CAPITULO
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL
E INFILTRATIVA DIFUSA
DEL PULMON
Dr. Carlos Arturo Torres Duque
Dra. Paulina Ojeda León
Dra. Cecilia Chaparro Mutis
Dr. José Gabriel Bustillo Pereira
Dr. Jorge E. Ortega Vanegas
Dra. Rosaelena Matyas Camargo
DEFINICION Y TERMINOS
Dr. Carlos Arturo Torres Duque
La palabra intersticio significa espacio. En el caso
del aparato respiratorio el intersticio se refiere al
espacio existente entre las estructuras anatómi-
cas funcionales, es decir, al espacio presente
entre las vías aéreas, los vasos sanguíneos y los
alvéolos. Este espacio no es vacío, sino que está
ocupado fundamentalmente por tejido conectivo,
con sus componentes celulares, su matriz y sus
fibras. De esta manera, el intersticio pulmonar se
identifica como el tejido conectivo peribronco-
vascular e interalveolar y constituye el principal
soporte anatómico de las estructuras funcionales
del aparato respiratorio.
El pulmón está diseñado para contener aire y
sangre, entre los cuales se realiza el intercambio
gaseoso. Es en sí una gran masa de alvéolos
llenos de aire (90% del volumen pulmonar), cada
uno de los cuales está rodeado por una película de
sangre provista por los vasos sanguíneos. Es un
órgano libre dentro de la cavidad torácica en más
del 80% de su superficie y sólo está sostenido por
las estructuras del hilio y el ligamento pulmonar.
Por tal razón, para mantener su arquitectura
tridimensional, requiere una compleja estructura
de soporte que llena el espacio localizado entre las
estructuras funcionales y está constituida funda-
mentalmente por tejido conectivo como acabamos
de mencionar. Este espacio y su estructura de
soporte se denominan intersticio, el cual se ex-
422
17
Dr. Héctor Ortega Jaramillo
Dr. Jorge E. Ortega Jaramillo
Dr. Enrique Prieto Diago
Dra. Clara Amézquita de Bejarano
Dr. Diego León Severiche Hernández
tiende desde el hilio hasta la pleura. A nivel de la
zona de intercambio debe resolver el problema
mecánico de suspender los delicados septos
alveolares en el aire utilizando una mínima canti-
dad de tejido conectivo.
El esqueleto del intersticio está conformado
por fibras colágenas que se distribuyen en tres
sistemas: axial, septal y periférico (Figura 1-8). El
sistema axial se extiende desde el hilio y consti-
tuye el intersticio peribroncovascular, es decir,
el tejido conectivo que acompaña las vías aéreas
y los vasos sanguíneos hasta la unidad respirato-
ria terminal; se extiende radialmente hasta formar
un enrejado de fibrillas que rodean los conductos
alveolares. El sistema septal, o intersticio
alveolar, es el tejido conectivo presente en la zona
de intercambio gaseoso entre las membranas
basales epitelial y endotelial incluyéndose dichas
membranas como parte del intersticio alveolar; es
muy delgado pero se fija firmemente a los siste-
mas axial y periférico. El sistema periférico se
extiende desde la pleura visceral hacia el interior,
acompaña las venas pulmonares y complementa
la estructura de la lobulación y segmentación
pulmonar.
En el presente capítulo y de acuerdo con lo
establecido en la literatura universal, el término
intersticio se utilizará exclusivamente para el in-
tersticio septal o intersticio alveolar, es decir, para
el tejido conectivo localizado entre los sacos
alveolares.
Las enfermedades pulmonares intersticiales
(EPID) se han definido anatómicamente, con bas-
tante precisión, como aquellas que comprometen
las membranas basales alveolar y capilar y el
espacio comprendido entre ellas (intersticio alveolar
anatómico). Esta definición resulta incompleta,
por cuanto, aun desde el punto de vista anátomo-
patológico, la gran mayoría de ellas afectan
globalmente el espacio aéreo terminal: alvéolo y
vía aérea distal. Lo que define el carácter de
intersticial de una entidad y su inclusión como
EPID, es el que la lesión sea predominantemen-
te del intersticio anatómico. Este predominio de la
alteración intersticial explica la similitud que tienen
las entidades agrupadas como EPID en cuanto a
sus manifestaciones clínicas, imagenológicas y
funcionales.
Muchas de estas enfermedades, en algún
momento de su evolución, originan mayor com-
promiso del espacio alveolar. Otras, tradicional-
mente incluidas como enfermedades intersticiales,
son fundamentalmente alteraciones con ocupa-
ción del espacio aéreo terminal como la proteinosis
alveolar, las neumonías eosinofílicas y los
síndromes de hemorragia pulmonar. Por esta ra-
zón se ha introducido el término de enfermeda-
des infiltrativas del pulmón, que puede ser más
descriptivo que el de intersticiales. La mayor parte
de todas estas entidades afectan extensa y
bilateralmente al pulmón, por lo que la nomencla-
tura incluye el término de difusas.
En resumen, bajo el término de enfermedad
pulmonar intersticial difusa se incluye un grupo
muy heterogéneo de entidades que afectan pre-
dominantemente el intersticio alveolar, lo cual les
da características clínicas, imagenológicas y fun-
cionales en parte semejantes. Muchas de ellas,
sin embargo, pueden originar compromiso más
aparente del espacio alveolar en algún momento
de su evolución y otras son realmente enfermeda-
des de ocupación alveolar, pero que tradicional-
mente y tal vez erróneamente, se han clasificado
como intersticiales.
Por eso es útil hablar de enfermedad
pulmonar intersticial e infiltrativa difusa del
pulmón (EPID) para su agrupación.
La mayoría tienen carácter subagudo o cróni-
co. En todos los casos parece existir una reacción
inflamatoria inicial con fibrosis terminal en buena
parte de ellos. De aquí surge otra denominación
que causa confusión que es la de fibrosis
intersticial, término no equivalente a la EPID. La
fibrosis puede ser el resultado de la evolución de
una enfermedad primaria (sarcoidosis, alveolitis
alérgica, etc.). Muchas de las EPID terminan en
una fibrosis intersticial, pero esta designación debe
diferenciarse de la fibrosis pulmonar idiopática
(FPI), entidad específica y bien caracterizada de
origen desconocido.
COMPOSICION DEL INTERSTICIO
ALVEOLAR
Dra. Paulina Ojeda León
Los constituyentes estructurales del intersticio son
los del tejido conectivo en general: un sistema de
fibras que sirve como soporte mecánico, un siste-
ma celular con funciones diversas y una matriz
extracelular; a lo anterior se suman las dos mem-
branas basales, alveolar y capilar (Figura 17-1).
Mencionaremos los constituyentes del intersticio
pulmonar interalveolar (su revisión más detallada
fue hecha en el capítulo 1):
Células
Constituidas por células mesenquimatosas que
tienen una función mecánica y células inmuno-
inflamatorias que juegan un papel importante en la
defensa del huésped. Es importante anotar que
estas células no están uniformemente distribuidas
en el pulmón; así en el septo alveolar predominan
las células mesenquimatosas mientras que en el
tejido perivascular y peribronquial, en los septos
interlobulares y en la pleura visceral, son más
frecuentes las células inmunoinflamatorias.
Células de revestimiento. Las células epiteliales,
neumocitos I y II, tapizan la membrana basal
alveolar. Las endoteliales revisten los capilares.
Neumocitos I. Cubren el 90% de la superficie
alveolar, ya que poseen delgadas extensiones
citoplasmáticas; son muy adecuadas para la trans-
ferencia gaseosa. En su periferia se unen con las
células vecinas por uniones muy apretadas, for-
mando una barrera a la salida de agua y solutos.
Son muy lábiles a la injuria, no tienen capacidad de
reproducción y su remplazo depende de la división
y de la diferenciación de los neumocitos II.
Neumocitos II. Son metabólicamente muy acti-
vos. Sus funciones principales son la síntesis y
secreción de la sustancia tensoactiva y su diferen-
ciación en células tipo I.
423
Células endoteliales. Forman una capa continua
sin separaciones. Poseen abundantes extensio-
nes citoplasmáticas y pocos organelos. Son muy
sensibles a lesionarse. Mediante sus uniones apre-
tadas sellan el espacio intercelular relativamente
bien, pero pueden permitir el paso de proteínas y
líquido, por picnocitosis o aumento de la presión
hidrostática. Metabolizan una variedad de sustan-
cias biológicas como aminas vasoactivas, péptidos
y prostaglandinas.
Células intersticiales mesenquimatosas. Cons-
tituidas por fibroblastos, miofibroblastos, pericitos
y, en mucho menor número, por células de múscu-
lo liso e indiferenciadas.
de producir colagenasa, y, modular procesos in-
munes e inflamatorios.
Miofibroblastos. Tienen propiedades contráctiles,
regulan la perfusión de los capilares pulmonares y,
según evidencia actual, la biosíntesis de fibras
elásticas en el pulmón es llevada a cabo por ellos
en la vida fetal tardía y en el período postnatal
temprano.
Células intersticiales inmunoinflamatorias.
Están constituidas principalmente por fagocitos
mononucleares (macrófago alveolar y célula
dendrítica), linfocitos y, en mucha menor propor-
ción, por polimorfonucleares y mastocitos.

Fibroblastos. Desempeñan tres funciones impor- Macrófago alveolar. Es el fagocito mononuclear

tantes: producir colágeno y otras sustancias fun- más abundante del pulmón normal; constituye el
damentales para mantener las propiedades me- 90% de las células recuperadas en un lavado
cánicas intrínsecas al intersticio; conservar la broncoalveolar. Se deriva de monocitos circulan-
homeostasis del tejido conectivo por su capacidad tes, pero puede duplicarse in situ; cumple funcio-

CAPILAR

FIBROBLASTO

CÉLULA
ENDOTELIAL

MACRÓFAGO
MEMBRANA BASAL
colágeno IV
NEUMOCITO
TIPO 1

Proteoglicanos
Glicosaminog
Elastina ESTROMA
INTERSTICIO

Colágeno I-III-V
ALVEOLO LINFOCITOS
Glicoproteínas

MEMBRANA BASAL
colágeno IV
NEUMOCITO
TIPO 2

Figura 17-1. Anatomía microscópica del intersticio.

