CA P Í T U L O e51
Trastornos de la conducta alimentaria
M.E. Lorán y L. Sánchez-Planell
P U N T O S C L AV E
• La anorexia nerviosa es un trastorno que trasciende
el simple deseo de ser delgado y hacer dieta.
• El factor precipitante más frecuente de un trastorno
alimentario es una dieta restrictiva.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se han
convertido en las últimas décadas en un importante foco de
interés para la investigación básica y clínica. La atención ha
surgido como una evidente necesidad de prevenir y dar res-
puesta terapéutica a condiciones clínicas que afectan a secto-
res importantes de la población. En efecto, si bien la obesidad
está reconocida como uno de los trastornos de mayor pre-
valencia en la población, recientes estudios epidemiológicos
y la impresión clínica diaria señalan que trastornos tales
como la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN)
presentan en las sociedades occidentales una incidencia
y prevalencia superiores a lo que estimaciones intuitivas
consideraban. La profundización en el estudio clínico de los
diferentes TCA ha permitido conocer su tendencia a la croni-
cidad, su resistencia a las diferentes estrategias terapéuticas,
la alta comorbilidad con otros trastornos psicopatológicos e
incluso el alto índice de mortalidad que acompaña los casos
crónicos. Por otra parte, el hecho de que el inicio de los cua-
dros ocurra habitualmente en la adolescencia o al inicio de la
vida adulta comporta que el impacto personal y sociofamiliar
de estos trastornos sea profundamente negativo.
La conducta alimentaria normal y sus desviaciones pato-
lógicas sólo pueden comprenderse si se estudian bajo el
enfoque de los tres niveles organizativos: neurobiológico,
psicológico y relacional. Desde un punto de vista neuro-
biológico, el progreso en la comprensión de los TCA se ha
reflejado en el paso del estudio de las alteraciones conduc-
tuales tras lesiones cerebrales específicas al análisis de los
mecanismos neuroquímicos responsables del control fisio-
lógico normal y sus posibles desviaciones en las diferentes
condiciones clínicas. Así, el clásico modelo neural dual debe
comprenderse hoy de forma más compleja, tanto en lo que
e202
• La correcta y precoz identificación de los trastornos
alimentarios, con establecimiento de un tratamiento
adecuado, mejora su pronóstico.
concierne al inicio de la comida como al mantenimiento
de la ingesta y su finalización. Los conocimientos actuales
sobre la neurotransmisión implicada en el control de la
ingesta, el papel de los neuropéptidos, el concepto de cas-
cada de saciedad (Blundell, 1995), etc., han intentado inte-
grarse en modelos etiopatogénicos explicativos de la anore-
xia y bulimia nerviosas, y también utilizarlos para encontrar
posibles aplicaciones terapéuticas. Debe reconocerse que
estos objetivos no están todavía cubiertos, en tanto que estas
condiciones clínicas continúan siendo trastornos de base
biológica no totalmente aclarada y en los que el tratamiento
psicofarmacológico o no es eficaz (AN) o, si se muestra
razonablemente útil (BN), no conocemos suficientemente
los mecanismos subyacentes a su efectividad.
La experiencia clínica diaria demuestra hasta qué pun-
to la influencia de los factores psicológicos personales y
socioculturales es importante para el desarrollo de los
trastornos de la alimentación, y cómo dif ícilmente puede
llevarse a cabo una prevención y una orientación terapéu-
ticas globales sin tenerlos en cuenta. Como se verá más
adelante, la concepción etiopatogénica actual de los TCA
es claramente biopsicosocial y diacrónica, en el sentido de
que tanto los factores biológicos como los psicológicos y
sociales actúan como elementos predisponentes, precipi-
tantes y perpetuantes. Este enfoque biopsicosocial, común,
por otra parte, a la mayoría de los trastornos psiquiátricos,
puede verse acusado de «hiperinclusivo» y de no haber
podido todavía concretar ni jerárquica ni temporalmente los
diferentes factores, pero es, evidentemente, a la luz de nues-
tros conocimientos actuales, el único que puede ofrecer una
visión global del desarrollo del cuadro clínico y, asimismo, el
único que permite la posibilidad de diseño y aplicación de
estrategias terapéuticas eficaces, tanto a corto plazo como
para la prevención de recaídas.
© 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
CLASIFICACIÓN
La falta de adecuados conocimientos etiopatogénicos ha
determinado que la clasificación de los TCA se haya basado
clásicamente en criterios descriptivos. Así, se han diferen-
ciado:
1. Trastornos cuantitativos, que comprenderían las ano-
malías por exceso de ingesta (bulimia y potomanía) y
por defecto (rechazo alimentario y anorexia).
2. Trastornos cualitativos o aberraciones alimentarias,
que incluirían la pica o alotriofagia, y el mericismo o
rumiación.
La moderna historia de la clasificación de los TCA se
inició con el establecimiento por parte del DSM-III de cinco
categorías diagnósticas: AN, bulimia, pica, rumiación y una
categoría residual denominada trastorno atípico de la con-
ducta alimentaria. En el DSM-III-R (1987) se mantuvieron
estas categorías diagnósticas, aunque con modificaciones
en los criterios diagnósticos de la AN, introducción del con-
cepto de BN en sustitución de la bulimia y calificación de la
categoría residual como TCA no especificado. Esta clasifica-
ción fue objeto de críticas justificadas, y así, B
­ eumont (1988)
señaló que la inclusión de los trastornos de la alimentación
en el grupo de trastornos de inicio en infancia y adolescencia
era un tanto arbitraria, ya que no infrecuentemente la AN,
y sobre todo la BN, se inician en la adolescencia tardía y en
la vida adulta. Otros puntos de disensión se centraron en el
llamado TCA no especificado, «cajón de sastre» donde se
mezclaban condiciones clínicas excesivamente heterogé-
neas, y en la exclusión de la obesidad.
En efecto, si bien la obesidad es un trastorno con deter-
minación multicausal (al igual que la AN y BN) y eviden-
temente en muchos casos las alteraciones psicopatológicas
son inexistentes o muy discretas y de carácter netamente
reactivo, también es cierto que en otros pacientes las altera-
ciones psicopatológicas desempeñan un papel predominante
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en la génesis y perpetuación de la obesidad, obstaculizando
cualquier terapéutica estrictamente somática.
En el DSM-IV (1995) y el DSM-IV-TR (2000), la clasi-
ficación de los TCA experimentó nuevas variaciones. Se
consideraron de forma independiente la anorexia nerviosa
y la bulimia nerviosa respecto a los trastornos de inicio en
infancia y adolescencia, eliminando de los TCA la pica y la
rumiación; se establecieron subtipos tanto en la AN como
en la BN, y en el epígrafe de TCA no especificado, junto a
los casos parciales de AN y BN, se incluyó el llamado tras-
torno por atracón.
En el DSM-5 (2013) (tabla e51-1) se han vuelto a inte-
grar entre los TCA, la pica y el trastorno de rumiación.
Se observa la aparición de nuevas categorías diagnósticas
como el trastorno de evitación/restricción de la ingesta
de alimentos, el trastorno de atracones y un apartado que
engloba entre otros TCA a diversos trastornos alimentarios
(AN atípica, BN de frecuencia baja y/o duración limitada,
trastorno de atracones de frecuencia baja y/o duración limi-
tada, trastorno por purgas y síndrome de ingestión nocturna
de alimentos). Se mantiene el TCANE, que incluye las for-
e203
TABLA e51- 1
Clasificación de los trastornos de la conducta
alimentaria y de la ingesta de alimentos (DSM-5)
Pica
Trastorno de rumiación
Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
Anorexia nerviosa (tipo restrictivo o tipo con atracones/
purgas)
Bulimia nerviosa
Trastorno de atracones
Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta
de alimentos especificado:
Anorexia nerviosa atípica
Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración
limitada)
Trastorno de atracones (de frecuencia baja y/o duración
limitada)
Trastorno por purgas
Síndrome de ingesta nocturna de alimentos
Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de
alimentos no especificado
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nom-
bre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
mas incompletas de los TCA. También aparecen cambios
en la AN, la BN y el trastorno de atracones, ya que permite
la especificación del nivel de gravedad actual y de remisión
clínica parcial y total.
TRASTORNOS POR DISMINUCIÓN
DE LA INGESTA
El rechazo alimentario es un síntoma que puede presen-
tarse en muchos casos clínicos psiquiátricos y en todos los
segmentos de edad. En la tabla e51-2 se señalan diversas
condiciones clínicas en las que el síntoma adquiere prota-
gonismo (se exceptúan las alteraciones paidopsiquiátricas).
El reconocimiento del síntoma no siempre es fácil, ya que,
por ejemplo, las pacientes con AN en etapas incipientes
del proceso disimulan el rechazo encubriéndolo bajo una
supuesta anorexia o molestias intestinales posprandia-
les. Similar actitud de disimulo del síntoma puede verse
también en pacientes paranoides con ideación delirante
de envenenamiento. El rechazo alimentario no tiene, en
la gran mayoría de casos, un tratamiento específico, y su
evolución va ligada al complejo sindrómico del que forma
parte. Una excepción terapéutica la constituye la sitiofobia
selectiva, en la que el paciente obsesivo o fóbico presenta
un temor anormal a ingerir determinados alimentos, y en
estos casos las técnicas de modificación conductual pueden
comportar un rápido alivio sintomático. En los casos en los
que el rechazo alimentario implica un claro riesgo para la
vida del paciente (desnutrición extrema) debe instaurarse
realimentación forzada.
e204 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria

TABLA e51- 2
Patologías psiquiátricas con rechazo al alimento
Categoría diagnóstica Presentación clínica
Anorexia nerviosa Rechazo alimentario
Anorexia; conductas alimentarias aberrantes
Trastorno somatoforme Disfagia por espasmo esofágico
Trastorno de conversión Mantenimiento de la dependencia, manipulación del entorno
Trastorno fóbico Evitación fóbica de la deglución por temor a la asfixia (generalmente, sitiofobia selectiva)
Trastorno obsesivo Rituales obsesivo-compulsivos en relación a las alteraciones psicodinámicas del cuadro
(generalmente sitiofobia selectiva)
Hipocondría Reacción ansioso-depresiva con anorexia
Reacción vivencial anormal ansiosa o depresiva
Anorexia en el contexto clínico de la reacción
Trastorno bipolar Hipomanía o manía: anorexia
Depresión: anorexia y rechazo alimentario en relación o no a ideación delirante
Esquizofrenia Forma catatónica: negativismo con rechazo alimentario
Forma paranoide: rechazo alimentario en relación al cuadro delirante-alucinatorio
Paranoia Rechazo alimentario en relación al sistema delirante
Psicosis exógenas Cuadros confusionales con anorexia y/o rechazo alimentario
Personalidades psicopáticas, Rechazo alimentario en el contexto de una conducta oposicionista manipuladora
caracteropatías, sociopatías
Drogodependencias Alcohol, cocaína, derivados anfetamínicos, anorexia, rechazo alimentario

TABLA e51- 3
Criterios diagnósticos del trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (DSM-5)
A. Trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse;
evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias
repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas
necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños)
2. Deficiencia nutritiva significativa
3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay
pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno
mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del mismo
excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional
Especificar si:
En remisión: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para los trastornos de la conducta alimentaria
y de la ingesta de alimentos, los criterios no se han cumplido durante un período continuado
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadís-
tico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.

El DSM-5 incluye una nueva categoría diagnóstica: el Anorexia

trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
(tabla e51-3). Se refiere a los casos en los que hay una restricción
alimentaria con repercusiones físicas significativas (deficiencia
nutricional, necesidad de alimentación enteral, etc.), pero que
no está causado por patologías médicas o psiquiátricas, ni se
asocia a las cogniciones típicas de la AN o la BN.
La anorexia, al igual que el rechazo alimentario, forma
parte de muchos complejos sindrómicos (tabla e51-2), cons-
tituyendo la anorexia secundaria, o bien es aparentemente
el elemento central del trastorno conocido como anorexia
mental o AN.
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria e205

Anorexia nerviosa según Dally, 1969) o trastorno obsesivo, entre otras causas

La AN es una enfermedad de etiopatogenia sólo parcial-
mente conocida, cuya sintomatología inicial está centrada
no en la anorexia, sino en el deseo irrefrenable de delgadez
y la consiguiente resistencia a comer o a retener lo ingerido.
Este elemento nuclear dará lugar, con el paso del tiempo,
más o menos rápidamente, según los casos, a un complejo
sindrómico en el que destacan las extravagantes autolimita-
ciones dietéticas, las alteraciones conductuales destinadas a
reforzar la conducta de evitación de la comida, la percepción
distorsionada de la imagen corporal, el intenso miedo a
engordar que no disminuye, a pesar de la progresiva delga-
dez, y diferentes alteraciones psicopatológicas y f ísicas que
aparecen como consecuencia de la creciente desnutrición.
El cuadro clínico, descrito inicialmente por Morton (1689)
e individualizado nosológicamente de forma casi paralela
por Lasegue (1873) y Gull (1874), fue objeto por parte de
los psicopatólogos clásicos de un interés comparativamente
menor respecto al despertado por otras condiciones clínicas,
y considerado como un síndrome de base histérica (Janet,
1929) o forma de trastorno afectivo (opinión kraepeliniana,
atribuidas.
En la actualidad, el interés científico hacia la AN se ha
incrementado notablemente, centrándose en intentar com-
prender la etiopatogenia del trastorno desde un punto de
vista biopsicosocial, en clarificar sus relaciones con otras
patologías psiquiátricas y en el desarrollo de medidas tera-
péuticas que permitan mejorar el pronóstico del cuadro.
