гастроэнтерология и нефрология PDF

ГАСТРОЭНТЕ РОЛО ГИЯ
И
НЕФРОЛОГИЯ
учебно-методическое пособие
FTP-CHGMA
2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
•Расспрос, осмотр, перкуссия
и аускультация при заболеваниях жкт - В
• поверхностная пальпация и г
лубокая пальпация живота - 18
•Дополнительные методы исследования жкт - 24
• Синдромы при поражении кишечника - 36
• Синдромы при патологии желудка
и двенадцатиперстной кишки - 43
•Синдромы при поражениях кишечника - 58
• Синдромы при поражении поджелудочной железы - 66
•Заболевания печени - 75
• методы исследования гепатобилиарной системы - 95
• Синдромы при поражениях печени - 113
•Синдромы при поражении желчного пузыря - 131
•Расспрос, осмотр, перкуссия
и пальпация при заболеваниях
выделительной системы - 142
• Исследования функции почек - 152
•Синдром поражения клубочков - 165
• Синдром поражения
чашечно-лоханочной системы - 175
• Синдром дистрофического поражения почек - 182
FTP-CHGMA
2014
Тема 1. Расспрос, осмотр, перкуссия и аускультация при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Цель занят ия: Изучить основные правила проведения расспроса,

осмотра, перкуссии и аускультации при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта, используя знания нормальной и патологической
анатомии, нормальной и патологической физиологии
К занят ию студент должен знат ь:
1. Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта,
особенности анамнеза.
2. Методику проведения расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации
при патологии пищеварительной системы.
3. Основные признаки асцита.
В итоге занят ия ст удент долж ен ум ет ь:
1. Правильно провести расспрос больных, выявить основные жалобы
и особенности анамнеза.
2. Провести осмотр полости рта.
3. Провести осмотр живота и правильно оценить следующие признаки:
конфигурацию, симметричность живота, участие брюшной стенки в
дыхании, состояние пупка, наличие видимой перистальтики и
расширение подкожных вен.
4. Провести перкуссию живота и правильно оценить: положение нижней
границы желудка, наличие асцита, симптома Менделя.
5. Провести аускультацию живота и оценить: наличие шума трения
брюшины, сосудистых шумов, перистальтики; определить положение
нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации.
М от ивация: Расспрос больных с патологией желудочно-кишечного
тракта является неотъемлемой частью в обследовании больного для
правильной постановки диагноза. Осмотр, перкуссия и аускультация
дают дополнительную информацию. Эти методы исследования остаются
незаменимыми в клинике внутренних болезней, несмотря на широкое
распространение новых информативных методов исследования.
Исходные знания:
П редмет Тема
Анатомическое стр оен ие различных

А натомия человека отделов ж елудочно-киш ечного тракта,
их топография
Ф ункционирование органов
Нормальная физиология
ж елудочио-киикчного тракта в н ор м е
Ф ункционирование ж елудочно-
П атологическая физиология
кишгчного тракта при патологии.
М орфологические и зм енения органов

П атологическая анатомия пищ еварительной системы при
различных заболеваниях.
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Расспрос позволяет выявить основные жалобы, особенности
анамнеза больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
Аппетит - желание пациента принимать пищу. Изменение аппетита
встречается, кроме патологии желудочно-киш ечного тракта, при
инфекционных заболеваниях, расстройствах обмена веществ и др.
Например, аппетит может быть сохранен при неосложненной
язвенной болезни с нормальной желудочной секрецией.
П о вы ш ен и е ап п ети та о тм ечается при язв ен н о й болезн и с
локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. Крайняя степень
повышения аппетита - булимия или "волчий голод" отмечается при
инсуломе поджелудочной железы.
Понижение аппетита чаще наблюдается при пониженной секреторной
ф ун кц ии ж ел у д ка (х р о н и ч е с к и й гастр и т, язв ен н ая б о л е зн ь с
локализацией язвы в желудке, начальные стадии рака желудка.)
А норексия (отсутствие аппетита) более характерна для рака
желудка. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема
пищи из-за боязни возникновения болей (цитофобия), это встречается
при язвенной болезни желудка с локализацией язвы в желудке.
П арарексия - извращение аппетита, выражается в пристрастии к
несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и пр.). Наблюдается при
ахлоргидрии, у беременных. У больных раком желудка и других
органов нередко возникает отвращение к мясу.
И звращ ение вкуса сводится к неприятном у вкусу во рту и
притуплению вкусовых ощущений.
Кислый вкус во рту отмечается при повышенной кислотности
желудочного сока.
Горький вкус во рту отмечается при патологии гепато-билиарной
системы.
Дисфагия - нарушение прохождения пищи по пищеводу, наиболее
часто встречается при заболеваниях пищевода.
Болезненное прохождение пищи отмечается при эзофагитах, ожогах
пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Затруднение прохождения пищи встречается при органическом
сужении пищевода при раке, рубцовых стенозах, сдавлении пищевода
аневризмой аорты , опухолью средостения, а также может быть
функциональным при кардиоспазме, т.е. спастическом сокращении
нижнего пищеводного сфинктера.
Необходимо отличать функциональную дисфагию от органической.
Органическая является постоянной и с течением времени, может
постепенно прогрессировать. В начале затруднено прохождение
преимущественно твердой пищи, затем затрудняется прохождение
ж и дкой п ищ и, а затем и воды . Ф у н к ц и о н а л ь н а я д и с ф а г и я ,
встречаю щ аяся у больных неврозом, непостоянна и может быть
парадоксальной: больной не может проглотить воду и при этом хорошо
принимает твердую пищу.
Отрыжка - это рефлюкс, т.е. обратный заброс содержимого
ж елудка в пищ евод и ротовую полость. О тры ж ка об условлена
сокращ ением мускулатуры желудка при открытом кардиальном
отверстии. Регургитация - отрыжка пищей, с поступлением в рот
небольшой части желудочного содерж имого. Отрыжка воздухом
(эруктация)- выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке
или пищеводе. Может являться следствием заглатывания атмосферного
воздуха (аэроф агия), чаще это встречается у детей, а также при
торопливой еде, жевании "резинки", приеме газированных напитков.
Механизм образования газа связан, в основном, с забросом в желудок
дуоденального содержимого, имеющего щелочную реакцию, при этом
происходит реакция нейтрализации с образованием углекислого газа.
Кислая отрыжка обычно сочетается с гиперсекрецией желудочного
сока и чаще возникает во время приступа болей при язвенной болезни.
Отрыжка может быть также симптомом гастроэзофагальной рефлюксной
болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при этом отрыжка
чаще возникает, если больной после еды принимает горизонтальное
положение или наклоняет туловище вперед.
Отрыжка с запахом прогорклого масла появляется при процессах
брожения в желудке за счет образования масляной, молочной и др.
органических кислот, при снижении эвакуаторной функции желудка.
О трыжка с гнилостным запахом ("тухлых яиц") характерна для
стеноза привратника с большим расширением желудка и обильным
застоем в нем. Запах обусловлен распадом белковых вещ еств с
выделением сероводорода.
И зж ога - ощ ущ ение жжения в эпигастральной области и за
грудиной. Изжога при повышенной кислотности возникает вследствие
заб р о са в пищ евод желудочного сока, содерж ащ его в больш ом
количестве соляную кислоту. Особенно характерна изжога для язвенной
болезни, она мож ет быть такж е симптомом грыжи пищ еводного
отверстия диафрагмы , гастроэзофагальной рефлю ксной болезни,
хронического холецистита, панкреатита. Упорная изжога может быть
такж е при ко м пенсирован н ом стен о зе п ри вратн и ка, в связи с
п о в ы ш е н и ем в н у т р и ж е л у д о ч н о го д а в л е н и я и п о я в л е н и е м
гастроэзофагального рефлюкса.
Изжога при пониженной кислотности возникает в результате
образования в желудке большого количества органических кислот при
процессах брожения и забросе их в пищевод.
Т ош н ота - реф л екторн ы й акт, связан ны й с раздраж ением
блуждающего нерва, проявляется трудно определяемым своеобразным
тягостным чувством давления в подложечной области.
Рвота - сложный рефлекторный акт, во время которого происходит
непроизвольное выбрасывание содержимого желудка, обусловленный
возбуждением рвотного центра.
Тошнота и рвота центрального генеза встречается при токсикозе
беременных, недостаточности функции почек, нарушениях мозгового
кровообращения, черепно-мозговых травмах, гипертонических кризах.
Механизм возникновения ее связан с гуморальным раздражением
рвотного центра продуктами обмена или с повышением внутричерепного
давления. При возникновении рвоты необходимо выяснить время ее
появления и зависимость от приема пищи, связь с предшествующими
симптомами (особенно с тошнотой), характер и количество рвотных
масс, для чего их нужно осмотреть. Центральная рвота, например, при
сотрясении головного мозга, возникает внезапно.
Т о ш н о та и р в о та п ер и ф ер и ч еск о го ген еза возн и каю т при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта (острые и хронические
гастриты, рак желудка, хронические энтериты, колиты и др.). Механизм
их возникновения связан с раздражением рвотных рецепторов.
В р ем я п о явлен и я . Р в о та утром н атощ ак в с т р е ч а е т с я при
хроническом гастрите; через 10-15 мин. после еды - при язве и раке
кардиального отдела желудка и при остром гастрите; через 2-3 часа -
при язве и раке тела желудка; через 4-6 часов - при язве привратника
и 12-ти перстной кишки.
Характер рвотных масс. Рвота с выделением большого количества
слизи встречается при хроническом гастрите; пищ ей, съеденной
накануне - при стенозе привратника; рвота кислым - при повышенной
кислотности; рвота с гнилостным запахом - при процессах гниения в
желудке; каловая рвота при свище между желудком и поперечной
ободочной кишкой.
К ровавая рвот а является признаком кровотечения. Рвота с
примесью алой крови встречается при кровотечении из пищевода или
кардиального отдела желудка, например при раке пищ евода или
н адры вах слизистой пищ евода (синдром М еллори-В ейса). При
кровотечениях из желудка в рвотных массах содержится примесь
"кофейной гущи". Это связано с тем, что кровь контактирует с соляной
к и сл о т о й ж елу д о ч н о го с о к а , и гем о гл о б и н п р е о б р а зу е т с я в
солянокислый гематин. Следует помнить о том, что при кровотечении
из пищевода кровь может стекать в желудок, при этом также будет
рвота "кофейной гущей". И наоборот, если желудочное кровотечение
развивается очень быстро, или оно очень обильно, то рвотные массы
будут содержать алую кровь.
Изжога, отрыжка, тош нота и рвота объединяются в синдром
ж елудочной диспепсии, проявления этого синдрома имеют свои
особенности при каждом из заболеваний органов пищеварения, поэтому
для правильной диагностики крайне важна детализация жалоб.
Боли в животе - ведущая жалоба при патологии желудочно-
кишечного тракта, возникают практически при любом заболевании
органов пищеварения. Боли в животе могут быть также симптомом
заболеваний органов малого таза, сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальная диагностика болей в животе является весьма
сложной задачей. При жалобе пациента на боли необходимо выяснить:
S Локализацию болей
S Время появления болей и их взаимосвязь с приемом пищи
S Характер боли
S Периодичность боли
Купирование боли
S Сезонность болей
Также необходимо представлять себе механизмы возникновения
болей.
Чащ е всего боли локал и зую тся в эп и гастр ал ьн о й об ласти
(заболевания желудка, поджелудочной железы, а также при инфаркте
м иокарда, пораж ении диаф рагм альн ой плевры путем висцеро-
висцеральных рефлексов); вокруг пупка (при энтеритах), в правой
подвздош ной области (при аппендиците, туберкулезе, раке или
в осп ален и и сл еп о й киш ки), л евой п о д взд ош н ой области (при
сигмоидите), в промеж ности - при заболеваниях прямой кишки
(п рокти т, р ак ); в правом подреберье - при патологии печени,
желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Различаю т постоянные и периодические боли. Постоянные боли
характерны для гастритов, рака желудка, периодические - для язвенной
болезни.
Время появления болей. По отношению к времени приёма пищи
различаю т ранние, поздние, ночные и "голодные" боли. Ранними
называют боли, возникающие через 0,5-1 час после еды, интенсивность
их постепенно нарастает, боли беспокоят больного на протяжении 1,5-
2 часов и затем , по мере эвакуации желудочного содерж имого,
постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв, локализованных
в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1,5 - 2часа после еды, ночные -
ночью, голодные - через 6 - 7часов после еды, и прекращаются после
того, как больной снова поест, выпьет молоко. Поздние, ночные,
голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном
отд ел е ж елудка и д вен ад ц ати п ерстн ой киш ке. Голодны е боли
характерны только для этих заболеваний и практически не наблюдаются
ни при каких других. Следует помнить о том, что поздние боли могут
быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, ночные
- при раке поджелудочной железы.
Характ ер боли. П римерно у 50% больных боли небольш ой
интенсивности, тупые. Боли м огут быть ноющими, реж ущ ими,
сверлящими, схваткообразными.
П е р и о д и ч н о с т ь боли. Д ля я зв е н н о й б о л е зн и х а р а к т е р н а
периодичность, т. е. периоды обострения сменяются ремиссиями,
продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель.
Купирование боли. Характерно уменьшение или исчезновение болей
после приема антацидов, молока, еды ("голодные" боли), ранние боли
часто проходят после рвоты.
Сезонность боли. Обострения язвенной болезни происходят весной
и осенью, более характерна сезонность для язвы двенадцатиперстной
кишки.
Механизмы возникновения боли обусловлены:
1 .Моторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки -
пилороспазм и дуоденоспазм (симптом Сердюкова) сопровождаются
повышением давления в желудке и усилением сокращ ения его
мускулатуры.
2.Раздражением симпатических нервных окончаний соляной кислотой
в области дна язвы.
3.Спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой
оболочки.
4.Изменением порога болевой чувствительности при воспалении
слизистой оболочки.
Изменения стула - наиболее частый симптом при поражении
кишечника (но отмечается и при заболеваниях других органов: желудка,
поджелудочной железы, гепато-билиарной системы.). Понос, запор и
метеоризм являются проявлениями синдрома кишечной диспепсии.
При опросе больного всегда следует выяснять, какой у него стул. В
норме частота дефекации и объем каловых масс зависит от характера и
количества пищи, индивидуальных особенностей пациента. Частота дефе
кации обычно составляет 1 раз в сутки после еды. Нормой также считается
2-3 раза в день при условии оформленного стула и 1 раз в 2 дня. Цвет
каловых масс коричневый, форма - колбасообразная, оформленная.
П онос или диарея - жидкий стул при частом опорожнении
кишечника. Диарея может быть острой или хронической. Причинами
острой диареи чаще всего являются острые кишечные вирусные или
бактериальные инфекции, пищевые токсикоинфекции. Реже её вызывают
отравление ртутью, мышьяком, уремия, нервно-психические нарушения
(так называемая "медвежья болезнь"). О хронической диарее говорят в
случае, если учащение стула более трех раз в сутки продолжается
дольше 1 месяца. Причины хронической диареи: неспецифический
я зв е н н ы й ко л и т, б о л е зн ь К р о н а , д и с б а к т е р и о з к и ш е ч н и к а,
злокачественн ы е опухоли желудочно-киш ечного тракта, СПИД,
гипертиреоз, панкреатиты с нарушением внешнесекреторной функции
поджелудочной железы, целиакия, лямблиоз.
Частый жидкий стул малыми порциями указывает на поражение
дистальных отделов толстой кишки. Обильный стул 3-4 раза в сутки,
полифекалия характерны для энтеритов. Панкреатиты с нарушением
внеш несекреторной функции сопровождаются кашицеобразным или
жидким стулом с неприятным запахом, жирным блеском, стул плохо
смывается в унитазе за счёт большого содержания жиров, возникает
через 20-40 минут после приёма пищи.
Б роди льн ая диспепсия - характеризуется вздутием живота,
кашицеобразными испражнениями кислой реакции до 2-3 раз в сутки с
большим количеством пузырьков газа, крахмальных зерен, растительной
к л етч атк и и й одоф и льны х м икробов. Г н и л о ст н а я ди сп еп си я
характеризуется жидкими темного цвета испражнениями с кусочками
непереваренной пищи, щелочной реакцией, с гнилостным отвратительным
запахом. При микроскопии кала: много жира, мышечных волокон.
Запор - длительная (более 48 часов) задержка кала в кишечнике.
Причины запоров многообразны: недостаточная физическая активность,
пониженное употребление в пищу жидкости и растительной клетчатки,
депрессия, опухоли и трещины заднего прохода, неврологические
заболевания, прием опиатов, препаратов железа, холиноблокаторов,
блокаторов кальциевых каналов.
Тенезмы проявляются частыми и болезненными позывами "на низ"
с чувством судорожного сокращения прямой кишки и сфинктера.
Д еф екации не происходит; и ногда вы деляю тся комочки слизи.
Характерны для дизентерии.
Выделение крови при дефекации может быть в виде свежей крови
при геморрое, трещ инах и раке прямой кишки (в этом случае на кале
видна алая кровь). Мелена (жидкий стул имеет вид черного дегтя) бывает
при кровотечении из желудка, кишечника, в этом случае кал содержит
сернистые соединения железа. Прожилки крови могут содержаться в
испражнениях при инфекционных заболеваниях.
М етеоризм - вздутие живота, обусловленное скоплением газа в
кишечнике.
О с м о т р р о т о в о й п о л о с т и . После расспроса больного переходим к
осмотру. Осмотр начинаем с ротовой полости, так как осмотр полости рта
дает важную информацию при патологии желудочно-кишечного тракта
Я зы к. В норме язы к розового цвета (соответствует цвету
слизистых), влажный, без налета, сосочковый слой развит умеренно.
Изменение цвета языка соответствует изменению цвета слизистых
оболочек и кожи. Бледность языка встречается при анемии, синюшность
при цианозе, желтушность при патологии гепато-билиарной системы.
В норме на языке нет налета. Темно-коричневый налет появляется при
тяжелых интоксикациях, серо-желтый - при патологии печени и желче
выводящих путей, серый налет характерен для неблагополучия любого
органа желудочно-кишечного тракта или патологии ротовой полости,
глотки. При неосложненной язвенной болезни язык остается чистым.
П оверхность языка у здоровых лиц слегка бархатистая из-за
наличия на ней множества вкусовых сосочков. Гладкой поверхность
становится из-за атрофии сосочков, так называемый "полированный"
или "лакированный" язык, нередко выявляется при В 12-дефицитной
анемии, а также при гиповитаминозе В2 и PP. Сглаженность сосочков
языка часто сочетается с атрофическими процессами в слизистой
желудочно-киш ечного тракта. Гипертроф ия вкусовы х сосочков
отмечается у больных язвенной болезнью.
При скарлатине язык ярко-красный, малиновый. При туберкулезе,
сифилисе, проказе и опухолях на языке образуются язвы. Лейкоплакия
- локальное утолщение эпителия языка, относится к предраковым
заболеваниям, чаще встречается у курильщиков. Сухим язык становится
при обезвоживании организма вследствие неукротимой рвоты, поноса,
при декомпенсации сахарного диабета, при остром перитоните и
тяжелых интоксикациях.
Зубы. Патология зубов способствует поражению пищеварительной
системы. Зубная формула позволяет оценить количество зубов, наличие
коронок, протезов.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти,
нижние - нижней. При этом правые квадранты соответствуют правой
половине челю сти, а левы е - левой. Нумерацию зубов в каждом
квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8). В
норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Отсутствие
больш ого количества зубов затрудняет переж евы вание пищ и, а
кариозн ы е зубы являю тся очагами инф екции, поэтому оба эти
обстоятельства способствую т заболеваниям органов желудочно-
кишечного тракта. При врожденном сифилисе иногда возникают
своеобразные изменения верхних резцов: они сужены к шейке, далеко
отстоят друг от друга у основания и сходятся своими нижними концами,
имеют грубую поперечную исчерченность и полулунную вырезку по
режущему краю (зубы Гетчинсона).
При осмотре слизистых оболочек рта, десен, мягкого и твердого
неба обращают внимание на их цвет, влажность, целостность, наличие
патологических высыпаний и отделяемого. Десны в норме розовые,
крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилежат к шейкам
зубов и полностью прикрываю т их. Для пародонтоза характерна
прогрессирую щ ая атрофия и кровоточивость десен. Хроническое
отравление ртутью, свинцом или висмутом приводит к образованию
узкой синевато-черной каймы вдоль прилегающего к зубам края десен.
Слизистая оболочка полости рта в норме розовая, чистая, влажная.
Распространенная или очаговая гиперемия, отёчность и разрыхленность
слизистой оболочки полости рта - признаки воспалительного её
пораж ения (стоматит). Тём но-коричневы е пигментны е пятна на
сли зи стой оболочке полости рта образую тся при хронической
надпочечниковой недостаточности. У больных, страдающих портальной
гипертензией, иногда расширяются подъязычные вены. Белесовато
серы е, легко снимаю щ иеся налёты образую тся при грибковом
поражении (кандидоз или молочница).
Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и
заднюю стенку глотки объединяю т понятием "глотка" или "зев".
Д иф ф узная гиперемия, отёчность и разры хленность слизистой
оболочки глотки, наличие на ней слизи являются признаками фарингита.
При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями
обнаруживается фибринозный налет в виде белых или бело-желтых
плёнок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом
удаляются шпателем, при этом остаются кровоточащие эрозии.
Миндалины в норме не выступают за пределы небных дужек, имеют
однородное строение, розовые, без патологического отделяемого.
Различают 3 степени гипертрофии миндалин:
1 - контуры миндалин находятся на уровне внутренних краёв небных
дужек.
2 - миндалины выступают из-за небных дужек, но не выходят за
пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной
дужки и срединной линией глотки.
3 - миндалины выступают за вышеуказанную линию, иногда
достигают средней линии.
Неприятный, иногда зловонный запах изо рта появляется при
патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах
в слизистой оболочке полости рта, абсцессе и гангрене легкого,
дивертикуле пищевода, анацидном гастрите, распадающейся опухоли
пищевода и желудка и при некоторых других заболеваниях желудочно-
кишечного тракта.
Осмотр живота. Живот имеет округлую форму, симметричен
относительно средней линии, участвует в акте дыхания. Увеличение
живота (выпячивание) может быть равномерным и неравномерным.
Равномерно увеличенный живот может быть при ожирении, метеоризме
и асците. При ожирении форма живота в горизонтальном положении
сохраняется, кожа легко собирается в складку, при перкуссии над
животом притупленно-тимпанический звук. При метеоризме живот
также сохраняет свою форму при изменении положения тела, при
перкуссии над всеми отделами живота выраженный тимпанит. При
асците живот в горизонтальном положении распластан ("лягушачий"),
в вертикальном - отвисает вниз. При напряженном асците форма живота
может не изменяться, кожа блестящая, напряженная, не собирается в
складку. При перкуссии над жидкостью тупой звук.
Н еравномерно увеличенный живот наблюдается при опухолях,
кистах, при значительном увеличении печени и селезенки, энтероптозе
(опущении кишечника). При энтероптозе в вертикальном положении
верхняя половина живота западает, нижняя - выпячивается.
Втянутый живот наблюдается при алиментарном истощении,
опухолях, энтеритах, неукротимой рвоте и при перитоните.
У здорового человека живот участвует в дыхании. Не участвует в
дыхании живот при перфорации гастродуоденальной язвы и перитоните
в результате значительного напряжения мышц брюшного пресса
Состояние пупка помогает в диагностике асцита и метеоризма. При
асците пупок выпячен, при метеоризме сглажен. При ожирении и у
здоровых людей пупок втянут. Пупок также выпячен при беременности.
П ри о с м о т р е ж и вота п ер и стал ь ти к а в н орм е не видн а. В
патологических случаях (сужение привратника) перистальтические
движения отчетливо видны в виде валов, приподнимающих брюшную
стенку. М огут отмечаться и ан ти п ери стал ьти ч ески е движ ения,
наблюдаемые в подложечной области, либо по ходу кишечника (при
наличии препятствия для продвижения пищевых масс).
Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке
характерно для портальной гипертензии. Выше пупка располагаются
анастомозы системы воротной и верхней полой вен, ниже пупка -
воротной и нижней полой вен, в боковых отделах живота - каво-
кавальные анастомозы.
Р асш и р ен н ы е, набухш ие и изви ты е венозны е коллатерали,
располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно,
образуют так называемую "голову медузы".
Для определения направления кровотока двумя пальцами надавливают
на небольшой участок расширенной венозной сети, предварительно стараясь
освободить его от крови, и через некоторое время отнимают верхний палец.
Если сосуд наполняется кровью выше второго пальца, значит, кровь идет из
системы воротной вены в нижнюю полою вену (т.е. сверху вниз), если же
кровь не наполняет сосуд, то кровь течет снизу вверх, т.е. из системы нижней
полой вены в верхнюю полую.
Перкуссия живота дает некоторую информацию при патологии
желудочно-кишечного тракта. Тихой перкуссией можно установить
ниж нюю гран иц у ж елудка, основы ваясь на разном характере
желудочного и кишечного тимпанита. В норме она находиться на 2-4
см выше пупка. Опущение её наблюдается при стенозе привратника,
при гастроптозе, т. е. опущении желудка.
При жалобах больного на невозможность съесть полный обед
(постепенно развиваю щ ееся уменьш ение вм естим ости желудка)
необходимо определить полулунное пространство Траубе, которое может
быть резко уменьшено.
Ш ум плеска - результат применения своеобразного способа
перкуссии(перкуторная пальпация). Больной леж ит на спине, а
исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая
их от п е р ед н ей п о в е р х н о с т и б р ю ш н о й сте н к и , п р о и зв о д и т
толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы
брюшного пресса у края грудины. Толчки, передающиеся через стенку
желудка и содержащиеся в нем жидкость и воздух, вызывают хорошо
слышимый плеск. За пределами нижней границы желудка шум плеска
не слышен. По шуму плеска можно установить уровень большой
кривизны желудка, а также судить об эвакуаторной функции желудка.
В норме шум плеска определяется сразу же или через 1-2 часа после
приёма жидкости или жидкой пищи. Шум плеска, определяемый
натощак, свидетельствует о стенозе привратника.
Отрывистые удары согнутыми пальцами по подложечной области
(симптом Менделя) производят для того, чтобы выяснить участие
пристеночного листка брюшины в патологическом процессе. Симптом
Менделя часто положительный при обострении язвенной болезни.
При метеоризме над всей поверхностью живота определяется
вы раж енны й тим панит. При асци те о п р ед ел яется сим птом
"баллотирования"; кроме того, в положении больного на спине над нижне
боковыми отделами живота определяется притупление перкуторного звука,
при повороте набок - тимпанит (из-за перемещения жидкости).
Аускультация живота позволяет исследовать двигательную
функцию кишечника, определять нижнюю границу желудка.
С тетоакустическую пальпацию (м ет од ш ума ш ороха) для
определения нижней границы желудка производят следующим образом:
стетоскоп помещ аю т под левой реберной дугой, под областью
пространства Траубе. Одновременно пальцем делают трущие движения
по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа; пока палец
передвигается в зоне, соответствующей расположению желудка, в
стетоскоп слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец
выходит за пределы желудка.
Во время желудочного пищеварения и движения химуса в тонкой
кишке слышно долгое периодическое урчание - перистальт ические
шумы. Через 5-7 часов после приема пищи в слепой кишке слышны
ритмические кишечные шумы. При механической непроходимости
ки ш ечн и ка п ер и стал ьти ка звонкая и крупны м и волнам и. При
паралитической непроходимости кишок перистальтика исчезает, а при
прободении язвы со вторичным параличом кишечника в животе
наступает "гробовая тишина". У больных с фибринозным перитонитом
при ды хательны х движениях мож ет выслуш иваться шум трения
брюшины. При атеросклерозе брюшной аорты, почечных артерий,
ф и б р о з н о -м ы ш е ч н о й д и с п л а зи и п о ч еч н ы х а р т е р и й м о гу т
выслушиваться сосудистые шумы.
Таблица.
О тличительны е признаки асцита, метеоризма и ожирения
Асцит Метеоризм Ожирение В норме

