabelo dói”. Na cefaleia tensional é a sensação
que tem algo correndo na cabeça. Estresse, tensão… são as chamadas parestesias de
couro cabelo. A cefaleia tensional dá dor de cabeça em cima da cabeça ou na nuca, o
espasmo do músculo esternocleido ou do músculo occipital. Lembrem que os músculos
occipitais se inserem na base do crânio e o esternocleido faz esse movimento com a
cabeça, ficando o pescoço duro, tendo que usar o colar de Schanz, que mantém a coluna
vertebral estabilizada, e relaxantes musculares, compressas. O estresse – a briga de casal,
o chefe cobrando demais... Os distúrbios do sono também são desencadeados da tensão,
da cefaleia tensional. O trismo, quando fecha a boca e se contrai, a tensão muscular, o
espasmo muscular leva a contração, o espasmo pela toda musculatura occipital que vai
para todo crânio. A dor cervical também desencadeia muito esse espasmo muscular.
A cefaleia em salvas é principalmente em homens. Geralmente unilateral em torno
de um olho. Há uma hiperemia conjuntival - o olho fica vermelho, com lacrimejamento,
rinorreia - sai líquido pelo nariz, sudorese, congestão nasal, hipotálamo na inativação (?
68:45). Geralmente acontece de madrugada e nos mesmos meses do ano “doutor, quando
chega meio de março/abril, ela chega”. Chama cefaleia episódica crônica. São surtos de 6-
12 semanas ou a cada meio ano, provavelmente. É menos comum a crônica e pode
reverter para a episódica. O tratamento é o valproato de sódio. O tratamento principal das
dores de cabeça com anticonvulsivantes: valproato e topiramato são as drogas de escolha
para o tratamento profilático das dores de cabeça. Não tem causa, não consegue achar,
passa preventivamente o topiramato ou o valproato de sódio, que é Depakote ou Depakene
que é o ácido valpróico, muito usado na epilepsia mioclônica juvenil. A epilepsia mioclônica
juvenil é muito comum em jovens que têm convulsão de manhã cedo.

⁨Parte 8 - Bruno Cardoso⁨ (70-80 min)