La AN está considerada en la actualidad como una entidad
nosológica perfectamente individualizada, con caracterís-
ticas etiopatogénicas, fenomenológicas, evolutivas y tera-
péuticas que la diferencian claramente de otros cuadros
de desnutrición psicógena. En la tabla e51-4 se señalan los
criterios diagnósticos que el sistema clasificatorio DSM-5
atribuye a la enfermedad y en el que se reconoce la exis-
tencia de dos subtipos, anorexia tipo restrictivo y tipo con
atracones/purgas, que no presentan diversidad etiopatogé-
nica conocida, pero sí características clínicas, pronóstico y
requerimientos terapéuticos diferentes. Cabe destacar cómo
en esta nueva edición del sistema clasificatorio se ha elimina-
do el criterio de amenorrea para poder diagnosticar de AN,
y el hecho de que no se especifique un porcentaje concreto

TABLA e51- 4
Criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa (DSM-5)
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente
bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un
peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con
un peso significativamente bajo
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la cons-
titución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual
Nota de codificación: El código CIE-9-MC para la anorexia nerviosa es 307.1, que se asigna con independencia del subtipo.
El código CIE-10-MC depende del subtipo (véase a continuación)
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Especificar si:
(F50.01) Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o
purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe
presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo
(F50.02) Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones
o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el criterio A
(peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el criterio B (miedo intenso
a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el criterio C (alteración de la
autopercepción del peso y la constitución)
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha
cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual (véase a continuación) o, en niños y
adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud
para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad
puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2
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tico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
e206 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
de pérdida ponderal o un IMC mínimo necesario para el
diagnóstico de la AN. Son también novedad las opciones
de especificación del nivel de gravedad actual según el IMC
y la posibilidad de especificar si el cuadro está en remisión
parcial o en remisión total.
Epidemiología.  Existen algunas dificultades para señalar
con exactitud la epidemiología de la AN (baja prevalencia,
tendencia a ocultar la enfermedad, conexión AN-BN, valo-
ración del síndrome parcial). La AN es una enfermedad que
afecta fundamental, pero no exclusivamente, a mujeres entre
los 10 y 30 años, aceptándose en general que la edad de inicio
más frecuente se sitúa entre los 13 y los 18 años. Si bien el
inicio del cuadro en niñas menores de 10 años o en mujeres
mayores de 30 años se considera estadísticamente irrele-
vante, la experiencia clínica diaria demuestra un evidente
aumento de los casos de inicio prepuberal y un 5% de casos
iniciados a partir de los 20 años. La presentación del cuadro
en varones no se considera excepcional, aunque todos los
estudios epidemiológicos realizados demuestran una pre-
valencia no superior al 10% del total de casos (Crisp, 1980;
Fichter y cols., 1985; Raevuori, 2008).
Se ha señalado repetidamente que el aumento de la inci-
dencia de la AN en las últimas décadas ha sido notable. Sin
embargo, los datos sobre incidencia no son concluyentes,
ya que algunos estudios recientes sugieren que existe un
aumento y otros refieren tasas estables. Según Hoek (2006),
la incidencia ha aumentado en el siglo xx hasta alcanzar un
nivel estacionario en la década de 1970. Estos datos con-
cuerdan con el importante trabajo de Currin y cols. (2005),
en el Reino Unido, que constatan una incidencia constan-
te en las décadas de 1980 y 1990. Se acepta globalmente una
incidencia alrededor de 8/100.000 en los países occidenta-
les (Hoek, 2006). En nuestro medio todavía se percibe un
aumento de la presión asistencial por nuevos casos de AN.
Los estudios de prevalencia realizados a finales de los años
setenta (Crisp y cols., 1976) y replicados posteriormente
(para revisión, consultar Hoek y Van Hoeken, 2003, y Bulik
y cols., 2006) han mostrado que, en los países occidentales,
aproximadamente un 0,5-1% de las adolescentes desarrolla la
enfermedad de forma completa, sobrepasando el 1% cuando
se consideran los llamados casos parciales, es decir, aque-
llos que cumplen algunos de los criterios diagnósticos de la
enfermedad, pero no todos (McNight investigators, 2003).
Estudios de prevalencia realizados en España (Morandé y
Casas, 1997; Ruiz y cols., 1998; Morandé y cols., 1999; Pérez-
Gaspar y cols., 2000; Rojo y cols., 2003; Rodríguez-Cano y
cols., 2005), en la población de mayor riesgo (mujeres de 12
a 21 años de edad), indican los siguientes datos: 0,14-0,69%
para AN; 0,41-1,38% para BN; 2,76-4,86% para TCA no
especificados. La prevalencia total de TCA es de 4,1-6,4%.
En Cataluña (comarca de Osona), los datos constatados
(Arrufat-Nebot, 2006) son algo inferiores: prevalencia
total de TCA en el sexo femenino de 3,49% y en el sexo
masculino de 0,27%. La prevalencia del trastorno en los
llamados grupos de riesgo (estudiantes de ballet, gimnas-
tas, modelos, etc.) es probablemente tres o cuatro veces
mayor. Descrita inicialmente como un trastorno que afecta
con mayor frecuencia a jóvenes de nivel socioeconómico
alto, los estudios epidemiológicos demuestran que su dis-
tribución tiende a ser uniforme en todas las clases sociales
(Garfinkel y Garner, 1982). La escasa prevalencia de la AN
en Asia, África y población negra norteamericana (Becker
y cols., 2005; Hoek y cols., 2005; Pike y Mizushima, 2005;
Striegel-Moore y cols., 2005) no debe interpretarse sobre la
base de supuestas diferencias biológicas interraciales, sino
en función de factores socioculturales, de forma que existiría
una clara relación entre presión de factores socioculturales
«occidentales» y presentación de casos. De hecho, se han
detectado tasas crecientes de trastornos alimentarios en
mujeres jóvenes inmigrantes al integrarse en países con
este tipo de entorno sociocultural. Se constata un riesgo
significativamente elevado para TCA en los miembros de la
familia (Strober y cols., 2000), pero se precisa delimitar en
qué medida son los genes o el ambiente, o una combinación
de ambos, los factores de riesgo.
Etiopatogenia.  La AN se considera en la actualidad un
trastorno de etiología multifactorial y que sólo puede ser
comprendida desde un punto de vista etiopatogénico con
un enfoque biopsicosocial. En efecto, los estudios epide-
miológicos, genéticos, neuroquímicos, psicopatológicos,
sociogenéticos, etc., realizados en las últimas décadas, han
permitido comprobar que las formulaciones biologistas,
psicodinámicas o sociogenéticas no pueden explicar de
forma aislada el inicio, el desarrollo y la perpetuación del
proceso. Un ejemplo de modelo multifactorial desarrollado
por Lucas (1981) y modificado por Pirke y Ploog (1984) se
expone en la figura e51-1.
Garfinkel y Garner han profundizado en el desarrollo de
una concepción multifactorial señalando que pueden iden-
tificarse factores predisponentes, desencadenantes y perpe-
tuantes. En la figura e51-2 se muestra el listado y la interac-
ción secuencial de dichos factores (Toro y Vilardell, 1987),
entre los que destacan por su mayor significación etiológica:
Factores predisponentes.  Entre los factores predis-
ponentes deben diferenciarse los individuales, los familiares
y los socioculturales.
Los factores predisponentes individuales comprende-
rían: las alteraciones cognitivas consistentes en un estilo
de pensamiento concreto con razonamiento dicotomizado
(Bruch, 1979); los trastornos psicopatológicos centrados
en la tríada sintomatológica descrita asimismo por Bruch
(1973) (v. «Clínica»); la estructura caracterial que, pese a
la variabilidad, suele mostrar en el grupo de las llamadas
anoréxicas restrictivas una agrupación de rasgos tales como
el conformismo, la necesidad de aprobación, la hiperrespon-
sabilidad y la falta de respuesta a las necesidades internas, y
la posible vulnerabilidad neuroendocrina. Estos dos últimos
factores serán considerados de nuevo al estudiar los aspectos
clínicos. Sin embargo, el factor de riesgo fundamental y más
importante es, sin duda, el género femenino, aunque toda-
vía no está claro si esta asociación es atribuible a factores
biológicos o psicosociales.
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
FIGURA e51-1  Modelo multifactorial de patogenia y etiología de la anorexia nerviosa. (De Ploog y Pirke, 1987.)
Entre los factores familiares deben considerarse tanto la
estructura y la dinámica familiares como los aspectos gené-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ticos. Selvini Palazolli (1974) y Minuchin (1978) estudiaron
en profundidad los aspectos estructurales y dinámicos de
la familia de las anoréxicas, y señalaron cómo el modelo
familiar que con frecuencia se encuentra en el entorno de
muchas pacientes se caracterizaría por la sobreprotección,
el alto nivel de aspiraciones, la rigidez, la eternización de
los conflictos, la tendencia a implicar al niño en los con-
flictos parentales y, en general, un estilo de relación en el
que no reconociendo los límites individuales se obstaculiza
el desarrollo de un sentimiento de autonomía. No se dis-
pone de estudios controlados que permitan afirmar que
una determinada disfunción familiar constituye un factor
etiológico específico, y continúa siendo objeto de discusión
si la evidente disfunción familiar presente en la mayoría de
los casos plenamente establecidos es causa o consecuencia
del trastorno alimentario, o si simplemente es un indicador
inespecífico de un trastorno psiquiátrico más general. Los
estudios de los últimos años han ido centrándose en la trans-
misión del modelo corporal delgado mediante modelamien-
to o mediante comentarios y críticas referidos al aspecto
f ísico, fundamentalmente de las niñas.
e207
La influencia de los factores genéticos en la etiología de
los trastornos de la conducta alimentaria se ha demostrado
tanto en estudios con familias como en gemelos. Actualmen-
te, se acepta que los TCA son trastornos heterogéneos con
una etiología multifactorial compleja en la que existe una
interacción entre genes y ambiente. Estudios con gemelos
han demostrado que los TCA son poligénicos y, por lo tanto,
múltiples genes contribuyen a su desarrollo. Los familiares
de los pacientes con trastornos alimentarios tienen un riesgo
cuatro veces superior a tener el trastorno que los familiares
de controles no afectados. Aunque el riesgo es superior
para la AN que para la BN, estos estudios demuestran la
transmisión transgeneracional conjunta de la vulnerabilidad
a ambos trastornos (Strober y cols., 2000). Los estudios
con gemelos han estimado que la heredabilidad de la AN
se halla entre el 33 y el 84% (Bulik y cols., 2007). Si bien
en los últimos años ha aparecido un número importante
de estudios genéticos, la realidad es que son poco conclu-
yentes (Bulik, 2007; Kas, Kaye y cols., 2009). En el ámbito
de la genética molecular, los estudios de asociación se han
realizado fundamentalmente con genes implicados en la
función serotoninérgica y dopaminérgica. Algunos estudios
han buscado una posible asociación con polimorfismos en
e208 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
FIGURA e51-2  Interacción secuencial de los factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento en la
anorexia nerviosa. (De Toro y Vilardell, 1987.)
los genes de los receptores 1D y 2A de la serotonina y D2 de
la dopamina (Bergen y cols., 2003, 2005; Gorwood, 2004).
Aunque no todos los estudios confirman la asociación, el
gen del receptor 1D de la serotonina parece ser prometedor.
Los estudios de ligamento en la AN restrictiva evidencian
la presencia de un locus de susceptibilidad en el cromosoma
1, con evidencia de asociación tanto a genes serotoninér-
gicos como opioidérgicos (Bergen y cols., 2003; Brown y
cols., 2007). En el estudio de la posible asociación entre
AN y otros trastornos determinados genéticamente, tiene
importancia la posible relación entre la AN y los trastornos
afectivos. Se ha señalado la frecuente presencia de sinto-
matología depresiva en pacientes anoréxicas. Si bien para
algunos autores la relación se establecería sobre la base de
que el trastorno de alimentación predispondría a la depre-
sión y no al contrario (Laessle y cols., 1987), para otros la
relación entre la AN (y la BN) y los trastornos afectivos
sería más profunda. Revisiones de la literatura al respecto
(Halmí, 2003; Lilenfeld, 2004) señalan que los argumentos
que apoyan la existencia de una relación profunda y no de
simple reactividad entre AN y trastorno afectivo se basan
en estudios fenomenológicos, evolutivos, de morbilidad
familiar, de respuesta a tests biológicos (TSD, TSH frente a
TRH, MHPG urinario, polisomnograf ía de sueño nocturno)
y respuesta a la medicación timoléptica. Sin embargo, la
hipótesis de una pertenencia de la AN al espectro de tras-
tornos afectivos no puede apoyarse en la actualidad en
estudios genéticos incontrovertibles y, por contra, aunque
algunos estudios han detectado una acusada morbilidad de
los trastornos afectivos en las familias de pacientes con AN,
no se ha detectado una prevalencia superior de trastornos
alimentarios en familiares de pacientes afectivos, lo que no
apoyaría la teoría de una diátesis compartida para ambos
trastornos.
Respecto a los factores neurobioquímicos, los estudios se
han centrado en la función serotoninérgica cerebral debido
a su implicación en la regulación del apetito, del humor y
del control de los impulsos, así como en el perfeccionismo.
En pacientes anoréxicas con bajo peso hay una disminución
de la concentración del metabolito de la serotonina 5-HIAA
en el LCR, como consecuencia de la desnutrición, el cual
se normaliza o aumenta por encima de lo normal cuando
las pacientes se recuperan. Concretamente, datos recientes
indican que los receptores 5HT2A están disminuidos y los
5HT1A aumentados, tanto en fase aguda como de recupera-
ción. Se ha especulado que el aumento de la actividad sero-
toninérgica podría ser una de las causas del perfeccionismo y
la rigidez que tienen muchas de estas pacientes. Por lo tanto,
es probable que los síntomas nucleares de la AN, como son
los pensamientos obsesivos y la ingesta restrictiva, estén en
relación con un aumento de la actividad serotoninérgica.
Todos estos hallazgos han sido elegantemente sintetizados
por Kaye y cols. (2009) en un modelo explicativo. Recien-
temente, se ha demostrado que las concentraciones séricas
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
del BDNF (brain-derived neurotrophic factor), un regulador
de la plasticidad cerebral, están reducidas en la AN aguda
(Nakazato y cols., 2009), y estudios genéticos sugieren un
trastorno rasgodependiente relacionado con este sistema
(Ribases y cols., 2005). Actualmente, se está investigando
sobre los mecanismos centrales del control del apetito. El
conocimiento de tales mecanismos ayudará a entender los
trastornos de la alimentación, ya que éstos podrían resultar
de déficits de los sistemas autorreguladores (Berthoud y
cols., 2008; Berridge, 2009; Marsh y cols., 2009).