Изменение В горизонтальном положении Не проис Не проис Не
положения распластан - "лягушачий живот" в ходит ходит проис
ж ивота при вертикальном отвисает вниз. При ходит
перем ене напряженном асците форма ж ивота
положения при перем ене положения чела н е
тела изменяется.
Пупок Выпячен при напряженном асците Сллажен Втянуг Втянут
Характер в полож ении лежа на спине: в области Выражен Тимпанит Тимпан-
перкуторн пупка - тимпанит, при перкуссии по ный может иеский
ого звука направлению к бою в ы м отделам тимпанит быть уме
ж ивота - притупление перкуторного над всей р енно
звука раннее передней п о д м ы л е н н о й поверхно притуплен
линии. При п ер ею д е в полож ение на стью и не
боку - притупление в нижележащем ж ивота изменяться
боку, в вышележащем тимпанит.
Асцит Метеоризм О ж ирение В норме
В вертикальном п олож ен ии - при
притупление в н и ж н и х отделах. В п ерем ен е
ю ленн о-лок тевом п ол ож ен и и - п олож е
притупление в области пупка. При ния тела
осум ю в ан н ом экссудате (наприм ер
в следствие туберкулезного слипчивого
перитонита) жидкость св ои границы не
изменяет. При напряж енном асците и
скоплении очень большого количества
ж и д ю ст и над всеми отделам и мож ет
быть притупление перкуторного звука.
Контрольные вопросы:
1. Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
2. Нарушение аппетита, вкуса, слюнотечение.
3. Дисфагия, отрыжка, изжога, тошнота, рвота.
4. Боли в животе (механизм возникновения, локализация, иррадиация, ха
рактер, интенсивность, условия возникновения, связь с приемом пищи).
5. Изменение ступа (запоры, поносы, патологические примеси). Метеоризм.
6. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений.
7. Особенности анамнеза при заболеваниях желудочно-кишечного
тракта.
8. Уметь обосновать предложенный диагноз на основании жалоб и
особенностей анамнеза.
9. Осмотр полости рта.
10. Осмотр живота (топографические области живота, конфигурация,
симметричность, участие брюшной стенки в дыхании, состояние
пупка, перистальтика, наличие расширенных подкожных вен).
11. Перкуссия живота (определение асцита, нижней границы желудка,
шума плеска, симптома Менделя).
12. Уметь определить наличие асцита путем сопоставления данных
осмотра и перкуссии.
13. Аускультация живота(стетоакустическая пальпация, выслушивание
перистальтики, шума трения брюшины, сосудистых шумов).
Ситуационные задачи:
ЗАДАЧА 1. Мужчина 28 лет. Много курит. Питается нерегулярно.
Тема 2. Поверхностная и глубокая пальпация живота
Цель занят ия: На основании знания топографии внутренних органов

и их функций изучить методику поверхностной и глубокой пальпации
живота, что позволяет получить информацию о состоянии внутренних
органов желудочно-кишечного тракта и дает ключ к правильной
диагностике заболеваний.
К занят ию студент долж ен знать:
1. Общие правила, технику и методику проведения поверхностной
пальпации живота.
2. Задачи поверхностной пальпации.
3. Правила и этапы проведения глубокой пальпации живота.
4. Возможные изменения внутренних органов, выявляемых при пальпации.
В ит оге занят ия студент долж ен умет ь:
1. Правильно проводить поверхностную ориентировочную пальпацию
живота; определять болезненные участки на передней брюшной
стенке, мышечный тонус последней, расхождение мышц брюшного
пресса, поверхностное расположение опухоли.
2. Посредством глубокой пальпации определить характер поверхности,
кон си стен ц и ю , б о л езн ен н о сть си гм ови дн ой киш ки, слепой,
восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной кишки; положение
большой кривизны желудка, привратника.
3. Определить симптом Щёткина-Блюмберга.
Мотивация: Проведение ориентировочной пальпации уточняет данные
осмотра, позволяет выявить локальную болезненность, состояние мышц
брюшного пресса, поверхностно расположенные опухоли, расхождение
мышц, грыжи. Глубокая методическая пальпация по Образцову-
С траж еско дает информацию о положении, размерах, состоянии
поверхности, консистенции различных органов брюшной полости, что
позволит дать диагностическое заключение о характере патологического
процесса и функциональном состоянии органа.
И сходные знания:
А натомическое стр оен и е различных

и х топография
Ф ун к ци он ировани е органов
ж елудочно-киш ечного тракта в норме
Ф ун к ционирование ж елудочно-
Патологическая физиология
кишечного тракта при патологии
М орфологические изм енения органов

Патологическая анатомия пищ еварительной системы при
различных заболеваниях
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Цель: определять болезненные участки на передней брюшной стенке,
мышечный тонус последней, расхождение мышц брюшного пресса,
поверхностное расположение опухоли, симптомы раздражения брюшины.
Методика проведения. Врач садится с правой стороны кровати
лицом к больному на твердом табурете или стуле, высота сидения
которых должна быть вровень с ложем больного. Руки врача должны
быть теплыми и сухими, в помещении должно быть тепло. Больной
должен спокойно лежать, расслабив всю мускулатуру, на удобной не
слишком мягкой постели или куш етке с вы тянуты м и ногами и
сложенными на груди руками и неглубоко дышать. Под головой должна
быть небольшая, не очень мягкая подушка. Поверхностную пальпацию
обычно начинаю т с левой подвздош ной области. Если больной
предъявляет жалобы на боли именно в этой области, пальпацию начинают
с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Обычно
пальпируют симметричные участки живота слева и справа, постепенно
поднимаясь вверх к эпигастрию, проводят также пальпацию в области
пупочного кольца и по средней линии живота.
В норме во всех точках живот мягкий, безболезненный, напряжение
мышц брюшного пресса отсутствует. При наличии болезненных зон и
точек необходимо по возможности точно указывать их положение.
Определение симптома Щ етки на-Бл юм б ер г а. Для проверки
симптома производят локальное местное надавливание в определённом
участке брю шной полости, затем резко отнимают руку. При остром
воспалении брю ш ины (в т.ч. и местном, например, при гнойном
аппендиците, холецистите и др.) локальное давление вызывает сильную
боль, но она ещ е более усиливается при внезапном прекращении
давления и отнятии руки. Механизм данного симптома связан с тем,
что при сдавливании листки брюшины соприкасаются между собой,
это вы зы в ает боль, при отнятии руки ли стки брю ш ины резко
разлипаются, что значительно усиливает болевые ощущения. Симптом
положительный при локальном или разлитом перитоните.
И зменение данны х поверхностной пальпации в патологии.
Локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки обычно
отмечается над органом, пораженным воспалительным процессом,
особенно, если в процесс вовлечена брюшина. Можно выявить наличие
грыжевых выпячиваний по белой линии живота или в области пупка.
И н огда в ы я в л я е т с я р асхож д ен и е п рям ы х мы ш ц ж и во та. При
значительном увеличении паренхиматозны х органов, появлении
больших опухолей даже поверхностная пальпация позволяет получить
много данных для диагностики.
Глубокая методическая скользящ ая пальпация по методу
В.П.Образпова и Н.Д.Стражеско.
Ц ель; Г лубокая п альпация п озвол яет оц ен ить полож ение,
консистенцию, смещаемость, размер и болезненность исследуемого
органа, наличие в нем образований и бугристости.
Положение врача и больного - как при поверхностной пальпации.
Необходимо научить больного дышать животом, погружая руку вглубь
живота только на выдохе.
М етодика проведения и этапы глубокой пальпации.
П ер вы й м ом ент - у стан о в ка рук врача. П равую руку врач
н акл ад ы вает плаш мя на передню ю брю ш ную стенку больного
п ерп ен ди кулярн о к оси исследуем ой части киш ки или к краю
исследуемого органа.
Второй момент - сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем,
чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались движением кожи.
Т р ети й момент - погруж ение руки вглубь ж и в о та (пальцы
погружают в брюшную полость постепенно, на выдохе, доходят до
задней стенки брюшной полости или подлежащего органа).
Четвертый момент - скольжение кончиками пальцев в направлении,
поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней
стенке и при скольжении определяют свойства органа. Движения паль
пирующей руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.
П оследовательность пальпации. Сигмовидная кишка, слепая
кишка с червеобразным отростком, конечная часть подвздошной
кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок и
его о тд ел ы , п оперечная об одоч н ая киш ка, п ечен ь, селезён ка,
двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.
Сигмовидная кишка прощупывается в 90-96% в виде гладкого
плотноватого неурчащ его ц илиндра, толщ иной с больш ой или
указательный палец. Кишка пальпируется в левой подвздошной впадине
на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с
передней верхней остью подвздошной кости (1. um bilico-iliaceae).
Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см, её можно
смещать в ту или иную сторону на 3-5 см. При сигмоидите кишка
становиться уплотненной, болезненной.
С лепая киш ка п рощ уп ы вается в 80-85% в виде умеренно
напряж енного цилиндра диам етром 2-3 см, урчащ его в правой
подвздошной впадине, она лежит на границе средней и наружной третей
1. umbilico-iliaceae. Нижний край слепой кишки у мужчин расположен
на 0,5 см выше межостной линии, у женщин - на 1-1,5 см ниже её.
Подвздошная кишка прощупывается в глубине правой подвздошной
впадины параллельно линии umbilico-iliaceae, но ниже её в виде мягкого,
легко перистальтирующего циллиндра толщиной 1-2 см.
Червеобразный от рост ок прощупывается в 20-25% случаев на
брюшке m. psoas при слегка приподнятой выпрямленной правой ноге,
в виде цилиндра толщиной в несколько миллиметров. Положение
ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а в а р и а б е л ь н о , при р етр о ц ек ал ь н о м
расположении он недоступен пальпации.
Для пальпации нисходящей и восходящей частей ободочной
кишки применяют бимануальную пальпацию. Для этого кисть левой
руки подкладывают под левую, а затем под правую половину поясницы,
а п ал ьц ы п р а в о й р у ки п о гр у ж аю т в б рю ш н ую п о л о с т ь до
с о п р и к о с н о в е н и я с л е в о й рукой , и при этом п ал ь п и р у ю т
перпендикулярно оси кишечника.
Положение большой кривизны желудка сначала определяют методами
перкуссии, шума плеска и также стетоакустической пальпации или
"методом ш ума шороха". Для проведения последней стетоскоп
помещают под левой реберной дугой, под областью пространства Траубе.
Одновременно пальцем делают трущиеся движения по брюшной стенке,
постепенно удаляясь от стетоскопа. Пока палец перемещается в области
проекции желудка, в стетоскопе слышно шуршание, которое сразу
исчезает, как только палец выйдет за пределы желудка.
Пальпаторно большая кривизна желудка определяется в 50-60%
случаев в виде валика по обе стороны от средней линии на 2-3 см
выше пупка. Привратник прощупывается в 20-25% случаев в виде
перистальтирующего тяжа, иногда при его пальпации слышно слабое
урчание. Привратник находится в треугольнике, образованным нижним
краем печени справа от средней линии, средней линией тела и
поперечной линией, проведенной на 2-3 см выше пупка в области правой
прямой мышцы живота.
П оперечную ободочную киш ку обычно пальпируют на 2-3 см
книзу от положения нижней границы желудка бимануально. Находят в
виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности,
толщиной 2-2,5 см. В норме она прощупывается в 60-70%.
Конт рольные вопросы:

1. Виды пальпации живота.
2. Задачи поверхностной ориентировочной пальпации живота (определение
болезненных точек, напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж
белой линии живота, определение подкожных образований).
3. Правила проведения поверхностной пальпации (положение врача и
больного, порядок исследования).
4. Задачи глубокой методической скользящ ей пальпации живота
(определение положения, консистенции, смещаемости, болезнен
ности исследуемого органа).
5. П равила проведения глубокой пальпации: полож ение врача и
больного, особенности дыхания.
6 .4 этапа глубокой пальпации.
7. Последовательность глубокой пальпации (пальпация сигмовидной,
слепой, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной кишки;
большой кривизны желудка, привратника.
8. Различные методы определения большой кривизны желудка.
9. Уметь на основании пальпаторных данных высказать предположение
о локализации и характере патологического процесса.
10. Уметь, сопоставив результаты пальпации с данными расспроса,
осмотра, перкуссии и аускультации живота высказать предположение
о диагнозе и особенностях течения заболевания.
ЗАДАЧА 1 При глубокой пальпации в правой подвздошной области
обнаружено уплотнение цилиндрической формы, мягкой эластичности,
безболезненное, диаметром 6-7 см. При пальпации отмечается громкое
урчание. У БОЛЬНОГО ПАЛЬПИРУЕТСЯ:
A) прямая кишка
Б)привратник , , л
B) слепая кишка
ЗАДАЧА 2 У больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
выявлено положение большой кривизны желудка на 2 см ниже пупка.
У БОЛЬНОГО:
A)хронический гастрит ,
Б) стеноз привратника
B) рак желудка
ЗАДАЧА 3 Больной язвенной болезнью лежит на спине, поджав колени
к животу. С о сто ян и е тяж ел о е, на л и ц е вы раж ен и е боли. При
поверхностной пальпации резкая болезненность по всему животу,
напряжение мышц брюшного пресса. Глубокой пальпации живот не
доступен, симптом ЦЦеткина-Блюмберга положительный.
УБОЛЬНОГО:
A) перфорация язвы желудка
Б) стеноз привратника
B)колит
ЗАДАЧА ^При пальпации в околопупочной области обнаружено бугристое,
Тема 3. Дополнительные методы исследования желудочно-
кишечного тракта
Ц ель занят ия: используя знания нормальной и патологической

анатом ии, н орм альной и патологической ф изиологии системы
пищ еварения, рентгенологии, знаний пропедевтики внутренних
болезн ей , и зучить л аб о р ато р н ы е и и нструм ен тальны е методы
исследования желудочно-кишечного тракта.
К занятию студент долж ен знать:
1. Функциональную, рентгенологическую, эндоскопическую диагностику
заболеваний пищевода, желудка и кишечника, диагностическую
ценность каждого метода, целесообразность его применения.
2. Различные методы исследования секреторной функции желудка.
3. Лабораторные методы исследования желудочного сока и кала.
В итоге занят ия ст удент долж ен умет ь:
1. Назначить по показаниям обследование больному с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта.
2. Оценить результаты, полученные при рентгенологическом исследо
вании желудка и кишечника.
3. Правильно трактовать данные эндоскопической картины.
4. Оценить результаты лабораторного исследования кала.
5. Сделать диагностическое заключение о секреторной функции желудка
М от ивация: Д ополнительны е методы исследования желудочно-
кишечного тракта, являются неотъемлемой частью в обследовании
больн о го , даю т больш ую инф орм ац ию о состоян и и ж елудка,
кишечника, являются иногда решающим звеном в постановке диагноза.
Грамотный врач обязан знать современные методы исследования
желудочно-кишечного тракта, их информативность, уметь правильно
назначить больному обследование и оценить полученные данные.
Исходные знания:
Анатомия строения различных отделов

А натомия человека
ж ел)дочно-киш ечноп> тракта
Нормальная физиология Ф ункционирование органов в норме

Ф ункционирование органов при

П атологическая анатомия
патологии
М еханизмы наруш ений секреторной и

Патологическая физиология
эвакуаторной функции желудка
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.
Применяется рентгенография и рентгеноскопия, причем последняя
предпочтительнее, так как позволяет оценить моторику пищевода и
ж ел у д к а. И сследование п р о в о д и тся утром , н атощ ак.
Противопоказаниями являются подозрение на перфорацию, нарушения
целостности пищевода, подозрение на желудочное кровотечение.
С целью контрастирования применяют водную взвесь сульфата
бария. При глотании этой взвеси пищевод прослеживается на всем
протяжении, видно состояние складок слизистой оболочки и моторика
пищевода. При стриктурах и опухолях пищевода выявляется сужение
его п р о с в е т а , з а м е д л е н и е п асс аж а б а р и я . Д ля в ы я в л е н и я
гастроэзоф агальн ого рефлю кса, после того как бариевая взвесь
переместится в желудок, больной принимает горизонтальное положение.
При наличии рефлю кса барий возвращается в пищевод.
При помощи пальпации попавшую в желудок контрастную смесь
распределяю т по поверхности слизистой оболочки для изучения её
рельефа. Затем больной выпивает все содержимое стакана с сульфатом
бария для получения так называемого тугого заполнения желудка, что
п озволяет оп редели ть его форму, величину, характер контуров,
смещ аемость, ход опорожнения, изучить двигательную функцию и
состояние газового пузыря желудка. Для исследования в различных
плоскостях больного поворачивают за экраном, применяют не только
вертикальное, но и горизонтальное положение.
Стойкое выпячивание тени желудка в каком-либо месте называется
"симптом ниши" и является признаком язвенной болезни. Отсутствие
заполнения контрастной массой участка желудка называют "дефектом
наполнения", это является признаком новообразования. Отсутствие
перистальтики в каком-либо участке также может являться признаком
новообразования, особенно при инфильтративном его росте. Изучается
также эвакуаторная функция желудка, в норме через час желудок покидает
около 1/3 бариевой взвеси. Для стеноза привратника характерна задержка
в желудке бария на 6 и более часов, иногда до суток.
Ф и б р о эзо Ф а го г а ст р о д у о д ен о ск о п и я (Ф Э Г Д С ) - о см о тр
слизистой желудка при помощи гибкого волоконного прибора. В
настоящее время это наиболее информативный и быстрый метод
д и агн о сти к и , п озволяю щ и й п р о вести п риц ельн ую б иопсию с
последующим гистологическим исследованием фрагмента ткани.
ФЭГДС является также лечебной процедурой, дающей возможность
прицельно ввести лекарственны е препараты , особенно в случае
кровотечения, прошить кровоточащий сосуд в дне язвы.
Биопсия слизистой оболочки желудка и её гистологическое
и ссл едов ан и е. Этот метод п ри м ен яется для исклю чения или
подтверждения наличия опухоли, дисплазии, атрофии или воспаления
слизистой желудка, атакже для выявления Helicobacter pylori. Материал
для исследования берут в нескольких точках.
Методы исследования секреторной функции желудка.
В настоящее время существуют три основных метода определения
кислотообразующей функции желудка:
- Фракционное исследование желудочного сока тонким зондом с приме
нением стимуляторов желудочной секреции
- Внутрижелудочная рН-метрия
- Беззондовые методы
Ф р акц ион ное ж елудочное зон ди р ов ан и е. У тром натощ ак
больному вводят в желудок тонкий резиновый зонд и шприцом удаляют
всё содержимое желудка (тощаковая порция). Затем в течение часа
через каж ды е 15 минут аспирирут желудочный сок (4 порции
б азальн ой секр ец и и ). С ум м арны й объем этих порций в мл и
представляет собой объем базальной секреции ж елудочного сока. В
каждой порции определяют также содержание общей и свободной
соляной кислоты и пепсина.
Второй этап - стимуляция секреции желудка, может проводиться
энтеральными или парентеральными стимуляторами. Энтеральные
стимуляторы или так называемые пробные завтраки вводятся через
зонд в теплом виде в количестве 200-300 мл. К ним относятся завтрак
по Лепорскому - 200 мл капустного сока; по Петровой - 300 мл 7%
капустного отвара; по Эрману - 300 мл 5% спирта; по Качу и Кальку -
0,5 г кофеина в 300 мл воды; применяется также 5% хлебный завтрак
в виде настоя сухарей. Энтеральные стимуляторы хорошо переносятся,
не д аю т п о б о ч н ы х эф ф ектов, однако с трудом п одвергаю тся
стандартизации и в меньшей степени, по сравнению с парентеральными,
стимулируют кислотопродукцию.
После введения пробного завтрака через 10 минут извлекают 10
мл ж елудочного содерж им ого, в котором, для оценки реакции
железистого аппарата, определяют кислотность. Ещё через 15 мин
у д ал яю т в сё со д ер ж и м о е. По объём у это й п о р ц и и судят об
эвакуационной функции желудка, в норме объём должен составить 90-
100 мл. Затем в течение часа через каждые 15 мин. собирают 4 порции
стимулированной желудочной секреции, суммируя объём этих порций,
узнают часовое напряж ение секреции.
Желудок здорового человека обычно содержит натощак около 50
мл сока. Часовая базальная секреция равна в среднем 50-100 мл,
стимулированная -100-110 мл.
К п а р ен т ер а л ь н ы м ст и м ул я т о р а м о тн о сятся ги стам ин ,
пентагастрин, тетрагастрин. Существуют субмаксимальный (0,008 мг/
кг массы тела) и максимальный (0,025 мг/кг) гистаминовый тесты.
Введение гистамина противопоказано при высоком артериальном
давлении, феохромоцитоме, бронхиальной астме и других аллергозах,
сердечной недостаточности. М аксимальны й гистам иновы й тест
применяется редко из-за выраженных побочных действий. Применяют
также пентагастрин или тетрагастрин в дозе 6 мг/кг, переносимость их
лучше, они предпочтительнее, по сравнению с гистамином.
Гистамин вводят подкожно (для предотвращ ения побочного
действия рекомендуется введение 2 мл 2% раствора супрастина после
получения 3 порции базальной секреции). Затем в течение часа
извлекают 4 порции стимулированной секреции. Суммарный их объём
при субмаксимальной стимуляции гистамином составляет 100-140 мл,
при максимальной - 180-200 мл. Величина порций при прерывистой
аспирации меньше, чем в действительности, т. к. часть сока уходит в
двенадцатиперстную кишку. Поэтому для более полного извлечения
сока рекомендуется постоянное его откачивание, отделяя порции каждые
15 минут.
Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1
ммоль/л раствором едкого натра в присутствии индикаторов: к 5 мл
со к а д о б а в л я ю т по 2 к ап л и 0,5% с п и р т о в о г о р а с т в о р а
диметиламиноазобензола и 1% спиртового раствора фенолфталеина. В
присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол
приобретает красное окрашивание. Титруют до окрашивания жидкости
в розовато-оранж евый цвет (цвет сёмги), который соответствует
моменту нейтрализации свободной соляной кислоты. Количество
миллилитров NaOH, израсходованной на титрование, умножают на 20
(делают перерасчет на 100 мл сока) и получают показатель свободной
соляной кислоты в титрационных единицах (т.е.). Заметив новый
уровень NaOH титрование продолжают, жидкость становится сперва
желтой, затем снова красной: после нейтрализации всей кислоты
краснеет фенолфталеин. Количество мл NaOH, израсходованное на всё
титрование, умноженное на 20, соответствует общей кислотности.
Она представляет собой сумму свободной и связанной соляной кислоты,
органических кислот, кислых солей.
Для полного представления о кислотообразовании необходимо
рассчитать дебит-час соляной кислоты, т. е. количество кислоты,
выработанное в желудке за 1 час. Для этого необходимо показатель
кислотности в каждой порции умножить на её объем, суммировать
показатели всех порций и разделить на число, по отношению к которому
указана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена
в мг%, то на 100, если в мэкв/л, то на 1000.
Нормативы желудочной секреции представлены в таблице. Следует
отметить, что только у половины здоровы х людей кислотность
соответствует указанным показателям, у остальных 50% она может быть
либо выше, либо ниже, являясь их конституционной особенностью.
О днако, п о казател и общ ей ки сл о тн о сти ниж е 20 т.е. долж ны
рассматриваться как гипоацидные, выше 100 т.е. - как гиперацидные.
Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты после
введения максимальной дозы гистамина получило название гист а-
м инреф ракт ерной ахлоргидрии и мож ет свидетельствовать об
атрофическом процессе в слизистой желудка.
Нормативы показателей желудочной секреции
Показатель Натощак Базальная Стимулированная секреция

секреция
П робны е Гистамин Гистамин
завтраки 0,008 мг/кг 0,024 мг/кг
О бъём ж елудочного 50 мл 5 0-1 0 0 50-110 100-140 180-220
содерж им ого мл/ч
Общая кислотность т.е. 40 4 0-60 4 0 -6 0 80-1 0 0 100-120
Общая кислотность 40 4 0 -6 0 4 0 -6 0 80-1 0 0 100-120
ммоль/л
С вободная НС1 т.е. 20 2 0 -4 0 2 0 -4 0 6 5-85 90-110
С вободная НС1 ммоль/л 20 2 0-40 2 0 -4 0 65-85 90-110
Д еб и т -ч а с св о б о д н о й НС1 - 1-4 1-4,5 6,5 -1 2 16-24
Д еб и т -ч а с общ ей НС - 1,5-5,5 1-6 8-14 18-26
1(ммоль/ч)
pH 1,5-4,5 1,4-2,8 1,2-2,4 1,1-2,1 0,9-1,3
П еп си н г/л 20 2 0 -4 0 2 0-45 50-65 50-75
Ф ракционное желудочное зондирование имеет ряд недостатков:

п р и м ен я ю щ и ес я р е а к ти в ы -и н д и к а то р ы ч асто и м ею т низкую
чувствительность, нельзя судить о кислотообразовании у больных с
резецированным желудком. Этих недостатков лишен метод рН-метрии.
Для определения способности желудочного сока переваривать
белки определяют концентрацию и активность пепсина в желудочном
содержимом по методам М етта и Туголукова. Прибегают также к
определению пепсиногена в моче (уропепсиноген). В норме с мочой
за сутки выделяется 0,4-1,0 мг уропепсина.
Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном
соке м олочной кислоты (определяется реакц и ей Уффельмана)
Источником молочной кислоты может быть либо молочнокислая палочка,
вегетирующая в желудке лишь при отсутствии соляной кислоты, либо
злокачественная опухоль, в клетках которой гликолиз протекает по
анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Следовательно,
наличие её не является патогномоничным для опухоли, но требует
тщательного обследования больного в этом направлении.
Внутрижелудочная рН-метрия. В основе этого метода лежит
определение концентрации свободных водородных ионов в желудочном
содержимом, что позволяет сделать заключение о кислотообразующей
функции желудка. И зм ерение pH проводится в теле желудка, в
пилорическом отделе и в пищеводе. Гиперацидностью является диапазон
pH от 1 до 1,3 (что соответствует свободной соляной кислоте 60-150
т.е.). Для нормоацидности характерно pH 1,3-1,7 (соответствует 20-60
т.е. свободной НС1), pH 1,7-3,0 свидетельствует о гипоацидном
состоянии (соответствует свободной НС1 менее 20 т.е.). В пилорическом
отделе pH в норме ниже 2,5.
Золотым стандартом исследования секреторной функции желудка
в настоящ ее время является 24-часовая рН-метрия, позволяющая
проследить реакцию железистого аппарата желудка на прием пищи и
лекарственных препаратов.
Беззондовые методы изучения секреторной функции желудка
позволяют сделать только ориентировочное суждение о ней. Эти методы
прим еняю тся когда п р о т и в о п о к а за н о введение зо н д а :
декомпенсированные пороки сердца, ИБС, гипертоническая болезнь,
аневризма аорты, стеноз пищевода, заболевания легких с дыхательной
недостаточностью и др.
Десмоидная проба Сали основана на способности желудочного сока
переваривать кетгут. Больной натощак проглатывает резиновый мешочек
с 0,1 г метиленового синего, завязанный кетгутовой нитью. При наличии
в желудке соляной кислоты кетгут переваривается, метиленовый синий
всасывается и через некоторое время окрашивает мочу.
М ет од ионообменных смол - пилюли из этих смол изготовлены
с веществом, которое вытесняется из них соляной кислотой (хинин,
азур-I), а затем выделяется с мочой.
Все беззондовые методы определяют только наличие или полное
отсутствие соляной кислоты в желудке, но не дают представление об
её количестве. Применять эти методы можно только при нормальной
функции почек.
И ссл едован ие содерж ания гастрина в сы воротке крови.
п р о в о д и м о е р ад и о и м у н н ы м м е то д о м , и м еет о п р е д е л е н н о е
диагностическое значение. В норме гастрин натощак составляет 100-
200 нг/л, значительное его увеличение характерно для синдрома
Золлингера-Эллисона.
Д и а г н о с т и к а х е л и к о б а к т е р н о й и н ф е к ц и и . В аж н ы м
этиологическим фактором в развитии язвенной болезни и гастрита типа
В яв л яется H e lic o b a c te r p y lo ri. Для ее вы явл ен и я прим еняю т
гистологический и цитологические методы исследования, используя
биоптаты слизистой желудка, полученные при ФЭГДС.
Хеликобактерии имеют спиралевидную, S-образную, изогнутую
форму. Применяется также уреазны й тест, при котором материал
биопсии слизистой оболочки помещают в гель, содержащий мочевину.
Хеликобактерии выделяют фермент уреазу, под влиянием которой
мочевина разлагается с выделением аммония, при этом значительно
увеличивается pH среды. В экспресс тесте используют индикатор фенол-
рот, который меняет цвет от желтого к малиновому при сдвиге реакции
в щелочную сторону. По интенсивности и времени появления малиновой
окраски косвенно судят о количестве хеликобактерий.
Перспективным является С-уреазный дыхательный тест. Метод
основан на том, что принятая внутрь мочевина, меченная 1ЗС, под влиянием
уреазы хеликобактерий разлагается с образованием аммиака и углекислого
газа. В выдыхаемом С 02 определяют содержание 13С и по его уровню
делают заключение об инфицированное™ хеликобактериями.
Культивирование Helicobacter pylori весьма затруднительно. Может
применяться м ет од иммунофермент ного анализа (ИФА). С его
помощью выявляю тся антитела IgG, IgA, IgM-классов в крови и
секреторные IgA, IgM в слюне и желудочном соке.
Колоноскопия - эндоскопический метод исследования толстого
кишечника, имеет большое значение в диагностике воспалительных,
опухолевых поражений толстой кишки, а также для уточнения причин
кишечного кровотечения. Дополняется биопсией, гистологическим и
бактериологическим исследованиями. Для осмотра слизистой оболочки
прямой кишки применяется ректороманоскопия.
Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки.
Обычно проводится после ректального введения бариевой взвеси при
помощи клизмы. Также может проводиться после приема бариевой
взвеси внутрь, она поступает в слепую кишку через 2,5-4 часа, через
24 часа толстая кишка видна на всем протяжении. Рентгенологическое
исследование позволяет выявить нарушение моторной функции толстой
киш ки, о ц ен и ть состоян и е рел ьеф а сл и зи стой об олочки , дает
представление о длине, форме, тонусе, гаустрации.
И сследование кала - важная составная часть обследования
больного с заболеваниями органов пищеварения.
^Сопрограмма - общеклиническое исследование кала, применяется
для оценки степени усвоения пищи и обнаружения патологических
п ри м есей . Б ольш е всего в н орм альном кале д етр и та, т. е. не
поддающихся распознаванию мельчайших частиц пищи, клеточного
распада и микробов, преимущественно мертвых.
У зд о р о во го ч ел о века п осле п рием а м ясной пищ и в кале
обнаруживаю тся единичные обрывки потерявших исчерченность
мышечных волокон. Креат орея - большое количество мышечных
волокон в кале, встречается при ускорении транзита кишечного
содержимого. Появление сохранивших исчерченность мышечных
волокон свидетельствует о внеш несекреторной недостаточности
поджелудочной железы, в частности, недостаточности выработки или
активности протеолитических ферментов.
Из остатков углеводной пищи в кале можно распознать крахмал и
растительную клетчатку. Количество последней зависит от характера
пищ и и врем ени прохож дения её по толстой киш ке. В норме
крахмальных зерен нет или они единичные. Увеличение количества
крахм ала в кале - ам илорея. О на встречается чаще всего при
заболеваниях тонкой кишки, когда вследствие усиленной перистальтики
крахмал не успевает усваиваться, может быть также проявлением
ф е р м е н т а т и в н о й н е д о с т а т о ч н о с т и п о д ж ел у д о ч н о й ж е л е зы
(недостаточность амилазы).
Нейтральный жир при нормальном пищеварении усваивается на
90-98%, неусвоенная часть выделяется преимущественно в виде мыл.
Ст еат орея - содерж ание нейтрального жира в кале в большом
количестве, характерный признак панкреатита с внешнесекреторной
недостаточностью (недостаточность липазы). При недостатке желчи в
кале обнаруживаются жирные кислоты.
В норме в кале встречаются единичные лейкоциты. Большие их
скопления характерны для поражения толстой кишки (дизентерия,
туберкулез, язвенный колит, рак), преобладают нейтрофилы. Эритроциты
появляются при язвенном поражении толстой кишки, трещинах заднего
прохода, геморрое.
И сследование кала на яйца гельминтов и обнаружение в нем
простейших являются важной частью обследования. Наиболее частыми
п а р а з и т а м и я в л я ю т с я а с к а р и д ы , о с тр и ц ы , в о о р у ж е н н ы й и
невооруженный цепни, широкий лентец, власоглав, из простейших -
амёбы, лямблии, балантидии. Для обнаружения простейших наиболее
эффективен просмотр свежих, ещё не остывших испражнений.
Исследование кала на скрытую кровь проводится для диагностики
небольших кровотечений, которые могут наблюдаться у пациентов с
язвенной болезнью, новообразованиями и полипами. Изменение цвета
кала и рвота "кофейной гущей" наблюдаются только при обильных
кровотечениях. Вместе с тем небольшие потери крови могут достаточно
быстро приводить к развитию железодефицитной анемии или являться
предвестником обильного кровотечения. Чтобы иметь основание
диагностировать скрытое желудочно-кишечное кровотечение, нужно
исклю чить п о п ад ан и е крови из других орган ов - нос, д есн ы ,
геморроидальные узлы, а также из пищевых продуктов. Для этого из
пищи на протяжении трех дней до исследования исключают продукты,
содержащие кровь (мясо, рыба), больной не пользуется зубной щеткой
(исключение микротравматизации десен), также пациенту не назначаются
инвазивны е вм еш ательства на органах ЖКТ, наприм ер ФЭГДС.
Наиболее распространенным методом является реакция Грегерсена, в
которой в качестве реактивов использую тся 1% бензидин в 50%
уксусной кислоте и перекись водорода. При наличии крови появляется
зеленое или синее окрашивание, которое наступает тем быстрее и ярче,
чем больше примесь крови в кале.

1. Диагностическая ценность рентгенологических методов исследо
вания желудка, показания, противопоказания.
2. Методика проведения R-скопии и R-графии желудка.
3. Исследование кислотообразующей функции желудка: различные
группы методов.
4. Фракционное желудочное зондирование, методика проведения.
5. Энтеральные и парентеральные стимуляторы желудочной секреции,
их достоинства, недостатки, противопоказания.
6. Определение показателей кислотности желудочного сока - свободной
соляной кислоты, связанной соляной кислоты, общей кислотности,
дебит - час соляной кислоты.
7. Метод pH - метрии.
8. Беззондовые методы исследования секреторной функции желудка.
9. Критерии гипоацидного и гиперацидного состояния, ахлоргидрии.
10. Исследование ферментообразующей функции желудка (определение
п ептической акти вн ости методом Туголукова, оп ределение
уропепсиногена).
11. Определение органических кислот (молочной кислоты) реакцией
Уффельмана.
12. Фиброгастроэзофагодуоденоскопия.
13. Методы определения Helicobacter pylori.
14. Диагностическое значение определения гастрина в сыворотке крови.
15. R - логическое исследование тонкой и толстой кишки после приема
бариевой взвеси, ирригоскопия.
16. Ректороманоскопия и колоноскопия.
17. Копрограмма, диагностическое значение креатореи, амилореи и
стеатореи.
18. Исследование кала на яйца гельминтов.
19. Копрологическое исследование. Определение скрытой крови
(реакция Грегерсена).
ЗАДАЧА 1 Выдается следующий анализ исследований желудочного
содержимого многомоментным способом со стимуляцией по Лепорскому:
ОБЩ АЯ К И С Л О СВОБОДНАЯ СОЛЯНАЯ

№ ПОРЦИИ КОЛИЧЕСТВО В МЛ
ТНОСТЬ В ТЕ . К ИСЛО ТА В Т Е.
0 10 5 0
1 5 10 0
2 10 10 0
3 10 20 0
4 15 15 0
5 15 20 0
6 20 30 0
7 20 10 0
8 10 10 0
У БОЛЬНОГО:
A )гиперацидное состояние
Б) нормоацидное состояние
B)гипоацидное состояние
ЗАДАЧА 2 При подозрении нахеликобактерную инфекцию БОЛЬНОМУ
НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ:
A) ирригоскопию
Б) уреазный тест
B) дуоденальное зондировани
ЗАДАЧА 3 Больной 56 лет, жалуется на периодические тупые боли в
правом подреберье после приема жареной пищи. При исследовании
отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье, (+)
с и м п то м ы К ера и О р тн ер а . Д Л Я У Т О Ч Н Е Н И Я Д И А Г Н О ЗА
НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ:
A) фиброгастродуоденоскопию, ирригоскопию
Б) уреазный тест, копрограмму
B) УЗИ печени, дуоденальное зондирование
ЗАДАЧА 4 Больной 43 лет, рабочий, лечится в стационаре по поводу
жидкого стула до 4 - 6 раз в сутки без примеси слизи и крови. Отмечает
после приема жирной, острой пищи появление болей в эпигастральной
области и в левом подреберье, иногда принимающих опоясывающий
характер. За полгода похудел на 10 кг. При исследовании копрограммы
были получены следующие данные: нейтральный жир - в большом
к о л и ч е с тв е , к р и с т а л л ы ж ирны х ки слот, б ольш ое к о л и чество
непереваренных мышечных волокон. У БОЛЬНОГО:
A) кишечная диспепсия
Б)стеаторея, креаторея
B) меоризм
ЗАДАЧА 5 27 - летний шофер обратился к врачу с жалобами на
голодные ночные боли в эпигастральной области. Иногда на высоте
б о л е й п о я в л я е т с я р в о т а к и сл ы м , п о с л е ч его боли сти х аю т.
НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ:
A)колоноскопия
Б) холецистография
B) фиброгастродуоденоскопия
Тема 4. Синдромы при поражении пищевода
Цель зан ят и я: используя знания анатомии, физиологии изучить

причины и механизмы поражения пищевода, научиться выявлять
физикальные и инструментальные признаки его патологии, объединяя
их в синдромы.
К занят ию студент долж ен знат ь:
1. Анатомическое и гистологическое строение пищевода.
2. Физиологию и механику акта глотания.
3. Патологические изменения пищеварения.
4. Проводить сбор жалоб, анамнеза.
В ит оге занят ия студент долж ен ум ет ь:
1. Выявлять причины, особенности и механизмы развития синдромов
дисфагии, диспепсии и кровотечения при поражении пищевода.
2. Определять ввды дисфагии и рвоты поданным физикального исследования.
3. Планировать инструментальное обследование для подтверждения
диагноза поражения пищевода.
Мотивация: Выявление синдрома дисфагии и рвоты при осмотре, пальпа
ции, перкуссии является важным в диагностике гастроэзофагеальной реф-
люксной болезни, опухолевого образования и других заболеваний пищевода.
И сходные данные:
С троен ие и т о н о 1рафия органов

Нормальная анатомия
пищ еварения
Нормальная физиология Ф изиология органов пищ гварения
П атофизиология Патология органов пищ еварения
Ж алобы, осм отр , пальпация,

П ропедевтика внутренних бол езн ей перкуссия, аускультация органов
пищ еварительной системы
Синдром дисфагии (нарушение прохождения пищи по пищеводу)
является наиболее частым симптомом при заболеваниях пищевода.
Больной ощ ущ ает задерж ку комка пищ и, чащ е плотной, иногда
остановку комка и даже боль и распирание. Причиной, вызывающей
дисфагию может быть органическое или функциональное сужение
п и щ е в о д а . О р г а н и ч е с к о е су ж ен и е р а з в и в а е т с я п о с т е п е н н о ,
п рогрессируя при раке, рубцовы х стен озах пищ евода. В начале
затруднено прохождение твердой, затем мягкой, и, наконец, жидкой
пищи. При распаде раковой опухоли временно может восстановиться
почти полная проходимость пищевода. При попадании в пищевод
инородного тела или при ожоге пищевода дисфагия проявляется сразу.
Она также может возникнуть при сдавлении пищевода извне аневризмой
аорты, опухолью средостения.
Функциональное сужение пищевода обусловливается спазмом его
мускулатуры , происходящим вследствие наруш ения иннервации
мускулатуры пищевода рефлекторно или при неврозах. В отличие от
о р г а н и ч е с к о й , ф у н к ц и о н а л ь н а я д и с ф а г и я чащ е в о зн и к а е т
приступообразно при прохождении пищи по пищеводу. Иногда плотная
пища проходит более свободно, чем жидкая.
Болевой синдром наблюдается при острых воспалениях слизистой
оболочки пищевода (эзофагит), ожогах. Обычно боли ощущаются на всем
протяжении пищевода как во время акта глотания, так и вне его, могут
иррадиировать в межлопаточную область. У больных с ахалазией кардии
боли могут возникать спонтанно, чаще ночью. Они весьма интенсивны,
иррадиируют в спину, вверх по пищеводу, в шею, в челюсти, длятся
минутами либо часами. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и
желудочно-пищеводном рефлюксе боли могут иррадиировать в левую
половину грудной клетки и имитировать заболевание сердца.
П и щ ев одн ое кровотечение может бы ть обусловлено язвой
пищ евода, повреждением пищ евода инородным телом, распадом
о п у х о л и , к р о в о теч ен и ем из р ас ш и р ен н ы х вен п и щ евода, что
наблюдается при застое крови в системе воротной вены, а также
кровотечением из слизистой оболочки, вызванным небольш ими
разрывами сосудов в области пищеводно-кардиального соединения при
напряжении, сопровождающем рвоту любого происхождения (синдром
Меллори-Вейса). При пищеводных кровотечениях кровь алая, однако,
может быть в виде "кофейной гущи" при стеканиях в желудок. Это
связано с тем, что кровь контактирует с соляной кислотой желудочного
со к а и гем о гл о б и н п р е о б р а зу е т с я в с о л я н о к и с л ы й гем ати н .
Окончательно источник кровотечения устанавливается при ФГС.
Диспепсический синдром включает пищеводную рвоту, изжогу
и отрыжку.
Пищ еводная рвота наблю дается при значительном сужении
пищевода. Пища накапливается над сужением в расширенной части
пищ евода и ан ти перистальтическим и сокращ ениям и его мы ш ц
извергается наружу. От рвоты желудочного происхождения пищеводная
рвота отличается рядом признаков: она наступает без тошноты, ей
предшествует ощущение задержки пищи за грудиной. Рвотные массы
состоят из непереваренной неизмененной пищи, не содержат соляной
кислоты и пепсина. Рвотные массы, содержащие давно принятую пищу,
имеют гнилостный запах, они наблюдаются при больших дивертикулах
и при распадающемся раке пищевода.
И зж ога - своеобразн ое болезн ен ное ж гучее ощ ущ ение за
грудиной, связанное с забрасыванием желудочного содержимого в
нижний отдел пищевода, что приводит к развитию так называемого
рефлюкс-эзофагита.
Срыгивание (отрыжка) - возвращение части принятой пищи
обратно в полость рта - происходит из-за невозможности полного
прохождения пищи через суженое отверстие в пищеводе. Срыгивание
иногда наблюдается у больных неврастенией как привычное явление,
а также в результате спазма кардии.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Термином гастроэзоф агеальная рефлю ксная болезнь (ГЭ РБ)
обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, причиной
разви тия которого является п атологически й заброс (реф лю кс)
со д ер ж и м о го ж е л у д к а в п и щ ев о д . П ри Г Э Р Б о сн о в н ы м
патогенетическим механизмом развития является нарушение моторики
желудочно-кишечного тракта.
Патогенез: заброс желудочно-кишечного содержимого в пищевод
поддерживается рядом факторов: увеличением объема желудочного
содержимого (в результате гиперсекреции, приема больших количеств
пищи, гастростаза), горизонтальным и наклонным положением тела,
повышением внутрибрюшинного давления (избыточная масса тела,
беременность, асцит и пр.).
Ж алобы:
Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога. Под
понятием изжога обычно понимают своеобразное чувство жжения или
тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней
ее трети) и/или в подложечной области, которая встречается более чем
у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого
желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога
усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных
напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в
горизонтальном положении больного. Другими частыми симптомами
с л у ж а т о т р ы ж к а и с р ы г и в а н и е . Е щ е од н и м с и м п то м о м ,
наблюдающемся примерно у 20% больных ГЭРБ, является дисфагия.
Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних
стади ях заб о л еван и я, как п равило, вследстви е гиперм оторн ой
дискинезии пищевода.
Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной
области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после
еды и усиливающиеся при наклонах туловища.
Диагностика:
При осмотре и пальпации характерных симптомов нет.
При проведении фяброгастроскопии у больных часто выявляются
признаки рефлюкс-эзофагита: гиперемия и отек слизистой оболочки
пищевода (при катаральном рефлюкс-эзофагите), эрозивные и язвенные
дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по
площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном
рефлюкс-эзофагите).
Ц е н н ы м м ето д о м д и а г н о с т и к и Г Э Р Б я в л я е т с я су т о ч н о е
монит орирование p H в пищеводе. В нормальных условиях в нижней
трети пищевода pH составляет 6,0 (что регистрируется при пищеводной
рН-метрии). О наличии рефлюкса свидетельствует значение pH < 4,0
(кислотный рефлюкс) или pH > 7,0 (щелочной, или жёлчный рефлюкс).
Рентгеноскопию пищевода целесообразно проводить на более
п о зд н и х с т а д и я х Г Э Р Б . И с с л е д о в а н и е в е р х н и х о тд ел о в
пищеварительного тракта проводится в условиях гипотонии и позволяет
получить информацию о состоянии этих отделов, в частности, при
установлении природы стриктуры пищ евода. В поздних стадиях
эзофагит сопровождается структурной перестройкой эпителия слизистой
оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с
исходом в так называемый пищевод Баррета. Причина - повреждение
сквамозного эпителия пищевода соляной кислотой, пепсином, а также
дуоденальным содержимым.
Д и в ер ти к ул ы пищ евода - вы пячивания стенки пищ евода
врожденного, приобретенного или смеш анного происхождения.
Подавляющее большинство дивертикулов - приобретенные. Различают
истинные дивертикулы (стенка содержит все слои пищевода) и ложные
дивертикулы (стенка без мышечного слоя). При нарушениях моторики
пищ евода о п р ед ел яю тся ф ун кц и он альн ы е д иверти кулы . Чаще
дивертикулы наблюдаются в возрасте 50-70 лет.
Клиническая картина зависит от локализации дивертикулов.
Дивертикулы верхнего отдела пищевода в начальных стадиях
проявляю тся повышенным отделением слизи, чувством жжения,
кашлем, в дальнейшем - ощущением присутствия постороннего тела,
тошнотой, нарушением глотания (остановка пищи), срыгиванием
пищей, "феноменом блокады" (покраснение лица, ощущение нехватки
воздуха, гол о во к р у ж ен и е, обм орок, с об легчен и ем указанны х
симптомов после рвоты. Постепенно нарушается общее состояние.
Дивертикулы средней трети пищевода нередко характеризуются
бессимптомным течением. Возможны нарушения глотания, боли за
грудиной, кровотечение из гиперемированной или эрозированной
слизистой оболочки.
Дивертикулы нижней трети пищевода также нередко протекают
бессим птом но, однако иногда проявляю тся дисф агией, болями
различной степ ен и за ниж ней частью грудины , сры ги вани ем ,
аэроф агией, каш лем, тош нотой, рвотой, наруш ением аппетита,
рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом.
Д ивертикулы пищ евода м огут ослож няться кровотечением,
аспирационной пневмонией, бронхитом, абсцессом легкого, нередко
развивается рак пищевода.
Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда видны при осмотре шеи
в виде выпячивания и также обнаруживаются при пальпации. Основной
метод диагностики - контрастное рентгенологическое исследование
пищевода. При этом обнаруживается мешковидное выпячивание с
задержкой контраста в полости дивертикула.
1. Что такое дисфагия?
2. Назовите причины развития рвоты при поражении пищевода.
3. Какие причины дисфагии Вы знаете?
4. Вследствие чего развивается стриктура пищевода?
5. Какие данные при объективном осмотре будут указывать на наличие
стриктуры пищевода?
6. Какие данные объективного осмотра будут указывать на наличие
кровотечения из пищевода?
7. Как отличаю тся рвотные массы при пищеводном и желудочном
кровотечениях?
8. Назовите данные общего осмотра при органическом поражении
пищевода.
ЗАДАЧА 1 Больной К., 46 лет, злостный курильщик, в течение 6
месяцев стал отмечать снижение аппетита, рвоту "кофейной гущей". О
КАКОМ СИНДРОМЕ МОЖЕТ ИДТИ РЕЧЬ?
A) синдром дисфагии
Б) синдром пищеводного кровотечения
B) синдром желудочного кровотечения
ЗАДАЧА 2 Больной Г., 54 года. Отмечает нарушение глотания жидкой
пищи, снижение массы тела на 12 кг за последние 6 месяцев. При
пальпации определяется болезненность шейных лимфоузлов. ПРИ
КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ МОГУТ БЫТЬ ЭТИ ДАННЫЕ?
A) при наличии эрозий пищевода
Б) при наличии дивертикула пищевода
B) при наличии опухоли пищевода
ЗАДАЧА 3 У больного В., 35 лет, ощущение присутствия постороннего
тела, тош нота, нарушение глотания (остановка пищи). О КАКОМ
СИНДРОМЕ МОЖЕТ ИДТИ РЕЧЬ?
A) синдром дисфагии
B) синдром желудочного кровотечения
ЗАДАЧА 4 Больной А., 25 лет, при обращении в приемный покой
предъявлял жалобы на рвоту алой кровью после интенсивного кашля.
ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ МОГУТ БЫТЬ ЭТИ ДАННЫЕ?
A) пищевод Баретга
Б) эрозивный эзофагит
B) синдром Меллори-Вейса
ЗАДАЧА 5 Больной В., 48 лет, предъявляет жалобы на чувство жжения
в подложечной области, которая усиливается при погрешностях в диете,
приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении
и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного.
ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ МОГУТ БЫТЬ ЭТИ ДАННЫЕ?
A) гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь
B) синдром дисфагии
Тема 5. Синдромы при патологии желудка и
двенадцатиперстной кишки
Ц ель за н ят и я : И зучить основны е синдром ы , характерны е для