Quando suspeito de epilepsia mioclônica juvenil eu peço para ficar a noite acordado
para fazer o exame pela manhã, porque desencadeia crises para valer. Então tem que
sensibilizar, isso é muito comum em jovens com epilepsia mioclônica juvenil, ela amanhece
o dia e geralmente so tem crises nas primeiras horas do dia. Então se eu passo Depakene
ou ácido valpróico eles se sentem muito bem obrigado, já o valproato de sódio e o triptano
para tirar da crise, valproato de sódio é o Depakote, o lítio também resolve, os triptanos
(que é o sumatriptano), o oxigênio em máscara também melhora muito nas dores,
principalmente o sumatriptano oral, que é o Sumax em spray nasal, são aplicadores que
vem com duas doses no aplicador, é tipo canetinhas, sempre deve orientar o paciente para
não experimentar fora. Deve pegar uma dose, coloca numa narina, fecha a outra e inspira,
se for provar fora já perdeu uma dose, tem que orientar o paciente. Qual efeito colateral?
Nariz vermelho, é normal, porque ele causa uma vasodilatação e 1 hora depois já aparece
tudo aqui, muito comum.
A indometacina, o verapamil e a profilaxia com corticoide que é a prednisolona, que
resolve muito bem.
Os sintomas geralmente são de madrugadas, o paciente diz que acorda com a dor
de cabeça, e é mais de uma crise por dia, dura meses e geralmente são nos mesmos
meses do ano, eles estão sempre reclamando disso. Geralmente unilateral, em facada,
supraorbitária e temporal, sempre do mesmo lado, com hiperemia, olho vermelho,
lacrimejando e com rinorreia e às vezes a artéria temporal bem protusa/saliente, mais
comum de madrugada e homens com 50 anos de idade. Chamada de neuralgia ciliar,
eritroposalgia de Ping?, eritromeralgia da cabeça, cefaleia histamínica, cefaleia de Horton,
uma série de epônimos que quer dizer uma mesma coisa, o certo são CEFALEIA EM
SALVAS.
E está aqui uma imagem clássica da cefaleia em salvas: geralmente um homem
grande, forte musculoso, pele em casca de laranja, turgencência de artéria temporal,
cefaleia intensa, lacrimejamento, rinorreia, congestão nasal, rubor do lado da dor de
cabeça, cefaleia hemilateral, geralmente acontece nos mesmos meses do ano, a grande
maioria das dores são de madrugada (o paciente fala: “Dr. a dor de cabeça me acorda!”).
A hemicrania paroxística crônica geralmente é feminina, sintomas de cefaleia
unilateral, lacrimejamento - acontece às vezes, mas não é comum-, flexão da cabeça piora.
As cefaleias em salvas são de curta duração e pega metade da cabeça aqui, rinorreia, às
vezes uma ptose palpebral que não é miastenia, porque quando a gente vê ptose pensa em
miastenia.
Lembrar da musculatura extrínseca ocular, quando você tem lesão na palpebra é
que nervo lesado? Quando eu tenho ptose palpebral eu penso no comprometimento de
qual n. craniano? III par craniano; oblíquo superior pelo IV, reto lateral pelo VI e o resto
pelo III par. Quando você tiver miastenia não é so problema no olho, tem também fraqueza
generalizada, ptose bilateral, deve fazer piridostigmina (?) 60 mg de prova terapêutica.
Mas aqui (cefaleia em salvas) a ptose palpebral, a pálpebra fica semi-fechada,
rinorreia e compromete metade do rosto, geralmente acontece nos mesmos meses do ano
e tem morbidade, chama-se cefaleia em salvas.
 10-15% fica sem resposta, tem um caso hereditário, com histórico familiar que é
de herança autossômica dominante, e às vezes grande parte so apresenta um surto na
vida, um episódio e acabou.
Fatores desencadeantes: álcool, histamina, nitroglicerina, pacientes às vezes são
fumantes e alcoólatras pesados, com aquela face leonina do alcoolatra. Demora do
diagnóstico, às vezes tem pacientes com 20 e tantos anos que ainda não tem diagnósticos,
quando você pega um diagnóstico pronto é muito bom, quando é para dar o diagnóstico é
difícil, é como doença genética, faz genética quem é gênio.
O tratamento da crise de cefaleia em salvas: (hiperemia conjuntival,
lacrimejamento,rinorreia, turgescência da temporal). Tratamento: sumatriptano injetável
ou Sumax spray nasal ou sublingual, oxigênio puro sob máscara (melhora muito o
paciente, em 100%), lidocaína às vezes, metilprednisolona (corticoide). A gente usa
mais o Sumax, o sumatriptano.
Algumas diferenças entre as cefaleias primárias como a migrânea/enxaqueca
geralmente é unilateral, de 4-72h, é de moderada a grave, presentes ou não os sinais
de localização. Tensional é quase sempre bilateral, dura 30 min, leve-moderada, sem
náuseas, sem fotofobias, não tem sinais localizado na hemiface. Às em salvas são
unilaterais - tipo às enxaquecas - dura de 15 minutos-3 horas, dor muito forte-grave,
sem náuseas e tem sinais localizados na hemiface.

⁨Parte 9 - Carolina⁨ (80-90 min)