Los estudios epidemiológicos y transculturales son
demostrativos de que los factores socioculturales tienen
un papel primordial en la génesis del cuadro. Para algunos
autores, estos factores constituyen los hechos más signifi-
cativos y eficaces para que el trastorno pueda desarrollarse
(Toro y Vilardell, 1987). La sobrevaloración de la delgadez,
el cambio de papel de la mujer en la sociedad occidental y
la aplastante presión publicitaria son elementos claramente
necesarios para la aparición de la AN. No debe olvidarse, sin
embargo, que la AN se ha desarrollado históricamente en el
mundo occidental bajo la presión de factores socioculturales
de diversa índole, y los estudios de prevalencia muestran
que sólo un pequeño porcentaje de jóvenes sometidas a
los patrones culturales y estéticos imperantes en nuestra
sociedad presentan el cuadro. Estos hechos constituyen una
confirmación de que en la etiopatogenia de la AN concu-
rren diversos factores necesarios (algunos absolutamente
necesarios), pero ninguno puede ser considerado suficiente.
Factores precipitantes.  El factor precipitante principal
es la dieta restrictiva. El cerebro es particularmente vulne-
rable a las consecuencias de la mala nutrición, puesto que
utiliza cerca del 20% de la ingesta calórica y es especialmente
dependiente de la glucosa. En muchos casos se puede iden-
tificar una reacción depresiva como claro factor desenca-
denante. En ocasiones, la AN se inicia tras situaciones de
cambio a nivel familiar o escolar, enfermedades adelgazantes
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o acontecimientos vitales objetivamente estresantes.
Factores perpetuantes.  Junto a los factores predis-
ponentes no resueltos, tanto individuales como familiares,
y naturalmente los persistentes patrones socioculturales
patógenos, deben considerarse como factores perpetuantes
de primer orden las alteraciones psicopatológicas consecu-
tivas a la desnutrición. El conocido estudio de Keys y cols.
(1950) sobre los efectos psicobiológicos de la inanición puso
de manifiesto que la desnutrición comportaba la aparición de
alteraciones psicopatológicas, tales como sintomatología
obsesivo-compulsiva en relación con la comida, irritabilidad,
labilidad emocional, pérdida de capacidad de concentración,
disgripnia, etc. La valoración de que esta sintomatología
cede con la realimentación ha tenido gran importancia en
el enfoque terapéutico actual de la AN (v. «Tratamiento»).
La adopción de un modelo etiopatogénico multifactorial
permite al clínico una comprensión global del paciente que
ninguna otra posición teórica le permitiría, a la vez que desde
el punto de vista terapéutico determina mayor flexibilidad
para utilizar de forma integrada los diversos recursos tera-
péuticos de que disponemos.
e209
Clínica.  Habitualmente, el cuadro se presenta en niñas o
adolescentes sin psicopatología previa valorable y sin obesi-
dad acusada, aunque no es infrecuente un discreto sobrepeso
o una disconformidad con alguna parte de su cuerpo. La con-
ducta restrictiva inicial puede ser espontánea y referida a «la
comida que engorda» (hidratos de carbono y grasas) o bien
la consecuencia de una dieta prescrita médicamente que la
joven deformará de manera paulatina o estará encubierta por
una supuesta inapetencia o malestar gástrico. En esta fase
del trastorno, la sensación de hambre suele estar rígidamente
controlada, aunque, en algunas pacientes, sobre todo adoles-
centes tardías, pueden aparecer episodios de descontrol
bulímico que las culpabilizan y pueden ir seguidos o no de
vómitos autoinducidos, y característicamente de una intensi-
ficación de las medidas restrictivas. En un porcentaje elevado
de pacientes se instaura amenorrea cuando la pérdida pon-
deral es todavía discreta. Suele ser característico, asimismo,
desde el inicio del cuadro, el despliegue de hiperactividad
reflejada tanto en el terreno académico o laboral como en el
f ísico. La conducta alimentaria anormal con pautas dietéti-
cas extravagantes, el interés por la cocina y las dietas de los
demás, la persistencia de hiperactividad, la fácil irritabilidad
ante las reacciones familiares, la pérdida progresiva de la
sensación de hambre con sensación de saciedad ante una
ingesta mínima (no siempre) y sobre todo el deseo irrefre-
nable de continuar adelgazando, pese a la ya acusada pérdida
ponderal, son síntomas característicos de la fase intermedia,
en la que la mayoría de las pacientes de nuestro medio son
remitidas a consulta médica. Negación de enfermedad o
reconocimiento de ella con vivencia de incapacidad para
superarla, ausencia o mínima reacción hipocondríaca ante la
situación f ísica, y progresivas alteraciones psicopatológicas
son también elementos clínicos habituales en este período,
en el que el trastorno de la alimentación se ha convertido en
el centro de la vida de la paciente. En la mayoría de los ca­
sos en los que no se ha conseguido establecer un programa
terapéutico, la paciente sigue un curso de progresiva des-
nutrición que puede desembocar en estados caquécticos
con pérdidas ponderales de más del 50% respecto a su peso
idóneo y grave riesgo letal. Otras pacientes se estabilizan
en pesos inferiores en 20-25% al peso idóneo intentando
llevar un ritmo de vida normal, aunque las repercusiones
psicológicas y físicas del trastorno las limitan acusadamente.
La recuperación espontánea en esta fase de la enfermedad
es una experiencia clínica anecdótica.
Una evolución como la descrita es expresiva de un caso de
AN atípica, que el DSM-5 incluye en la categoría diagnóstica
de otro trastorno de la conducta alimentaria o de la inges-
ta de alimentos especificado. El DSM-5 establece los criterios
diagnósticos señalados en la tabla e51-5. La atipicidad, que no
debe entenderse como sinónimo de mejor pronóstico, tam-
bién vendría dada según Bruch (1973, 1978) por la ausencia
de lo que dicha autora consideró alteraciones psicopatoló-
gicas nucleares del cuadro: a) distorsión en la percepción
de la imagen corporal con incapacidad de reconocimien-
to de la progresiva delgadez; b) percepción distorsionada
de los estímulos provenientes del cuerpo (hambre, fatiga),
e210
TABLA e51-5
Criterios diagnósticos de otro trastorno
de la conducta alimentaria o de la ingesta
de alimentos especificado (DSM-5)
1. Anorexia nerviosa atípica: Se cumplen todos los criterios
para la anorexia nerviosa, excepto que el peso del
individuo, a pesar de la pérdida de peso significativa,
está dentro o por encima del intervalo normal
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración
limitada): Se cumplen todos los criterios para la
bulimia nerviosa, excepto que los atracones y los
comportamientos compensatorios inapropiados se
producen, de promedio, menos de una vez a la semana
y/o durante menos de tres meses
3. Trastorno de atracones (de frecuencia baja y/o
duración limitada): Se cumplen todos los criterios para
el trastorno de atracones, excepto que los atracones se
producen, de promedio, menos de una vez a la semana
y/o durante menos de tres meses
4. Trastorno por purgas: Comportamiento de purgas
recurrentes para influir en el peso o la constitución
(p. ej., vómito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes,
diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones
5. Síndrome de ingesta nocturna de alimentos: Episodios
recurrentes de ingesta de alimentos por la noche,
que se manifiesta por la ingesta de al despertarse del
sueño o por un consumo excesivo de ellos después
de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingesta.
La ingesta nocturna de alimentos no se explica mejor
por influencias externas, como cambios en el ciclo
de sueño-vigilia del individuo o por normas sociales
locales. La ingesta nocturna de alimentos causa malestar
significativo y/o problemas del funcionamiento. El
patrón de ingesta alterado no se explica mejor por el
trastorno de atracones u otro trastorno mental, incluido
el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro
trastorno clínico o a un efecto de la medicación
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nom-
bre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
y c) sentimiento de ineficacia con falta de significación y
autoafirmación.
En la sintomatología clínica básica de la AN deben des-
tacarse los siguientes factores:
1. Actitud hacia la comida. Lo primario es el deseo irre-
frenable de delgadez con intenso miedo a engordar, en
tanto que la auténtica anorexia, si aparece, suele ins-
taurarse tardíamente. Sobre la base de la conducta ali-
mentaria se han delimitado dos subgrupos de pacientes:
restrictivas y bulímicas (Casper y cols., 1980; Garfinkel
y cols., 1980). Las pacientes restrictivas presentarían
todas las conductas expresivas de rechazo (deseo de
comer sola, lentitud extrema al hacerlo, dieta bordeando
el ayuno, ocultación de comida) y mostrarían inape-
tencia más frecuentemente que el subgrupo bulímico.
Las pacientes del subgrupo bulímico, por el contrario,
alternarían las conductas restrictivas con atracones que
terminarían ocasionalmente en vómitos autoinducidos.
Las anoréxicas del subgrupo bulímico se caracterizarían,
CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
además, por: una más frecuente historia familiar de
obesidad, frecuente sobrepeso premórbido, descon-
trol impulsivo, frecuentes reacciones distímicas, mayor
riesgo autolítico y mayor frecuencia de alcoholismo y
drogodependencias.
2. Alteraciones psicopatológicas. En la AN, la personalidad
puede intervenir en los siguientes términos: la perso-
nalidad como factor predisponente a la AN; rasgos de
personalidad como consecuencia de la AN, y rasgos de per­
sonalidad como factores que intervienen en el curso y
pronóstico de la enfermedad (Wonderlich y cols., 2005).
Concretamente, los rasgos de personalidad señalados
para la AN restrictiva son: neuroticismo, rigidez, perfeccio­
nismo, hiperresponsabilidad, obsesividad y contención,
entre otros (Cassin y cols., 2005). El estilo cognoscitivo
descrito por Bruch, con pensamiento concreto y razona-
miento dicotomizado «todo o nada», suele estar presente.
La alteración en la percepción de la imagen corporal
como signo patognomónico de la AN fue descrito por
primera vez por Bruch (1962) y en la actualidad conti-
núa siendo considerado uno de los criterios diagnós-
ticos necesarios para el diagnóstico de la enfermedad
(v. tabla e51-3). Slade y Russell (1973), en una revisión
de los primeros trabajos publicados sobre la objetivación
de dicha distorsión, llegaron a las siguientes conclusio-
nes: a) las pacientes anoréxicas sobreestiman acusada-
mente la anchura de sus propios cuerpos, en tanto que
las personas no anoréxicas, como promedio, calculan
con mayor exactitud; b) las anoréxicas son mucho más
exactas al juzgar las medidas de los objetos inanimados,
su propia estatura o incluso la anchura de los cuerpos
de otras mujeres; c) las pacientes muestran, paradóji-
camente, una mejoría en la capacidad de apreciar su
cuerpo con exactitud cuando ganan peso; d) como pro-
medio, las pacientes todavía sobreestiman la anchura
de su cuerpo cuando son dadas de alta, y e) el grado de
sobreestimación en el momento del alta se consideró
un factor predictivo de futuras recaídas. Sin embargo,
estudios de revisión más recientes han demostrado que
la distorsión de la imagen corporal no es patognomónica
de la AN, pudiéndola presentar también los pacientes
obesos, bulímicos e incluso personas sin trastornos de
la alimentación. Asimismo, parece demostrado que la
cuantificación del grado de distorsión está en función de
la técnica empleada, aunque parece existir una relación
directa entre gravedad del cuadro y distorsión. Debe
también hacerse notar que las anoréxicas no sólo dis-
torsionan su imagen, sino que tienden a infraestimar —
en mayor grado que los controles— una figura normal,
considerando como figura ideal una evidentemente
menor que la suya (Garner y Garfinkel, 1981; Touyz y
cols., 1984; Birtchenell y cols., 1985).
En la AN es habitual la sintomatología afectiva. En
las etapas iniciales del cuadro predomina una distimia
ansioso-irritable que progresivamente suele impreg-
narse de rasgos depresivos. Al considerar los aspectos
etiopatogénicos se ha tratado ya la relación entre la AN
y los trastornos afectivos, pero debe recordarse aquí que,
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
al margen de la calidad fenomenológica de los síntomas
presentados y de la naturaleza de la relación AN-tras-
torno afectivo, la patología depresiva presente puede
ser grave y el riesgo autolítico, alto. Con frecuencia, la
sintomatología depresiva surge como consecuencia del
estado de desnutrición, y puede mejorar con la recupe-
ración del peso, sin tratamiento específico.
Otras alteraciones psicopatológicas siempre pre-
sentes son la hiperactividad, el insomnio terminal, el
pensamiento obsesivoide, el retraimiento social y la
progresiva pérdida del deseo sexual. Como ya se ha
dicho, el propio proceso de inanición es factor pro-
ductor y perpetuante de gran parte de las alteraciones
psicopatológicas desarrolladas.
3. Amenorrea. La amenorrea es un síntoma característico
de la enfermedad que en más del 70% de pacientes suele
presentarse cuando la pérdida ponderal es discreta. Un
20% de pacientes presentan amenorrea sin previa pérdi-
da de peso detectable (Fries, 1977). La amenorrea en la
AN es consecuencia de un hipogonadismo hipogonado-
trófico originado por una disfunción hipotalámica que
se considera primordialmente producida por la reduc-
ción de la ingesta calórica y la pérdida de peso (Fichter
y Pirke, 1984). En las pacientes anoréxicas de bajo peso
el estudio del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal muestra
una disminución de los valores de estrógenos y de los
valores basales de gonadotropinas, sobre todo de LH. En
el estudio del patrón de secreción en 24 h se observa un
patrón prepuberal con niveles bajos de LH durante las
24 h, o como en etapas medias de la pubertad, un patrón
de secreción pulsátil con niveles de LH más elevados
en el sueño que en vigilia (Boyar y cols., 1974). Con la
recuperación ponderal aumentan los niveles basales de
gonadotropinas y la respuesta de LH LHRH, aunque un
patrón maduro de LH no se instaura hasta que no se ha
recuperado como mínimo un 80% del peso idóneo, y hay
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
datos que señalan que el tiempo necesario para dicha
reinstauración aumenta con la edad de las pacientes y
con la duración de la enfermedad (Ploog y Pirke, 1987).