заболеваний желудка и двенедцатипестной кишки.
К занят ию ст удент долж ен знат ь:
1. Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта,
особенности анамнеза.
2. Методику проведения расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации
при патологии пищеварительной системы.
3. Основные клинические синдромы, характерные для заболеваний
желудка и двенадцатиперстной кишки
В ит оге занят ия студент должен ум ет ь:
2. Провести осмотр полости рта, живота.
3. Провести перкуссию живота.
4. Провести пальпацию живота.
5. Провести аускультацию живота.
6. Объединить полученные данные в клинические синдромы.
Мотивация-. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки -
наиболее часто встречающаяся патология желудочно-кишечного тракта.
Правильная и своевременная их диагностика поможет врачу в выборе
дальнейшей тактики лечения этих больных.
11редмет Тема
Анатомическое стр оен и е различных

их топография
Ф унк ци он ировани е органов

ж елудоч н о-к и иечн ого тракта в норме
Ф ункционирование ж елудочно-
кишечного тракта при патологии.
М орфологические изм ен ен и я органов

Патологическая анатомия пищ еварительной системы при
различны х заболеваниях.
При каждой нозологической форме поражения желудка и двенад

цатиперстной кишки болевой синдром, синдром кишечной и желудочной
диспепсии имеют свои особенности, поэтому мы считаем целесообразным
рассмотреть данные синдромы в рамках частной патологии.
Хронический гастрит - проявляется хроническим воспалением
слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки
желудка. Весьма распространенное заболевание, составляю щ ее в
структуре болезн ей орган ов пищ еварения около 35% , а среди
заболеваний желудка 80 - 85%. В настоящее время утвердилось мнение
о полиэтиологичности хронического гастрита. В зависимости от причин,
вызывающих хронический гастрит, его подразделяют на первичный и
вторичный. В этиологии первичного (самостоятельного) заболевания
первостепенное значение придаю т алиментарному фактору. Это
многолетнее нарушение режима питания, еда всухомятку, употребление
чрезмерно горячих блюд и грубой пищи, злоупотребление специями,
п р я н о с т я м и , ал к о го л е м , к у р е н и е , н е п о л н о ц е н н о е п и т а н и е ,
недоброкачественная пища, продолжительные периоды плохого питания.
Сюда же относят систематическую травматизацию слизистой оболочки
желудка плохо измельченной пищей в результате дефектов жевательного
аппарата и торопливой еды. Развитию болезни способствует длительный
бесконтрольный прием лекарственных средств, особенно салицилатов,
глю кокортикоидов и препаратов раувольфии. К этиологическим
ам относят различные производственные вредности: угольную,
силикатную , свинцовую , чугунную , хлопковую пыль, продукты
синтетической химии, перегонки нефти и газа, красители, ядохимикаты,
удобрения, пары кислот и щелочей, воздействие радионуклидов.
По этиологии хронический гастрит делят на две основные формы:
• Хеликобактерный - антральный гастрит, связанный с обсеменением
слизистой оболочки ж елудка бактериями H elicobacter pylori -
составляет до 90% всех случаев хронического гастрита.
• Атрофический - фундальный гастрит; воспаление вызвано антителами
к обкладочным клеткам желудка.
Топографически различают:
• гастрит тела желудка;
• гастрит антрального отдела желудка;
• гастрит фундального отдела желудка;
• пангастрит.
П атогенез гастрита. Достаточно детально изучены в настоящее
время механизмы формирования атрофического гастрита, которые
предполагаю т снижение иммунологической реактивности, обычно
наследственно обусловленной. Белковые структуры обкладочных
клеток выполняю т у таких больных роль антигенов, вызывающих
и н ф и л ь тр ац и ю сл и зи сто й об олоч ки ж елудка л и м ф о ц и там и и
плазматическими клетками, вырабатывающими антитела к обкладочным
клеткам . Реакция антиген - антитело, происходящ ая на уровне
обкладочных клеток, ведет к их преждевременному отмиранию и
нарушению созревания новых обкладочных клеток, что приводит к
тяжелой атрофии желез слизистой оболочки фундального отдела
желудка. При хроническом геликобактерном гастрите иммунная
реактивность организма остается нормальной, и антитела к обкладочным
клеткам не образуются.
Важное место в патогенезе хронического гастрита отводится, в
частности, нарушению регенерации и трофики слизистой оболочки
желудка. Хорошо известно, что слизистая оболочка желудка относится
к числу наиболее быстро обновляющихся клеточных систем организма.
В физиологических условиях клетки ее поверхностного эпителия
слущ иваю тся и вновь полностью регенерируют каждые 2-6 дней.
Высокие регенераторные возможности слизистой оболочки желудка
проявляются и в случаях воздействия на нее различных повреждающих
в ещ е ст в . П ри х р о н и ч еском гас тр и те п роисходи т торм ож ен ие
нормальной регенерации эпителиальны х клеток желез слизистой
оболочки, что со временем ведет к их атрофии и перестройке по
кишечному и пилорическому типу
Способность эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка
к активной регенерации обеспечивается достаточным кровосна
бжением. В этой связи у больных с гипоксемией слизистой оболочки
желудка, обусловленной поражением сосудов подслизистого слоя
желудка (например, при сахарном диабете, гипертонической болезни),
данны й фактор может стать ведущ им в развитии атрофических
изменений слизистой оболочки желудка.
Патогенетическая роль Helicobacter pylori при гастродуоденальной
патологии объясняется повреж даю щ им действием бактерий на
слизистую оболочку желудка. Этот микроорганизм обнаружили в 1983
г. В. J. Marshall и J. R. Warren. Внедряясь в слой слизи, Helicobacter
pylori прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает в крипты и
железы желудка, разрушая защитный слой слизистой оболочки желудка
и обеспечивая доступ желудочного сока к тканям. В результате
внедрения Helicobacter pylori возникает воспалительный процесс
собственной пластинки слизистой оболочки. Это, в свою очередь,
приводит к несостоятельности слизисто-бикарбонатного барьера, что
даже при нормальной кислотности создает условия для повреждения
эпителия слизистой оболочки на фоне угнетения репаративны х
процессов. В то же время уреаза, вырабатываемая микроорганизмом,
создает вокруг самих бактерий защитный слой, что тормозит фагоцитоз.
Helicobacter pylori, обитающие на поверхности слизистой оболочки,
с помощью уреазы расщепляют мочевину, в результате чего образуются
аммиак и углекислый газ, которые не только нейтрализуют соляную
кислоту, но и могут непосредственно воздействовать на рецепторный
ап п ар ат G -к л е т о к . В р езу л ь тате этого н ар у ш ается м ехан изм
отрицательной обратной связи и стимулируется секреция гастрина.
Гипергастринемия, в свою очередь, ведет к гиперсекреции соляной
кислоты. Из этого следует, что с хеликобактерным гастритом связано
не только ослабление защитных механизмов слизистой оболочки, но и
усиление "агрессивных" свойств желудочного сока. Таким образом,
приведенные выше данные демонстрируют, что хронический гастрит -
это мультифакторное заболевание со сложным патогенезом.
Клиническая картина хронического гастрита.
Болевой синдром при хроническом гастрите имеет разную степень
выраженности: от чувства давления и распирания в эпигастральной области
до выраженных болей. Боли обычно появляются сразу после еды и
держатся в течение нескольких часов. При этом они могут усиливаться
или уменьшаться. Боли могут носить постоянный характер. Они обычно
тупые, ноющие, умеренной силы, но иногда становятся интенсивными.
Боли в эпигастральной области связаны с раздражением воспаленных
интерорецепторов слизистой оболочки желудка при его растяжении.
Пациенты с синдромом желудочной диспепсии испытывают
после еды вздутие живота, тяжесть в подложечной области, тошноту,
чувство переполненности желудка, раннее насыщение.
С и н д р о м к и ш еч н ой д и сп еп си и п р о яв л яется зап орам и и
поносами, возможно их чередование.
Имею тся особенности клинической картины в зависимости от
нарушений секреторной функции желудка.
Хронический гастрите секреторной недостаточностью. Заболева
ние чаще наблюдается у людей зрелого и пожилого возраста. В одних
случаях болезнь с самого начала развивается как гастрит с пониженной
кислотностью и отсутствием свободной соляной кислоты. В других слу
чаях она является конечной стадией гастрита с повышенной кислотностью.
Наиболее выраженная клиническая симптоматика наблюдается у
больных, страдающих ахилией. У таких больных на первый план
выступает диспепсический синдром. Их беспокоит отрыжка воздухом
или ту х л ы м яйцом . Ч асто наблю даю тся тош н ота и тяж есть в
эпигастральной области. Расстройство функциональной активности
киш ечника, характерное для данной формы гастрита, проявляется
ч е р е д о в а н и е м п о н о с а и за п о р а , м е т е о р и зм о м , н ар у ш ен и ем
переваривания пищи. Диарея связана с выпадением секреторной
функции желудочных желез и созданием благоприятных условий для
развития дисбактериоза с преобладанием в кишечнике микрофлоры,
вызывающей процессы гниения и брожения. Это так называемые
ахилические поносы. И з-за недостаточной секреторной функции
желудка развивается гипопротеинемия, больной теряет в весе.
Болевой синдром не является ведущим. Иногда через 0,5-1 ч после
еды возникаю т несильные ноющие боли, зависящие от количества и
качества принятой пищи (острая, пряная, консервированная и др.)
Аппетит понижен, вплоть до анорексии. Часто беспокоят глоссит и
гингивит. При ахилическом гастрите больные ощущают неприятный вкус
во рту. В некоторых случаях отмечается рвота натощак.
Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией.
Заболевание протекает с более выраженным болевым синдромом,
который несколько напоминает клинику язвенной болезни. Как уже
говорилось выше, болезненные ощущения в эпигастральной области
появляются ночью или утром натощак, могут сниматься назначением
антацидных лечебных средств, используемых при лечении язвы желудка,
и исчезать п о сл е прием а пищи. Для х рон и ч еского гастри та с
повышенной секреторной функцией характерна язвенноподобная
форма диспепсического синдрома: изжога, отрыжка кислым, запоры.
При осмотре больных наблюдаются похудение, сухость и бледность
кожных покровов, покраснение, рыхлость и кровоточивость десен,
изменения языка (утолщен, с отпечатками зубов, может стать гладким,
атрофичным, блестящим), заеды в углах рта, гиперкератоз, ломкость
ногтей, выпадение волос. Язык обложен белым или желтовато-белым
налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности. Появляется
умеренная диффузная болезненность в подложечной области. Живот
обычно мягкий, иногда вздут, при пальпации определяется урчание и
болезненность в эпигастральной области.
Э ндоскоп ическая ди агностик а с обязательн ой биопсней-
уточняется наличие Helicobacter pylori, характер и локализация изменений
слизистой оболочки желудка, наличие предраковых изменений слизистой
оболочки желудка. Для биопсии берётся не менее пяти фрагментов (2- из
антрального отдела, 2- из тела желудка, 1- из угла желудка).
Лабораторная диагностика включает клинический анализ крови
(гипохромная анемия), клинический анализ кала, анализ кала на
скрытую кровь, выявление инфекции Helicobacter pylori.
Исследование секреторной функции желудка выявляет тормозной
и астен ически й тип ж елудочной секрец и и. Т акж е проводится
электрогастроэнтерография - исследование моторно-эвакуаторной
ф ункции ж елу д о ч н о -ки ш еч н ого тр ак та с ц ел ью оп ред ел ен и я
дуоденогастрального рефлюкса.
Язвенная болезнь - это хроническое заболевание желудка и
двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием
тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни
характерно затяжное течение с сезонными обострениями.
Среди причин развития язвенной болезни выделяют:
• наследственную предрасположенность
• нейропсихические факторы
• алиментарные факторы
• вредные привычки (курение, алкоголь)
• неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных
препаратов
• инфекцию (Helicobacter pylori).
П атогенез: язва образуется в результате нарушения равновесия
между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин,
желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным -
выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное
кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в
патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается
инфекционному агенту - Helicobacter pylori (Н. pylori). Роль Н. pylori в
развитии язвенной болезни двоякая: с одной стороны, в процессе своей
жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции соляной
кислоты; с другой - выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую
оболочку. В се это приводит к развитию антрального гастрита,
желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при
наличии наследственной предрасположенности может перейти в
язвенную болезнь.
Клиника:
Особенности болевого синдрома при язвенной болезни.
Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем
при язве желудка преимущественно в центре эпигастрия или слева от
срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической
зоны - в эпигастрии справа от средней линии. При локализации язвы в
кардиальном отделе желудка боли ощ ущ аю тся за грудиной, при
постбульбарной язве - в спине или правой подложечной области.
Различают ранние, поздние, ночные и "голодные" боли.
Ранними называют боли, возникающие через 0,5-1 час после еды,
интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят больного на
протяжении 1,5-2 часов и затем, по мере эвакуации желудочного
содержимого, постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв,
локализованных в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1,5-2 часа после еды, ночные -
ночью, голодные - через 6-7 часов после еды, и прекращаются после
того, как больной снова покуш ает, вы п ьет молоко или примет
антисекреторные препараты. Поздние, ночные, голодные боли наиболее
характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка и
двенадцатиперстной кишке.
Примерно у 50% больных боли небольшой интенсивности, тупые.
Боли могут быть ноющими, режущими, сверлящими, схваткообразными.
Характерно уменьшение или исчезновение болей после приема
антапидов, молока, еды ("голодные" боли), ранние боли часто проходят
после рвоты. Обострение язвенной болезни происходит весной и осенью,
более характерна сезонность для язвы двенадцатиперстной кишки.
Механизмы возникновения боли рассмотрены в предыдущих главах.
Особенности диспепсического синдрома при язвенной болезни.
Рвота съеденной пищей на высоте болей приносит облегчение у
б о льн ы х я зв ен н о й б о лезн ью ж елудка. Зап оры до 2 -х суток ,
оформленные без примеси крови и слизи, больше характерны для язвы
12-ти перстной кишки.
Также при язвенной болезни могут быть проявления аст ено-
невротического синдрома.
При осмотре: положение больного может быть вынужденным (при
выраженном болевом синдроме прижимают колени к животу) или
активным. При длительном болевом синдроме и осложнениях, возможно
снижение веса. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледная.
Гипергидроз кистей рук. Красный дермографизм. Выявляется склонность
к гипотонии и брадикардии. При осмотре живота пигментация брюшной
стенки в эпигастрии ог применения грелок (в настоящее время наблюдается
редко). При пальпации местное напряжение и болезненность в эпигастрии,
положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в
пилородуоденальной зоне.).
ФЭГДС с обязательной биопсией уточняется наличие Helicobacter
pylori, характер и локализация язвенных дефектов, наличие предраковых
изменений слизистой оболочки желудка.
Рентгеноскопия желудка с контрастированием. Существуют
прямые и косвенные Rg-логические симптомы язвенной болезни. Прямой
симптом - язвенная ниша ("минус" - ткань, "плюс" - тень). Косвенные
симптомы : л окальн ая болезн ен н ость, конвергенция складок к
определенному участку, спастическое втяжение стенки желудка (симптом
"указательного пальца") на стороне противоположной язве, быстрота начала
и завершения эвакуации из желудка контрольной массы.
Лабораторная диагностика проводится в том же объеме, что и при
хроническом гастрите.
Внутрижелудочная рН-метрия и фракционное исследование
желудочного сока выявляют гиперацидное состояние.
Осложнения язвенноЗ болезни.
Перфорация (прободение) язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с
поступлением в нее ж елудочно-дуоденального содержимого.
Перфорация чаще происходит у лиц молодого возраста (от 19 до 45
лет), чаще у мужчин, чем у женщин. Более часто перфорируют язвы
передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы
двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения перфорации язвы
заключается в прогрессировании деструктивно-воспалительного
процесса в язвенном очаге. Способствовать прободению могут
механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного
давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма
живота); прием грубой пищи и алкоголя; психоэмоциональный стресс.
Перфорируют в основном хронические каллезные язвы.
Перфоративные отверстия всегда располагаются в центре язвы.
Обычно они круглой или овальной формы, с ровными гладкими краями,
как будто выбитые пробойником, чаще небольшие (0,3-0,5 см в
диаметре). Как правило, прободные язвы бывают одиночными, но могут
быть и двойными (так называемая зеркальная язва на передней и задней
стенках желудка). Клинически прободение проявляется тремя
синдромами: болевым шоком, периодом мнимого (ложного)
благополучия и перитонитом.
Период болевого шока: острая, "кинжальная” боль в эпигастральной
области; напряжение передней брюшной стенки ("доскообразный"
живот), резко выраженное вначале в верхней половине живота. Живот
несколько втянут, не участвует в дыхании. Больной принимает
вынужденное положение - на спине или на боку с приведенными к
животу ногами; положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной
области, притупление в боковых отделах живота, а также исчезновение
печеночной тупости или уменьшение ее размеров за счет попадания
свободного газа в брюшную полость.
Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы,
когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается
желудочно-дуоденальное содержимое. Этот период длится около 6-7 ч и
проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее
состояние больного тяжелое, может наблюдаться шок. Некоторые больные
возбуждены, кричат от боли. Отмечается бледность кожных покровов.
Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание. Дыхание
частое, поверхностное, пульс замедленный, артериальное давление
понижено. Температура нормальная или субфебрильная.
Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько
часов от момента перфорации. Общее состояние и вид больного несколько
улучшаются: уменьшаются боли в животе (даже могут совсем исчезнуть);
возникает состояние эйфории различной степени выраженности; язык и
губы сухие; тахикардия, при аускультации тоны сердца приглушены;
артериальное давление погашено, возможно развитие аритмии; напряжение
мышц передней брюшной стенки уменьшается; симптом Щеткина-
Блюмберга сохраняется, но менее выражен; сохраняется уменьшение или
исчезновение печеночной тупости при перкуссии; развивается парез
ки ш ечн и ка, что п р о яв л яется м етеори зм ом и и счезн овен и ем
перистальтических кишечных шумов в животе.
П ериод м нимого б лагополучия дли тся 8-12 ч и см еняется
бактериальным гнойным перитонитом. Это третья стадия типичной
перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную
брюшную полость. Клиническая картина прободной язвы в этот период
не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии.
С индром ж елудочно-киш ечного кровотечения ослож няет
течение многих заболеваний пищ еварительного тракта и может
п ослуж ить п ричиной летальн ого исхода. В случае м ассивной
кровоп отери п ад ает объем ц иркулирую щ ей крови, сниж ается
артериальное давление, учащается пульс, уменьшается минутный объем
кровообращ ени я, что вы зы вает рост общ его п ериф ерического
со с у д и ст о го с о п р о т и в л е н и я за сч ет к о м п е н с ац и о н н о го ,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксические явления.
Классификация.
По локализации:
1) Из язвы желудка.
2) Из язвы двенадцатиперстной кишки.
По степени тяжести:
1) Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс
в норме).
2) Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до
90 мм рт. ст., пульс - 100 ударов в минуту).
3) Тяжёлая степень (обильная повторная рвота, систолическое АД - 60
мм рт. ст., пульс - 120 ударов в минуту).
К л и н и к а : у б о л ь н о го о тм е ч аю тс я б е с п о к о й с т в о или
заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде
случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться
и брадикардия, связанная с вагусным влиянием.
В ы я в л я е т с я кр о в ав ая р в о та (h e m a to m e sis) - ти п и ч н а для
кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа "кофейной гущи"
или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность
кровотечения. Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько
часов и даже суток от начала заболевания. Характерен симптом
Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения. При
объективн ом исследовании полож ительны й сим птом М енделя,
болезненность при пальпации в эпигастрии.
Основным методом диагностики кровотечений из Ж КТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ФЭГДС; для
диагностики скрытых кровотечений применяется реакция Грегерсена.
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки представляет
собой явление сужения места перехода желудка в двенадцатиперстную
кишку, которое называется привратником, либо непосредственно
двенадцатиперстной кишки.
Этапы течения стеноза:
В течение данного заболевания принято выделять три клинических этапа:
1. Носит название пилородуоденального компенсированного стеноза и
характеризуется умеренно суженым отверстием двенадцатиперстной
кишки и привратника. Активность желудка двигательного характера на
данном этапе повышается, так как желудочные мышечные стенки
гипертрофируются. Это позволяет проталкивать в двенадцатиперстную
кишку из желудка комок пищи, поступающий при еде, в результате
чего желудок приспосабливается к сформировавшимся проблемам в
продвижении пищи.
Пенетрацвя - перфорация, которая прикрыта соседним органом.
В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутристеночную
пенетрацию язвы , стадию фиброзного сращ ения, заверш енную
пенетрацию в соседний орган. Клинические проявления зависят от
стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего,
отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится
постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не
поддающегося лечебным мероприятиям, иррадиация болей.
П оявление болей в спине, болей опоясы ваю щ его характера
наблю дается при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для
пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую
п оловину грудной клетки, в область сердца. Р азвитие ж елтухи
происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в
печеночно-двенадцатиперстную связку.
При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной
стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальную болезненность. В
а н а л и зе к р о в и м ож ет б ы ть л е й к о ц и т о з, у в е л и ч е н и е С О Э .
Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие
глубокой "ниш и" в желудке или в двенадц ати п ерстн ой киш ке,
вы ходящ ей за пределы органа (при заверш ен ной пенетрации).
П е н е т р а ц и я я зв ы в п о лы й о р ган п р и в о д и т к о б р азо в ан и ю
п а т о л о г и ч е с к о г о с о у с тья (ф и сту л ы ) м еж д у ж елудком или
двенадц ати п ерстн ой кишкой, и органом, в который произош ло
проникновение язвы. Образованию фистулы чаще предшествует период
выраженного болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной
температурой тела, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.
При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным
протоком наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под
правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с примесью
значительного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание
содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные
протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого
холангита, острого холецистита. Во время рентгенологического
и сследования мож но обнаруж ить в проекции ж елчного пузыря
горизонтальны й уровень жидкости с газом над ним (аэрохолия),
заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков.
На компенсированной стадии стеноза больного беспокоит кислая
отрыжка, изжога, ощущение переполненности желудка после еды. Зачас
тую отмечается рвота частично переваренной пищей. Причем после рвоты
больной чувствует улучш ение общ его состояния. При рентгено
скопическом анализе отмечается увеличение двигательной активности
желудка, частые мускулатурные сокращения его стенок, но симптомов
замедления желудочного опорожнения и стеноза не фиксируется.
2. Субкомпенсированный стеноз может наблюдаться в период от
нескольких месяцев до нескольких лет. У больного сразу же после
еды или через некоторое время после приема пищи появляется
сильная рвота, после которой отмечается облегчение. Причем в
рвотных массах имеется пища, которая употреблялась в предыдущий
день. М ногие пациенты сами вызы ваю т у себя рвоту, так как
ощущение распирания в желудке крайне тяжело переносится. При
субкомпенсированном стенозе привкус отрыжки становится тухлым,
формирую тся болезненны е ощущ ения, даж е если еда не была
обильной. Пациент начинает терять вес.
При прощупывании и осмотре живота ниже пупка в желудке
н аблю дается его р асш и рен и е (ш ум "плеска" натощ ак).
Рентгеноскопический анализ натощ ак отмечает больш ой объем
желудочного содержимого. В процессе проведения рентгеноскопии с
бариевым контрастированием видно нарушение желудочной эвакуаторной
функции. В желудке контрастная смесь задерживается на 6-8 часов.
3. Декомпенсированный стеноз возникает через 1,5-2 года, в это время
м о то р н о -эваку ато р н ая ж елудочная ф ункция осл аб ев ает
прогрессирующими темпами. Как правило, наблюдается частая рвота.
При этом из-за слабости мышц после рвоты облегчения не наступает,
так как массы пищи не могут полностью покинуть желудок. Тухлая
отрыжка становится постоянной, больной испытывает чувство жажды,
что связано с большой потерей воды при рвоте. Кроме того, в крови
отмечается расстройство электролитного баланса, проявлением чего
являются судороги и мышечные подергивания. Человек теряет аппетит,
нередко потеря веса приводит к истощению организма.
Рентгенологическое обследование фиксирует большие объемы
желудочного содерж им ого, снижение двигательной активности,
расширенный желудок, выраженный гастроптоз.
В результате образования фистулы между желудком и поперечной
ободочной кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а
каловые массы из кишки проникают в желудок. Признаки желудочно
толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых масс, отрыжка с
каловым запахом, дефекация вскоре после приема пищи с наличием в
испражнениях неизмененной пищи, похудение. При рентгенологическом
исследовании выявляют попадание контрастной массы из желудка через
фистулу в толстую кишку.
М алигнизация язвы. Этиология опухолей желудка до конца не
изучена. Рак желудка является м ногоф акторны м заболеванием.
Наиболее значимыми факторами являются: употребление в пищу
большого количества копченых продуктов животного происхождения,
так как он и содерж ат кан ц ерогены ; наследственная
предрасположенность; поступление в желудок большого количества
нитратов и нитритов. Наиболее часто рак желудка возникает у больных,
имеющих преканцерогенные изменения слизистой оболочки желудка.
К предопухолевым состояниям относятся:
• Атрофический гастрит со сниженной кислотностью
• Полипы желудка
• Хроническая язва желудка
• Операции на желудке в анамнезе
М ор ф ол оги я . Рак ж елудка наиболее часто локали зуется в
пилорическом отделе и по малой кривизне. По характеру роста различают
экзофитные (блюдцеобразный) и эндофитные (язвенно-инфильтрагивный,
диффузно-инфильтративный) формы. Из гистологических вариантов
наиболее часто встречается аденокарцинома, реже солидный и коллоидный
рак. В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или
стромы выделяют медулярный (мозговик) и фиброзный (скирр) рак.
Метастазирование рака желудка осуществляется гематогенным и
лимфогенным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в региональные
лимфатические узлы, лимфатические узлы слева в надключичной ямке
(метастаз Вирхова), печень, яичник у женщин (метастаз Крукенберга), яички
у мужчин, прямую кишку, подмышечные лимфоузлы слева.
Ж алобы на ранней стади и п ред ставл ен ы сниж ением или
отсутствием аппетита, отвращением к определенным видам пищи (чаще
к м я с у ), ч у в с т в о м т я ж е с т и , п е р е п о л н е н и я в э п и г а с т р и и ,
немотивированной общей слабостью, похудением. Данные симптомы
составляю т "синдром малых признаков", он встречается у 75-85%
больных раком желудка. У других пациентов клинические проявления
сходны с язвенной болезнью. В более запущенной стадии рака боли
теряю т связь с приемом пищи и становятся постоянными. При
локализации рака в кардиальном отделе желудка развиваются симптомы
о р ган и ч е ск о й д и с ф аги и , при оп ухоли п и л о р и ч е ск о го о тд ел а
наблюдается клиника стеноза привратника.
При осмотре отмечаются похудение, бледность кожных покровов,
снижение тургора кожи, облож енность языка. У трети больных
наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В
зап у щ е н н ы х сл у ч а я х н а б л ю д а е тс я к а х ек с и я , п а л ь п и р у ю тс я
подмышечные лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы слева
(метастаз Вирхова), могут быть отеки вследствие гипопротеинемии
П альпация живота: опухоли малой кривизны желудка можно
пропальпировать только в вертикальном положении. Пальпируемая
опухоль желудка свидетельствует о поздней стадии заболевания.
Характерными признаками опухоли желудка являются:
• локализация в зоне тимпанического звука желудка,
• подвижна при дыхании и пальпации,
• при локализации опухоли на задней стенке над ней можно выявить
шум плеска.
Пальпируемые образования следует дифференцировать от опухолей
и к и ст л е в о й д о л и п еч ен и , с е л е зе н к и , б о л ь ш о г о с а л ь н и к а,
поджелудочной железы и других органов.
Инструментальные методы исследования позволяют выявить
ранние стадии рака желудка, поэтому их следует своевременно
применять у всех больных, имеющих предраковые состояния.
ФЭГДС - наиболее информативный метод, позволяющий осмотреть
слизистую оболочку всех отделов желудка и сделать прицельную биопсию
ткани с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Рентгеноскопия желудка. Данный метод позволяет выявить
характерный признак рака желудка - "дефект наполнения", этот симптом
характеризует экзофитные формы рака. Контуры дефекта наполнения
часто неровные. При эндофитной форме рака в пораженной области
отсутствуют перистальтические движения. Часто этот симптом является
Тема 6. Синдромы при поражении тонкого и
толстого кишечника
Цель занятия: изучить основные клинические синдромы при энтеритах,