...também tem que fazer o diagnóstico diferencial com arterite temporal, por células
gigantes da artéria temporal.
O que se tem que investigar:
● Mudanças nas características da dor;
● Acordar pela dor e (não? 1:20:15) piora quando se deita;
● Dor após os 50 anos;
● Cefaleia de início súbito;
● Sempre analisar também a escala de coma de Glasgow, analisando os 3 parâmetros
(abertura ocular, resposta verbal e resposta motora), pontuando de 3 a 15,
classificando em caso leve (13-15), moderado (9-12) e grave (3-8). Quanto menor a
pontuação mais grave o quadro;
● Características progressivas;
● Paciente com neoplasia também dá muita cefaleia; HIV;
● Precipitado por início recente de dor pós trauma;
● Cefaleia por excesso de medicamentos: paciente toma vários remédios pra dor e
isso pode levar a cefaleia diária, essa frequência de consumo é importante, por isso
sempre perguntar: “quais são as medicações que o sr. está usando no atualmente” e
descrevê-los no prontuário; após suspensão pode melhorar; Conta história de um
colega cardiologista que se submeteu a um transplante hepático devido a uma série
de medicações usadas diariamente; e isso pode desencadear também cefaleia.
● Aumenta após esforço físico
● Luto patológico: alguns pacientes desenvolvem após perda de um ente querido, fica
sem dormir, faz uso de antidepressivos e ansiolíticos continuados.
● Estresse, depressão, trauma craniano, alterações oculares - tudo leva ao consumo
de medicamentos.
● Uso de anticoncepcionais: os contraceptivos orais condenados (ex. estradiol)
desencadeiam crises, principalmente às enxaquecas com aura; já os a base de
 progesterona são os melhores para as pacientes com enxaqueca; os injetáveis, por
favor não prescrevam (não explica o porquê);
● Menopausa: pode agravar a crise de enxaqueca, mas geralmente quando a causa é
hormonal a paciente fica boa após a menopausa, principalmente aquelas paciente
que tinham enxaqueca no período pré-menstrual; entretanto em algumas pacientes
pode-se observar o agravamento após a menopausa sendo necessário a reposição
hormonal para controle. A reposição hormonal é uma faca de dois gumes, tem como
efeito colateral varizes…
● Cefaleia crônica: tem indicação de aplicação de botox, é a chamada cefaleia
tensional de rebote, às vezes tem que usar ansiolíticos, dar suporte emocional pra
evitar rebaixamento, exercícios de relaxamento, uso de antidepressivos
principalmente a amitriptilina, que fazem o paciente melhorar muito; e a nortriptilina
(pamelor, 10-20mg) tem efeito muito bom nos pacientes com enxaqueca e ação
antidepressiva.
● Hemicranias paroxísticas: são unilaterais de caráter pulsátil, mais comum em
mulheres, se resolvem muito bem ao uso do anti-inflamatório/analgégico
Indometacina (Indocid).
● Cefaleias cíclicas: do sono, mais comum em idosos, mulheres, quando pega os
estágios REM do sono pode durar até 1 hora e recorrer tendo 1-2 episódios na
mesma noite. Tratamento: Topiramato ou Valproato (os anticonvulsivantes, são as
drogas de escolha); (O depakote e o topiramato não engordam, então pode ser
escolha em alguns pacientes que precisem perder peso, mas também se é um
paciente muito magro eu não passo, pois esse paciente vai perder mais peso ainda).
● Cefaleia do sorvete: a dor de cabeça é desencadeada após a ingestão de alimentos
gelados.
● Cefaleia da tosse e do esforço: o esforço físico é sempre um fator desencadeante, é
generalizado o tratamento com Indocid, betabloqueador (propanolol); é mais comum
em idosos com crises desencadeadas por tosse; e o Indocid (Indometacina) resolve
muito bem a cefaleia do esforço.
● Cefaleia do coito: paciente chega ao orgamos e desencadeia a crise, o tratamento
profilático é com Indocid (Indometacina).
Aluno: Porque se desencadeia? Quando toma o anti-inflamatório?
Professor: Não se sabe, são raros os casos, em minha trajetória devo ter visto 5
casos no máximo. O anti-inflamatório (Indocid) é recomendado ser usado antes da relação
sexual. Às vezes o uso profilático de Topiramato 25mg também resolve. O problema do
Topiramato, Nortriptilina (pamelor) ou Valproato (depakote) é: se o paciente usa bebida
alcoólica, no dia que ele beber não pode usar o medicamento.