En la etiopatogenia de la amenorrea de las pacientes
anoréxicas parece desempeñar un papel fundamental
la hipoleptinemia. La leptina, hormona secretada por
los adipocitos, es un indicador preciso de la situación
de los depósitos grasos necesarios para la secreción de
LHRH y la activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
(Mantzoros, 2000). En las pacientes con AN los niveles de
leptinemia caen rápidamente en respuesta a conductas de
restricción-ayuno, y la administración de leptina se tradu-
ce en una mejoría de la pulsatilidad de LH y de los paráme-
tros ováricos (tamaño, crecimiento folicular, ovulación) y
reaparición de la menstruación (Chan y Mantzoros, 2005).
Otras alteraciones endocrinometabólicas presentes en
la AN y secundarias a la restricción calórica y a la pérdida
ponderal incluyen: aumento de GH (en aproximadamente
el 50% de pacientes), probablemente debido a la disminu-
ción de la producción de IgF1; disminución plasmática de
T3 con aumento de la T3 inactiva con T4 y TSH norma-
les, y alteración en la termorregulación (que presentan
e211
también pacientes con gran desnutrición y sin AN). El
patrón de secreción de cortisol está alterado, mostrando
niveles plasmáticos elevados por la tarde y primera parte
de la noche. El TSD muestra no supresión en, proba-
blemente, el 50% de anoréxicas, con independencia de
su estado afectivo. Se ha atribuido al hipercortisolismo la
seudoatrofia cerebral que presentan la mayoría de anoré-
xicas y que se demuestra en las TAC craneales en forma
de ensanchamiento de los surcos (Krieg y cols., 1986). A
nivel funcional, se ha observado una asimetría del flu-
jo sanguíneo en los lóbulos temporales, que no parece
ser reversible con la recuperación ponderal (Gordon
y cols., 1997). Los cambios neuroquímicos presentes
en la AN se han atribuido también a la desnutrición,
aunque es posible que tales cambios puedan, a su vez,
perpetuar las alteraciones conductuales. En pacientes
anoréxicas desnutridas se detecta una disminución de la
actividad serotoninérgica: disminución de la unión de las
plaquetas a los inhibidores de recaptación de serotonina,
aplanamiento de las respuestas de prolactina y cortisol
a los agonistas de la 5-HT, disminución de los niveles
de metabolitos de la 5-HT en LCR y disminución de la
actividad plaquetaria de monoaminooxidasa. Aunque, tal
como se ha señalado, es probable que las pacientes anoré-
xicas presenten un aumento del tono basal de 5-HT, éste
disminuye, y por lo tanto queda enmascarado, durante
la fase activa de la enfermedad debido a la malnutrición.
Las consecuencias f ísicas de la desnutrición, así
como del frecuente abuso de diuréticos y laxantes,
afectan prácticamente a todos los sistemas. Una de
las complicaciones médicas más graves de la AN es la
osteoporosis. El principal factor de riesgo es el déficit
estrogénico, pero otros de los factores que contribuyen
son la desnutrición, con disminución de la ingesta de
calcio, y la hipercortisolemia. Según diversos estudios,
esta osteoporosis sólo es parcialmente reversible, y úni-
camente la recuperación ponderal ha demostrado ser un
tratamiento eficaz (Zipfel y cols., 2000a). Pueden surgir
alteraciones hidroelectrolíticas, principalmente en pre-
sencia de conductas purgativas. La depleción de fósforo
puede tener un valor especial, sobre todo a la hora de
corregir la deshidratación, por la posibilidad de que con
la hemodilución baje a niveles incompatibles con la vida.
La bradicardia también es una señal de alerta importante
(v. Tratamiento, criterios de ingreso). En la tabla e51-6
se señalan las complicaciones f ísicas de la AN.
Diagnóstico diferencial.  Debe establecerse respecto a
las anorexias secundarias y los cuadros de rechazo alimen-
tario (v. tabla e51-2). Algunos procesos expansivos hipotalá-
micos y la caquexia hipofisaria presentan una sintomatología
parcialmente similar, por lo que es aconsejable realizar, sobre
todo en los casos de presentación atípica, las exploraciones
neurológicas y endocrinológicas adecuadas para descartar
aquellas patologías.
Evolución y pronóstico.  El curso evolutivo a corto
plazo de los casos sometidos a tratamiento en régimen de
e212 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria

del siglo xx, uno de cada cinco casos de AN evoluciona

TABLA e51-6 hacia la cronicidad. En las pacientes con mala evolución se
Manifestaciones físicas de la anorexia nerviosa establece una AN crónica restrictiva o bulímica con alte-
Cardiovasculares raciones psicopatológicas de mayor gravedad que en las
Bradicardia fases iniciales (patología depresiva grave, sintomatología
Hipotensión obsesivo-compulsiva, conductas adictivas) o un cuadro de
Arritmias (incluyendo intervalo QT prolongado) BN normoponderal. Estudios prospectivos en la comuni-
Acrocianosis dad (Hjern y cols., 2006; Wentz y cols., 2009) indican que
Gastrointestinales los casos con inicio en la adolescencia presentan el mejor
pronóstico, con tasas de mortalidad casi nulas. Sin embargo,
Vaciado gástrico enlentecido
Estreñimiento aunque sin cumplir criterios para TCA, más de la mitad de
Elevación de enzimas hepáticas los casos mantiene una preocupación anormal por el peso
y la figura corporales, con conductas alimentarias más o
Renales
menos anómalas en función de la gravedad de la sobreva-
Filtrado glomerular disminuido loración. Cerca de 10% mantiene criterios para TCA y 6%
Hiperazoemia
para AN. Estudios publicados sobre la evolución a largo
Edemas
Litiasis plazo de los casos graves (Theander y cols., 1985; Ratna-
suriya y cols., 1991; Zipfel y cols., 2000b) señalan tasas de
Hematológicas
mortalidad elevadas, del 16-18%, y que la recuperación es
Anemia rara después de una evolución larga (10-12 años). Estudios
Leucopenia recientes (Birmingham y cols., 2005; Millar y cols., 2005;
Trombocitopenia
Fichter y cols., 2006) confirman la elevada tasa de mortalidad
Hipoplasia medular. Degeneración gelatinosa
(cerca del 5%) en la población con AN, debida tanto a las
Endocrinometabólicas complicaciones f ísicas como a la elevada tasa de suicidios
Ovarios poliquísticos (Papadopoulos y cols., 2009). Numerosos estudios evolutivos
Amenorrea coinciden en señalar que la precocidad en la edad de inicio,
Alteración de la termorregulación la buena relación paternofilial y una rápida instauración de
Disfunción tiroidea tratamiento son variables clínicas asociadas a un buen pro-
Hipercolesterolemia
Hipoglucemia
nóstico. La corta duración del primer ingreso hospitalario
Hipercarotenemia y el bajo número de posibles reingresos, si bien son aparen-
Hipercortisolemia temente indicadores de potencial benignidad, no han mos-
Hipoproteinemia trado en muchos estudios evolutivos significación estadís-
Osteoporosis, osteopenia tica como factores de buen pronóstico. Se han identificado,
Otras como factores de mal pronóstico, la presencia de acusadas
Deshidratación
alteraciones psicopatológicas premórbidas, la comorbilidad
Alteraciones electrolíticas psicótica, el desarrollo de bulimia y la cronicidad del cuadro.
Pérdida de cabello Algunos estudios de seguimiento a largo plazo han señalado
Lanugo que un peso muy bajo al inicio del tratamiento y numerosos
reingresos hospitalarios se asocian significativamente con
una alta tasa de mortalidad. No se dispone de datos con-
internamiento suele ser favorable en más del 80% de los cluyentes que permitan considerar una determinada estruc-
pacientes. Los estudios de seguimiento a medio y largo plazo tura de personalidad como factor pronóstico. Los escasos
realizados en las últimas décadas demuestran, sin embargo, estudios evolutivos en varones no demuestran que el sexo
que el pronóstico real de la AN difiere sensiblemente de su de los pacientes constituya un factor pronóstico valorable.
evolución inicial (Hsu, 1988; Zipfel y cols., 2000b; Hjern y
cols., 2006). Los datos de los estudios longitudinales sobre Tratamiento.  En la AN se han utilizado todos los procedi-
el pronóstico de la AN ofrecen una disparidad de resultados mientos terapéuticos de que dispone la psiquiatría: métodos
a consecuencia de evidentes problemas metodológicos: psicoterápicos con orientación analítica, tratamiento psi-
estudios en poblaciones distintas, unos en centros de refe- coanalítico ortodoxo, técnicas de modificación conductual,
rencia con casos muy graves, otros en la comunidad, y falta psicoterapia de orientación cognitivo-conductual, grupos
de uniformidad de criterios para valorar la evolución. En las de autoayuda, tratamientos farmacológicos con orexígenos,
últimas décadas, los estudios prospectivos han intentado neurolépticos, ansiolíticos, antidepresivos e incluso sales
superar los problemas metodológicos, utilizando criterios de litio. Como se ha señalado (Sánchez-Planell, 1987), un
diagnósticos estrictos, prolongando el período de segui- enfoque terapéutico racional debe considerar los siguientes
miento y uniformando criterios evolutivos. presupuestos: a) el tratamiento instaurado precozmente
Según la revisión de Steinhausen (2002), de todos los mejora de forma sensible el pronóstico; b) el tratamiento debe
estudios de seguimiento publicados en la segunda mitad tender a cumplimentar los criterios de curación que, bási-
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
camente, son: mantenimiento del peso idóneo, desaparición
de las alteraciones psicopatológicas, con especial énfasis en
la adecuada maduración psicosexual y en la superación de
las percepciones y cogniciones anómalas relacionadas con la
insatisfacción e imágenes corporales, y reaparición y regulari-
zación de los ciclos menstruales; c) la recuperación ponderal
no es sinónimo de curación, sobre todo si el aumento de
peso se ha conseguido rápidamente y en el transcurso de un
ingreso hospitalario; sin embargo, la evidencia clínica demos-
trativa de que parte de las alteraciones psicopatológicas de
las pacientes con AN están directamente relacionadas con
el estado de desnutrición y mejoran con el simple aumen-
to ponderal comporta que dicho aumento sea un objetivo
terapéutico prioritario; d) la elección terapéutica debe ser
flexible en función de la situación clínica; e) en la mayoría de
los casos, el tratamiento de la paciente debe complementarse
con tratamiento familiar, y f ) el cuadro sólo podrá conside-
rarse resuelto tras un seguimiento a largo plazo.
Una paciente detectada precozmente puede tratarse
ambulatoriamente, aunque ello comporta controles clínicos
frecuentes a cargo de un equipo especializado que establezca
tanto las pautas dietéticas como el tratamiento psicológico,
individual o grupal, y el farmacológico, en función de la
existencia de alteraciones psicopatológicas depresivas o
ansiosas. En la actualidad, hay un acuerdo general respecto
a que el tratamiento psicoterápico de orientación cognitivo-
conductual es probablemente el mejor método psicológico
de tratamiento (Treasure y cols., 2010) y la psicoterapia de
orientación analítica no es adecuada para los casos graves.
La prescripción de tratamiento farmacológico estará en
función de la gravedad de las alteraciones psicopatológicas
«inespecíficas» (depresivas, obsesivas, ansiosas). Los fárma-
cos orexígenos son característicamente ineficaces. Algunos
estudios señalan que el tratamiento farmacológico, con-
cretamente los inhibidores selectivos de la receptación de
serotonina, no parece ser eficaz en pacientes desnutridas y
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con bajo peso debido a la disminución de la concentración de
serotonina en el espacio sináptico (Ferguson y cols., 1999),
y, por lo tanto, no es aconsejable realizar tratamiento far-
macológico en situación de peso muy bajo. Aunque ningún
tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz en lo
relativo a los síntomas nucleares de la anorexia (Crow y
cols., 2009), se ha planteado en algunos estudios que los
inhibidores de recaptación de serotonina pueden ser eficaces
en pacientes que han normalizado su peso al disminuir la
probabilidad de recaídas, dado que mejorarían la sintomato-
logía obsesiva respecto a la alimentación y el peso, el perfec-
cionismo y la irritabilidad que todavía pueden persistir (Kaye
y cols., 2001). Tanto para los casos detectados precozmente
como, sobre todo, para aquellos que con un cierto tiempo
de evolución no presentan gravedad extrema, el hospital
de día es el marco terapéutico idóneo, porque permite un
tratamiento psicológico intensivo, el necesario control del
trastorno conductual general y el alimentario en particular,
y una ruptura con el entorno adaptada individualmente.
Los casos con pérdida ponderal muy acusada y/o que
presentan negación persistente de enfermedad y resistencia
e213
al tratamiento, complicaciones médicas graves (bradicardia
con ritmo cardíaco < 40 lat./min, marcada hipotensión
ortostática) o trastornos psicopatológicos no controlables
ambulatoriamente, deben ser tratados en régimen de hos-
pitalización completa en unidades especializadas ubica-
das en un hospital general. Programas terapéuticos como los
propuestos por Russell (1977) o Crisp (1970) ofrecen todos
ellos resultados favorables similares con hospitalizaciones
medias de 8-12 semanas. Dado que uno de los factores pre-
dictivos de pronóstico desfavorable es el fracaso de intentos
terapéuticos y que la AN es un trastorno con alto índice de
recaídas, existe un acuerdo general en considerar que este
trastorno debe ser tratado por equipos especializados que
puedan llevar a cabo todas las etapas del tratamiento y su
posterior control evolutivo a largo plazo.
TRASTORNOS POR EXCESO
DE INGESTA
Potomanía
La potomanía o ingesta muy excesiva de líquidos, habitual-
mente agua, es un trastorno poco frecuente que suele ir liga-
do a estructuras caracteriales histéricas. Algunas pacientes
con AN presentan ingestas líquidas cuantitativamente muy
elevadas como mecanismo para inducir saciedad o, cuando
no, para engañar respecto al aumento ponderal. Ante un
cuadro de apariencia potomaníaca debe realizarse siempre
el diagnóstico diferencial respecto a la diabetes insípida,
diagnóstico que en general puede hacerse a través de la
simple anamnesis, aunque en casos con componente de
simulación puede ser necesaria la hospitalización para reali-
zar un estudio clínico-biológico controlado.