424
nes importantes como remoción de sustancias por
fagocitos, secreción de proteasas, especialmente
colagenasa y elastasa, liberación de mediadores
inmunoinflamatorios y acción microbactericida, las
cuales han sido extensamente revisadas en el
capítulo 1. Después de la fagocitosis, el macrófago
sufre una profunda activación metabólica con libe-
ración de enzimas lisosómicas, secreción de me-
diadores inflamatorios y producción de oxidantes,
todo lo cual termina con la hidrólisis del microbio
ingerido dentro del fagolisosoma o la inactivación
del material fagocitado. Sin embargo, este papel
protector puede hacerse dañino a los tejidos pro-
pios, especialmente en aquellos procesos en los
que existe una activación permanente (autoin-
munes, noxas inhaladas).
Linfocitos. Son claves para la respuesta inmune
y la defensa del pulmón. Secretan inmuno-
globulinas, linfoquinas y responden a mitógenos.
La relación entre linfocitos T ayudadores (CD4) y
supresores (CD8) es de 1.8:1, relación que se
modifica en varias de las enfermedades
intersticiales, en particular, sarcoidosis y alveolitis
alérgica extrínseca.
Las principales linfoquinas son: factor inhibidor
de la migración de macrófagos, factor quimiotáctico
de monocitos, factor activador de macrófagos a
interleuquina 2.
Mastocitos. En el pulmón normal los mastocitos
se localizan predominantemente en el tejido
conectivo perivascular y subpleural y, ocasional-
mente, en el septo alveolar. Los mastocitos produ-
cen heparina e histamina. Su papel en enfermeda-
des como el asma es fundamental, desconocién-
dose su importancia en la enfermedad intersticial.
Polimorfonucleares neutrófilos. Constituyen el
1% de las células del lavado broncoalveolar; como
los macrófagos tienen poder fagocítico, poseen
receptores de superficie para C3, para la porción
Fc de la IgG y son microbicidas.
Su papel protector es grande, pero en casos
de perpetuación de la respuesta inflamatoria se
convierten en una célula muy nociva por la libera-
ción de sustancias como la mieloperoxidasa,
elastasa y radicales libres de O2.
Matriz extracelular
Sus principales componentes son el colágeno, las
fibras elásticas, la fibronectina y los proteoglicanos.
Colágeno. En el pulmón se distinguen el colágeno
puramente intersticial y el de las membranas
basales. Hay varios tipos de colágeno; el pulmón
contiene colágenos tipos I, III, V y VI que determi-
nan sus propiedades estructurales y mecánicas y
constituyen el 15 a 20% del peso seco del pulmón.
El colágeno I es el más abundante, representa el
65% del total y su proporción es más alta en el
pulmón fibrótico. El colágeno III constituye aproxi-
madamente el 35%. El tipo IV compone las mem-
branas basales y representa menos del 1% del
colágeno total. Los colágenos, en general, son
resistentes al ataque de muchas proteasas pero
pueden ser degradados por varias metalopro-
teinasas conocidas como colagenasas, las cuales
son sintetizadas por fibroblastos, macrófagos y
neutrófilos. Las colagenasas sintetizadas por los
fibroblastos y por el macrófago, son igualmente
activas contra los tipos I y III; en contraste, la
colagenasa de los neutrófilos degrada al colágeno
I más rápidamente que al III. Las colagenasas
tienen un papel importante durante la respuesta a
la injuria severa.
Fibras elásticas. Constituyen del 20 al 30% del
tejido conectivo intersticial. Compuestas por
elastina y miofibrillas. La elastina es una compleja
macromolécula. Una destrucción elevada de
elastina ocurre en varias entidades como resulta-
do de la liberación de poderosas elastasas por
células inflamatorias, especialmente el neutrófilo
(enfisema), bacterias o por deficiencia genética
del inhibidor de elastasa como ocurre en la defi-
ciencia de alfa 1 antitripsina.
Fibronectina. Es la sustancia que interviene en
las interacciones de célula a célula y de célula a
matriz extracelular constituyendo un mecanismo
para la inserción adecuada del colágeno a la
matriz intersticial. Se encuentra principalmente en
las membranas basales, alrededor del músculo
liso y en la superficie alveolar. El pulmón lesionado
muestra marcado aumento de la fibronectina, lo
que se acompaña de una respuesta fibroproli-
ferativa que se ha comprobado en pacientes con
fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis y SDRA,
entre otras. La fibronectina puede ser destruida
por proteasas derivadas de los macrófagos y de
los polimorfonucleares.
Proteoglicanos. Son macromoléculas constitui-
das por un corazón proteico y polisacáridos llama-
425
dos glicosaminoglicanos. Se encuentran en el
septo alveolar y en las membranas basales. Pro-
veen la masa existente entre el colágeno y las
fibras elásticas. Por su habilidad para tomar molé-
culas de agua, influyen en la regulación del balan-
ce líquido de la pared alveolar. Además actúan en
la adhesión de células a la matriz como también en
la proliferación y migración celular.
Membrana basal
Es una capa continua de menos de media micra de
espesor, situada inmediatamente por debajo de
las células epiteliales y endoteliales. Está consti-
tuida por cuatro macromoléculas: colágeno IV,
laminina, entactina y proteoglicanos. Las funcio-
nes de la membrana basal son servir de soporte a
las células epiteliales y endoteliales, servir de
barrera a macromoléculas cargadas negativamen-
te, prevenir el paso de células no inflamatorias e
inducir el desarrollo y regeneración celulares.
PATOGENESIS DE LA EPID
Dr. Carlos Arturo Torres Duque
Como lo anotamos, las enfermedades incluidas
bajo el término EPID comprometen, predominante
pero no exclusivamente, el intersticio interalveolar;
por lo tanto, el término se restringe a aquellas
entidades que preferencialmente ocasionan en-
grosamiento del septo alveolar, sea por aumento
de la celularidad (inflamación), por depósito de
sustancias anormales y/o por incremento del
colágeno (fibrosis).
Los agentes que lesionan el intersticio, prácti-
camente sólo pueden alcanzarlo por vía inhalatoria
o hematógena. De allí que es común que las
primeras células sometidas a injuria sean las de
revestimiento alveolar o vascular, ocurriendo una
alveolitis o una vasculitis, según sea el caso.
Cuando se produce la alveolitis, ésta puede ser
neutrofílica o mononuclear (linfocítica) de acuerdo
con el estímulo desencadenante. En otras ocasio-
nes, el agente agresor o el agente desencadenante
alcanzan el intersticio sin producir lesión de las
células de revestimiento. Esta última situación
ocurre con mayor frecuencia cuando la vía de
llegada es hematógena (complejos inmunes, p.e.).
Cualquiera sea el agente agresor o el estímulo
desencadenante, se origina una serie de eventos
más o menos estereotipados, es decir, el pulmón
426
no tiene muchas formas de reaccionar frente a la
injuria. Estos eventos incluyen la activación e
interacción de macrófagos, linfocitos y neutrófilos,
a través de diversas sustancias (factores) libera-
das. El resultado es una reacción inflamatoria.
Este proceso que, en principio puede ser de carác-
ter protector o reparador del daño producido por el
agente agresor, se convierte en un mecanismo
nocivo a los propios tejidos, si tal agente se perpe-
túa o si la reacción sigue un curso anormal por
susceptibilidad individual (¿genética?). Finalmen-
te, la activación permanente de macrófagos,
linfocitos y/o neutrófilos, a través de la generación
de sustancias estimulantes (factores de creci-
miento tisular), induce la activación de fibroblastos
y altera la homeostasis colágeno/colagenasas,
conduciendo a fibrosis. Este paso también depen-
de del tipo agente y, muy probablemente, de
susceptibilidad individual, lo cual quiere decir que
no todas las enfermedades intersticiales condu-
cen a fibrosis y no todas las personas sometidas a
la misma injuria intersticial la desarrollan en igual
grado. Esta visión general de la patogénesis de las
EPID será revisada, detalladamente, para cada
entidad en particular.
CLASIFICACION DE LA EPID
No hay acuerdo general en cómo clasificar la
EPID; más de 150 entidades se pueden incluir
dentro de ella. Se sabe que diversos desenca-
denantes pueden generar una respuesta patológi-
ca común con mecanismos patogénicos que con
frecuencia son desconocidos o, al menos, mal
entendidos. Por estas razones, se hace difícil
establecer una clasificación que sea universal-
mente aplicable. El Cuadro 17-1 presenta una
forma didáctica y resumida de clasificar la EPID,
basada en si el agente causante es conocido o no
y en si la evolución es aguda o crónica, entendien-
do que la mayoría de las enfermedades
intersticiales agudas tienen una causa o un
desencadenante conocidos.
DIAGNOSTICO DE LA EPID
A pesar del grupo tan heterogéneo de entidades
agrupadas como EPID, el hecho de que compro-
metan predominantemente el intersticio
interalveolar, hace que tales entidades tengan
AGUDA DE CAUSA CONOCIDA AGUDA DE CAUSA DESCONOCIDA

Infección SDRA de origen desconocido

Virus BONO de origen desconocido
Chlamydia FPI aguda (Hamman-Rich)
Tuberculosis miliar Vasculitis agudas
Pneumocystis carinii Colagenosis
Histoplasma capsulatum De hipersensibilidad
Drogas Alveolitis agudas
Bleomicina, busulfán... Colagenosis
Químicos Sarcoidosis
SDRA Hemorragias alveolares
Sepsis, trauma, otras Neumonías eosinofílicas
Hemodinámica
Edema pulmonar (intersticial)

CRONICA DE CAUSA CONOCIDA CRONICA DE CAUSA DESCONOCIDA

Infección
Tuberculosis FPI
Pneumocystis carinii BONO
Paracoccidioidomicosis Vasculitis crónicas
Histoplasmosis Colagenosis
Agentes orgánicos Desórdenes linfoproliferativos
Alveolitis alérgica extrínseca Sarcoidosis
Agentes inorgánicos Enfermedad de Wegener
Neumoconiosis Linfangioleiomiomatosis
Silicosis Histiocitosis X
Asbestosis Eosinofilia pulmonar
Agentes físicos Hemorragia alveolar
Radiación
Drogas
Citotóxicos
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda
FPI: fibrosis pulmonar idiopática
BONO: bronquiolitis obliterante con neumonía de organización

Cuadro 17-1. Clasificación de la EPID.

algunas características clínicas, de laboratorio, con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial,

funcionales y radiológicas comunes que permiten
sospechar que se trata de una EPID, y a su vez,
características clínicas, de laboratorio, funciona-
les y radiológicas particulares que permiten sos-
pechar qué entidad o grupo de entidades especí-
fico dentro de las EPID puede presentar el enfer-
mo. En buen número de los casos la identificación
de tales características es suficiente para alcanzar
un diagnóstico definitivo; sin embargo, en otro
porcentaje importante de situaciones se debe avan-
zar a métodos invasivos como la broncoscopia
la mediastinoscopia, la toracoscopia e incluso la
biopsia abierta del pulmón para establecer el diag-
nóstico.
Aspectos clínicos
Comunes. La asociación de disnea de esfuerzo y
tos seca debe hacer sospechar siempre una EPID.
La aparición de cianosis no es infrecuente, espe-
cialmente durante el ejercicio. El examen físico
muestra en prácticamente todas las EPID, respira-