Parte 10 - Célia (90-100 min)

Os anticonvulsivantes e os antidepressivos não podem ser usados após ingesta de
álcool. Eu não posso deixar o paciente tomar a medicação e beber, para não fazer interação
com o álcool.
Aluno: Professor, o senhor falou que não pode ser usado com o álcool. É depois que passa
o efeito do álcool ou no dia seguinte?
Professor: É na hora da ressaca mesmo, surge uma dor de cabeça muito forte, pulsátil.

Aluno pergunta sobre a cefaléia do sorvete.

São aqueles pacientes que após comer algo muito gelado, por exemplo sorvete,
desencadeia uma cefaléia intensa. Depois de pouco tempo passa, muitas vezes
medicamentos nem são necessários.. Como é uma coisa muito gelada, causa uma
vasodilatação temporal, que depois de certo tempo melhora.

Arterite de células gigantes ou Arterite temporal

Vasodilatação da artéria temporal, como a gente ver muito na cefaleia em salvas.
Mas diferente da cefaleia em salvas aqui os sintomas são mais locais, não tem
lacrimejamento, rinorreia, ptose palpebral. É uma dor lacinante, que vai em cima da artéria
temporal. A arterite temporal pode dá uma cegueira permanente, artralgias e mialgias
podem ser frequentes. E você faz uma biópsia do segmento da artéria temporal, o aspecto
da patologia é fechamento do lúmen da artéria temporal com predomínio de linfócitos. O
tratamento é com prednisolona (Predisin 400 mg por dia de 1 a 2 meses).
A clínica da arterite temporal pode estar associada com mialgia reumática que fica
como essência da arterite temporal, o fundo de olho é necessário para ver neuropatia
isquêmica e distúrbios visuais, dor para mastigar, perda de peso, hipertermia discreta,
rigidez simétrica, dor de cabeça temporal com sensibilidade do couro cabeludo.

Algumas medidas não farmacológica do tratamento da cefaleia... Muitas vezes você

tem que saber como vai raciocionar no Pronto Socorro.
O paciente chega dizendo “A maior dor de cabeça que já senti na minha vida, é uma
dor lacinante”, eu vou pensar em dor de cabeça com hemorragia subaracnoidea por ruptura
de aneurisma. O que eu preciso pedir nas primeiras 6 horas? Tomografia sem contraste,
porque se não eu posso mascarar uma hemorragia subaracnoidea. (No hospital que ele era
residente não tinha TC, então eles faziam fundo de olho e punção lombar para ver se era
hemorrágico.)
Professor conta exemplo de uma vez que atendeu um STAFF que teve cefaleia
súbita lancinante após coito com a esposa. Ao exame le apresentava leve rigidez de nuca,
compatível com hemorragia cerebral. Botei na mesa e puncionei, líquor hemorrágico
característico de hemorragia subaracnoidea. Após excluir acidente de punção, que o líquor
pode vir hemático, encaminhamos para angiografia. Isso era umas três horas da manhã, na
manhã seguinte ( 7hrs) ele já tava no Centro Cirúrgico operando aneurisma cerebral. Ou
seja um aneurisma cerebral tem um prazo para operar o paciente. Se eu não operar dentro
do prazo que é 72 hrs, pode ocorrer espasmo vascular, se eu operar nessa época a
mortalidade é muito alta e aí eu preciso esperar um tempo para operar. Então se eu não
operar dentro de 72 horas, eu preciso aguardar alguns dias após 72 hrs para operar esse
paciente.

Medidas não medicamentosas:

Naúseas ou vômitos eu posso usar metroclopramida ou Domperidona. Porém se a dor de
cabeça é fraca posso prescrever paracetamol, dipirona, acído acetilsalicílico, ergotamina,
dipirona EV, sumatriptano. Sumatriptino é o ideal, tira de crise. Pode ser usado também a
endometacina.

Então para termos práticos

Dor de cabeça fraca: Paracetamol resolve.
Dor de cabeça média: prescrever Rasatriptano, que é o Maxsalte 10mg de 8/8 hrs
Dor de Cabeça forte: Sumatriptona. Sumatfox que é uma associação de Sumatriptano com
naproxeno que é um antiinflamatório. 80 mg de Sumatriptano e 500 mg de naproxeno.
Antiinflamatório combinado com uma medicação analgésica.