Bulimia nerviosa
El comportamiento bulímico, definido por la presencia de
episodios de ingesta incontrolada de gran cantidad de ali-
mentos, es un TCA presentado fundamentalmente por algu-
nos pacientes obesos y un alto porcentaje de pacientes con
AN, y con mucho menor frecuencia en cuadros neurológicos
con disfunción hipotalámica. Junto a estos comportamientos
conocidos clásicamente, Russell (1979) acuñó el término de
BN para describir sindrómicamente a un grupo de pacientes
en los que el cuadro clínico se centraba en la presencia de:
a) deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso; b)
evitación de los efectos engordantes de la comida mediante
la autoinducción del vómito y el abuso de diuréticos y/o
laxantes, y c) un miedo morboso a engordar. Las pacientes
descritas por este autor eran en conjunto normoponderales
y presentaban todas el antecedente de haber padecido AN
en forma completa o parcial, por lo que Russell consideró
el síndrome como una «variante ominosa de la AN». En
efecto, aunque la presencia de episodios bulímicos en el
transcurso de la AN era perfectamente conocida por todos
e214
los clínicos, la importancia de la descripción sindrómica de
Russell consistió, en último término, en subrayar uno de los
posibles aspectos evolutivos de la AN, en el que mantenién-
dose la psicopatología nuclear del cuadro se «perderían»
características muy definitorias de la enfermedad, el peso
marcadamente inferior a lo normal y la amenorrea, y pasa-
rían a primer plano los episodios de descontrol de la ingesta
alimentaria y los métodos para compensarla.
Tras la descripción inicial, surgieron inmediatamente
las controversias sobre si el cuadro era simplemente una
variante de la AN o, por el contrario, se trataba de un sín-
drome con individualidad nosológica con claras diferencias
respecto a la anorexia con episodios bulímicos y a los come-
dores compulsivos obesos. Esta controversia todavía no ha
finalizado, y en la actualidad muchos investigadores clínicos
no consideran que la BN sea simplemente una variante de la
AN, sino que conceptualizan los trastornos de la conducta
alimentaria como un continuo en el que la restricción die-
tética es el precursor conductual que llevará, en presencia
de determinados factores predisponentes y precipitantes, al
desarrollo de uno u otro cuadro.
El proceso de individualización nosológica de la BN puede
verse reflejado en la evolución de los criterios diagnósticos
de los sistemas clasificatorios al uso. Así, el DSM-III (1980)
reconoció la bulimia como un trastorno independiente de la
AN, desvinculándose del concepto sindrómico de Russell, al
indicar en uno de sus criterios que el trastorno no era debido
a la AN. El DSM-III-R (1987) sustituyó el nombre de bulimia
por BN y acercó los criterios diagnósticos a la descripción
de Russell, al incluir en ellos el empleo regular de maniobras
compensatorias y la preocupación persistente por la silueta y
el peso. Con el DSM-IV (1995), el episodio bulímico quedó
mejor definido en lo que se refiere a la falta de control, y en
relación a la AN se afirma que el trastorno no ocurre exclu-
sivamente durante sus episodios, sino que las pacientes que
presentan episodios bulímicos y maniobras compensatorias
sólo durante la AN deben diagnosticarse de AN de subtipo
compulsivo-purgativo y no como afectadas de BN. Con el
DSM-5 (2013) (tabla e51-7) ha desaparecido la diferenciación
entre subtipo purgativo y no purgativo, y se engloba bajo el
mismo término de BN a los pacientes que realizan conductas
compensatorias purgativas y/o de restricción alimentaria e
hiperactividad f ísica. También se ha reducido la frecuencia
mínima a la que se realizan los atracones y las conductas
compensatorias a una vez a la semana.
Un número importante de personas que comen compul-
sivamente no utilizan mecanismos compensatorios inme-
diatos de tipo alguno para controlar su peso, tendiendo
lógicamente a la obesidad. En el DSM-5 (2013), los come-
dores compulsivos se han integrado en una nueva categoría
sindrómica; el llamado trastorno de atracones (binge eating
disorder) (tabla e51-8).
Epidemiología.  Los estudios epidemiológicos sobre la BN
se han visto obstaculizados por varios factores: a) la indivi-
dualización del trastorno es reciente y delimitar el cuadro
clínico ha resultado dif ícil; b) la mayor parte de los estudios
CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
TABLA e51- 7
Criterios diagnósticos de la bulimia
nerviosa (DSM-5)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de
atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro
de un período cualquiera de dos horas), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior a
la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período similar en circunstancias parecidas
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere
durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o
la cantidad de lo que se ingiere)
B. Comportamientos compensatorios inapropiados
recurrentes para evitar el aumento de peso, como el
vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes,
diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio
excesivo
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios
inapropiados se producen, de promedio, al menos una
vez a la semana durante 3 meses
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la
constitución y el peso corporal
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los
episodios de anorexia nerviosa.
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa,
algunos, pero no todos los criterios, no se han cumplido
durante un período continuado
En remisión total: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa,
no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un
período continuado
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comporta­
mientos compensatorios inapropiados (v. a continuación).
La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas
y el grado de discapacidad funcional
Leve: Un promedio de 1-3 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana
Moderado: Un promedio de 4-7 episodios de
comportamientos compensatorios inapropiados
a la semana
Grave: Un promedio de 8-13 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana
Extremo: Un promedio de 14 episodios o más de
comportamientos compensatorios inapropiados
a la semana
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nom-
bre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
se han realizado a nivel de asistencia primaria; c) la población
seleccionada tiene un rango muy reducido en términos de
edad; d) la selección suele hacerse únicamente entre pobla-
ción femenina; e) es un cuadro que frecuentemente tiende a
encubrirse, y f) los estudios suelen hacerse con cuestionarios
de autoevaluación.
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
TABLA e51-8
Criterios diagnósticos del trastorno
de atracones (DSM-5)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de
atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro
de un período cualquiera de dos horas), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior
a la que la mayoría de las personas ingeriría en un
período similar en circunstancias parecidas
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere
durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o no se puede controlar lo
que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere)
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de
los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no
se siente hambre físicamente
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por
la cantidad que se ingiere
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido
o muy avergonzado
C. Malestar intenso respecto a los atracones
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una
vez a la semana durante tres meses
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un
comportamiento compensatorio inapropiado como en
la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en
el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para el trastorno de
atracones, los atracones se producen con una frecuencia
media inferior a un episodio semanal durante un
período continuado
En remisión total: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para el trastorno de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios
durante un período continuado
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los
episodios de atracones (v. a continuación). La gravedad
puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado
de discapacidad funcional
Leve: 1-3 atracones a la semana
Moderado: 4-7 atracones a la semana
Grave: 8-13 atracones a la semana
Extremo: 14 o más atracones a la semana
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nom-
bre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
En la importante revisión de Fairburn y Beglin (1990) de
más de 50 estudios epidemiológicos se vio que las tasas de pre-
valencia publicadas varían en función de los criterios diagnós-
ticos y la metodología utilizada. Cuando se utilizaban criterios
DSM-III y cuestionarios autoadministrados, la prevalencia era
del 9%, mientras que con criterios DSM-III-R era del 2,6%.
e215
Si se utilizaban entrevistas personales, la prevalencia con
criterios DSM-III era del 1,5% y con criterios DSM-III-R, del
0,9%. Estudios recientes (Jacobi y cols., 2004; Hoek, 2006;
Hudson y cols., 2007) parecen confirmar que la prevalencia
de la BN plenamente desarrollada en mujeres adolescentes
y jóvenes oscila entre el 0,5 y 1%, aunque esta cifra puede
infraestimar la tasa real en la población general debido a que
muchas pacientes se niegan a participar en los estudios epi-
demiológicos y sólo una minoría entra en el sistema de salud
mental. En España, diversos estudios han constatado tasas de
prevalencia entre 0,41 y 1,38% (Morandé y Casas, 1997; Ruiz y
cols., 1998; Morandé y cols., 1999; Pérez-Gaspar y cols., 2000;
Rojo y cols., 2003; Rodríguez-Cano y cols., 2005; Arrufat-
Nebot, 2006). Respecto a la incidencia de la BN, los estudios
realizados muestran un aumento progresivo de ésta a nivel
de la atención primaria, desde el 9,9 por 100.000/año en 1985
(Hoek, 1991) ­hasta el 15,4 por 100.000/año en 1989 (Hoek y
cols., 1995). A partir de algunos estudios más recientes, en
los que no se detecta este aumento de la incidencia (Currin
y cols., 2005; Hoek, 2006), surge la controversia sobre si el
incremento de la incidencia es real o simplemente se trata
de una mejoría en la capacidad para detectar el trastorno,
cuestión que no está por el momento clarificada, aunque la
impresión clínica generalizada en nuestro medio es que el gran
aumento del número de casos es difícil justificarlo únicamente
como el resultado de una mejor capacidad de detección. Los
estudios transculturales han establecido que la BN, al igual que
la AN, se presenta con tanto mayor frecuencia cuanto mayor
es el grado de culturización occidental, y también, al igual
que en la AN, el trastorno se presenta con mayor frecuencia
en los colectivos que están sometidos más específicamente a
ideales estéticos de delgadez (bailarinas, modelos, etc.). Los
estudios comparativos realizados entre poblaciones rurales y
urbanas (Rathner y Messner, 1993; Hoek y cols., 1995) pare-
cen confirmar la impresión clínica de que la BN presenta
una mayor prevalencia en áreas urbanas, aunque tal hallazgo
puede deberse a que suele mostrarse en edades en que muchas
jóvenes del ámbito rural han emigrado ya a zonas urbanas.
Respecto a los síndromes parciales (cuadros en los que
no se cumplen todos los criterios diagnósticos del trastorno),
se señala una prevalencia del 3%, pero futuros estudios epi-
demiológicos deberán categorizar mejor, desde el punto de
vista psicopatológico, a los individuos que forman parte del
continuum que va desde personas con preocupación injus-
tificada por el peso y, a través de casos con sintomatología
incompleta, hasta casos clínicamente detectables.
Etiopatogenia.  Siendo la BN un trastorno de etiopatoge-
nia sólo parcialmente conocida, parece ser que, al igual que
en la AN, existen factores que predisponen al cuadro, otros
que sirven como desencadenantes y otros que comportan
la perpetuación del trastorno.
En la BN pueden identificarse varios estadios: a) una
etapa previa a la aparición del cuadro, donde incidirían
factores predisponentes que facilitarían su aparición, sin
que ello signifique inevitabilidad del desarrollo del trastorno;
b) una segunda etapa que iría desde la aparición de conduc-
e216 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
tas precursoras hasta el establecimiento claro del trastorno;
el precursor conductual mejor identificado es el inicio de
una dieta; durante esta etapa pueden aparecer determinados
factores considerados como precipitantes, que aumentan el
riesgo de desarrollo del trastorno e interaccionando con la
dieta llevan al inicio de éste, y c) una tercera etapa durante
la cual la interacción de diversos factores y la presencia de
mecanismos protectores determinarían la transitoriedad del
trastorno, su «estancamiento» en una forma clínica parcial,
el desarrollo completo y su posible perpetuación.
Se trata de un modelo biopsicosocial en el que durante
las diversas etapas del trastorno tanto los factores biológicos
como los psicológicos y socioculturales interactúan.
Factores predisponentes
1. Factores socioculturales. Los valores estéticos dominan-
tes en la cultura occidental, que priman la delgadez y
rechazan el sobrepeso, están determinando que sobre
una excesiva preocupación por el peso y la silueta cor-
porales se desarrolle una imagen corporal insatisfactoria
que puede llegar a adquirir las características de idea-
ción sobrevalorada. Las pacientes con BN presentan con
frecuencia una insatisfacción con su imagen corporal
(Fairburn y Garner, 1986; Garfinkel y cols., 1992), que
es previa al desarrollo de la enfermedad.
2. Factores familiares. El estudio de Kasset y cols. (1989)
demostró una agregación familiar del 9,6% en 40 sujetos
con BN y 185 familiares de primer grado, casi tres veces
superior a la hallada en el grupo control (3,5%). Los
estudios de gemelos y familiares sugieren que la AN, la
BN y el trastorno por atracón son enfermedades gené-
ticas complejas, con una heredabilidad entre el 50 y 83%
(Bulik y Tozzi, 2004). Los más relevantes (Treasure y
Holland, 1989; Fichter y Noegel, 1990; Hsu y cols., 1990,
y Kendler y cols., 1991) demuestran que la concordancia
en monocigóticos es claramente superior que en dici-
góticos, especulándose que la vulnerabilidad genética
podría actuar directamente predisponiendo a la obe-
sidad o a una estructura de personalidad determinada,
que a su vez fuese un factor predisponente para el desa-
rrollo del cuadro. Respecto a los estudios de agregación
familiar (Strober, 1992), se ha visto que los familiares
de pacientes depresivos no presentan mayores tasas de
TCA que la población general, y las bulímicas con depre-
sión coexistente muestran una mayor prevalencia de
historia familiar de trastorno afectivo. Los estudios
de ligamento han identificado loci para AN y BN y ras-
gos conductuales asociados, como la compulsividad
(Bulik y cols., 2003; Bacanu y cols., 2005). Se señala una
asociación entre TCA y abuso de alcohol u otras drogas.
3. Factores individuales. Se ha señalado en muchos estu-
dios que la obesidad o sobrepeso selectivo premórbidos
son un claro factor de riesgo para la BN, ya que ambos
conducen habitualmente a la restricción dietética, la
cual es el principal precursor conductual del cuadro.