427
ción rápida y superficial (taquipnea). Algunos en-
fermos tienen estertores al final de la inspiración y
un número aún menor, hipocratismo digital.
Diferenciales. Establecida la sospecha clínica de
EPID, el siguiente paso es tratar de definir una
entidad o grupo de entidades específico dentro de
ellas. Si la evolución es aguda o es crónica orienta
el diagnóstico diferencial. Las EPID de evolución
aguda sugieren origen infeccioso, más si son
febriles (neumonitis viral, por Mycoplasma,
rickettsias...), exposición masiva a un agente ex-
terno (neumonitis química, por radiación, drogas...)
o edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico
(SDRA). Sea que la evolución sea aguda o cróni-
ca, se debe insistir en los antecedentes de expo-
sición a sustancias orgánicas (palomas, pericos,
plantas...) o inorgánicas (vapores, polvos minera-
les como sílice...). La existencia de condiciones de
inmunosupresión hace sospechar el origen infec-
cioso de la EPID (tuberculosis miliar, histoplas-
mosis, P. carinii). El compromiso extrapulmonar
orienta el diagnóstico a enfermedades sistémicas
como colagenosis, vasculitis o sarcoidosis. El
hipocratismo es más común en fibrosis intersticial
idiopática, granuloma eosinófilo o asbestosis, al
igual que los estertores de final de inspiración. El
Cuadro 17-2 resume algunos aspectos importan-
tes para el diagnóstico diferencial entre las dife-
rentes EPID.
Laboratorio clínico
En presencia de un diagnóstico clínico-radiológico
de EPID, el laboratorio puede ser útil y, en algunos
casos conclusivo, para el diagnóstico específico.
La anemia, especialmente si se asocia con he-
moptisis y/o hematuria, orienta a un síndrome de
hemorragia alveolar. La eosinofilia sugiere uno de
los síndromes de eosinofilia pulmonar. La VSG
está particularmente elevada en las colagenosis,
vasculitis y desórdenes linfoproliferativos. Los
anticuerpos antinucleares, particularmente si se
solicitan de manera específica, según la
colagenosis sospechada, pueden ser definitivos.
Igual sucede con los anticuerpos antimembrana
basal glomerular o anticitoplasma del neutrófilo
cuya positividad puede definir un diagnóstico de
síndrome de Goodpasture o de granulomatosis de
Wegener. El factor reumatoideo no es muy espe-
cífico, pero resulta útil a la luz del cuadro clínico.
Los estudios bacteriológicos y serológicos cuando
se sospecha tuberculosis o micosis, pueden con-
firmar el diagnóstico. Revisaremos detalladamen-
te estos aspectos a medida que se describan cada
una de las entidades mencionadas.
Aspectos radiológicos
La radiografía del tórax puede mostrar patrones
anormales generales que sugieren la EPID, así
como hallazgos que se consideran más específi-
cos de una entidad determinada. Los cinco patro-

EVOLUCION CLINICA HISTORIA EXPOSICIONAL

Aguda febril Agentes orgánicos
Infecciosa (virus, mycoplasma...) Alveolitis alérgica
Aguda afebril Agentes inorgánicos
Exposiciones masivas Neumoconiosis
Drogas Radiación
Crónica silente Drogas
Granuloma eosinófilo
Asbestosis COMPROMISO EXTRAPULMONAR
Infección diseminada
HIPOCRATISMO Colagenosis
FPI Vasculitis
Granuloma eosinófilo Sarcoidosis
Asbestosis
HEMOPTISIS Y ANEMIA
Síndromes de hemorragia pulmonar

Cuadro 17-2. Orientación clínica de la EPID.

428
nes básicos de EPID son: nodular, reticular,
reticulonodular, vidrio esmerilado y panal de abe-
jas. Nodular y reticular puros no son tan frecuen-
tes, siendo más común su combinación
(reticulonodular). El nodular puro es más caracte-
rístico de la tuberculosis miliar y la silicosis. El
reticular puro de la fibrosis pulmonar idiopática
(FPI) y la asbestosis. El vidrio esmerilado, dismi-
nución homogénea y generalizada de la transpa-
rencia pulmonar, indica casi siempre la existencia
de alveolitis (alveolitis alérgica extrínseca,
sarcoidosis, colagenosis). El panal de abejas es la
formación de pequeños espacios, a manera de
microquistes, predominantemente en los lóbulos
inferiores; se presenta especialmente en la FPI,
esclerosis sistémica, asbestosis, granuloma
eosinófilo pulmonar (histiocitosis X), pulmón
reumatoideo, linfangioleiomiomatosis y sarcoidosis
avanzada. Hasta un 10% de enfermos con EPID
demostrada tienen radiografía del tórax normal.
Algunas claves radiológicas útiles para el diagnós-
tico diferencial se anotan en el Cuadro 17-3.
Aspectos funcionales
Los estudios funcionales pueden orientar el diag-
nóstico de una EPID o apoyarlo cuando ya la
sospecha clínico-radiológica existe. Por su condi-
ción de compromiso fundamental del intersticio
interalveolar, estas entidades producen disminu-
ción de la distensibilidad, reducción de los volúme-
nes pulmonares y del intercambio gaseoso. La
hipoxemia presente en estos enfermos se había
atribuido a este último mecanismo; sin embargo,
se sabe que el compromiso inflamatorio del espa-

INFILTRADOS INFILTRADOS DE PREDOMINIO

DE PREDOMINIO SUPERIOR INFERIOR Y MEDIO
Sarcoidosis FPI
Histiocitosis X BONO
Silicosis Paracoccidioidomicosis
Espondilitis anquilosante P. carinii
Alveolitis alérgica Colagenosis
Tuberculosis Asbestosis
Síndrome de Sjögren Diseminación linfangítica

LINFADENOPATIA PULMONES GRANDES

HILIAR Y/O MEDIASTINAL Histiocitosis X
Sarcoidosis Linfangiomiomatosis
Silicosis Sarcoidosis (algunas formas)
Linfoma Silicosis
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis
Micosis PERDIDA GLOBAL DE
VOLUMEN PULMONAR
PERDIDA DE VOLUMEN DE FPI
LOBULOS SUPERIORES Colagenosis
Silicosis
Alveolitis alérgica crónica PANAL DE ABEJAS
Espondilitis anquilosante FPI
Tuberculosis Histiocitosis X
Esclerosis sistémica progresiva
Sarcoidosis avanzada
PATRON ALVEOLAR Linfangiomiomatosis
Síndromes de
hemorragia alveolar NEUMOTORAX
Eosinofilia pulmonar Histiocitosis X
Proteinosis alveolar Linfangiomiomatosis

Cuadro 17-3. Orientación radiológica de la EPID.