A hemorragia, infecção e __”tumor”____ (1:38:06) são causas que dão dor de cabeça.
Hemorragia subaracnoidea secundária a ruptura de aneurisma cerebral chega no pronto
socorro dizendo que é a maior dor de cabeça que já teve na vida, deve encaminhar para TC
cerebral sem contraste. Não pode fazer contraste. Geralmente início abrupto. Importante
avaliar o estado mental do paciente.
Isso daqui é um edema de papila que a gente ver no fundo de olho quando o
paciente está com uma arterite que acontece no nervo óptico, uma neurite óptica ou um
tumor cerebral. Por qual mecanismo? Há um edema. E o que o organismo faz? encontra um
lugar para sair, e encontra o nervo óptico. Tumores e infecções também podem causar
esse edema.
Falando em infeccção, um adendo, cuidado com esse surto de H1N1 tomem a
vacina, de preferência em clínicas particulares...

Parte 11 - César (100-110 min)

Tomem a vacina da H1n1 de preferência nessas clínicas particulares, porque a vacina disponibilizada
nos postos de saúde são 3 cepas só, nas clínicas particulares são 4 cepas. Por exemplo eu quis tomar a minha
agora e não podia, porque, eu ia tomar vacina da pneumonia, com 60 anos eu tomei a primeira (pneumo 23),
com 5 anos eu tomei a segunda, e tive que esperar 1 ano para tomar a definitiva que é a pneumo13 (tomei terça
feira), mas na terça feira eu poderia tomar a vacina da gripe no mesmo dia, mas fui na clínica e estava faltando,
agora tenho que esperar 15 dias para poder tomar vacina contra a gripe.
Se algum de vocês teve catapora, na minha época tinham muito, quando a gente colhia a na história
pregressa se havia relato ou não de infecções próprias da infância (sarampo, catapora, coqueluche, papeira).
Hoje me dia não se tem muito por causa das vacinas, mas quem teve catapora, a catapora fica silenciosa no
sistema nervoso, basta uma queda na imunidade para haver reativação como herpes zoster, que é o vírus da
catapora que volta. E existe vacina para herpes zoster, dose única, e é cara, tomei ano passado, 550 reais.
Então para quem teve catapora na infância ou teve um episódio de herpes zoster que o povo conhece como
cobreiro, [interrompe raciocínio] (só pega o antímero e queima que nem fogo, e quando dá o diagnóstico de
herpes zoster tem que encaminhar para o infectologista para tratar o herpes zoster e fazer uso de analgésico
potente, principalmente a gabapentina, porque se não pode dar dor e o organismo pode ter a memória da dor,
neuropatia pós-herpética, onde o simples uso da camisa desperta a dor do paciente, ficando com bastante
sensibilidade na área afetada, por bastante tempo, as vezes, durante a vida inteira, isso é o que a gente chama
de memória da dor, neuropatia pós herpética, então uma vez que demos o diagnóstico de herpes tem que tratar
com analgésico potente para prevenir essa neuropatia).
Então em um quadro de uma suposta hemorragia subaracnóide por ruptura de
aneurisma, TC computadorizada sem contraste; RNM ninguém faz em PS; Fundo de olho; e
exame citoquímico do líquor pode ser feito também. E é muito comum a gente fazer a
punção lombar do paciente, e ele desenvolve uma cefaleia, uma dor de cabeça gritante,
após a punção, mas antes de fazer uma punção lombar eu tenho que fazer um fundo de
olho, para ver se o paciente tem ou não edema cerebral. Se ele tem edema cerebral eu não
posso fazer a punção porque se não ele vai fazer herniação da amígdala cerebelar no
forame magno e o paciente morre na hora (as amígdalas entram no forame magno e
lesionam o tronco, e o paciente tem uma parada respiratória).
Ao fazer a punção lombar, o paciente pode desenvolver uma cefaleia após a punção. E
você pode fazer injeção de sangue, no local, não é dentro do espaço meníngeo, é
perimeníngeo, perto do SNC, porque eu bloqueio a saída de líquor daquele orifício que
ficou, desloco o plexo venosos e melhora da dor. Além disso, pode ser feito cafeína,
benzoato de sódio, tudo isso pode aliviar as dores de cabeça subsequentes à punção
lombar.
Existe uma coisa chamada, de neuralgia [interrompe pensamento para dizer que temos que
ir para o livro para estudar na parte de cefaleia, no tratado de neurologia de Netter por
exemplo. E que temos que ter esses livros para consultar, como por exemplo o tratado de
neuro ou o livro de patologia, mesmo que não fossemos especialistas, para podermos
consultar e estudar.
A neuralgia glossofaríngea é rara, uma dor paroxística, geralmente na área da
amídala, profundamente na garganta, desencadeada durante a deglutição (ao deglutir,
desencadeia a crise de dor de cabeça – quando engole alguma coisa começa a dor de
cabeça). E o tratamento é a rizotomia, você pega um ramo nervoso e secciona, o ramo
glossofaríngeo, que é um dos ramos dos pares cranianos, ou, em caso de compressão, faz
a descompressão do nervo.
Neuralgia do occipital, bem localizada, atrás da cabeça, na nuca, é menos comum,
localizada no couro cabeludo posteriormente. Pode ser uni ou bilateral. A carbamazepina -
tegretol – 200mg/dia resolve muito bem, porém a carbamazepina pode dar
fotossensibilidade (o paciente vai para o sol e desencadeia umas manchas escuras, tipo a
síndrome de Stevens Johnson), então nesses casos podemos substituir pela
oxicarbazepina – trileptal.
Além disso, a carbamazepina pode ajudar em outras patologias, como por exemplo
a neuralgia do trigêmeo, em que ela funciona muito bem.