колитах, симптоматологию синдрома раздраженной кишки, клинические
проявления синдрома кишечной диспепсии, данные дополнительных
методов исследования.
К занят ию ст удент долж ен знать:
1. Основные синдромы больных энтеритами и колитами.
2. Проявления синдрома раздраженного кишечника.
3. Клинические проявления неспецифического язвенного колита.
4. Диагностические возможности лабораторных и инструментальных
методов обследования.
В ит оге занят ия студент должен знат ь:
1. П роводить расспрос и физикальное обследование больны х с
поражением кишечника.
2. Назначить по показаниям лабораторные и инструментальные методы
обследования и оценить результаты.
3. На основании клинических признаков определить симптомы тонко-
и толстокишечной диспепсии.
М отивация: Органические и функциональные поражения толстого и
тонкого кишечника являются распространенной патологией. Знание
симптоматологии, умение провести расспросы, осмотр и пальпацию с
выделением синдромов при данной патологии являю тся основой
п р ав и л ьн о й д и а гн о с ти к и . У точн ен ию д и агн о за сп особ ствую т
лабораторные и инструментальные методы обследования.
И сходные данные:
П редм ет Тема
А натомическое стр оен и е т о н ю г о и толстого
А натом ия человека
кишечника
Нормальная физиология О сн овн ы е функции кишечника и их регуляция
Ф ун к ци он ировани е тонкого и толстого
П атологическая ф изиолош я
кишечника в патологии
С троен ие слизистой оболочки т о н ю го и
Гистология
толстого кишечника
М орфологические изменения в тонном и
Патологическая анатомия
толстом кишечнике при их заболеваниях
Энтериты - воспалительные поражения тонкой кишки.
Острый энтерит - относится к группе острых кишечных инфекций,
вы званны х различны м и микроорганизм ам и (бактерии, вирусы,
простейшие), объединенных сходным характером клинических проявлений
в виде дисфункции ЖКТ и симптомами внекишечных расстройств.
Э н тер и т (e n te ritis ) - п о л и эти о л о ги ч еско е в о сп ал и тел ьн о е
заболевание тонкой кишки, характеризую щ ееся наруш ением ее
ф ункций, п реж де в сего п и щ ев ар и тел ьн о й и всасы в ател ьн о й ,
структурными изменениями слизистой оболочки, а при длительном
течении заболевания - ее атрофией.
Справедливости ради, следует признать, что этот привычный для
врачей диагноз до сих пор не имеет четких диагностических критериев,
кроме результатов слепой аспирационной биопсии, которая в настоящее
время используется редко. В мировой литературе к хроническим воспале
ниям тонкой кишки относят лишь редкие формы (болезнь Уиппла, Крона).
По классификации ВОЗ (М К Б-10) хронического энтерита просто
не существует. По-видимому, в клинической практике этот диагноз при
отсутствии достоверной морфологической верификации должен
за м е н я т ь с я си н д р о м о м м а л ь а б с о р б ц и и или э н т е р а л ь н о й
недостаточности, с уточнением причины в каждом конкретном случае.
Иными словами, в любом случае развития тонкокишечного типа диареи
врач должен уточнить вариант синдрома мальабсорбции и наметить
индивидуальный план лечения.
Клинические проявления энтерита включают расстройства стула,
метеоризм, боли в животе, синдромы мальдигестии и мальабсорбции.
Расстройства стула проявляются диареей от 4 - 6 до 20 раз в
сутки. И спраж нения обильны е, водянисты е. При преобладании
гнилостной диспепсии стул имеет зловонный запах и щелочную
реакцию, при бродильных процессах каловые массы пенистые, с
пузырьками газа, имеют кислую реакцию.
М етеоризм наиболее выражен во второй половине дня, при
перкуссии живота выявляется распространенный тимпанит. Характерно
урчание в животе, непереносимость сладкого, молока.
Б оли при п р е и м у щ е с тв е н н о м п о р аж е н и и тощ ей ки ш ки
локализуются вокруг пупка, при поражении подвздошной кишки - в
правой подвздошной области, могут быть по всему животу.
Синдром мальабсорбции - синдром нарушенного всасывания -
к л и н и ч еск и й сим птом оком плекс, об условленн ы й н аруш ением
всасывания слизистой оболочкой тонкой кишки одного или нескольких
пищевых веществ в связи с расстройством транспортных механизмов.
Синдром мальдигестии - синдром недостаточного пищеварения-
нарушение расщепления белков, жиров и углеводов при дефиците
пищеварительных ферментов.
П ринято разграни чивать первичны й и вторичны й синдром
мальабсорбции. К первичному относятся врожденные и генетически
обусловленные наследственные ферментопатии: недостаточность
дисахаридаз и пептидаз щеточной каймы тонкой кишки и др. Причины
вторичн ого (п ри обретен ного) синдром а м альабсорбции весьм а
разнообразны: заболевания всех органов пищеварения, сахарный диабет,
карциноидные опухоли и др.
Патогенез:
- преимущественно нарушения полостного пищеварения;
- недостаточность мембранного пищеварения;
- нарушения собственного всасывания и транспорта нутриентов через
кишечную стенку;
- кишечный дисбактериоз (обсеменение тонкой кишки).
Особое место среди механизмов синдрома мальабсорбции занимает
дисбактериоз, который оказывает воздействие на целый ряд обменных
процессов в энтероцитах. При этом наиболее существенную роль играет
изменение микроэкологии тонкой кишки, поскольку именно в ее
просвете и не менее интенсивно на поверхности энтероцитов происходят
основные процессы ассимиляции пищевых веществ (нутриентов).
Проявления этих синдромов объединяются в общий энтеральный
си н дром , сопровож даю щ ийся с н и ж ен и ем м ассы тел а ,
гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией. Клинически синдром
мальабсорбции проявляется диареей, стеатореей, вздутием живота,
снижением массы тела. Нарушение всасывания белка приводит к
гипоальбунемии и отекам. Недостаточное усвоение витамина Д, кальция
и магния приводит к развитию тетании, деминерализации костей с
развитием остеопороза. В результате недостаточного усвоения витамина
К развивается геморрагический диатез. Анемия может быть результатом
сниженного всасывания железа, витамина В 12, фолиевой кислоты.
Нарушается всасывание витаминов, что часто приводит к поражению
слизистой оболочки рта в виде глосситов и стоматитов.
Копрологический анализ - для энтерита характерны полифекалия
(количество кала более 300 грамм в сутки), встречаются кусочки
непереваренной пищи, слизь в небольшом количестве, стеаторея,
креаторея и амилорея.
Всасывательная способность кишечника оценивается по скорости
и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных
веществ, принятых внутрь или введенных через зонд. Наиболее часто
применяю т пробу с Д -ксилозой. Д-ксилозу применяю т внутрь в
количестве 5 грамм, затем определяют ее выделение с мочой в течение
5 часов. В норме с мочой выделяется 30% от всей Д-ксилозы, принятой
внутрь, при энтерите экскреция её с мочой снижается.
Х р о н и ч е с к и е в о с п а л и т е л ь н ы е за б о л е в а н и я т о л ст о го
кишечника - это воспалительные эрозивно-язвенные поражения
кишечника неясной этиологии, к которым относят неспецифический
язвенный колит, болезнь Крона и недифференцированный колит.
Неспецифический язвенный колит - заболевание, характеризующееся
развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой
оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий и гноя.
Болезнь Крона - это эрозивно-язвенное поражение всей толщи любо
го отдела желудочно-кишечного тракта, преимущественно сегментарное.
В развитии болезни играют роль аутоиммунные нарушения, изменение
Т-лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое действие на клетки толстой
кишки. Процесс начинается с поражения прямой кишки, постепенно
распространяясь на другие отделы кишечника Образуются воспалительные
гранулемы. В отличие оттулеркулезной гранулемы при неспецифическом
язвенном колите и болезни Крона внутри нет творожистого некроза.
Развивается отек, гиперемия слизистой оболочки, множественные эрозии
и язвы неправильной формы. При неспецифическом язвенном колите язвы
имеют линейную форму, проходят через циркулярный или продольный
мышечный слой. Так как они многократно пересекаются, слизистая при
колоноскопии приобретает вид "булыжной мостовой". Язвы сливаются,
распространяются на подслизистую и мышечную оболочки, что приводит
к перфорации и кровотечениям.
В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни
Крона поражаются все слои кишки, формируется рубцовый стеноз,
который трудно дифференцировать с раковым поражением.
К л и н и ч ес к и е п р о я в л ен и я . О сн о в н о й ж алоб ой яв л яется
появление алой крови в кале, стул до 20 раз в сутки и более, с
примесью слизи и гноя, преимущественно ночью и утром. Количество
крови, теряемой за сутки, составляет 100-300 мл, что ведет к развитию
анемии. Боли в животе носят схваткообразный характер, локализуются
преимущественно в проекции сигмовидной и поперечной ободочной
кишки. Также для больных характерны симптомы интоксикации,
лихорадка, мыш ечная слабость, сниж ение аппетита, депрессия
(проявления астеновегетативного синдрома). При тяжелом течении
болезни развиваются системные проявления - полиартрит, узловатая
эритема, поражение кожи, глаз, печени.
При длительном течении болезни Крона присоединяется синдром
хронической обтурационной кишечной непроходимости, синдром
пальпируемой опухоли (т.к. поражаются все слои толстого кишечника,
что приводит к формированию инфильтрированных спаенных тканей).
Д и агн ости к а. И н струм ен тальн ое исследование вклю чает
эндоскопические и рентгенологические методы обследования.
Эндоскопическое исследование толстого кишечника включает
ректороманоскопию (осмотр слизистой оболочки прямой кишки) и
колоноскопию (осмотр сигмовидной, ободочной и слепой кишки). При
эндоскопии выявляют воспалительные изменения слизистой оболочки, эрозии,
усиление или обеднение сосудистого рисунка, атрофию слизистой. Также
берутся биоптаты дая гистологического исследования.
И рр и госк оп и я - рен тген ологически й м етод исследования.
Выявляю тся ассиметричная гаустрация, гипо- или гипермоторная
д и с к и н е з и я , с г л а ж е н н о с т ь р е л ь е ф а с л и зи с т о й о б о л о ч к и ,
неравномерность заполнения барием толстой кишки (за счет рубцовой
деформации при болезни Крона). При неспецифическом язвенном
колите рентгенологически контуры кишки ровные, ригидные (симптом
"шнурка" или "водопроводной трубы").
С индром раздраж енной кишки - устойчивая совокупность
функциональных расстройств толстого кишечника, продолжающихся
свыше трех месяцев. Причинами развития данного синдрома являются
нервно-психическое перенапряжение и стрессовые ситуации, нарушение
режима питания, малоподвижный образ жизни, привычное подавление
позыва на дефекацию, гинекологические и эндокринные нарушения,
перенесенные ранее кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.
Жалобы больных разнообразны, обычно проявляются диареей преиму
щественно в утренние часы 3-4- кратно, стул часто водянистый. Могут
быть боли в животе спастического характера, проходящие после дефекации
или отхождения газов. Метеоризм встречается часто, обычно усиливается
к вечеру. У части больных преобладают запоры или имеется чередование
поносов и запоров. При дефекации характерно выделение слизи, после
дефекации может быть чувство неполного опорожнения кишечника.
При пальпации живот мягкий, нередко отмечается болезненность
по ходу то л сто го киш ечника, у части больны х п ал ьп аторн ое
исследование вызывает неадекватную реакцию: даже легкая пальпация
вызывает сильные боли, больные вскрикивают. При рентгенологическом
исследовании толстой кишки обнаруживают признаки её дискинезии:
неравномерное заполнение, чередование спастически сокращенных и
р асш и р ен н ы х у ч астк о в . П р о в ед ен и е к о л он оскоп и и я в л я е т с я
обязательным, так как позволяет отличить синдром разраженной кишки
от воспалительных и органических поражений кишечника.
Контрольные вопросы:
1. Какие заболевания относятся к органическим заболеваниям кишечника?
2. Дайте определение энтеритов.
3. Что такое синдром мальабсорбции, мальдигестии?
4. Охарактеризуйте расстройства стула при энтеритах.
5. Какие клинические проявления входят в синдром мальабсорбции?
6. Назовите изменения копрограммы, характерные для энтеритов.
7. Как проводят пробу с Д-ксилозой и её диагностическая ценность?
8. Назовите заболевания, входящие в группу воспалительных заболе
ваний толстой кишки.
9. Дайте определение хронического неспецифического язвенного колита.
10. Назовите эндоскопические и рентгенологические признаки неспеци
фического язвенного колита.
11. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита
и болезни Крона.
12. Дайте характеристику болевого и диспепсического синдромов при колитах.
13. Назовите клинические и копрологические проявления синдрома
бродильной диспепсии.
14. Какие Вы знаете клинические и копрологические проявления
синдрома гнилостной диспепсии?
15. Какие инструментальные методы исследования проводятся при
колитах и их диагностическая ценность?
16. Назовите клинические проявления неспецифического язвенного колита.
17. Причины развития и клинические проявления синдрома раздра
женной кишки?
ЗАДАЧА 1 Больной М., 40 лет предъявляет жалобы на жидкий стул 4-
6 раз в сутки, испражнения водянистые, обильные. Беспокоят боли в
околопупочной области и чувство вздутия живота. Болен в течение 3
лет, похудел на 8 кг. в течение последнего года. 4 года назад перенес
острую дизентерию. При осмотре ротовой полости явления стоматита.
Живот умеренно вздут, при пальпации болезненность в околопупочной
области. У БОЛЬНОГО
A) хронический колит
Б)энтерит
B) острый гастрит
ЗАДАЧА 2 При копрологическом исследовании количество кала в сутки
400 грамм; кал пенистый, желтого цвета, реакция кислая, большое
количество непереваренных зерен крахмала. КАКАЯ ДИСПЕПСИЯ
ПРЕОБЛАДАЕТ У БОЛЬНОГО:
А)бродильная
Б)гнилостная
ЗАДАЧА 3 Пациент К., 25 лет предъявляет жалобы на учащение стула
до 15-20 раз в сутки с примесью алой крови и гноя, боли в животе по
ходу то л сто го ки ш ечн и ка, ум еньш аю щ иеся п осле деф екац ии ,
повышение температуры тела до 37,8 С, слабость, похудение. Болен в
течение 3 недель. У БОЛЬНОГО:
A)энтерит
Б) неспецифический язвенный колит
B) синдром раздраженной кишки
ЗА Д А Ч А 4 Б о л ьн у ю С ., 40 л ет в т е ч е н и е 4 м е с я ц е в п осл е
психотравмирующей ситуации беспокоят ноющие боли в боковых
отделах живота, в утренние часы 3-4-кратный жидкий стул с небольшим
коли чеством сл и зи . П ац и ен тка о тм ечает р а зд р аж и те л ь н о сть ,
несдерж ан ность, плаксивость. С остояние удовлетвори тельное.
Несколько повышенного питания. При поверхностной пальпации живота
вскрикивает, гримаса боли. Живот мягкий, симптомы раздражения
брюшины отрицательные. У БОЛЬНОГО:
A) хронический энтерит
Б) неспецифический язвенный колит
B) синдром раздраженной кишки
Тема 7. Синдромы при поражении поджелудочной железы
Цель занят ия: изучить симптоматологию панкреатитов, проявление