429
cio aéreo distal con frecuente ocupación alveolar
e inflamación y distorsión de las pequeñas vías
aéreas produce un desequilibrio V/Q que se con-
sidera de mayor importancia en la generación de
la hipoxemia.
Curva de flujo-volumen o espirometría. El pa-
trón característico es la alteración restrictiva mani-
festada por reducción del volumen corriente (VC),
la CVF y el VEF1, pero manteniendo la relación
VEF1/CVF normal o aumentada. Como se anotó,
es frecuente la comprobación de disfunción de las
pequeñas vías aéreas. En algunos casos como las
neumoconiosis o la linfangioleiomiomatosis se
encuentra un franco patrón obstructivo acompa-
ñando el defecto restrictivo. En otras situaciones,
la espirometría puede ser normal, lo que ratifica la
observación de que en la EPID no existe buena
correlación clínica, radiológica y funcional. La prin-
cipal utilidad de este estudio es facilitar el segui-
miento objetivo de las EPID para valorar respuesta
a la terapia y pronóstico.
Gases arteriales de reposo y ejercicio. Como
anotamos, los gases arteriales de reposo en la
EPID muestran hipoxemia variable, sin retención
de CO2 y aumento de la P(A-a)O2. Con el ejercicio
se incrementa la desaturación de O2 de la Hb, se
agrava la hipoxemia y aumenta la P(A-a)O2 debi-
do, tanto al trastorno de la transferencia gaseosa
como al desequilibrio V/Q. La prueba de ejercicio
es, por tanto, muy útil para evaluar la capacidad de
difusión del pulmón. Tiene la ventaja de su fácil
disponibilidad.
Capacidad de difusión al monóxido de carbo-
no. Está reducida en la EPID. La prueba es cada
vez más disponible y las dificultades de
estandarización e interpretación se han superado
parcialmente. Tiene la gran ventaja de que se
altera precozmente, incluso estando el paciente
asintomático y con radiografía del tórax normal.
METODOS INVASIVOS
Dra. Paulina Ojeda León
Si con la historia clínica y con los estudios hasta
aquí practicados no se tiene un diagnóstico espe-
cífico de la EPID, es necesario recurrir a métodos
invasivos para lograrlo. Estos métodos incluyen
430
broncoscopia, toracoscopia, mediastinoscopia y
biopsia pulmonar a cielo abierto. La decisión de
practicar biopsia pulmonar en la EPID, tiene como
justificaciones adicionales el hecho de conocer un
diagnóstico histológico:
1. Excluir infecciones o neoplasias
2. Excluir una forma tratable-curable de EPID
3. Conocer y valorar la actividad de la enferme-
dad
Broncoscopia
Su utilidad en la EPID es permitir la toma de
muestras citológicas e histopatológicas, para lo
cual se realizan lavados bronquial y broncoalveolar
y biopsias transbronquiales.
Lavado broncoalveolar (LBA). Su aspecto
macroscópico puede sugerir la presencia de
proteinosis alveolar. Su estudio bacteriológico es,
hoy en día, clave en la evaluación del paciente
inmunocomprometido con infiltrados pulmonares.
Los macrófagos cargados de hemosiderina sugie-
ren hemorragia pulmonar. Los pacientes expues-
tos a asbesto pueden tener cuerpos ferruginosos.
La presencia de células de Langerhans posibilita
el diagnóstico de histiocitosis X, aun cuando se
requiere de microscopia electrónica. El estudio
citológico es útil para el diagnóstico de enferme-
dad neoplásica. Finalmente, el recuento celular
diferencial permite establecer, cuando existe, el
tipo de alveolitis presente: neutrofílica o linfocítica.
La primera se asocia con FIDI, BONO, asbestosis
y en algún momento de la evolución de ciertas
vasculitis y colagenosis. La alveolitis linfocítica se
observa en sarcoidosis, alveolitis alérgica extrín-
seca, neumonitis intersticial linfoide y BONO. Esta
diferenciación de las alveolitis en neutrofílica y
linfocítica ha perdido valor como medio para sepa-
rar diferentes formas de EPID por su inespe-
cificidad. Tampoco ha podido confirmarse clara-
mente su utilidad como método de seguimiento.
Biopsia transbronquial. Las entidades
intersticiales que pueden ser diagnosticadas por
este procedimiento son: sarcoidosis, neumoco-
niosis, alveolitis extrínseca alérgica, hemorragia
pulmonar, proteinosis alveolar, enfermedades in-
fecciosas, carcinomatosis linfangítica y carcinoma
bronquioloalveolar. También se ha ganado expe-
riencia y se considera útil para el diagnóstico de la
bronquiolitis obliterante, con o sin neumonía de
organización. Obviamente es necesaria la correla-
ción de los datos clínicos y de laboratorio con los
hallazgos histológicos encontrados. El mayor ren-
dimiento diagnóstico se obtiene cuando se toman
más de tres fragmentos, con lo cual se alcanza un
número representativo de alvéolos (> 90 alvéolos
total). En casos de enfermedad infecciosa se
deben tomar fragmentos adicionales para estu-
dios bacteriológicos y en hemorragia pulmonar,
para inmunofluorescencia.
Mediastinoscopia
Descrita en el capítulo 4. Está indicada en aquellos
casos de EPID asociados con crecimiento
ganglionar hiliar o mediastinal como la sarcoidosis
y el linfoma.
Toracoscopia
A pesar del interés renovado por este método y de
que se viene aplicando para la toma de biopsias
pulmonares transpleurales en casos de EPID, no
se ha logrado una clara ubicación. Su uso debe
restringirse a centros con experiencia en su reali-
zación.
Biopsia pulmonar a cielo abierto
Si realizados todos los procedimientos, no invasivos
e invasivos, desde la historia clínica hasta la
biopsia transbronquial, no ha sido posible estable-
cer el diagnóstico específico de la EPID, debe
recurrirse a la biopsia abierta del pulmón, la cual
permite una mejor evaluación de la lesión
histológica y la extensión del proceso. Una ventaja
adicional es que el cirujano, además de la obser-
vación que ejecuta, obtiene una pieza suficiente
de tejido aparentemente sano, para estudios adi-
cionales como los bacteriológicos, inmunofluo-
rescencia y de microscopia electrónica. Las com-
plicaciones son mínimas. Gaensler informa una
mortalidad del 0.3% en 502 pacientes, resultados
similares a los obtenidos en el Hospital Santa
Clara de Bogotá.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA (FPI)
Dra. Cecilia Chaparro Mutis
Dr. Carlos Arturo Torres Duque
Introducción
Conocida también como fibrosis pulmonar
intersticial, fibrosis intersticial difusa, neumonía
intersticial crónica, neumonitis intersticial crónica
y síndrome de Hamman-Rich. Hemos empleado
también el término fibrosis intersticial difusa
idiopática (FIDI). De origen desconocido, su diag-
nóstico se efectúa sólo después de haber excluido
otras condiciones específicas que generan fibrosis
intersticial.
Definición y nomenclatura
Hamman y Rich, en su informe inicial, describieron
una forma rápidamente progresiva de neumonitis
intersticial con fibrosis, mortal antes de 12 meses
después de su reconocimiento; el término síndro-
me de Hamman-Rich, debe entonces reservarse
para la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) que sigue
una evolución aguda. Posteriormente se recono-
ció que esta clase de evolución fulminante no es
típica y que los pacientes pueden sobrevivir duran-
te muchos años; a esta enfermedad se le denomi-
nó entonces fibrosis pulmonar idiopática (FPI),
que es el término que hemos preferido; Scadding
sugirió el término de alveolitis fibrosante
criptogénica, para enfatizar los patrones cam-
biantes de inflamación, localizados principalmen-
te a nivel alveolar.
Liebow intentó separar muchos de los cuadros
de enfermedad intersticial idiopática de acuerdo
con su patrón histopatológico y describió varios
tipos: neumonía intersticial usual, neumonía
intersticial descamativa, neumonía intersticial
linfoide, neumonía intersticial de células
plasmáticas y neumonía intersticial de células
gigantes.
Aunque persiste gran controversia, hay incli-
nación por considerar que estos patrones
histológicos pueden representar momentos evo-
lutivos diferentes de una misma entidad, la fibrosis
pulmonar idiopática. No obstante, se sugiere que
la neumonía intersticial linfoide podría ser una
entidad separable.
Patogénesis
Se considera que es el resultado de un proceso
inflamatorio y, posteriormente fibrogénico, no con-
trolado. El estímulo inicial es desconocido, habién-
dose propuesto agentes externos (virus, polvos) e
internos (autoinmunidad). En cualquier caso, di-
cho estímulo produce activación celular, muy pro-
bablemente del macrófago alveolar inicialmente.
La liberación de mediadores por el macrófago, en
particular de interleuquina 1 y factor quimiotáctico
de los neutrófilos, ocasiona el reclutamiento y la
431
activación de linfocitos y los propios neutrófilos
que, a su vez, liberan sustancias que activan, aún
más, al macrófago. El resultado es la generación
masiva de factores de crecimiento, dentro de los
cuales se destaca el de los fibroblastos. Estas
células estimuladas sintetizan excesivamente los
constituyentes de la matriz extracelular con au-
mento del colágeno tipo III, lo que conduce al
engrosamiento septal alveolar con alteración de la
transferencia gaseosa, reducción de la disten-
sibilidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares.
La perpetuación de los eventos conduce a fibrosis
que al progresar genera distorsión de la arquitec-
tura pulmonar y formación de bronquioloectasias
(pulmón en panal de abejas).
A partir de la activación de los linfocitos B, se
aumenta la producción de inmunoglobulinas, lo
que explica la frecuencia alta con que se encuen-
tra hiperglobulinemia y factor reumatoideo positi-
vo en esta entidad.
Cuadro clínico
Puede presentarse a cualquier edad, pero la ma-
yor ocurrencia ha sido descrita en la 6a. década de
la vida. Se anota un predominio en el hombre, con
una relación de 2:1. Existen reportes de más de un
caso en la familia, lo que sugeriría algún
condicionante genético. El síntoma principal es la
disnea, la cual se instala en forma muy insidiosa,
en ocasiones acompañada de tos seca. La altera-
ción del estado general no es muy frecuente pero
puede encontrarse pérdida de peso y febrículas;
las poliartralgias no son raras en estos pacientes.
Dentro de los signos, el hipocratismo digital se
presenta hasta en un 80% de los casos, en algu-
nos antes de que aparezcan los síntomas. Se
observa cianosis y, en cerca del 90% de los casos,
se auscultan estertores de final de inspiración en
las bases. A medida que progresa la enfermedad
se hace evidente la hipertensión pulmonar con
aumento del 2º ruido y cor pulmonale. La muerte
se debe a insuficiencia respiratoria progresiva, a
menudo precipitada por infecciones pulmonares.
Diagnóstico
Disnea, tos seca, hipocratismo y estertores de
final de inspiración sugieren fuertemente el diag-
nóstico de FPI. Como lo anotamos anteriormente,
es preciso descartar cualquier otra causa de la
fibrosis pulmonar. Los estudios imagenológicos,
funcionales e histopatológicos permiten acercarse
y confirmar el diagnóstico.
432
Radiografía del tórax. Los hallazgos más fre-
cuentes son la pérdida del volumen pulmonar e
infiltrados reticulonodulares o reticulares localiza-
dos predominantemente hacia los lóbulos inferio-
res; en algunos casos se encuentra patrón en
vidrio esmerilado y hasta en un 15% de pacientes,
aun con disnea y estertores, la radiografía es
completamente normal. En casos avanzados se
observa patrón en “panal de abejas” y, en ocasio-
nes, formación de bullas. Es raro el compromiso
pleural.
TAC del tórax. Confirma los hallazgos de la radio-
grafía, pero permite una mejor localización y ca-
racterización de las lesiones, las cuales consisten
principalmente en infiltrados reticulares de predo-
minio basal, periféricos. La panalización puede
observarse en la TAC antes de ser aparente en la
radiografía simple. Una de las grandes utilidades
de la TAC es que permite seleccionar los sitios
donde se deben tomar las muestras para biopsia.
Pruebas de función pulmonar. La espirometría
evidenciará una disminución de la CVF con rela-
ción VEF1/CVF normal o aumentada, y los volúme-
nes pulmonares mostrarán reducción de la CPT y
la VR, lo cual conforma un patrón restrictivo. La
DLCO está disminuida y los gases arteriales mues-
tran hipoxemia con aumento de la P(A-a)O2 que se
incrementan con el ejercicio.
Lavado broncoalveolar. Es cambiante en las
diferentes fases; inicialmente se observa un au-
mento de neutrófilos. La celularidad puede dismi-
nuir con el tratamiento.
Estudio histopatológico. Establece el diagnósti-
co en forma definitiva; la biopsia transbronquial no
es muy útil, pues los fragmentos suelen ser muy