Parte 12 - Daniel Souza (110- fim)

A nevralgia do trigêmeo, a carbamazepina é muito bom para a neuralgia do

trigêmeo, o paciente responde super bem à carbamazepina

.
O Herpes Zóster é o vírus da catapora. Quem tem catapora uma vez pode ter
herpes zóster em qualquer época da vida. Pode ter só uma vez e pode ter recorrências. Os
que já tiveram uma vez a gente recomenda tomar a vacina contra o herpes, que é dose
única mas é cara– 550 reais por uma dose. Isso é típico de quem teve catapora na infância.
Só tem herpes quem teve catapora.
E a meningite também causa dor de cabeça; o Herpes-zoster também tá aqui. Tem
herpes zóster que também pega na face, em território 1:51’-1:51’05”. Esse em qualquer
nervo se manifesta. Herpes em couro cabeludo é uma coisa terrível, o paciente sente dor
lancinante. E isso aqui tem que orientar o paciente para que nessas fases dessas vesículas,
aqui dentro tá cheio de vírus. Se ele pegar uma toalha, passar no rosto e depois outra
pessoa passar a toalha, se passar no olho, pode dar herpes ocular. 1h51’30”. Ele pode
perder a visão. Então nunca pegar a toalha, passar em cima da vesícula; toalha é pessoal,
nada de usar a toalha dos outros. Orientar o paciente também de sempre estar lavando as
mãos, para não contaminar outras pessoas. Lençol de cama também tem que evitar de usar
o mesmo lençol. O tratamento é um antiviral, o Aciclovir, mas também se deve usar a
Gabapentina para a dor