болевого, диспепсического синдромов, синдрома нарушения экзо- и
эндокринной функции поджелудочной железы, данные дополнительных
методов исследования.
К занят ию ст удент должен знать:
1. Основные синдромы при панкреатитах.
2. Методику проведения расспроса, осмотра, пальпации при патологии
поджелудочной железы.
3. Лабораторные признаки синдрома внешнесекреторной недостаточности.
В ит оге занят ия ст удент должен ум ет ь:
1. Пропальпировать болевые точки и зоны при патологии подже
лудочной железы.
2. Оценить результаты копрограммы.
3. Н азначить по показаниям лабораторны е и инструментальны е
обследования и оценить их результаты.
Мотивация: Хронические и осгрые панкреатиты по росгу заболеваемости,
распростран ен ности, временной нетрудоспособности и причине
инвалидизации является важной медицинской проблемой. В структуре
заболеваний органов пищеварения панкреатиты составляют 1-9%. Знание
симптоматологии, умение провести расспрос, осмотр, пальпацию является
основой правильной диагностики, также как и умение назначить и оценить
данные дополнительных методов исследования.
А натомия человека Анатомическое ст р оен и е подж елудочной ж елезы.
Нормальная физиология О сн овн ы е функции подж елудочной железы.
Ф ункционирование п одж елудочной железы в

патологии
М орфологические и зм ен ен и я подж елудочной

Патологическая анатомия
железы при панкреатитах
Х р он и ч еск и й п ан к р еати т - х рон и ч еское в о сп ал и тел ь н о
дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при
прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости
ее протоков, склероз паренхимы и значительные нарушения экзо- и
эндокринной функции.
Острый панкреатит - морфологически характеризуется отеком,
явлениями некроза и кровоизлияниями в ткань поджелудочной железы.
Острый панкреатит с обширным панкреонекрозом может закончиться
летально в результате развития расстройства кровообращения и шока.
Основные этиологические факторы панкреатитов.
• Злоупотребление алкоголем - частота алкогольного панкреатита
составляет от 40 до 95% по данным разных авторов. Алкоголь
оказывает токсично-метаболическое и повреждающее действие на
поджелудочную железу. Даже после разового приема больших
количеств алкоголя развиваются дегенеративные и выраженные
гипоксические изменения в ацинарных клетках.
• Заболевания желчевыводящих путей, особенно камни желчного
пузыря- при этом инфекция из желчных протоков переходит в
поджелудочную железу; затрудняется отток панкреатического секрета
и наблюдается рефлекс желчи в протоки поджелудочной железы.
• Заболевания двенадцатиперстной кишки такж е способствую т
развитию хронического панкреатита в основном за счет дуодено-
панкреатического рефлюкса
• Алиментарный фактор - обильный прием пищи, особенно жирной и
жаренной провоцирует обострение панкреатита. Наряду с этим при
значительном дефиците белка в рационе снижается секреторная
функция, может развиться фиброз и атрофия поджелудочной железы.
• Применение лекарственных препаратов - диуретиков, противово
спалительных, некоторых антибиотиков.
• Травмы живота и операции на органах брюшной полости - особенно
актуальны для острого панкреатита.
Жалобы больных хроническим панкреатитом включают проявление
болев о го , д и с п е п с и ч ес к о го си н д р о м а, похудание, н аруш ение
внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.
Болевой синдром. Боли при тотальном поражении поджелудочной
железы локализую тся во всей верхней половине живота и носят
опоясывающий характер. При локализации воспалительного процесса
в области головки подж елудочной ж елезы боли ощ ущ аю тся в
эпигастрии преимущественно справа и в правом подреберье, при
поражении хвоста - в левом подреберье, боли могут иррадиировать в
поясничную область. При вовлечении в воспалительный процесс тела
поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии.
Чаще всего боли появляются после обильной, особенно жирной и
жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. При голодании боли обычно
успокаиваются.
Б оли м о гу т бы ть давящ и м и , сверлящ и м и, ум еньш аю тся в
положении сидя наклоном туловища вперед. При резком болевом
синдроме больной принимает вынужденное положение - сидит или лежит
с согнутыми в коленях ногами, приведя их к животу.
Д и с п еп си ч еск и й си н др ом - п р о яв л яется п овы ш енны м
слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой,
рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.
П охудание - развивается вследствие снижения аппетита,
ограничения в еде, а также вследствие нарушения внешнесекреторной
функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике.
Синдром наруш ения внешнесекреторной функции- больные
ж а л у ю т с я н а в ы д е л е н и е б о л ь ш и х к о л и ч е с тв зл о в о н н о го
кашицеобразного кала с жирным блескЬм и кусочками непереваренной
пищи. Стул появляется обычно через 20-40 минут после приема пищи,
предшествуют ему боли в околопупочной области, проходящие после
дефекации. Каловые массы плохо смываются в унитазе вследствие того,
что содержат большое количество жиров. Характерна полифекалия -
выделение более 300 грамм кала в сутки.
П он осы об условлены н аруш ением в ы д ел ен и я ф ерм ентов
подж елудочной железой, особенно нарушены синтез и секреция
поджелудочной липазы, вследствие чего нарушается переваривание
жиров и наблюдается стеаторея - нейтральный жир в кале.
Т акж е наруш ается вы деление ам илазы и протеолитических
ферментов, вследствие чего нарушается переваривание углеводов и
белков. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает
появление поноса.
Синдром внутрисекреторной недостаточности проявляется
развитием сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе.
Наблюдается при хроническом панкреатите вследствие атрофии р-клеток
островков Лангерганса. При развитии вторичного сахарного диабета
больные жалуются на сухость во рту, жажду, наблюдается полиурия.
О бщ ее состояние при выраженном обострении панкреатита
тяжелое или средней степени тяжести, при остром панкреатите с
панкреонекрозом - крайне тяжелое.
П ри в ы р аж ен н о м б олевом си н д р о м е б ольн ы е п рин и м аю т
вынужденное положение - прижав колени к животу.
При общем осмотре выявляется похудание. При осмотре языка
выявляется его обложенность, при инкреторной недостаточности может
быть сухость языка и кожных покровов.
При пальпации живота определяются следующие болевые точки
и зоны:
• зона Шоффара - справа между вертикальной линией, проходящей
через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и
горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность
в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в
области головки поджелудочной железы.
• зона Губергрица-С купъского - ан алоги чн а зоне Ш оффара, но
расположена слева, болезненность в этой области характерна для
воспаления в области тела поджелудочной железы.
• точка Дежардена - расположена на 6 см выше пупка по линии,
соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность
в этой точке характерна для локализации воспаления в области
головки поджелудочной железы.
• точка Губергрица - аналогична точке Дежардена, но расположена
слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста
• точка Мейо-Робсона - расположена на границе наружной и средней
трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги.
Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста
• О бласть реберно-позвоночного угла слева б олезн ен н а при
воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.
При длительном течении панкреатита определяется положительный
признак Грота - атрофия подкожной жировой клетчатки в области
проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. При
осмотре может выявляться симптом "красных капелек" - наличие
красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневая
окраска кожи над областью поджелудочной железы.
По данным А.Я. Губергрица (1984) патологически измененная
поджелудочная железа прощупывается почти у 50% больных в виде
г о р и з о н т а л ь н о г о , у п л о т н е н н о г о , р езк о б о л е зн е н н о г о т я ж а ,
расположенного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой
кривизны желудка.
Данны е лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови - ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.
Биохимический анализ крови: при обострении увеличивается
содержание:
а-амилазы , липазы, трипсина
у-глобулинов, сиаловых кислот, серозомукоида
при желтушной форме связанного (прямого) билирубина
глюкозы при нарушении инкреторной функции
В моче определяют повышение - амилазы (диастазы). Следует
помнить, что моча для исследования должна доставляться в теплом
виде. При желтушном варианте в моче обнаруживают билирубин,
отсутствует уробилин.
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы
проводится зондовыми и беззондовыми методами.
Зондовые методы включают определение ферментов (липазы, а -
амилазы, трипсина) и бикарбонатной щелочности в дуоденальном
содержимом. При этом проводится стимуляция панкреатической
с е к р е ц и и при п ом ощ и секрет ин-панкреозим инового теста.
Исследование бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов
проводится в базальном дуоденальном содержимом, а затем после
внутривенного введения секретина в дозе 1,5 ЕД./ кг массы тела.
Секретин стимулирует выделение жидкой части панкреатического сока,
богатого бикарбонатом; после введения извлекают дуоденальное
с о д ер ж и м о е в теч ен и е 30 м инут, затем в в о д ят в н у тр и в ен н о
панкреозимин в дозе 1,5 ЕД/ кг массы тела (он стимулирует секрецию
панкреатических ферментов) и получают дуоденальное содержимое в
течение 20 минут. После введения секретина количество бикарбонатов
увеличивается в норме по сравнению с базальным в 10-11 раз. После
введения панкреозимина количество ?-амилазы увеличивается в 6-9
раз, липазы в 4-5 раз, трипсина в 7-8 раз.
В начальной фазе хронического панкреатита показатели секреции
повышаются, в дальнейшем, как правило, снижаются.
Основным беззондовым методом является определение фекальной
зластазы 1 методом моноклональных антител. Данный копрологический тест
основанна связи специфических моноклональных антител с панкреатической
эластазой-1 человека. Материалом для исследования является образец кала,
достаточно 100 мг., взятые от пациентов образцы могут храниться до 3-х дней
при температуре 4-8С° или до 1 года при температуре -20 С0.
В норме содержится от 200 до 500 мкг эластазы 1 на грамм кала.
Легкая степень экзокринной недостаточности -100-200 мкг, тяжелая -
менее 100 мкг.
Эластаза-1 абсолютна специфична для поджелудочной железы, на про
ведение теста не влияет проведение заместительной ферментной терапии.
Копрограмма - характерна мазеподобная консистенция, наличие
непереваренной клетчатки, капель нейтрального жира (стеаторея),
непереваренных зерен крахмала (амилорея), большого количества
непереваренны х мышечных волокон, сохранивш их поперечную
исчерченность (креаторея).
Д ля определения инкреторной недостаточности поджелудочной
железы проводится тест толерантности к глюкозе. При развитии явного
сахарного диабета наблюдается гипергликемия натощак.
Данные инструментальных методов обследования
У льтразвуковое исследование. Х арактерны ми признаками
хронического панкреатита являются:
• Неоднородные структуры поджелудочной железы с участками
повышенной эхогенности;
• Неровный контур;
• Кальциноз железы и камни панктеатического протока;
• Увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы;
• Диффузное повышение эхогенности.
• В начальных стадиях хронического панкреатита ультразвуковых
изменений может не быть.
Э ндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
является сочетанным рентгеноэндоскопическим исследованием, позволяет
осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, зону большого
дуоденального сосочка и состояние общего желчного и панкреатического
протоков. Проводится с целью дифференциальной диагностики хрониче
ского панкреатита и рака поджелудочной железы. При ее проведении могут
выявляться неравномерное расширение вирсуншва протока, конкременты,
неоднородность контрастирования сегментов железы.
Ангиография чаще проводится методом целиакографии. Отмечается
гиперваскуляризация органа, контуры неровные, реже наблюдается
обеднение сосудистого рисунка. В связи с инвазивностью исследование
чаще проводится с целью дифференциальной диагностики опухолей.
Рентгенологическое исследование - дуоденография в условиях
гипотонии может выявить обызыствление поджелудочной железы (признак
кальцинирующего панкреатита), расширение петли двенадцатиперстной
кишки вследствие увеличения головки поджелудочной железы, рефлюкс
контраста в проток поджелудочной железы.
Компьютерная и магниторезонансная томографии выявляют
уменьшение или увеличение размеров, изменение плотности железы,
кальцинаты, псевдокисты.
Радиоизотопное сканирование проводится с использованием
метионина, меченного селеном-75 - характерно увеличение или уменьшение
размеров железы, диффузное неравномерное накопление изотопа.