pequeños y debido al compromiso, frecuentemen-
te focal, no se garantiza que las muestras sean
representativas del daño pulmonar. Por lo tanto, la
biopsia abierta es necesaria.
En fases iniciales se demuestra alveolitis y
moderado engrosamiento de la pared alveolar;
cuando la enfermedad progresa, los cambios de
alveolitis son menores, siendo remplazados por
fibrosis, con alteración de la arquitectura pulmonar
y formación de quistes tapizados por epitelio
bronquiolar. En la misma biopsia, pueden existir
simultáneamente cambios de alveolitis y de fibrosis
intersticial.
 No siempre se debe realizar la biopsia pulmonar
abierta. Frente a un cuadro clínico, imagenológico
y funcional evidente de FPI, en el cual existe
formación de panal de abejas y se han descartado
otras causas de fibrosis, la biopsia no aportará
más, tanto desde el punto de vista diagnóstico
como terapéutico.
Tratamiento
Las drogas más utilizadas son los corticoesteroides;
la mejoría subjetiva en diferentes estudios llega al
60%, pero objetivamente no se logra en más del
20%. Se debe iniciar con 1 mg/kg/día de
prednisolona o su equivalente. A las ocho sema-
nas se hará una evaluación clínica, radiológica y
funcional. Si hay mejoría se iniciará la reducción
progresiva de la dosis hasta alcanzar la mínima
necesaria para mantener la mejor función pulmonar
posible. Si no hay mejoría podría duplicarse la
dosis del corticoesteroide, pero hay más acuerdo
en agregar un citotóxico como azatioprina o
ciclofosfamida y volver a evaluar 8 semanas des-
pués. La falta de mejoría es indicación de suspen-
sión de la terapia, la cual debe hacerse gradual-
mente. No se sabe cuál es el tiempo de duración
de la terapia cuando hay indicación para conti-
nuarla. Sólo un seguimiento periódico clínico,
imagenológico y funcional permitirá hacer los ajus-
tes necesarios y tomar la decisión de suspender la
terapia. Otras drogas como la colchicina, la
penicilamina o la ciclosporina solas o en combina-
ción con los corticoesteroides no han mostrado
mayor beneficio. Es muy probable que el único
beneficio objetivo que se pueda ofrecer a estos
pacientes en el futuro, sea el trasplante pulmonar.
Pronóstico
El curso de la FPI es incierto. Algunos pacientes
progresan hacia la fibrosis avanzada con cor
pulmonale y muerte, independientemente de la
terapia. En otros el tratamiento instaurado modifi-
ca el curso de la enfermedad pero sólo parcial-
mente, con períodos de actividad y remisión. El
paciente sucumbe como consecuencia de alguna
exacerbación de la enfermedad o como complica-
ción de la misma terapia. Otros pacientes más
afortunados mejoran significativamente con el tra-
tamiento, incluso si hay recaídas. Finalmente, otro
porcentaje, al parecer pequeño de pacientes, tie-
nen un curso benigno, aun sin tratamiento, con
sobrevida prácticamente similar a la de la pobla-
ción general de su misma edad.
ALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSECA (AAE)
(NEUMONITIS DE HIPERSENSIBILIDAD)
Dr. José Gabriel Bustillo Pereira
Definición
Es la expresión de una hipersensibilidad pulmonar,
caracterizada por compromiso alvéolo-intersticial
con formación de granulomas, como respuesta a
la inhalación repetida de una diversidad de
antígenos ambientales u ocupacionales, los cua-
les incluyen agentes microbianos, proteínas ani-
males, productos vegetales y orgánicos y quími-
cos de bajo peso molecular.
Etiología
Los agentes microbianos, que incluyen bacte-
rias (termofílicas y no termofílicas), hongos y posi-
blemente amebas, son las causas más reconoci-
das de AAE, siendo los ambientes húmedos y
calientes los que a menudo proveen las circuns-
tancias ideales para su proliferación; en orden de
importancia continúan ciertas proteínas anima-
les presentes en las plumas, suero o excretas de
palomas, pollos, loros, pavos y otras especies; le
siguen algunos productos vegetales y orgáni-
cos, que aunque infrecuentes, son también causa
de AAE y cerrando la lista se encuentran determi-
nados reactivos químicos de bajo peso molecular
que al combinarse con proteínas endógenas ad-
quieren propiedades antigénicas (Cuadro 17-4).
Patogénesis
Al igual que el resto de las enfermedades inters-
ticiales del pulmón, la etiopatogénesis de la AAE
se mueve aún en el terreno de la penumbra,
restando investigaciones que permitan dar cuerpo
a los hasta ahora fragmentarios conocimientos al
respecto; sin embargo, estudios adelantados has-
ta el presente permiten entrever que dentro de las
primeras 48 horas después de la inhalación del
antígeno, se produce activación del complemento
con formación de complejos inmunes y aflujo de
neutrófilos al pulmón; al término de varios días se
hace notoria una respuesta inflamatoria con base
en mastocitos, macrófagos y linfocitos, los cuales,
en unión con ciertos mediadores que incluyen
citoquinas, proteasas, prostaglandinas y radicales
oxígeno, entre otros, terminan generando una
alveolitis linfocítica; semanas o meses más tarde
una reacción de hipersensibilidad retardada pue-
de conducir a predominio de linfocitos CD4 y for-
433
 ANTIGENO
AGENTES MICROBIANOS
A BACTERIAS
Mycropolyspora faeni
Thermoactinomyces vulgaris
M. faeni y T. vulgaris
Thermoactynomices saccari
Th. Vulgaris y Th. candidus
M. faeni y A. pululans
B HONGOS
Aspergillus clavatus
Stofilus granarius
Penicillium frequentans
Esporas de aspergillus
Penicillium casei
C AMEBAS
Naegleria gruberi
Acanthamoeba poliphaga
PROTEINAS ANIMALES
Proteínas de plumas
Suero y excremento de aves
Proteínas del suero
PRODUCTOS QUIMICOS
Isocianato de tolueno
Isocianato de difenil metano
Anhídrido trimetílico (AT)
Piretrina
PRODUCTOS VEGETALES
Brácteas del algodón
OTROS PRODUCTOS
ORGANICOS
Cuadro 17-4. Agentes etiológicos conocidos de AAE.
434
EXPOSICION ENFERMEDAD
Heno mohoso Pulmón del granjero
Granos mohosos Pulmón del manejador de granos
Exposición a abonos Pulmón del trabajador de hongos
Bagazo de caña Bagazosis
Reservorios de agua caliente Pulmón del humidificador
Acondicionadores de aire Pulmón del acondicionador de aire
Malta mohosa - cebada Pulmón del trabajador de malta
Harina de trigo infestada Pulmón del gorgojo del trigo
Polvo de corcho Suberosis
Reservorio de agua Aspergillosis
Queso mohoso Pulmón del trabajador de queso
Agua contaminada Pulmón del humidificador
Agua contaminada Pulmón del humidificador
Palomas Pulmón del criador de palomas
Pericos Pulmón del criador de pericos
Pollos Pulmón del criador de pollos
Roedores Pulmón del criador de roedores
Pinturas, resinas AAE por isocianatos
Poliuretano espumoso
Pinturas, plásticos, resinas AAE por AT
Pesticida AAE por piretrina
Cabuya o fique Agavosis
Café sin secar Pulmón del trabajador del café
Hoja seca de tabaco Pulmón del trabajador del tabaco
Plantas de té Pulmón del trabajador del té
Algodón Bisinosis
Polvo de hipófisis porcina o bovina Pulmón del procesador de hipófisis
Harina de pescado Pulmón del procesador de harina de pescado
mación de granuloma, situación que posterior-
mente puede evolucionar hacia la resolución o
hacia la fibrosis, viéndose implicados en esta
última eventualidad algunos productos liberados
por el macrófago, dentro de los que se destacan la
fibronectina, colagenasa, elastasa y varias
proteasas.
Patología
La característica histológica más importante es la
distribución peribronquiolar o centro acinar, acom-
pañada de cambios que varían según el estadio de
la enfermedad así: Durante los dos primeros me-
ses (fase de alveolitis) suele observarse edema e
infiltración del intersticio básicamente por linfocitos,
histiocitos y plasmocitos, con ocasionales
granulomas no muy bien definidos, con acúmulos
de histiocitos espumosos; además, descamación
de macrófagos y neumocitos hacia la luz alveolar,
la cual presenta un exudado fibrinoso con revesti-
miento por epitelio hiperplásico y atípico. Al pasar
la fase temprana, desaparece el componente
alveolar, dominando el cuadro un infiltrado
netamente intersticial con pseudogranulomas y en
algunos casos, cambios de bronquiolitis obliterante,
la cual puede dar lugar a una ocupación alveolar
por histiocitos espumosos, constituyéndose así la
denominada neumonía lipoide endógena. En es-
tadios terminales, el depósito progresivo y
peribronquiolar de colágeno maduro remplaza la
celularidad, confiriéndole el aspecto de panal de
abejas, característico de esta fase.
Manifestaciones clínicas
Clásicamente se reconocen las formas aguda,
subaguda y crónica, aunque los tres estados pue-
den coexistir en un individuo. Los síntomas de la
enfermedad aguda acompañan a las exposicio-
nes intensas y se inician en las primeras doce
horas después de la misma, con tos, disnea,
progresiva hasta el reposo, fiebre, escalofríos y
mialgias asociadas a taquicardia, taquipnea y en
ocasiones, estertores inspiratorios bibasales; las
sibilancias han sido descritas y es posible obser-
var neutrofilia con linfopenia. La mejoría puede so-
brevenir espontáneamente una vez que el sujeto
abandona el medio contaminante, aunque en otros
casos, pese a esta circunstancia, la entidad puede
seguir su curso alcanzando la forma crónica.
Cuando la exposición es continua pero menos
intensa, se habla de la forma subaguda, la cual
requiere un alto índice de sospecha para su diag-
nóstico. Las manifestaciones en esta etapa son
muy insidiosas y caracterizadas por tos con o sin
expectoración mucopurulenta, disnea de esfuer-
zo, anorexia, febrícula y pérdida de peso. Con la
exposición continua al antígeno sobreviene la fase
crónica, con daño pulmonar irreversible, disnea y
cor pulmonale como expresión final de la enferme-
dad. El hipocratismo es poco común en todas las
formas de AAE y su presencia se asocia con pobre
pronóstico.
Manifestaciones radiológicas
El grado de anormalidad radiológica se correlaciona
pobremente con la severidad de los síntomas y
con la alteración funcional. En las fases agudas es
común observar sombras acinares con predomi-
nio en lóbulos inferiores, que días después pue-
den dar paso a un infiltrado micronodular difuso
con apariencia en vidrio esmerilado. Los cambios
mencionados pueden desaparecer en el término
de 4 a 6 semanas, pero si el sujeto continúa
expuesto al antígeno o si la primera exposición fue
intensa, pueden sobrevenir cambios de fibrosis
intersticial difusa con pérdida de volumen de pre-
dominio apical y cambios en panal de abeja. Las
anormalidades pleurales, adenopatías hiliares y
calcificaciones, son raras. Un 10 a 20% de los
casos pueden cursar con radiografías normales;
la TAC de alta resolución puede mostrar
opacificaciones en parche del espacio aéreo con
densidades reticulares de localización central.
Diagnóstico
Las manifestaciones clínico-radiológicas anota-
das imponen la exploración exhaustiva de antece-
dentes ocupacionales, medio ambiente, pasatiem-
pos, exposición a mascotas, actividades recrea-
cionales, uso de humidificadores, acondicionado-
res de aire, vaporizadores, etc., recordando que
exposiciones indirectas al antígeno pueden tam-
bién ser causa de AAE, como el caso descrito en
la literatura donde la esposa de un criador de
palomas tuvo como único antecedente la manipu-
lación del vestido de trabajo de su pareja.
Hasta el presente, ningún estudio paraclínico
o histopatológico es específico de la entidad. Los
cambios observados en la función pulmonar
durante la fase aguda son clásicamente restricti-
vos, con defectos obstructivos, restrictivos o mix-
tos en el período crónico. Evidencia de hiper-
reactividad bronquial no específica con respuesta
anormal a la metacolina ha sido observada hasta
435
en 60% de los casos. La hipoxemia que aumenta
con el ejercicio puede ser indicadora temprana de
alteración funcional, mostrando junto con la caída
de la DLCO, una alteración de la transferencia
gaseosa. Las pruebas de reto que reproducen el
cuadro clínico mediante inhalación del material
antigénico sospechoso, adolecen de aceptación
debido a sus riesgos y falta de estandarización.
Los anticuerpos precipitantes contra antígenos
específicos se han encontrado no sólo en el suero
de pacientes sintomáticos sino también en granje-
ros (10%) y criadores de palomas sanos (50%),
debiendo anotarse la presencia de falsos negati-
vos debido a antígenos pobremente estandari-
zados o mal seleccionados; además, una vez cesa
la exposición, estos anticuerpos pueden desapa-
recer pudiendo estar ausentes y dificultar el diag-
nóstico en la fase de fibrosis de la entidad. La