.
As sinusites também, as sinusopatias, as infecções da articulação
temporomandibular também podem desencadear crise… Então tem que colher uma história
bem feita. Um Raio X dos seios da face, da articulação temporomandibular que eles fazem
com a boca fechada e com a boca aberta, e um raio x panorâmico também pode ser feito,
da arcada dentária, pois as vezes o paciente pode ter um dente “retruso(acho que é isso)”
provocando dor. Avaliar uma má oclusão e mordida cruzada, bruxismo(ranger de dentes à
noite, é muito comum), e o acompanhamento deve ser feito com o dentista, cirurgião-
dentista, pode usar placas, ou o tratamento dentário para evitar a oclusão. Má oclusão dá
muita dor de cabeça.
Aquela articulação temporomandibular– osso temporal com a mandibula, a ATM
pode dá muita dor de cabeça e você pede para ele abrir a boca e fechar, pode ouvir muito o
“crack”. Então ATM basta encaminhar para o dentista especialista em oclusão, porque às
vezes a placa melhora muito a dor, é uma coisa que resolve bastante. E muito esforço, a
tensão, que a articulação temporomandibular contrai todos os músculos ou uma má oclusão
também, os dentes fora do lugar ou uma protrusão ou a retração pode também dar dor de
cabeça. Dá dor de cabeça para valer.
Às vezes é também um dente incluso empurrando a arcada para frente. Aconteceu
comigo há um ano. A dentista disse: – Ô Armando, tem um dente seu aqui rodando. Um
molar tá rodando, eu não sei que negócio é esse, o molar superior. Aí ela pediu uma TC da
arcada dentária e apareceu um dente siso lá atrás, mas era o dente siso que tava
empurrando a arcada e rodando o molar, tem que tirar esse dente.
Aí eu disse: –Minha filha, esse dente já escutou tanta mentira na vida dele; se ele
falar eu tiro ele no outro dia, porque ele sabe de cada coisa escabrosa da minha vida, eu
tenho muito medo, então vamos manter esse dente. Aí fui para o cirurgião dentista para ele
examinar e ele achou que tinha um abscesso, mas eu disse que era um tórus.
Tórus são protuberâncias ósseas na maxila que você bota a mão e sente uma parte
mais alta– chama-se tórus.
Aí o dentista disse que queria tirar o tórus, vou tirar esse dente e vou fechar o
assoalho do seu maxilar…
Aí eu disse, muito bonito, vai mexer no meu maxilar, pode formar uma fístula
orosinusal e não tem quem me cure na minha vida.
 Procurei minha dentista e pedi para tirar o molar que tava rodando, e agora o siso
que tá nascendo.
Dentes inclusos também dão muita dor de cabeça

Os diagnósticos diferenciais de cefaléia: Ataques Isquêmicos Transitórios, Migrânea

com aura(enxaqueca), tumores também são diagnósticos diferenciais nas dores de cabeça.
Se eu tenho um paciente com história de infecção, sinais meníngeos, rigidez de
nuca… A hemorragia subaracnóidea pode ser resultante de ruptura de aneurisma, aí eu
parto para uma TC sem contraste.
A arterite temporal: dor de cabeça localizada;
o glaucoma é dor no olho– o glaucoma de ângulo fechado dá muita dor, então o
oftalmologista vai fazer uma tonometria para ver se o paciente está com glaucoma. Então
se chegar no pronto-socorro o paciente com glaucoma, dor, mande fazer manitol 20% em
Wash-out(aberto direto o manitol), que ele “enxuga” e diminui a pressão ocular enquanto
que o oftalmologista chega para saber se é glaucoma de ângulo fechado ou de ângulo
aberto, mas no pronto-socorro, dor ocular… Doutor, tenho glaucoma e estou com uma dor
enorme, quando o oftalmologista chega, manda fazer o manitol, que chamamos de wash-
out, aberto direto, porque ele diminui a pressão ocular.
A hipertensão– dor de cabeça, verifique a pressão, às vezes é um pico hipertensivo
que o paciente tem.
Envenenamento por CO2 também pode dar dor de cabeça.
Tem alguns medicamentos, aqui vocês vão ver na semiologia, na parte de
seminário, com as drogas que a gente utiliza(paroxetina, duloxetina…), ácido valproico,
gabapentina, nortriptilina, propranolol, atenolol…
Vou passar para o email da turma os slides porque tem duas questões da aula de
hoje na prova integrada de vocês. Muito obrigado!