1. Назовите этиологию панкреатитов.
2. Охарактеризуйте болевой синдром при панкреатитах.
3. Какие Вы знаете клинические проявления синдрома нарушения
внешнесекреторной функции?
4. Что такое стеаторея?
5. Почему у больных хроническим панкреатитом развивается похудание?
6. Где находится зона Шоффара?
7. Для какой локализации воспалительного процесса характерна
болезненность при пальпации в точках Дежардена и Губергрица?
8. Где пальпаторно определится поджелудочная железа и как часто
она пальпируется?
9. Классификация хронического панкреатита.
10. Назовите характерные изменения в биохимическом анализе крови
при панкреатитах.
11. Чем проявляется инкреторная недостаточность при панкреатитах и
какими лабораторными методами это можно подтвердить?
12. Назовите зондовые и беззондовые методы исследования внешне
секреторной функции поджелудочной железы.
13. Диагностическая ценность и преимущества исследования фекальной
эластазы-1?
14. Какие изменения копрограммы характерны для панкреатитов?
15. Что такое креаторея?
16. Какие изменения на УЗИ характерны для панкреатитов?
17. Какие инструментальные методы исследования применяются при
панкреатитах?
ЗАДАЧА 1 Больной М, 40 лет, в течение 10 лет злоупотреблял алкоголем,
работа связана со стрессовыми ситуациями, переохлаждениями На
протяжении 3-х лет предъявляет жалобы на боли опоясывающего
характера в верхних отделах живота, боли возникают после приема
жирной, жареной пищи, алкоголя, сопровождаются тошнотой, рвотой,
в периоды обострения обильный стул с неприятным запахом. ПРИЧИНА
РАЗВИТИЯ ПАНКРЕАТИТА У ДАННОГО БОЛЬНОГО?
A)стрессы
Б) злоупотребление алкоголем
B) переохлаждения
ЗАДАЧА 2 Больной С. 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим
панкреатитом. В течение последнего года похудел на 6 кг., в течение
месяца беспокоит сухость во рту, жажда, повышение аппетита. КАКОЙ
СИДРОМ РАЗВИЛСЯ У БОЛЬНОГО?
A)болевой
Б) внешнесекреторной недостаточности
B) инкреторной недостаточности
ЗАДАЧА 3 О цените результаты копрограмм ы : консистенция -
мазеподобная, в большом количестве капли нейтрального жира, зерна
крахмала - 1-3 в поле зрения, мышечные волокна с поперечной
исчерченностью - 2-3 в поле зрения. КАКОЙ СИДРОМ ВЫЯВЛЕН?
A )болевой
Б) внешнесекреторной недостаточности
B) инкреторной недостаточности
ЗАДАЧА ^П ри проведении пальпации живота у пациента с хроническим
панкреатитом обнаружена болезненность справа от пупка между
вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок.
КАКОЙ ПАЛЬПАТОРНОЙ ЗОНЕ СООТВЕТСТВУЕТ БОЛЕЗНЕННОСТЬ?
А) Шоффара
Б) Губергрица-Скульского
Тема 8. Особенности жалоб, анамнеза больных с
заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
Ж елтухи. Общий осмотр, перкуссия и пальпация печени,
желчного пузыря и селезенки
Цель занят ия: Изучить основные правила проведения расспроса,

осмотра при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, научиться
перкуссии и пальпации печени и селезенки, обследованию желчного
пузыря, знать механизм развития патологических симптомов и
нарушений билирубинового обмена при желтухах.
К занятию студент должен знать:
1. Основные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих
путей, особенности анамнеза.
2. Методику проведения расспроса, осмотра, пальпации и перкуссии
при патологии печени и желчевыводящих путей.
3. Механизм возникновения жалоб.
4. Нормальный билирубиновый обмен и нарушение его при желтухах.
5. Механизм возникновения желтух.
6. Дифференциальную диагностику желтух.
7. Механизм развития синдрома портальной гипертензии.
В итоге занят ия студент долж ен ум ет ь:
2. Провести осмотр больных и выявить характерные признаки при
заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
3. Провести перкуссию печени по Образцову-Стражеско и по Курлову.
4. Провести пальпацию печени и желчного пузыря, определить свойства края
печени и симптомы, свидетельствующие о патологии желчного пузыря.
5. Провести перкуссию и пальпацию селезенки.
Мотивация: Расспрос больных с патологией печени и желчевыводящих
путей являются неотъемлемой частью в обследовании больного для
правильной постановки диагноза. Только на основании правильно
собранных жалоб и особенностей анамнеза часто ставится правильный
диагноз. Общий осмотр, осмотр живота, перкуссия и пальпация печени,
селезенки и желчного пузыря уточняют характер патологического
процесса. Эти методы исследования остаются незаменимыми в клинике
внутренних болезней, должны проводиться каждому пациенту, по их
результатам определяют показания к лабораторным и инструментальным
методам обследования.
П редм ет Тема
Топография печен и и желчевыводящ их путей,

Нормальная анатомия селезенки. Портокавальные и кавакавальные
анастомозы , р овоснабж ен ие печени
О бм ен би ли р убин а в норме и его нарушения при

Биоорганическая химия
различны х видах желтух
С тр оен ие п еч ен оч ной дольки, особен н ост и

Гистология
кровоснабж ения печени
Н ормальная физиология О сн овн ы е функции печени
П ропедевтика внутренних С убъективны е и объективны е методы

бол езн ей исследования больны х
Расспрос позволяет выявить основные жалобы, особенности
анамнеза у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
Болевой синдром в правом подреберье различен в зависимости
от характера патологического процесса.
О ст ры е боли м огут в о зн и к н у ть при остром х о л ец и сти те,
дискинезии желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни. В
случае последней развивается приступ печеночной или желчной колики.
Приступ печеночной колики развивается при перемещении камней
из дна в шейку желчного пузыря, при этом происходит спастическое
сокращение желчного пузыря и желчных ходов, вызывающее болевой
синдром. Способствуют развитию печеночной колики сотрясения тела,
подъём тяжестей, переедание, прием алкоголя. Боли интенсивные, с
иррадиацией в правую половину грудной клетки, в подлопаточную область,
продолжаются в течение нескольких часов, сопровождаются тошнотой и
рвотой, часто с примесью желчи, также может беспокоить горечь и сухость
во рту, вздутие живота. Во время приступа больные беспокойны, мечутся,
стонут, не могут найти положение, облегчающее боль. Боли проходят после
введения спазмолитиков и анальгетиков, в некоторых случаях применяется
тепловое воздействие на правое подреберье. Приступ печеночной колики
может привести к развитию обтурации желчевыводящ их путей с
возникновением механической желтухи.
Тупые боли в правом подреберье связан ны с растяж ением
глиссоновой капсулы печени при гепатомегалии. такие боли характерны
для гепатитов, боли постоянные, усиливаются после еды, как правило,
средней или небольшой интенсивности, может беспокоить чувство
тяжести в правом подреберье. Также тупые боли могут быть связаны с
воспалительными изменениями листков брюшины, покрывающих
печень и желчный пузырь (перигепатиты, перихолециститы).
Д и с п е п с и ч е с к и й с и н д р о м при за б о л е в а н и я х п е ч ен и и
желчевыводящих путей обычно связан с забросом желчи в желудок и
пищевод. При этом больных беспокоят чувство горечи во рту, отрыжка
горьки м , то ш н о та и р вота с прим есью ж елчи , эти сим птом ы
провоцируются приемом жирной, жареной пищи и алкоголя. Кишечная
диспепсия проявляется неустойчивым стулом (запоры сменяются
поносами) и вздутием живота. Эти симптомы связаны с нарушением
в ы д ел ен и я ж елчи в к и ш е ч н и к , в с л е д с т в и е ч его н ар у ш ается
эм у л ьги р о в ан и е ж и ров и п и щ ев ар ен и е, а так ж е м о гу т б ы ть
проявлениями синдрома портальной гипертензии или нарушения
детоксикационной функции печени
Желтуха (icterus)- окрашивание слизистых оболочек, кожи и склер
в желтый цвет, связанные с повышением содержания билирубина при
нарушениях его обмена. Различают механическую, паренхиматозную
и гемолитическую желтухи. Ж елтуха, наряду с гепатомегалией,
относиться к большим печеночным признакам.
Обмен билирубина в норме. Билирубин образуется в клетках
РЭС, главным образом селезенки, костного мозга и в звездчатых
клетках печени. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из
их гема образуется 10-300 мг билирубина. Образующийся билирубин
поступает в кровь. Так как он нерастворим в воде при физиологическом
уровне pH крови, для транспортировки в кровотоке билирубин
находиться в непрочной связи с альбуминами плазмы крови. Такой
. били рубин н азы вается неп рям ой (д ает н еп рям ую реакц ию с
диазореактивом), свободный, несвязанный или неконъюгированный.
Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина:
зах в ат б и л и р у б и н а из крови геп атоц и там и , связы в ан и е его с
глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного)
билирубина в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в
геп ато ц и т п р о и сх о д и т в п ечен очн ы х си н усои д ах. Б и лируби н
о т щ е п л я е т с я от а л ь б у м и н а н а ц и то п л а зм е н н о й м е м б р а н е ,
внутриклеточные протеины захватывают билирубин и ускоряют его
транспорт в гепатоцит. В печеночной клетке билирубин переносится в
мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой
кислотой под влиянием ф ерм ента глю куронилтрансферазы , при
соединении с одной молекулой глюкуроновой кислоты образуется моно-
, а с двумя диглюкуронид. Этот билирубин называется прямой (дает
прямую реакцию с диазореактивом), связанным или конъюгированным
(с в я з а н или к о н ъ ю ги р о в а н с г л ю к у р о н о в о й к и с л о т о й ) или
билирубинглюкуронид. С оединение билирубина с глю куроновой
кислотой делает его растворимым в воде, что дает возможность перехода
в желчь и фильтрацию в почках.
Далее связанный билирубин выделяется из печени в желчь с
помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита,
лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в
желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной
железы. В желчи билирубин входит в состав макромолекулярных
агрегатов (м ицелл), состоящ их из холестерина, фосф олипидов,
желчных кислот и незначительного количества белка.
В составе желчи билирубин поступает в кишечник и под действием
бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела:
а-уробилиноген, i-уробилиноген и 1-уробилиноген (стеркобилиноген).
О сновное количество уробилиногена выделяется с калом с виде
стеркобилиногена, на свету и воздухе превращающегося в стеркобилин,
обеспечиваю щий нормальную окраску кала. Часть уробилиногена
всасывается в кишечнике, по системе воротной вены поступает в
печень, улавливается печенью и расщ еп ляется. У робилиноген,
всасывающ ийся в прямой кишке, попадает в общий кровоток минуя
печень. Будучи водорастворимым, уробилиноген в норме фильтруется
почками и выделяется с мочой в виде следов.
Нормальное содерж ание билирубина в крови:
Общий - 3,4 - 22,2 мкмоль/л, прямой (связанный) - 0-5,1 мкмоль/л.
Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха возни
кает вследствие механического препятствия для оттока желчи в кишечник.
Причины подпеченочной желтухи:
• обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, пара
зиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
• сдавление подпеченочного и общего желчного протоков извне (опухоль
головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные
лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий
хронический панкреатит, послеоперационные рубцы);
• атрезия или гипоплазия желчевыводящих путей;
• обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков.
При нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам
повышается давление в билиарном дереве и возникает регургитация
желчи сначала на уровне внутрипеченочных протоков, а затем и в самом
гепатоците. Следует отметить, что при нормальных условиях транспорт
билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении -
от кровеносного капилляра к желчному. При препятствии для оттока
желчи возможна его регургитация внутри гепатоцита и движение в
обратном направлении - в кровеносный капилляр. Вследствие этого в
крови повышается прямой, конъюгированный билирубин.
Будучи водорастворимым, он фильтруется почками и обуславливает
темный цвет мочи (цвет пива). Вместе с билирубином в кровоток
п оступаю т другие составны е части ж елчи: ж елчны е кислоты ,
холестерин, фосфолипиды, концентрация их в кровотоке повышена.
Желчные кислоты откладываются в коже, раздражая её чувствительные
нервные окончания, вследствие чего больной испытывает мучительный
кожный зуд, а также, проникая в мочу, желчные кислоты изменяют её
поверхностное натяжение и моча пениться. Желчь не попадает в
к и ш е ч н и к , п о это м у кал будет о б есц в еч ен и з-за о т с у т с т в и я
стеркобилиногена (ахолия) и будет иметь жирный блеск (нарушается
эмульгирование и переваривание жиров).
Наиболее часто механическая желтуха встречается у лиц старше
40 лет, в 40% случаев вследствие опухолей и в 30-40% вследствие
желчнокаменной болезни. Для опухолей характерно постепенное и
неуклонное нарастание интенсивности желтухи. При желчнокаменной
болезни ж елтуха может возникнуть транзиторно после приступа
печеночной колики ("мерцающий пароксизм желтухи"), при стойкой
обтурации желчевыводящих путей желтуха прогрессивно нарастает.
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха - связана с большой
продукцией билирубина в РЭС при гемолизе эритроцитов, при этом образо
вание билирубина превышает способность печени к его выведению.
Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин
в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в нормальных
условиях. Если образуется ещё большее количество билирубина,
несмотря на усиленную работу печени по его метаболизму, развивается
надпеченочная желтуха. В крови при этом повышен свободны й
(непрямой)билирубин.
Причины развития гемолитической желтухи:
• с�

Язык

гастроэнтерология и нефрология PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

гастроэнтерология и нефрология PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ГАСТРОЭНТЕ РОЛО ГИЯ

Цель занят ия: Изучить основные правила проведения расспроса,

Анатомическое стр оен ие различных

М орфологические и зм енения органов

Асцит Метеоризм Ожирение В норме

Цель занят ия: На основании знания топографии внутренних органов

А натомическое стр оен и е различных

М орфологические изм енения органов

Конт рольные вопросы:

Ц ель занят ия: используя знания нормальной и патологической

Анатомия строения различных отделов

Нормальная физиология Ф ункционирование органов в норме

Ф ункционирование органов при

М еханизмы наруш ений секреторной и

Показатель Натощак Базальная Стимулированная секреция

Ф ракционное желудочное зондирование имеет ряд недостатков:

Конт рольные вопросы:

ОБЩ АЯ К И С Л О ­ СВОБОДНАЯ СОЛЯНАЯ

Цель зан ят и я: используя знания анатомии, физиологии изучить

С троен ие и т о н о 1рафия органов

Нормальная физиология Ф изиология органов пищ гварения

П атофизиология Патология органов пищ еварения

Ж алобы, осм отр , пальпация,

Ц ель за н ят и я : И зучить основны е синдром ы , характерны е для

Анатомическое стр оен и е различных

Ф унк ци он ировани е органов

М орфологические изм ен ен и я органов

При каждой нозологической форме поражения желудка и двенад­

Цель занятия: изучить основные клинические синдромы при энтеритах,

Цель занят ия: изучить симптоматологию панкреатитов, проявление

А натомия человека Анатомическое ст р оен и е подж елудочной ж елезы.

Нормальная физиология О сн овн ы е функции подж елудочной железы.

Ф ункционирование п одж елудочной железы в

М орфологические и зм ен ен и я подж елудочной

Конт рольные вопросы:

Цель занят ия: Изучить основные правила проведения расспроса,

Топография печен и и желчевыводящ их путей,

О бм ен би ли р убин а в норме и его нарушения при

С тр оен ие п еч ен оч ной дольки, особен н ост и

Н ормальная физиология О сн овн ы е функции печени

П ропедевтика внутренних С убъективны е и объективны е методы

ОБЩ АЯ К И С Л О СВОБОДНАЯ СОЛЯНАЯ

При каждой нозологической форме поражения желудка и двенад