broncoscopia permite obtener un lavado
bronquioloalveolar (LBA) con un franco predomi-
nio de linfocitos CD8; sin embargo, el perfil celular
del LBA puede variar considerablemente depen-
diendo del estado de la enfermedad y del tiempo
transcurrido entre el examen y la última exposición
al antígeno. La biopsia transbronquial es útil pero
puede mostrar áreas no representativas.
A pesar de que ninguno de los exámenes
hasta ahora mencionados es completamente sen-
sible y específico, el diagnóstico es posible me-
diante una suma de ellos. El antecedente de
exposición y la relación de exposición-efecto, la
imagenología, las pruebas cutáneas y serológicas
positivas, el lavado broncoalveolar y la biopsia
transbronquial son suficientes para hacer el diag-
nóstico la gran mayoría de las veces. La biopsia a
cielo abierto no tiene indicación cuando toda la
sospecha converge hacia el diagnóstico, acudién-
dose a ella sólo en casos de duda que no permitan
espera debido a un curso acelerado de la entidad.
Historia natural y pronóstico
Los episodios agudos son por lo general
autolimitados y de buen pronóstico, aunque la falla
respiratoria y muerte han sido informados. Algu-
nos días después que cesa la exposición desapa-
recen la fiebre, el escalofrío y la tos, pudiendo
persistir por varias semanas fatiga y disnea y por
varios meses, leves anormalidades de la función
pulmonar. La forma crónica, con síntomas persis-
tentes y progresiva alteración pulmonar puede
desarrollarse luego de ataques recurrentes o aun
después de un severo y único ataque. No existen
436
marcadores bioquímicos ni funcionales que predi-
gan la probabilidad de desarrollar fibrosis pulmonar
en un paciente individual.
Tratamiento y prevención
En casos donde las anormalidades de la función
pulmonar son mínimas y la recuperación espontá-
nea ocurre tan sólo alejando al paciente del an-
tígeno, los esteroides son probablemente innece-
sarios; en caso contrario está justificada su uti-
lización a razón de 1 mg/kg/día de prednisolona o
su equivalente; si a las 8 semanas se documenta
una mejoría objetiva, deben disminuirse y conti-
nuar con una dosis óptima de mantenimiento; si no
hay mejoría deben ser disminuidos y suspendi-
dos. Una vez conocido el antígeno, se debe sus-
pender la exposición en forma indefinida, como
única medida preventiva, ya que la utilización de
máscaras protectoras, purificadores de aire o
respiradores de polvo, pueden ser difíciles de
implementar.
SARCOIDOSIS
Dr. Jorge Enrique Ortega Vanegas
Definición
No ha sido posible hallar una definición de sarcoi-
dosis que pueda ser aplicada a todos los pacientes
que la padecen y que además pueda satisfacer a
los investigadores que trabajan en ella. Mitchell y
Scadding llaman la atención sobre el hecho de que
el nombre no está de acuerdo con la enfermedad.
El origen y la etimología del término sarcoidosis
reside en la opinión de Boeck quien decía que la
enfermedad semejaba patológicamente tejido
sarcomatoso. La entidad fue descrita inicialmente
por Hutchinson hacia 1882. Su forma pulmonar
fue destacada por Bittfort y Kutznisky en 1915,
quienes señalaron, además, la naturaleza sisté-
mica de la enfermedad. A pesar de ser una entidad
muy extensamente estudiada, sigue rodeada de
controversias tanto en su definición como en su
patogenia, etiología, clasificación y tratamiento.
La definición para el año 1991 da la siguiente
caracterización descriptiva: La sarcoidosis es una
enfermedad multisistémica de causa desconoci-
da. Afecta comúnmente adultos jóvenes y de edad
media y se presenta frecuentemente con
linfadenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar
y lesiones oculares y de piel. El hígado, bazo,
nódulos linfáticos, glándulas salivares, corazón,
músculos, hueso y otros órganos también pueden
estar comprometidos. El diagnóstico se establece
cuando los hallazgos clínico-radiológicos son so-
portados por evidencia histiológica de granulomas
de células epitelioides, no necrotizante. Se debe
excluir los granulomas de causas conocidas y las
reacciones sarcoidales locales.
Etiología
La causa de la sarcoidosis no se conoce, pero la
mayoría de los autores la reconocen como una
entidad específica. Su secuencia y mecanismos
patogénicos son incompletamente entendidos. Hay
acuerdo en que es mediada inmunológicamente y
se supone que resulta de la interacción de un
agente no identificado y el huésped. Otra hipótesis
postula que la enfermedad ocurre en personas
con sistema inmune que reacciona en exceso
frente a los antígenos; es decir, que la enfermedad
no es causada por un agente específico, sino que
resulta de la falta de modulación de los procesos
que siguen al reconocimiento del antígeno por el
sistema inmune. No se sabe si el huésped inhala,
ingiere o es infectado por uno o más agentes. Se
tiende inicialmente, a aceptar la inhalación del
agente causal. Como agentes etiológicos se han
considerado micobacterias atípicas, virus, hon-
gos, polen de pino, etc.
Incidencia
La enfermedad ha sido descrita en todos los
países donde se ha buscado. La incidencia mun-
dial oscila entre 11 a 640 casos por 100.000
habitantes. La enfermedad es más sintomática y
agresiva en afroamericanos que en caucásicos.
En las mujeres es más frecuente durante el emba-
razo y la lactancia. Se presenta con mayor fre-
cuencia en las décadas tercera y cuarta, pero
puede aparecer a cualquier edad, siendo rara en
niños y muy ancianos. En Colombia se desconoce
la incidencia, pero cada vez se presentan más
series de casos que indican que la enfermedad no
es una rareza entre nosotros.
Patología
El aspecto característico de la patología de la
sarcoidosis es la inflamación granulomatosa. Los
granulomas no caseificantes pueden ser hallados
en cualquier órgano del cuerpo, aun en aquellos
que no expresan signos o síntomas de la afección.
Sin embargo, este granuloma no caseificante no
es absolutamente típico de la sarcoidosis, ya que
se puede encontrar en otras entidades como tu-
berculosis, micosis sistémica, lepra, sífilis, beriliosis,
neumonitis de hipersensibilidad, lo cual hace ne-
cesario que las muestras de tejidos obtenidos,
sean sometidas a coloraciones y cultivos especia-
les para excluir otras clases de granulomas.
El granuloma no caseificante del sarcoide está
bien circunscrito y consta de una colección focal
de células epitelioides y multinucleadas gigantes,
dispuestas radialmente y rodeadas de un anillo de
linfocitos maduros y otras células mononucleares.
Clásicamente no hay necrosis o ésta es mínima,
pero nunca hay caseificación. Los granulomas
pueden tener edades diferentes variando desde
los más recientes que son muy celulares, hasta los
más viejos que pueden estar hialinizados o
fribrosados. Las células epitelioides y gigantes
multinucleadas se originan en monocitos circulan-
tes y macrófagos. Pueden contener cuerpos de
inclusión como los de Schaumann que contienen
carbonato de calcio, hierro y que producen
birrefringencia a la luz polarizada. Los cuerpos
asteroides están compuestos de productos
metabólicos de las lipoproteínas.
Hay que destacar que en el pulmón hay 3
componentes característicos de la afección: la
alveolitis, los granulomas no caseificantes múlti-
ples y grados variables de fibrosis y alteraciones
estructurales. Se sabe que la alveolitis precede
siempre la formación de los granulomas. Esta
consiste en la acumulación de células efectoras e
inmunoinflamatorias en el intersticio y las áreas
alveolares del pulmón, en áreas peribronquiales y
alrededor de venas y arteriolas de diverso calibre.
La resolución de los granulomas puede conducir a
la aparición de áreas de fibrosis no específica que
causan alteración de la arquitectura pulmonar y
eventualmente conduce a estados muy avanza-
dos con formación de áreas quísticas que recuer-
dan la imagen de panal de abejas. Con frecuencia
se observan bronquiectasias. Es posible hallar
todos estos cambios anatómicos en forma simul-
tánea en una misma área del pulmón. Además del
hallazgo de aumento de los linfocitos T en la
enfermedad activa, también hay aumento de los
macrófagos activados de los cuales unos mues-
tran ser típicos alveolares mientras que otros son
muy jóvenes y han sido reclutados a partir de
monocitos de sangre periférica. En general, la
fibrosis es menos severa que la observada en la
fibrosis pulmonar idiopática.
437
Aspectos inmunológicos factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y
Ya desde el comienzo del descubrimiento de la complejos inmunes circulantes y en el tejido
enfermedad se sospechó la presencia de anorma- pulmonar. Esta hiperactividad de las células B se
lidades del sistema inmune como lo observaron atribuye a falta de modulación por parte de las
Boeck y Schaumann al verificar que la prueba de células CD8.
tuberculina era negativa en la mayoría de los En la sangre periférica no es posible eviden-
pacientes. Los avances en la inmunología han ciar lo que está sucediendo en los tejidos y por el
permitido clarificar la patogénesis y las alteracio- contrario ocurre una linfopenia relativa. Los
nes del sistema inmune en la sarcoidosis. Además linfocitos T del pulmón son diferentes inmunológi-
de la falta de respuesta a la tuberculina, los pacien- camente de los que se hallan en la sangre periférica,
tes también manifiestan ausencia de respuesta a lo cual hace suponer que la inflamación en la
estímulos cutáneos con antígenos de Cándida, sarcoidosis está confinada al pulmón y los nódulos
virus de paperas, estreptodornasa y al dinitro- linfoides de todo el cuerpo.
clorobenceno. Al investigar la capacidad de res-
puesta in vitro de los linfocitos T frente a estímulos Manifestaciones clínicas
mitogénicos, se encontró una respuesta muy dis- Los signos y síntomas dependen de la actividad de
minuida frente a la fitohemaglutinina y a la la enfermedad y de los órganos comprometidos.
concanavalina A. Cualquier órgano o tejido puede ser afectado
Las técnicas de lavado broncoalveolar por como se demuestra en el Cuadro 17-5, en 1.254
fibrobroncoscopia y los estudios de inmuno- casos recolectados de varias series. Con gran
histoquímica han permitido evaluar los compo- frecuencia la entidad es asintomática y se descu-
nentes celulares y no celulares de la alveolitis que bre incidentalmente en una radiografía del tórax.
caracteriza la fase inicial de la enfermedad. Esta Pueden haber síntomas constitucionales ines-
alveolitis se caracteriza por una expansión del pecíficos como fiebre, pérdida de peso y
número de linfocitos T y de los macrófagos fatigabilidad.
alveolares dentro de las estructuras alveolares y el
intersticio del pulmón. Sarcoidosis intratorácica (pulmonar). El com-
Las poblaciones celulares se distinguen por promiso pulmonar es la manifestación más fre-
una proporción aumentada de células T ayudan- cuente e importante de la enfermedad. La presen-
tes-inductoras (CD4), disminución de la población tan aproximadamente el 80% de los casos, siendo
de linfocitos T supresores CD8 y un aumento de el 40% de ellos asintomáticos. Entre el 20 al 25%
células mononucleares que secretan una cantidad de los pacientes afectados tendrán una pérdida
importante y diversa de citoquinas. Todo este
complejo sistema de citoquinas conduce a un
ORGANO FRECUENCIA DE AFECTACION
estado de respuesta hiperinmune en los sitios de
EN PORCENTAJE
inflamación. La proporción CD4/CD8 que normal-
mente es de 1.8:1.0 puede alcanzar cifras hasta Pulmón 94
de más de 10:1. La activación de los linfocitos T Vías aéreas altas 11
alveolares se ha demostrado por una expresión Ganglios linfáticos 73
aumentada de marcadores de activación como Piel 32
son la presencia en la superficie celular de las Eritema nodoso 8
proteínas de HLD-DR, receptor de antígeno de Ojos 21
linfocito T, receptor de interleuquinas, etc. Hígado 21
Las diversas citoquinas que se liberan en esta Bazo 18
fase inflamatoria celular también activan en forma Hueso 14
policlonal, los linfocitos B, lo cual explica la presen- Glándulas salivares 6
cia de hiperglobulinemia en los pacientes, espe- Corazón 5
cialmente de la clase G. Hay respuestas exagera- Sistema nervioso 5
das a ciertos antígenos, niveles elevados de Articulaciones 5
anticuerpos contra Mycoplasma, virus de Epstein-
Barr, rubéola, influenza, herpes simplex, etc. Tam- Cuadro 17-5. Frecuencia de compromiso
bién se han encontrado anticuerpos del tipo de orgánico en sarcoidosis.

