Fecha Impresión: viernes, 24 de mayo de 2019 09:51 Página 1/2

Clinica Medilaser S.A

Nit:813001952 - Dirección: Carrera 2 Este No. 67B - 90 - Teléfono: 7453000 - Código IPS: 150010159601

Cliente: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. Fecha: 25/07/2018 3:55:51 p. m.

Nit : 800088702-2 FACTURA DE VENTA N° T 527634
Categoria: 01 - FACTURAS GENERALES Estado : FACTURADA

Datos Cliente
Dirección: Teléfono:
G. Atención: TJA0082 - EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. Código EPS: EPS010
EAPB: 0251 - EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
Contrato: 001-2017 - CONTRATO SURAMERICANA MP

Datos Paciente
Paciente: CAROL JULIANA HERREÑO ANGULO Tipo Paciente: Otro Ingreso: 2687208
Cédula: 1054678124 Fecha Ingreso: 24/07/2018 9:26:48 a. m. Nivel: 05 - OTROS
Dirección: CR3 N°23-20 APT 504 BLOQ4 Fecha Egreso: 24/07/2018 9:42:17 a. m. Edad: 32 años 7 meses 27 días
Teléfono: - 3102544713 Autorización No.: Usuario: 8P3 LIDA HERNANDEZ

Código Fecha Nombre Cant. VR. Unit. VR. Pac. VR. Ent.

Grupo: 02 - CONSULTAS
890701 24/07/2018 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1 $51.300 $29.900 $21.400

Total Grupo: $51.300

Grupo: 13 - MATERIALES E INSUMOS

300101080 24/07/2018 JERINGA 10 CC DESECHABLE 2 $1.000 $1.200 $800

Total Grupo: $2.000

Grupo: 15 - MEDICAMENTOS POS

208231-15 24/07/2018 CEFTRIAXONA1 g Polvo para Inyeccion 1 $31.000 $18.100 $12.900
19934768-22 24/07/2018 DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml Solucion Inyectable 1 $3.000 $1.800 $1.200

Total Grupo: $34.000

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS $87.300

VALOR DESCUENTO ENTIDAD $0
VALOR CUOTA RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE $51.000
VALOR DESCUENTO PACIENTE $0
VALOR CXC PACIENTE $0
VALOR TOTAL FACTURA $36.300

TOTAL: TREINTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS PESOS M/Cte.

AGENTE RETENEDOR IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS AL REG COMUN / RESOLUCIÓN 18762002751033 DEL 30/03/2017 HABILI-AUTORIZA T 500001 AL T
600000 - FACTURACION POR COMPUTADOR - EFECTUAR RETENCION DEL 2% SERVICIOS DE SA

Usuario Impresión: f19 - ANALISTA CONSULTA

Fecha Impresión: viernes, 24 de mayo de 2019 09:51 Página 2/2

Clinica Medilaser S.A

Nit:813001952 - Dirección: Carrera 2 Este No. 67B - 90 - Teléfono: 7453000 - Código IPS: 150010159601

Cliente: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. Fecha: 25/07/2018 3:55:51 p. m.

Nit : 800088702-2 FACTURA DE VENTA N° T 527634
Categoria: 01 - FACTURAS GENERALES Estado : FACTURADA

Paciente: 1054678124 - CAROL JULIANA HERREÑO ANGULO

ELABORÓ LIQUDACIÓN Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR

ACEPTAMOS DE MANERA EXPRESA EL CONTENIDO DE SELLO:

LA FACTURA DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL
ART.2 DE LA LEY 1231 DE 2008
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
IDENTIFICACION:
FIRMA:
FECHA DE RECIBIDO:
EL PAGO DE ESTA FACTURA ESTARA SUJETO A LO
ESTABLECIDO EN EL ART.1 DEL DECRETO 133 DE 2010

AGENTE RETENEDOR IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS AL REG COMUN / RESOLUCIÓN 18762002751033 DEL 30/03/2017 HABILI-AUTORIZA T 500001 AL T
600000 - FACTURACION POR COMPUTADOR - EFECTUAR RETENCION DEL 2% SERVICIOS DE SA

Usuario Impresión: f19 - ANALISTA CONSULTA