Los estudios sobre neurotransmisores se han centrado
en aquellos que están directamente relacionados con
la regulación de la conducta alimentaria, afectividad e
impulsividad. Respecto a la implicación de la serotonina
en la regulación de la conducta alimentaria, se ha vis-
to que la hiperfunción serotoninérgica disminuye la
cantidad de comida ingerida, la duración de la ingesta y
la apetencia por los hidratos de carbono. Los fármacos
que disminuyen la función serotoninérgica incrementan
el consumo de comida y conducen a un aumento de
peso, mientras que las sustancias que mejoran la función
serotoninérgica (fenfluramina, ISRS) comportan una
disminución de la ingesta y un aumento de la sensación
de saciedad. Las pruebas de función serotoninérgica en
pacientes con BN parecen confirmar la hipótesis de que
en la BN el patrón de ingesta podría estar determina-
do por una hipofunción serotoninérgica (Goldbloom
y cols., 1990; Hallman, 1990; Jimerson y cols., 1992;
­Steiger, 2001), si bien se desconoce si las alteraciones en
la función serotoninérgica de las bulímicas son prima-
rias o secundarias al patrón caótico de la alimentación, y
si son comunes a todas las pacientes o sólo a un subgru-
po (depresivo, con trastornos por abuso de sustancias o
de control de impulsos).
Respecto a la neurotransmisión noradrenérgica,
diversos estudios muestran una reducción de su acti-
vidad, resultados similares a los hallados en anoréxicas
de bajo peso y que probablemente en bulímicas sean
producto de la dieta intermitente (Pirke, 1995). Jimerson
y cols. (1992) han encontrado una disminución de HVA
en el LCR en pacientes bulímicas con alta frecuencia de
atracones y han postulado que una actividad dopamí-
nica disminuida en las vías mesolímbicas podría ser la
responsable en estas pacientes de la alteración de la res-
puesta hedónica y del desarrollo de una conducta seme-
jante a una «adicción» por la comida. Aunque se sabe
que los neuropéptidos desempeñan un papel importante
en la regulación de la conducta alimentaria, los diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con BN han dado
resultados contradictorios. Así, si bien parece compro-
bado que en bulímicas vomitadoras hay un aumento de
betaendorfinas (Fuellerton y cols., 1988), tal aumen­
to puede darse inespecíficamente en muchas situacio­
nes de estrés. Respecto a la colecistocinina (CKK), con
conocida acción reguladora de la saciedad, se ha visto
que las bulímicas presentaban tasas posprandiales más
bajas y menor sensación subjetiva de saciedad que los
sujetos del grupo control (Geriacioti y Liddle, 1988).
Este hallazgo, sin embargo, no puede juzgarse sin tener
en cuenta que la determinación de una sustancia secre-
tada por el tubo gastrointestinal de pacientes bulímicas
puede estar influida por las alteraciones funcionales del
tubo digestivo que presentan estas pacientes.
El estudio de los factores psicológicos predisponen-
tes se ha centrado en la investigación de los trastornos
de personalidad. Según Strober (1991), las bulímicas
normoponderales presentarían rasgos predisposicio-
nales como la búsqueda de emociones, excitabilidad,
falta de persistencia y tendencia a la disforia ante situa-
ciones de rechazo o de falta de gratificación, rasgos que
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
irían en contra de la rigidez necesaria para mantener
una conducta de restricción dietética. Se ha señalado
que bajo la misma conducta bulímica subyacerían al
menos dos tipos de pacientes (Vitousek y Manke, 1994);
uno de los tipos se caracterizaría por la presencia de
desinhibición, inestabilidad afectiva, impulsividad y
dificultades «temperamentales» manifiestas ya des-
de la infancia, y en él los episodios bulímicos podrían
significar al principio del cuadro un mecanismo de alivio
de afectos negativos. Otros pacientes, por el contrario,
con patrón de personalidad más ajustado, pero sin las
características tan obsesivoides de la AN, desarrollarían
más el cuadro en función de la restricción dietética. Las
bulímicas presentan mayor impulsividad que las anoré-
xicas, probablemente debido a los patrones dietéticos
erráticos y a la inestabilidad emocional asociados a la
BN (Díaz-Marsa y cols., 2000; Claes y cols., 2002).
Entre los factores psicológicos predisponentes tam-
bién deben tenerse en cuenta la insatisfacción corporal,
la patología afectiva previa al inicio del cuadro y los
acontecimientos vitales estresantes; entre estos últi-
mos debe considerarse el abuso sexual como un factor
general de riesgo para el desarrollo de patología psiquiá-
trica y no como un factor etiológico específico de la BN
(Welch y Fairburn, 1994).
Factores desencadenantes.  El precursor conductual
más frecuente es la dieta, como consecuencia de un sobre-
peso vivido de forma insatisfactoria El principal factor
perpetuante de la BN es la persistencia y gravedad de los
factores predisponentes (Fairburn y cols., 1997, 1998). Este
sobrepeso, global o selectivo, puede ser determinado cons-
titucionalmente, adquirido durante la pubertad o el resulta-
do de situaciones psicológicas adversas que han comportado
un aumento de la ingesta más o menos compulsivo. Entre
las situaciones que pueden dar lugar a este incremento de la
ingesta, destacan las experiencias de pérdida y rechazo sen-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
timental, familiar, laboral o académico. Dado que la mayor
parte de las personas que inician una dieta no desarrollan
un TCA, es evidente que los factores predisponentes inter­
actúan determinando la vulnerabilidad para presentarlo. La
tolerancia fisiológica y psicológica a la restricción dietética
viene determinada por su intensidad, carácter selectivo de la
deprivación, tiempo en que se mantiene, factores psicobioló-
gicos personales y estados afectivos negativos concurrentes.
Factores perpetuantes.  La tendencia a la restricción die-
tética, principal precursor conductual del cuadro, se man-
tendrá en tanto que la preocupación morbosa por el peso
y la silueta corporales no se modifiquen. El segundo factor
perpetuante es la continuidad de una conducta disruptiva de
los mecanismos reguladores de la conducta alimentaria, ya
que restricción-atracón y vómito comportarán alteraciones
neuroendocrinas con ruptura de la cascada de la saciedad.
Clínica.  La BN suele aparecer al final de la adolescencia
o en el inicio de la década de los 20 años de edad, aunque
recientemente se observa una mayor frecuencia de aparición
en edades más jóvenes. Un inicio más tardío no es frecuen-
e217
te, pero tampoco excepcional, y en bastantes ocasiones la
exploración clínica detecta que se trata de casos «parcia-
les» que se habían mantenido a nivel subclínico hasta que
empeoraron en circunstancias estresantes raras. Aunque
algunos autores han señalado que un inicio después de los
25 años puede ir asociado a una mayor frecuencia de pro-
blemas de dependencia a alcohol u otras drogas, síntomas
depresivos e intentos autolíticos (Mitchell y cols., 1987),
estos hallazgos no se confirman habitualmente en clínica.
Las pacientes bulímicas suelen presentarse en clínica
tras un período de latencia desde el inicio de la enfermedad,
que no infrecuentemente se extiende durante años. Inde-
pendientemente de que alrededor del 50% de las pacientes
bulímicas presentan una historia de AN previa, aproximada-
mente un 40% de los casos presentaban un mayor o menor
sobrepeso antes del inicio del cuadro. En algunas pacientes,
este sobrepeso era evidente, pero en muchas de ellas era
muy discreto, aunque estaba localizado y evocaba una cierta
preocupación dismorfofóbica.
En la mayoría de pacientes bulímicas, el inicio del cuadro
se relaciona claramente, al igual que en la AN, con una con-
ducta de dieta, y, establecida ésta, hay una gran variabilidad
individual tanto respecto al tiempo que transcurre hasta que
la paciente desarrolla los primeros episodios de descontrol
como respecto al inicio de las maniobras compensatorias
y el consiguiente desarrollo completo del cuadro clínico.
Tal como se muestra en la tabla e51-7, los criterios diag-
nósticos del DSM-5 señalan tres aspectos específicos de la
BN: en primer lugar, los episodios recurrentes de ingesta
voraz (atracones), enmarcados por la sensación de falta de
control; en segundo lugar, la utilización de mecanismos
compensatorios para evitar los efectos engordantes de lo
ingerido, y, en tercer lugar, una autoevaluación exagerada-
mente influida por el peso y la silueta corporales. El estudio
del cuadro clínico debe completarse con las consideraciones
sobre las complicaciones médicas derivadas de esta sinto-
matología específica, las alteraciones psicopatológicas «ines-
pecíficas» que con gran frecuencia aparecen en el transcurso
del cuadro o en algunos casos lo preceden, y los trastornos
de la personalidad que subyacen en muchos casos y son
lógicamente muy determinantes de la evolución a largo
plazo del trastorno.
El primer síntoma específico lo constituyen los episodios
bulímicos. Según el DSM-5, los atracones vienen definidos
por una doble condición: a) la ingesta de alimento en un
corto período de tiempo en cantidad superior a la que la
mayoría de las personas ingerirían en un tiempo similar y
en las mismas circunstancias, y b) la sensación de pérdida de
control sobre la ingesta de alimento. Se ha demostrado que
hay una gran variabilidad en cuanto al contenido calórico en
los atracones, con un promedio aproximado de 1.459 kcal
en cada uno de ellos (Rosen y cols., 1986). También se ha
visto que los atracones suelen ser más ricos en grasas que en
hidratos de carbono (Kaye y cols., 1992). La mayoría de las
pacientes entran en el círculo dieta-atracón-maniobra com-
pensatoria en este orden cronológico, y las circunstancias
desencadenantes suelen ser los estados disfóricos y ciertas
e218 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
situaciones relacionadas con la comida (estar rodeado de gran
cantidad de alimentos «prohibidos») o con las condiciones
fisiológicas determinadas por el ayuno total o parcial. En
relación a la pérdida de control sobre la ingesta, la sensación
de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o
cantidad de comida es vivida por las pacientes de forma muy
negativa y contribuye al desarrollo de una baja autoestima
y al aislamiento social.
El segundo aspecto específico del trastorno es la presen-
cia de mecanismos compensatorios destinados a impedir
el aumento ponderal subsiguiente a las sobreingestas. La
autoinducción del vómito es el método más frecuentemente
utilizado por las pacientes, de forma que en la mayoría de
muestras clínicas más del 70% la realizan como mínimo una
vez al día (Mitchell y cols., 1985). El uso habitual y excesivo
de laxantes es muy frecuente, pero pocas veces es el método
compensador exclusivo debido a su relativa ineficacia para
evitar la absorción de lo ingerido. Tanto los laxantes como
los diuréticos provocan deshidratación con la consiguien-
te sensación de pérdida ponderal, pero al interrumpir su
utilización se produce una retención refleja de líquidos y,
por tanto, se perpetúa el empleo de éstos. Otras conductas
compensatorias son el ayuno casi total durante gran parte
del día, el uso de anorexígenos y el ejercicio físico exagerado.
El tercer síntoma específico es la preocupación persistente
por el peso y la figura. La mayoría de las pacientes bulímicas
presentan un acusado grado de insatisfacción corporal, que,
tal como demuestran Garfinkel y cols. (1992), se correlaciona
con una gran preocupación por el peso y la figura corporales,
y, por tanto, las pacientes con mayor rechazo por su cuerpo
muestran mayor sensación de gordura, más conductas res-
trictivas y mayor grado de alteración psicológica.
Complicaciones médicas.  Los signos y síntomas f ísi-
cos y las complicaciones médicas están en relación con la
presencia de vómitos y abuso de laxantes y/o diuréticos.
Los signos f ísicos más habituales suelen ser los siguientes:
a) signo de Russell, que son callosidades en la base de los
dedos como consecuencia de la introducción repetida de
los dedos para provocarse el vómito; b) hipertrofia de las
glándulas salivales en vomitadoras crónicas, que puede estar
en relación con la hiperplasia por irritación y los déficits
nutritivos (Dalin, 1986), y c) alteraciones orales como gingi-
vitis, glositis, caries y erosión del esmalte dental. Las anoma-
lías del equilibrio hidroelectrolítico suelen estar presentes en
el 50% de las pacientes y están relacionadas con los vómitos y
el abuso de diuréticos y/o laxantes. La hipopotasemia es una
de las alteraciones electrolíticas con complicaciones médicas
potencialmente severas, que, según una revisión de Green-
feld y cols. (1995), se da en un 5,5% de pacientes y suele estar
en relación con un bajo peso y conductas purgativas diarias.
La causa fundamental de la hipopotasemia es la pérdida de
ácido gástrico producida por el vómito y el paso de potasio
del espacio extracelular al intracelular debido a la alcalosis
metabólica. También el abuso de laxantes provoca diarreas
acuosas con pérdida de potasio. La hipopotasemia provoca
debilidad muscular, nefropatía tubular y rabdomiólisis, y,
sobre todo, puede ocasionar graves alteraciones de la con-
ducción cardíaca y muerte, por lo que es muy importante
la corrección ocasional del potasio. La disminución de la
densidad mineral ósea es frecuente en mujeres con AN res-
trictiva o BN con antecedentes de AN, pero la osteopenia no
es una complicación habitual en la bulimia normoponderal
no previamente anoréxica.
Las complicaciones gastrointestinales suelen estar relacio-
nadas con la autoinducción de vómitos, y las más frecuentes
son la esofagitis por reflujo, el ulcus gastroduodenal y, en
muy raras ocasiones, la perforación esofágica y gástrica; otras
complicaciones muy poco frecuentes son la dilatación aguda
gástrica tras atracones importantes y la pancreatitis aguda o
crónica. Más habitual es el estreñimiento pertinaz en relación
con el abuso de laxantes.
Las complicaciones neurológicas más habituales son la dis-
minución del umbral convulsivante en relación con la dise-
lectrolitemia y la dilatación ventricular y ensanchamiento de
los surcos en relación con la desnutrición.
Los trastornos endocrinológicos están relacionados con
el estado de desnutrición que se refleja en los niveles de
glucosa y de insulina bajos, en la elevación de ácidos grasos
libres, ácido beta-hidroxibutírico y acetoacetato, y en los
bajos niveles de triyodotironina y noradrenalina (Pirke y
cols., 1985). Un elevado número de pacientes bulímicas
normoponderales presentan amenorrea. Pirke y cols. (1988,
1989) demostraron que la mitad de las pacientes presenta-
ban ciclos anovulatorios y el 30% mostraban alteraciones
en la fase luteínica, la cual era más corta de lo normal y con
bajos niveles de progesterona. La mayoría de los estudios
han demostrado cifras normales de cortisol y ACTH (Walsh
y cols., 1987; Gwirstman y cols., 1989) y, a pesar de que un
50% de las pacientes bulímicas muestran una respuesta no
supresora al TSD, estos resultados no se han podido corre-
lacionar con la presencia de patología afectiva (Kirike, 1986).