438
permanente de la función pulmonar y entre un 5 a
10% de todos los enfermos, morirán por complica-
ciones de la enfermedad. Es notable la falta de
correlación entre los hallazgos clínicos, radiológicos
y fisiológicos y más notable aún la no correlación
entre alveolitis, radiografía y pruebas fisiológicas.
Los pacientes con síntomas respiratorios pueden
tener tos, disnea de grado variable, dolor torácico
y excepcionalmente producción de esputo y he-
moptisis. El examen físico puede ser normal o
mostrar taquipnea, disminución de la excursión
torácica, crépitos inspiratorios basales, sibilancias
ocasionales. En casos avanzados es posible en-
contrar signos de insuficiencia respiratoria,
hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Es muy
raro encontrar derrame pleural, pero ha sido des-
crito.
Radiológicamente se ha diseñado y aceptado
una clasificación internacional de acuerdo con el
compromiso de los elementos intratorácicos, tal
como aparece descrita en el Cuadro 17-6. Debe
destacarse que los estados radiológicos no repre-
sentan necesariamente la progresión secuencial
de la enfermedad ni la actividad de la misma.
Es de mucha importancia la presencia de
adenopatía hiliar, acompañada de adenopatía
paratraqueal. Cuando la adenopatía hiliar es uni-
lateral, la investigación debe excluir otras patolo-
gías como tuberculosis, linfoma, tumores. Se con-
sidera de gran valor la presencia de adenomegalias
asintomáticas. Las adenomegalias pueden
calcificarse tomando la forma de cáscara de huevo
como se describe en la silicosis, hasta en un 10%.
Desde la clásica descripción de Bernstein en 1945,
se ha demostrado que el 90% de los pacientes
presentan anormalidad a la radiografía del tórax.
Más del 75% tienen adenopatía hiliar, con o sin
infiltrado parenquimatoso. El Cuadro 17-7 mues-
Estado Descripción
0 Normal
I Adenopatía hiliar bilateral
II Adenopatía hiliar bilateral más infiltrado
parenquimatoso
III Infiltrado parenquimatoso solo
IV Cambios fibróticos avanzados y presen-
cia de bullas
Cuadro 17-6. Estados o tipos radiológicos
de la sarcoidosis.
Estado 0 8%
Estado I 46%
Estado II 32%
Estado III 14%
Cuadro 17-7. Frecuencia de presentación de
los estados de sarcoidosis en 3.676 casos.
tra la distribución de los distintos estados en varias
series de casos. El uso de la tomografía axial
computarizada ha permitido identificar mejor las
adenopatías y la técnica de alta resolución permite
apreciar mejor los infiltrados intersticiales. Los
infiltrados parenquimatosos son generalmente di-
fusos, bilaterales, simétricos y de tipo reticular o
reticulonodular. Hay ocasiones en que se apre-
cian en forma macronodular simulando metásta-
sis. En casos avanzados se pueden observar
formas quísticas en panal de abejas y grandes
bullas en los lóbulos superiores.
Pruebas de función pulmonar. Se considera por
lo general una afección de tipo restrictivo, con
cambios importantes y frecuentes en los
parámetros que miden el intercambio gaseoso. Su
comportamiento fisiológico es igual al de muchas
otras enfermedades intersticiales exhibiendo dis-
minución de los volúmenes pulmonares y de la
distensibilidad. Puede haber compromiso obs-
tructivo por distorsión de las vías áreas causada
por fibrosis o granulomas peribronquiales. Hay
hipoxemia que empeora con el ejercicio y aumento
del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. Hay alte-
ración en la difusión del CO, dato que se puede
obtener en forma temprana de la enfermedad aun
antes de que aparezcan otras alteraciones fisioló-
gicas y cambios radiológicos de importancia.
Broncoscopia y lavado broncoalveolar. La téc-
nica del lavado broncoalveolar con el
broncofibroscopio ha permitido estudiar las pobla-
ciones celulares de los pacientes con compromiso
pulmonar parenquimatoso evidenciándose la pre-
sencia aumentada de los linfocitos, especialmente
los T (CD4) y también la expansión de los
macrófagos alveolares. Los neutrófilos y los
eosinófilos representan menos del 5%. La
gammagrafía con galio radiactivo es positiva en la
mayoría de los pacientes con formas activas. Este
isótopo también se puede acumular en las lesio-
nes extratorácicas.
439
Sarcoidosis extratorácica
Ocular. El compromiso ocular con sarcoidosis
ocurre entre un 25 a 30% de los casos. La inflama-
ción del segmento posterior del ojo ocurre hasta
en el 28% de todos los casos de sarcoidosis ocular
y es la principal causa de morbilidad visual en
estos pacientes.
Por este motivo se debe sospechar sarcoidosis
en todo paciente con uveítis. Se puede presentar
glaucoma. Puede haber compromiso de la glándu-
la lacrimal y de la conjuntiva.
Piel. La piel se ve afectada hasta en el 30% de los
enfermos y se presenta en forma de nódulos,
placas y pápulas.
Estas lesiones pueden afectar la nariz, la
boca, las orejas y las extremidades. Los infiltrados
granulomatosos pueden afectar cicatrices pre-
vias. Se presenta el eritema nodoso como una
forma frecuente, especialmente en mujeres jóve-
nes de origen sueco, irlandés, puertorriqueño y
colombiano.
Gastrointestinal. Se han descrito lesiones en
todas las vísceras abdominales, pero el hígado es
el más frecuentemente afectado y puede mostrar
granuloma hasta en el 80% de los casos. Sin
embargo, los síntomas y signos de afección hepá-
tica sólo se encuentran en el 20% de los pacientes.
Puede haber compromiso del bazo y cursar con
hiperesplenismo.
Sistema nervioso. Las manifestaciones
neurológicas son diversas, pero lo más frecuente
es el compromiso de los pares craneanos, neu-
ropatía periférica, meningitis basal y menos fre-
cuentemente cambios corticales. Se han des-
crito mielopatías y compromiso de la hipófisis.
Osteomuscular. Algunos pacientes presentan
dolor y debilidad muscular generalizada. Las biop-
sias musculares pueden mostrar la presencia de
granulomas. Radiológicamente se encuentran le-
siones óseas con imágenes en forma de saca-
bocado en las falanges distales de manos y pies.
Articular. Las artralgias junto con el eritema nodoso
son una presentación frecuente de la enfermedad
en fase temprana. Puede haber derrame articular.
Se han descrito casos que simulan una artritis
reumatoidea.
440
Compromiso renal. El daño renal puede obede-
cer a la hipercalcemia absortiva junto con hiper-
calciuria concomitante. Las lesiones granu-
lomatosas directas se aprecian en menos del 5%.
Glándulas salivares. La lesión se manifiesta como
un agrandamiento asintomático de las glándulas
parótidas, submaxilares y sublinguales. Cuando
se asocia con uveítis se conoce como la fiebre
uveoparotídea (síndrome de Herdfordt). La aso-
ciación de eritema nodoso, poliartritis, fiebre y
adenopatía hiliar bilateral se conoce como el sín-
drome de Löfgren. Este es frecuente en las muje-
res jóvenes y la mayoría de las veces evoluciona
hacia la mejoría espontánea
Aspectos endocrinos y metabólicos. Es fre-
cuente la presencia de hipercalcemia de tipo
absortivo hasta en el 15% de los casos. Es atribui-
da a la absorción aumentada de calcio en el
intestino provocada por los niveles aumentados
de 1-25 dihidroxi vitamina D3. Esta se aumenta por
el efecto de la alfa hidroxilasa que es producida por
los macrófagos de los granulomas. También se
encuentran aumentados en forma importante en
el suero los niveles de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) (hasta en el 60% de los ca-
sos). Sin embargo, se han descrito numerosos
casos con sarcoidosis activa y niveles normales
de ECA, por lo cual es indispensable hacer medi-
ciones seriadas de esta enzima. Puede ser útil su
mediación seriada para vigilar la evolución y el
efecto del tratamiento. Se acepta que en la
sarcoidosis esta enzima es sintetizada por las
células epitelioides de los granulomas.
Diagnóstico
El diagnóstico radica en un cuadro clínico y
radiológico compatibles junto con la demostración
en las muestras de tejidos obtenidos por biopsias,
de los granulomas no necrotizantes de células
epitelioides.
Es importante excluir otras etiologías de los
granulomas mediante coloraciones especiales y
cultivos para micobacterias y hongos. Las biopsias
se pueden obtener de ganglios linfáticos superfi-
ciales, de lesiones de piel, conjuntiva ocular, mu-
cosa labial, ganglios mediastinales, biopsia bron-
quial y biopsia transbronquial.
En ocasiones es necesario acudir a la biopsia
abierta de pulmón, la cual en la actualidad se
puede realizar por medio de videotoracoscopia.
Cuando solamente se encuentran las adenopatías
hiliares bilaterales, la mediastinoscopia es muy útil
para obtener ganglios pretraqueales. También se
puede utilizar la mediastinostomía paraesternal
extrapleural. Algunos autores han utilizado la as-
piración transcarinal con aguja de Wang para
tomar muestras de ganglios carinales y
subcarinales. La positividad de este procedimien-
to ha llegado al 66% en algunas series (Paully y
colaboradores).
El estudio del lavado broncoalveolar obtenido
con el broncoscopio flexible ha permitido clasificar
las poblaciones celulares que muestran un au-
mento de los linfocitos CD4 con una relación CD4/
CD8 mayor de 1,8. Entre más alta sea la relación
CD4 sobre CD8 y más bajo el número de neutrófilos
y eosinófilos, la correlación con sarcoidosis es
más fuerte.
Pronóstico
Se conoce universalmente el pronóstico benigno
de las formas que cursan con eritema nodoso y
adenopatía hiliar bilateral, de la artritis y adenopatía
hiliar y de la fiebre uveoparotídea. Se ha observa-
do regresión espontánea hasta en el 80% de
pacientes con estado I radiográfico, 50% en esta-
do radiográfico II y 30% en el estado radiográfico
III. Las recaídas pueden ser comunes después del
tratamiento efectivo, ocurriendo hasta en el 25%
de pacientes con etapas 2 y 3.
Entre un 5 y 10% de los pacientes tienen un
curso progresivo hacia la fibrosis pulmonar, insu-
ficiencia respiratoria y muerte. Debido al compro-
miso de otros órganos puede haber muerte por
otras causas no pulmonares como es el caso del
compromiso cardiovascular con presencia de
taquicardias ventriculares y trastornos de la con-
ducción.
En general entre más avanzada esté la enfer-
medad en el momento del diagnóstico, su curso
será menos favorable.
Tratamiento
Si los conceptos actuales sobre la patogénesis de
la sarcoidosis siguen siendo válidos, los
corticoesteroides deben ser efectivos en los pa-
cientes con enfermedad activa. Estos compuestos
han sido eficaces en el manejo de las enfermeda-
des intersticiales, especialmente durante la fase
de alveolitis activa, al modificar el comportamiento
de las células efectoras inmunes e inflamatorias
en el parénquima pulmonar.
Teóricamente deben suprimir la alveolitis
linfocítica y detener la formación de granulomas.
Se sabe que alteran la proliferación de células T,
su función, limitan la producción de citoquinas y
también alteran la respuesta de los macrófagos y
los monocitos al estímulo provocado por las
citoquinas secretadas por los linfocitos.
A pesar de muchas consideraciones teóricas
sobre su beneficio y de algunas publicaciones que
muestran la mejoría de los pacientes tratados con
