FICHA DE INSCRIPCION DEL PARTICIPANTE

Región: Provincia:
Distrito:
DRE: UGEL:

I. DATOS PERSONALES:

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento

Nº DNI
Día Mes Año Distrito Provincia Región

Celular Correo electrónico

Sexo Hombre ( ) Mujer( )

Lengua materna:
Idioma (s)
Segunda lengua:
Persona con discapacidad
Sí ( ) No ( )
Pertenece a alguna afiliación Sí ( ) No ( )
religiosa? Especificar: ………………………………………………..
Padece alguna enfermedad crónica? Sí ( ) No ( )
Especificar: ………………………………………………..

II. CARGO ACTUAL:

Cargo actual Institución

III. DATOS LABORALES:

III.1Experiencia laboral

Cargo anterior al actual Local Tiempo de servicio

(Agregue más filas si fuera necesario)

IV. FORMACION ACADEMICA

IV.1 Formación profesional

Fecha de
Centro de Año Año Extensión del Ciudad/
Nivel Especialidad
estudios inicio fin Título país
(mes/año)
Doctorado
Maestría
Postgrado
Licenciatura
Bachiller
(Agregue más si fuera necesario)

IV.2 Estudios complementarios

Estudios complementarios de los últimos 5 años: cursos de especialización, diplomados,

seminarios, talleres, etc. de preferencia afines al cargo y responsabilidades que asumirá.

Nivel
(cursos de
especialización Centro de Duración Tipo de
Tema Inicio Fin
, diplomados, estudios (Horas) constancia
seminarios,
talleres, etc.)

(Agregue más si fuera necesario)

Fecha: ______de __________________de_______

Firma del(a) Participante

DNI Nº ______________