La función tiroidea suele ser normal.
Comorbilidad.  Los trastornos del estado de ánimo
constituyen la alteración psicopatológica inespecífica más
frecuente en la BN, y la mayoría de los estudios realizados
han subrayado la intensidad sintomatológica de los cuadros
afectivos, siendo siempre la depresión mayor el diagnóstico
más frecuente, con tasas relativamente bajas de distimia y
muy bajas de trastorno bipolar (Halmi, 2003; Lilenfeld, 2004;
McElroy y cols., 2006). Sin embargo, la experiencia clínica
diaria respecto a la evolución de la sintomatología depresiva
en condiciones terapéuticas no farmacológicas demuestra
que muchas pacientes bulímicas, cuyos síntomas afectivos
permiten diagnosticarlas de depresión mayor, mejoran sen-
siblemente al instaurarse tratamientos psicológicos especí-
ficamente bulímicos del trastorno (Fairburn, 1982; Swift y
cols., 1985; Norman y Herzog, 1986; Laessle y cols., 1987).
Hace un tiempo, diversos estudios intentaron valorar la
secuencialidad de aparición de la patología afectiva respecto
a los síntomas bulímicos (Walsh y cols., 1985; Hudson y
cols., 1987; Braun y cols., 1994; Brewerton y cols., 1995), y
aunque en un número valorable de casos se ha visto que la psi-
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
copatología afectiva no es simplemente un epifenómeno del
trastorno bulímico, en la mayoría de pacientes la patología
depresiva es secundaria en su aparición al cuadro bulímico,
presenta una evolución paralela a la del TCA y responde
terapéuticamente a los métodos de tratamientos psicológicos
utilizados para éste.
Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en pacien-
tes bulímicas, y la mayoría de los estudios han mostrado
altas prevalencias de fobia social, trastorno obsesivo y, en
menor grado, trastorno de pánico, fobias simples y agorafo-
bia. Los síntomas ansiosos de las pacientes bulímicas suelen
estar relacionados con su TCA y su ideación sobrevalorada
sobre el peso y silueta corporales. Las altas prevalencias de
fobia social y agorafobia que presentan las bulímicas pueden
interpretarse como epifenómenos del trastorno básico y
que desaparecen cuando la conducta alimentaria está bajo
control. Sin embargo, en algunos estudios se demuestra el
inicio previo de la fobia social, lo cual plantea si es un factor
de riesgo específico para la BN o bien precede inespecífi-
camente a diversos trastornos del eje I (Van Ameringen y
cols., 1991; Brewerton y cols., 1993; Braun y cols., 1994). Res-
pecto al trastorno obsesivo-compulsivo, hasta el momento
únicamente disponemos de datos contradictorios como
resultado de diversos estudios acerca de su prevalencia en
pacientes bulímicas.
Un importante porcentaje de pacientes bulímicas pre-
sentan historia de consumo excesivo de alcohol y abuso de
sustancias psicoactivas (Gadalla y cols., 2007; Calero-Elvira
y cols., 2009), y el estudio de la prevalencia de los TCA en
pacientes con abuso de alcohol y otras drogodependencias
ha mostrado en general resultados que confirman la elevada
asociación entre ambos trastornos (Peverer y Fairburn, 1991;
Striegel-Moore y cols., 1994). En algunas pacientes bulímicas,
sobre todo las que abusan de alcohol y drogas, se presentan
otros trastornos del control de los impulsos, como cleptoma-
nía, autoagresiones y desinhibición sexual (Lacey y Moure-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lli, 1986). La presencia de este complejo sintomático llevó a
considerar que estas pacientes constituirían un subgrupo de
pacientes particularmente graves, para las que se acuñó el
nombre de bulímicas multiimpulsivas (Lacey y Evans, 1986).
Respecto a los trastornos de personalidad, parece ser
que los trastornos límite, histriónico, por evitación y por
dependencia representan la mayoría de los diagnósticos
en el eje II (Lilenfeld y cols., 2006). Estudios de Gartner
y cols. (1990) y Wonderlich y cols. (1990) señalan que las
anoréxicas bulímicas y las pacientes con BN no presentan
diferencias sustanciales en sus trastornos de personalidad y
las anoréxicas restrictivas y anoréxicas bulímicas no diferían
en la frecuencia de los trastornos de personalidad ni en la
presencia específica de trastornos del grupo inmaduro. Un
metaanálisis reciente (Cassin y Von Ranson, 2005) constata
que el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo es
más frecuente en la AN restrictiva y el trastorno por atracón
que en la BN; que el trastorno de personalidad dependien-
te se encuentra tanto en la AN como en la BN, y que el
­trastorno de personalidad límite es más frecuente en el tras-
torno por atracón. De todas formas, tanto las alteraciones de
e219
la personalidad como, en general, todas las alteraciones
psicopatológicas presentadas por las pacientes bulímicas
previamente al tratamiento, deben ser valoradas con precau-
ción, ya que en muchos casos los síntomas son secundarios
a los graves trastornos conductuales alimentarios.
Curso y pronóstico.  En la mayoría de los estudios a
corto y medio plazo (hasta 5 años de seguimiento), aproxi-
madamente dos terceras partes de las pacientes no cumplen
criterios diagnósticos de BN al final del seguimiento, pare-
ciendo existir una relación entre los resultados favorables
y la explicación de un protocolo específico de tratamiento.
En un reciente estudio sobre la evolución de la BN (Stein-
hausen y Weber, 2009), realizado sobre 79 trabajos (5.653 pa­
cientes), se obtienen los siguientes datos: 45% recuperación
total, 27% considerable mejoría y 23% curso crónico. La
presencia de un trastorno límite de personalidad es un factor
de mal pronóstico. Johnson y cols. (1990) y Fichter y cols.
(1994) demuestran que las pacientes con trastorno límite
de la personalidad, caracterizadas por la presencia de mul-
tidescontrol impulsivo, peor ajuste social, distocia familiar,
relaciones interpersonales caóticas y frecuentes conductas
autodestructivas, muestran un peor curso evolutivo que las
bulímicas sin trastorno límite de la personalidad.
En la mayoría de los estudios de seguimiento no se detec-
tan indicadores pronósticos válidos, aunque se ha señalado
que los antecedentes familiares de alcoholismo y depresión, la
larga duración de la enfermedad y la gravedad de los TCA al
inicio de la enfermedad serían indicadores de mal pronóstico.
La tasa de mortalidad en la BN encontrada en el trabajo
de revisión ya citado (Steinhausen y Weber, 2009) fue del
0,32%. Aunque esta cifra sea inferior que en la AN, debe
tenerse en cuenta que muchos casos graves de BN no pue-
den ser controlados evolutivamente y probablemente las
bulímicas multiimpulsivas presentan una tasa de mortalidad
por autólisis o por complicaciones surgidas de su comor-
bilidad claramente superior a la de la población general.
De hecho, el trabajo de Forcano y cols. (2009) indica que la
prevalencia de intentos de suicidio a lo largo de la vida es
de 26,9%, independiente del subtipo de BN.
Tratamiento.  Aunque algunos casos de inicio reciente y/o
paucisintomáticos pueden presentar una evolución favora-
ble espontáneamente o tras simples consignas dadas en las
entrevistas diagnósticas, la gran mayoría de las pacientes
requieren tratamiento estructurado. Hay un consenso gene-
ralizado sobre los objetivos que deben conseguirse a través
del tratamiento: a) restauración de un patrón alimentario
normal con eliminación del ciclo perpetuador vómitos-atra-
cones; b) corrección de los patrones cognitivos y de las altera-
ciones emocionales que mantienen el trastorno conductual
alimentario; c) tratamiento de las posibles complicaciones
médicas; d) tratamiento de los trastornos psiquiátricos que
se presentan comórbidamente, y e) mantenimiento de la
normalidad con prevención de posibles recaídas.
Desde la individualización nosológica se han propues-
to numerosas estrategias terapéuticas farmacológicas y
e220
psicológicas, algunas de las cuales han demostrado una
evidente eficacia tanto a corto plazo como en la prevención
de recaídas a medio y largo plazo. Diversos factores han
influido en el proceso de selección de las modalidades tera-
péuticas más adecuadas: a) estudios prospectivos compara-
tivos de la efectividad de los diversos tipos de tratamiento;
b) profundización en aspectos clínicos del trastorno, con
reconocimiento de que aspectos psicopatológicos nuclea-
res del cuadro son inaccesibles a la simple modificación
conductual o a la farmacoterapia, y evidencias de la gran
heterogeneidad clínica (diferente comorbilidad, diversas
estructuras de personalidad subyacente), y c) gran aumento
de la presión asistencial, obligando al diseño y utilización de
programas terapéuticos muy estructurados en contenido y
tiempo de aplicación.
Tratamiento psicológico.  Hay un consenso generalizado,
basado en una sólida experiencia, sobre que la forma de
psicoterapia de elección es la terapia cognitivo-conductual
(TCC), que puede ser administrada en grupo o individual-
mente (Fairburn, 2006; Shapiro y cols., 2007). Aunque sea
bien aceptada, la TCC presenta bajas tasas de remisión total
de los atracones y conductas purgativas (30-40%) (Mitchell
y cols., 2007) y tasas de recaída de cerca del 40% (Halmi y
cols., 2002). La terapia interpersonal (TIP) demostró resulta-
dos comparables a la TCC (Agras y cols., 2000), pero parece
tener una respuesta más lenta (Shapiro y cols., 2007). La
terapia basada en la familia puede ser útil para adolescen-
tes con BN (Ie y cols., 2007). No se dispone de estudios
que señalen de forma significativa qué tipo de pacientes
deben someterse a uno u otro tipo de tratamiento y a qué
modalidad individual o grupal, aunque la experiencia clínica
demuestra que las pacientes multiimpulsivas son muy dis-
ruptivas de la dinámica de grupo y funcionan mejor a nivel
de terapia individual o en grupo de psicopatología similar.
Los grupos de autoayuda son especialmente útiles en pacien-
tes recuperadas parcial o totalmente para la prevención
de recaídas, pero deben desaconsejarse como tratamiento
inicial o como única terapia.
El consejo nutricional es imprescindible en todos los
pacientes. Aunque no se conocen todos los eslabones etio-
patogénicos de la BN, no hay duda de que el cuadro aparece
siempre tras una temporada de restricción dietética y, sin
una normalización nutricional, cualitativa y cuantitativa, el
paciente no puede controlar los atracones y sus mecanismos
compensatorios. Si bien la mayoría de programas terapéu-
ticos psicoterápicos incluyen consejo nutricional, la profun-
didad y persistencia de las distorsiones conceptuales y de la
fobia ponderal mostradas por las pacientes aconsejan esta-
blecer un programa independiente de reeducación dietética.
Tratamiento farmacológico.  Desde el inicio de la década
de los años ochenta y hasta la actualidad, la farmacoterapia
antidepresiva ha constituido el tratamiento psicofarmaco-
lógico de elección para la BN. Numerosos estudios contro-
lados han demostrado la superioridad de diversos fármacos
antidepresivos sobre el placebo en cuanto a la reducción
significativa de atracones y vómitos (60-70%), pero con una
baja tasa de abstinencia absoluta al final de los tratamientos
CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
(para revisión v. Mitchell y cols., 2007). Al considerar en
su conjunto los resultados de los diferentes estudios con-
trolados destacan varios hechos: la eficacia «antibulímica»
es independiente de su capacidad antidepresiva; la eficacia
terapéutica aparece con dosis altas, similares o superiores
incluso a las utilizadas en el tratamiento de un episodio
depresivo mayor de intensidad media; la eficacia terapéutica
es similar al utilizar diferentes fármacos con mecanismos de
acción dispares; la eficacia terapéutica de los heterocíclicos
e IMAO parece limitada a la contención de los episodios
críticos y a la mejoría de la posible comorbilidad afectiva
(depresiva y ansiosa); se produce un alto porcentaje de aban-
donos a causa de los efectos secundarios, y no se dispone de
estudios controlados que confirmen el mantenimiento de la
eficacia terapéutica a largo plazo, pero la experiencia clínica
demuestra que la farmacoterapia debe mantenerse al menos
un año. Dada la probable alteración en la BN de los mecanis-
mos serotoninérgicos que regulan la conducta alimentaria,
así como el buen perfil de tolerabilidad de los ISRS, incluido
el no aumento ponderal con su uso, se ha considerado en
los últimos años que estos fármacos podrían constituir el
tratamiento farmacológico de elección de la BN (Bronwley y
cols., 2007; Shapiro y cols., 2007). Los ISRS pueden resultar
especialmente útiles en pacientes con síntomas de depre-
sión, ansiedad, obsesiones o descontrol de impulsos, o en
aquellos pacientes que no han respondido favorablemente
a la terapia cognitivo-conductual. La fluoxetina, a dosis de
60 mg/día, ha demostrado en diversos estudios controlados
(Shapiro y cols., 2007) su eficacia terapéutica, con buena
tolerancia y bajo nivel de abandonos. Sin embargo, el trata-
miento exclusivamente farmacológico es poco aceptado por
las pacientes (tasa de abandono cerca del 40%) (Bacaltchuk
y Hay, 2003). Se desconoce el efecto de la farmacoterapia a
largo plazo y su capacidad para prevenir recaídas (Romano y
cols., 2002; Shapiro y cols., 2007). En los últimos años, diver-
sos estudios abiertos y algún estudio controlado (Hedges y
cols., 2003; Hoopes y cols., 2003; Nickel y cols., 2005) han
señalado la eficacia y efectividad del topiramato, fármaco
anticonvulsionante, en el tratamiento de la BN. Sin que
esté bien establecido su mecanismo de acción en la BN, es
posible que entre sus acciones farmacológicas su capacidad
antagonista de los receptores de glutamato AMPA/kainato
determine su acción anorexígena y la potenciación de la
sensación de saciedad. En general, se obtiene una respuesta
terapéutica favorable con disminución significativa del nú­
mero de atracones y purgas a dosis entre 200 y 400 mg/día,
con especial buena respuesta en pacientes con disregula­
ción afectiva e impulsiva importante. Se dispone de muy es­
casos estudios comparativos entre la farmacoterapia y méto­
dos psicoterápicos (Treasure y cols., 2010) y sobre la eficacia
de tratamientos combinados, aunque esta última estrate­
gia terapéutica es probablemente la más utilizada en la clíni­
ca diaria.
En conclusión, puede señalarse que el tratamiento de la
BN debe adaptarse individualmente. La mayoría de pacientes
con BN de inicio reciente y sin graves trastornos de perso-
nalidad mejoran en 2-4 meses con tratamientos centrados
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
en el consejo nutricional y un programa terapéutico de tipo
cognitivo-conductual. La presencia de gran intensidad sin-
tomatológica y acusada psicopatología afectiva o descontrol
pulsional aconseja la instauración de farmacoterapia antide-
presiva. En los casos con claro trastorno de personalidad
subyacente es aconsejable la instauración de tratamientos
psicoterápicos combinados (cognitivo-conductual e interper-
sonal) y farmacoterapia adaptada individualmente. La mayor
parte de pacientes pueden ser tratados ambulatoriamente,
pero el ingreso en unidades especializadas puede ser nece-
sario cuando existan graves complicaciones médicas, grave
comorbilidad psiquiátrica, conductas autoagresivas con ries-
go autolítico, gran intensidad sintomatológica que hace pre-
ver la dificultad o imposibilidad del tratamiento ambulatorio,
y fracasos en tratamientos ambulatorios previos.
TRASTORNO DE ATRACONES
El interés moderno por lo que hoy conocemos como tras-
torno de atracones (TA) se inició cuando Stunkard (1959)
describió un síndrome caracterizado por la presencia de
atracones en una muestra de pacientes obesos.
Con la aparición del DSM-IV se propuso el «trastorno por
atracón» como un nuevo trastorno en el apéndice B de crite-
rios y ejes propuestos para estudios posteriores. En la actua-
lidad, se clasifica en una categoría independiente: trastorno
de atracones. El DSM-5 (tabla e51-8) lo define mediante
los siguientes criterios: a) episodios recurrentes de atracones
tal como se definen en la BN; b) los episodios de atracón
se asocian a tres o más de los siguientes síntomas (ingesta
mucho más rápida de lo normal; comer hasta sentirse desa-
gradablemente lleno; ingesta de grandes cantidades de comi-
da a pesar de no tener hambre; comer a solas para esconder
la voracidad, sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o
gran culpabilidad después del atracón). El criterio c) se refiere
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
al profundo malestar al recordar los atracones. Según el
DSM-5 los atracones tienen lugar, como media, al menos una
vez a la semana durante tres meses (criterio D). El atracón no
se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas regulares
(p. ej., purgas, ayuno, ejercicio f ísico excesivo) y no aparece
exclusivamente en el transcurso de una AN o una BN.
Epidemiología
Respecto a los estudios de prevalencia en población no clí-
nica, se han señalado prevalencias que oscilan entre el 1 y
el 3% (Treasure y cols., 2010). Los estudios sobre población
adolescente han referido cifras no superiores al 1%. Sin
embargo, a lo largo de la vida, un 4,5% de la población tuvo
episodios de atracones frecuentes durante un mínimo de
3 meses. Hay un acuerdo general en que la distribución
por sexos tiene una predominancia del cuadro en mujeres
(proporción de 1,5/1). Aunque se dispone de pocos estudios
de prevalencia en función de las diferencias étnicas, las
investigaciones iniciales parecen indicar que el TA afecta
e221
tanto a sujetos de raza blanca como de raza negra. Existen
numerosos estudios de prevalencia en poblaciones clínicas.
Se ha observado que el TA es frecuente en pacientes obesos y
que la prevalencia aumenta en relación al grado de obesidad.
Clínica
Los pacientes con TA y obesidad difieren claramente de los
obesos sin TA en muchos aspectos clínicos. Suelen presen-
tar obesidad, inician las dietas siendo más jóvenes e intentan
infructuosamente la pérdida ponderal, tendiendo a considerarse
con mayor sobrepeso, mostrar más baja autoestima y mayor
dificultad para interpretar las sensaciones de hambre y saciedad.
Los estudios sobre psicopatología comórbida han seña-
lado diferencias evidentes. Se ha señalado que casi la mitad
de los obesos con TA presentan episodios de depresión
mayor mientras que los obesos sin TA presentan una tasa
mucho menor. También se ha señalado que los obesos con
TA presentan mayor prevalencia a lo largo de la vida de abu-
so de alcohol y sustancias que grupos control de pacientes
obesos sin TA. Asimismo, se ha observado que los obesos
con TA tienen mayores tasas de trastornos de personalidad,
especialmente de trastorno evitativo, histriónico y límite.
Así, la psicopatología comórbida de los obesos con TA está
mucho más próxima a la de los pacientes con BN que a la
de pacientes obesos sin TA.
Curso
Los estudios evolutivos realizados hasta el momento refieren
una historia natural del trastorno en muestras no clínicas
que difiere de la experiencia clínica generalizada. En un
estudio comparativo de muestras comunitarias afectadas
de BN o TA, la evolución a 5 años demostró que el TA, a
diferencia de la BN, parece ser un trastorno más inestable,
que tiende a la remisión espontánea, pero también a un
aumento ponderal no relacionado con los atracones.
Probablemente, los pacientes identificados clínicamente
presentan un alto grado de psicopatología comórbida que
empeora el pronóstico. Estudios evolutivos con pacientes
con TA han mostrado que, tras el tratamiento, la remisión
de los atracones no comporta una mejoría ponderal.
Tratamiento
El problema mejor conocido es la falta de mantenimiento
de la reducción de peso: la mayoría de los individuos que
intentan perder peso no tienen éxito a largo plazo. Distintos
estudios controlados indican que tanto la terapia cognitivo-
conductual, la terapia interpersonal o la terapia conductual
de adelgazamiento son eficaces en los pacientes con TA
(tanto obesos como no obesos), al menos durante el pri-
mer año de seguimiento. En estudios de seguimiento más
prolongado, se observa una tendencia a la recuperación del
e222
peso perdido, que no tiene por qué ir acompañada de la
reaparición de los atracones (Wilson y cols., 2010).
Se dispone de estudios controlados de tratamiento far-
macológico del TA en los que se han aplicado las estrategias
farmacológicas que habían mostrado éxito en el tratamiento
de la BN: antidepresivos tricíclicos e ISRS, anorexígenos y
anticonvulsionantes. Recientemente, y de forma similar a lo
descrito en BN, se han realizado diversos estudios abiertos
y controlados (Shapiro y cols., 2007; McElroy y cols., 2009)
con topiramato en el trastorno por atracón con resultados
satisfactorios, tanto en la reducción ponderal como en la
mejoría significativa de los atracones.
En conclusión, la farmacoterapia dirigida a la pérdida
de peso tiene eficacia a corto plazo, pero es frecuente la
ganancia de peso posterior. La farmacoterapia dirigida a los
atracones no redunda necesariamente en pérdida de peso.
Por esta razón, la mejor secuencia puede ser tratar inicial-
mente el TA y posteriormente el exceso de peso (Zwaan y
Roerig, 2003).
Obesidad
La obesidad no está clasificada en el DSM-5 como un tras-
torno primariamente psiquiátrico, ya que se la considera una
condición médica multideterminada etiopatogénicamente
y con manifestaciones clínicas muy variadas que sólo en
ocasiones tienen valor psicopatológico. En realidad, sin
embargo, la relación psicopatología-obesidad se establece
a tres niveles. En primer lugar, porque algunas obesidades
demuestran inequívocamente que existe en su etiología un
claro factor psicógeno, sin cuya valoración no podrá esta-
blecerse un programa terapéutico eficaz. En segundo lugar,
porque un alto porcentaje de pacientes obesos desarrollan
a lo largo de su vida alteraciones psicopatológicas reactivas,
generalmente no graves, y cuya intensidad no es propor-
cional a la gravedad de la obesidad. Por último, porque un
porcentaje valorable de pacientes obesos presentan en el
transcurso de tratamientos dietéticos y/o farmacológicos
reacciones distímicas.
Las obesidades en las que el factor psicógeno representa
un elemento etiológico destacado suelen pertenecer al tipo
de obesidad leve (20-40% de sobrepeso), aunque algunos
pacientes con conductas bulímicas graves puedan presentar
una obesidad moderada (41-100%). La alteración psicopato-
lógica menor de estas obesidades sintomáticas psicógenas
es un cuadro de ansiedad libre flotante, que ha determinado
biográficamente una conducta de ingesta con fines ansio-
líticos, conducta que naturalmente actuará a lo largo de la
vida del sujeto como un refuerzo positivo para el acto de
comer. Como, lamentablemente, no es inhabitual que la
valoración psicopatológica de estos pacientes se efectúe
tardíamente, suele detectarse en la exploración la clásica
impregnación depresiva propia de los cuadros ansiosos de
larga evolución. Algunos de estos pacientes con ingestas
ansiolíticas continuadas pueden presentar un incremento de
tales conductas a última hora de la tarde e incluso durante
CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria
la noche. Un porcentaje (probablemente no superior al 10%)
de pacientes obesos presentan un cuadro clínico de ingesta
nocturna en el que destaca una clara hiperfagia nocturna
con disgripnia, que va acompañada de conducta anoréxica
durante la vigilia. El síndrome suele tener carácter reactivo
frente a situaciones estresantes, y su curso corre paralelo al
de los factores desencadenantes.
Algunos pacientes obesos son claramente bulímicos, con
un patrón de ingesta que se basa en la presencia de episodios
de voracidad como los descritos al hablar de la BN, pero sin
que existan maniobras correctoras de la sobreingesta. En
este tipo de pacientes, los tratamientos de modificación con-
ductual eficaces para la obesidad sintomática psicógena leve
no suelen presentar resultados tan favorables, habiéndoseles
considerado incluso tributarios de tratamientos quirúrgicos,
a pesar del claro riesgo que dichas técnicas comportan en
pacientes con crisis bulímicas.
Cuando se estudia psicopatológicamente a pacientes
obesos con obesidad moderada y mórbida (más del 100% de
sobrepeso), se comprueba que las alteraciones psicopatoló-
gicas reactivas son evidentes, pero probablemente de mucha
menor intensidad de lo previsible, dado el grado de incapa-
cidad profesional, rechazo social y deterioro familiar que
comportan las obesidades graves. Tal como han señalado
Hafner y cols. (1987) y Stunkard y cols. (1986), los estudios
psicopatológicos de pacientes obesos mórbidos pendientes
de intervención de cirugía restrictiva demuestran que su
nivel de alteración psicopatológica no es superior al de otros
pacientes hospitalizados no obesos. Deben exceptuarse
de esta afirmación las alteraciones psicopatológicas espe-
cíficas relacionadas con la conducta alimentaria anómala
y la distorsión en la percepción de la imagen corporal. A
pesar de que la cuantificación de la psicopatología reactiva
presentada muestra resultados no desfavorables, la calidad
de vida de los pacientes con obesidad mórbida es objetiva y
subjetivamente muy deficiente. La disparidad entre ambos
hechos no está suficientemente aclarada, aunque quizás
esté relacionada con que los factores psicógenos sean muy
poco representativos en la etiología de la obesidad mórbida.
Un porcentaje valorable de pacientes obesos presentan
reacciones distímicas en el curso de los tratamientos adel-
gazantes. Una valoración de los posibles factores psicógenos
previamente al inicio de cualquier programa terapéutico
permite prevenir en la mayoría de los casos la aparición
de estos cuadros distímicos. Si no ha sido así, el tratamien-
to antidepresivo soluciona la alteración psicopatológica,
aunque compromete el éxito del tratamiento adelgazante.
La sustitución de los antidepresivos heterocíclicos por los
agonistas serotoninérgicos (fluoxetina) parece ofrecer ini-
cialmente buenos resultados.
Trastornos cualitativos
Pica o alotriofagia.  La pica es un TCA centrado en la
ingesta persistente de sustancias no nutritivas (DSM-5)
(tabla e51-9).
 CAPÍTULO e51  Trastornos de la conducta alimentaria e223

TABLA e51- 9
Criterios diagnósticos de la pica (DSM-5)
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa
D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual
[trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro autista, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo),
es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional
Nota de codificación: El código CIE-9-MC para pica es 307.52 y se utiliza en niños o adultos. Los códigos CIE-10-MC para pica
son (F98.3) en niños y (F50.8) en adultos
Especificar si:
En remisión: Después de haberse cumplido todos los criterios para la pica con anterioridad, los criterios no se han cumplido
durante un período continuado
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadís-
tico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.

TABLA e51- 10
Criterios diagnósticos del trastorno de rumiación (DSM-5)
A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a
masticar, a tragar o se escupen
B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo
gastroesofágico, estenosis pilórica)
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno
de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo
intelectual] u otro trastorno del neurodesarrollo), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional
Especificar si:
En remisión: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios no
se han cumplido durante un período continuado

La pica se considera una conducta anormal a partir de los
18 meses y en general cuando persiste en la infancia tiende
a remitir en la adolescencia. La conducta alotriofágica del
adulto puede presentarse en psicosis, retrasos mentales y
síndromes demenciales. Las complicaciones médicas de la
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Arrufat-Nebot, F.J. (2006). Estudio de prevalencia de trastornos
de la conducta alimentaria en la población adolescente de la
comarca de Osona. Tesis doctoral presentada a la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona. Barcelona.
Bacaltchuk, J., & Hay, P. (2003). Antidepressants versus placebo

for people with bulimia nervosa. Cochrane Database Syst. Rev,

pica se relacionan con la naturaleza de lo ingerido, aunque
suele ser frecuente la infección parasitaria (por geofagia),
las obstrucciones intestinales y la intoxicación plúmbea.
Mericismo o rumiación.  Constituye un trastorno de
muy baja prevalencia que se define por la regurgitación
repetida de la comida, con pérdida de peso o incapacidad
para ganar el peso esperado, ya que la comida regurgitada es
expulsada o nuevamente deglutida (tabla e51-10). El proceso
puede remitir espontáneamente, pero tiene una tasa de
mortalidad del 25%.
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