esteroides, su utilización aún causa controversia.
Diversos estudios muestran mejoría temprana de
los signos y síntomas, pero datos muy variables en
la evolución radiológica y funcional.
Algunas publicaciones han mostrado que pa-
cientes con alveolitis de baja densidad (menos de
28% de linfocitos en el LBA) tienen mejor pronós-
tico que aquellos con alta densidad. La mayoría de
recomendaciones publicadas sugieren que los
pacientes con enfermedad más crónica, cambios
radiográficos más avanzados, anormalidades se-
veras de la función pulmonar, todos deberían ser
tratados. Se recomienda el tratamiento con corti-
coesteroides en todos los pacientes con estado 2
ó 3, si después de un período de observación de
6 a 12 meses la enfermedad no evidencia mejoría
espontánea o por el contrario ha empeorado. La
dosis de inicio es de un miligramo por kilo día que
se mantiene por 6 semanas iniciando un descenso
gradual de 2.5 mg cada 2 a 4 semanas. La dosis
mínima de mantenimiento será de 10 a 15 mg
diarios, pudiéndose usar el sistema de dosis
interdiaria.
Se han utilizado otras drogas, entre ellas la
cloroquina, el clorambucil, azatioprina, D-penicila-
mina y aun la ciclosporina, con resultados poco
promisorios.
La mayoría de los autores están de acuerdo en
las siguientes indicaciones absolutas para el uso
de corticoesteroides:
- Uveítis
- Compromiso miocárdico
- Enfermedad neurológica seria
- Hipercalcemia
No hay acuerdo sobre el tiempo total del tratamien-
to con corticoesteroides, pero se ha estipulado
que no puede ser por tiempo inferior de 1 año
monitorizando algunos parámetros como radio-
grafía del tórax, pruebas de función pulmonar,
gammagrafía pulmonar con galio y lavado
broncoalveolar seriado.
441
 VASCULITIS PULMONARES
Dr. Carlos Arturo Torres Duque
Definición
Las vasculitis pulmonares son un grupo diverso de
entidades caracterizadas por una respuesta
inflamatoria de la pared del vaso sanguíneo
pulmonar; la gran mayoría hacen parte de enfer-
medades sistémicas cuya etiología es desconoci-
da pero que han mostrado tener un mecanismo
patogénico similar: una alteración en la respuesta
del sistema inmunológico.
Clasificación
Ninguna clasificación de las vasculitis pulmonares
o sistémicas ha llegado a tener amplia aceptación.
Sin embargo, los avances en inmunohistoquímica
han permitido reclasificar recientemente algunas
identidades antes consideradas como vasculitis
primarias: la granulomatosis linfomatoidea y la
linfocítica benigna se consideran hoy mejor clasi-
ficadas como trastornos linfoproliferativos. La
granulomatosis necrotizante sarcoidal se consi-
dera más como una variante de sarcoidosis. La
granulomatosis broncocéntrica es el resultado de
las micosis broncopulmonares alérgicas. Se ha
abandonado, por tanto, el término de vasculitis
granulomatosas acuñado por Liebow en 1972. El
Cuadro 17-8 presenta una clasificación simplifica-
da de las vasculitis pulmonares.
Etiopatogénesis
La etiología de las vasculitis pulmonares es desco-
nocida. La clara relación entre las vasculitis
sistémicas y las pulmonares ha llevado a atribuir-
les mecanismos patogénicos similares; el hallaz-
go de depósitos inmunes en las paredes de los
vasos de los tejidos comprometidos, indica que
muy probablemente son entidades inducidas por
complejos inmunes, es decir, mediadas por una
reacción de hipersensibilidad tipo III. Este hallaz-
go, sumado a la presencia de títulos altos de factor
reumatoideo y bajos niveles de complemento sé-
rico, ha sido frecuente en las vasculitis de hiper-
sensibilidad y en las asociadas con enfermedades
del tejido conectivo. La ausencia de complejos o
depósitos inmunes no descarta esta probabilidad
patogénica, ya que éstos pueden ser removidos
en pocas horas por granulocitos. La presencia de
depósitos inmunes granulares en la membrana
basal glomerular apoya, aún más, la relación de
442
1. Granulomatosis de Wegener
2. Angeítis y granulomatosis alérgica
(Síndrome de Churg-Strauss)
3. Síndrome de poliangeítis de sobreposición
- Poliarteritis nodosa
4. Arteritis de Takayasu
5. Vasculitis de hipersensibilidad
- Vasculitis leucocitoclásticas
- Púrpura de Henoch-Schönlein
- Crioglobulinemia mixta
- Asociada a drogas, infección o enfermedad
maligna
- Asociada a enfermedades del tejido
conectivo
6. Vasculitis como parte del espectro de otras
entidades
- Enfermedad de Behçet
- Síndrome de Hughes-Stovin
- Granulomatosis broncocéntrica
- Granulomatosis necrotizante sarcoidal
- Granulomatosis linfomatoidea y linfocítica
benigna
- Arteritis de células gigantes
- Síndrome de eosinofilia-mialgia
Cuadro 17-8 Clasificación de las
vasculitis pulmonares.
estas entidades con la presencia de complejos
inmunes circulantes.
Más difícil aún resulta la identificación de los
Ags desencadenantes: Ag de superficie de la
hepatitis B y el estreptococo M han sido hallados
en la púrpura anafilactoide, la poliarteritis nodosa
y la granulomatosis alérgica. En el caso de la
vasculitis reumatoidea y la crioglobulinemia mixta
esencial, el Ag podría ser una inmunoglobulina
sérica alterada, mientras que en las enfermeda-
des del tejido conectivo, posiblemente se trate de
Ags nucleares y citoplasmáticos.
Una vez formado el complejo inmune va a
depositarse en la pared del vaso sanguíneo, en
este caso el pulmonar, activando el complemento
y desencadenando la respuesta inflamatoria. Pa-
rece evidente que en las vasculitis pulmonares el
complejo inmune se forma en algún otro lugar,
pero no se niega la posibilidad de que el Ag migre
desde el espacio aéreo. Hay evidencia reciente de
que la presencia de aminas vasoactivas como la
histamina y/o la agregación plaquetaria favorecen
el depósito de los complejos inmunes. La forma-
ción de granulomas en varias de las vasculitis ha
sugerido la posibilidad de un mecanismo de hiper-
sensibilidad tipo IV o celular en tales vasculitis.
Granulomatosis de Wegener (GW)
Es una vasculitis necrotizante que compromete el
tracto respiratorio superior, el pulmón y otros órga-
nos dentro de los que se destaca el riñón. Virtual-
mente cualquier órgano puede estar afectado. Su
causa de desconoce. Se presenta más frecuente-
mente en hombres que en mujeres. Es una enti-
dad rara. Aunque no se conoce su frecuencia en
nuestro medio, su diagnóstico no es excepcional.
El compromiso del tracto respiratorio superior es
diverso: sinusitis, otitis y lesiones destructivas de
la nariz, el velo del paladar y la laringe, producen
síntomas localizados. La lesión parenquimatosa
se manifiesta por tos seca o con expectoración
hemoptoica; son comunes fiebre, artralgias y pér-
dida de peso. Radiológicamente produce nódulos
de tamaño variable, que pueden cavitarse, se
localizan más frecuentemente en los lóbulos infe-
riores y pueden desaparecer espontáneamente.
Ocasionalmente, el compromiso pulmonar puede
manifestarse por hemorragia pulmonar sin otros
hallazgos o por infiltrados reticulares simulando
una fibrosis idiopática. Otros hallazgos, como de-
rrame pleural, son raros. El compromiso renal se
manifiesta por glomerulitis rápidamente progresi-
va. Menos frecuentemente se presentan lesiones
cutáneas polimorfas y compromiso ocular (uveítis,
epiescleritis, proptosis).
Los hallazgos histopatológicos en los órganos
extrarrespiratorios son con frecuencia inespe-
cíficos, por lo cual se requieren biopsias del tracto
respiratorio (nariz, laringe, tráquea y pulmón), en
las cuales se demuestra la vasculitis necrotizante
con formación de granulomas. Recientemente se
ha confirmado que un gran número de pacientes
con GW tienen anticuerpos anticitoplasma del
neutrófilo circulantes. Aunque inicialmente se cre-
yó que eran exclusivos de la GW, se ha comproba-
do la presencia de estos anticuerpos en otras
formas de vasculitis. El estudio, sin embargo,
puede tener valor para el diagnóstico y para el
seguimiento de la terapia al igual que las pruebas
funcionales.
La terapia combinada de corticoesteroides y
ciclofosfamida ha mejorado significativamente el
pronóstico de la GW. Hoy en día, pocos autores
aceptan la existencia de la llamada forma limitada
al pulmón, la cual representa más bien un estadio
de la GW.
Angeítis y granulomatosis alérgica
Conocida también como enfermedad de Churg-
Strauss, se trata de una vasculitis granulomatosa
con compromiso de múltiples órganos. Aunque
algunas de las lesiones vasculares podrían ser
idénticas a las de la poliarteritis nodosa, hoy se
reconocen claramente sus rasgos distintivos: com-
promiso pulmonar prácticamente en todos los
enfermos, presencia de granulomas vasculares y
extravasculares, eosinofilia tisular y periférica,
asma y compromiso de pequeños y medianos
vasos incluyendo vénulas. Aunque no es claro si
deben existir asma y eosinofilia para establecer el
diagnóstico, hoy se acepta que la gran mayoría de
los enfermos las presentan. Ocurre más común-
mente entre la 4ª y 5ª décadas de la vida. Suele
tener una evolución más o menos prolongada, con
la secuencia frecuente de atopia, asma, posterior-
mente la eosinofilia y, finalmente la aparición de la
vasculitis, manifestada por fiebre, pérdida de peso
y síntomas de localización según el órgano afec-
tado: tos, expectoración hemoptoica, púrpura,
hipertensión arterial, neuropatía y otros.
Radiológicamente se manifiesta por infiltrados
nodulares o en parches, transitorios y con poca
tendencia a cavitarse. El diagnóstico puede ser
fácilmente sospechado si los criterios clínicos y de
laboratorio están todos presentes. La comproba-
ción histológica se requiere para el diagnóstico
definitivo. Los corticoesteroides son la terapia de
elección con buena respuesta temprana; aún no
se tiene claridad sobre la respuesta a largo plazo.
Síndrome de poliangeítis de sobreposición
Se denomina así una vasculitis sistémica que
puede comprometer el pulmón y que exhibe, en un
mismo paciente, rasgos clínicos e histológicos de
varios tipos de vasculitis: GW, poliarteritis nodosa,
angeítis y granulomatosis alérgica y/o arteritis de
Takayasu. Sus manifestaciones varían de acuer-
do con el tipo predominante. Requiere el uso de
corticoesteroides y ciclofosfamida con respuesta
variable.
Poliarteritis nodosa. Descrita en 1866 por Kuss-
maul y Maier como una vasculitis necrotizante de
pequeños y medianos vasos asociada a nódulos
subcutáneos. La mayoría de los investigadores
usan aún el término para referirse a diversas
vasculitis que generan inflamación neutrofílica de
los vasos sanguíneos y el espacio perivascular,
con proliferación de la íntima, necrosis fibrinoide,
443
oclusión y formación de aneurismas, así como
isquemia e infarto tisular. Su causa es desconoci-
da. Ocurre en todas las edades. Afecta general-
mente las articulaciones, hígado, vísceras abdo-
minales, sistema nervioso central y periférico. El
compromiso renal se debe a vasculitis o glome-
rulonefritis. Los pulmones son usualmente respe-
tados. La revisión de muchos de estos casos con
compromiso pulmonar ha permitido llegar al diag-
nóstico de otras vasculitis, especialmente de Churg-
Strauss, lo que ha hecho pensar que la poliarteritis
nodosa pura no produce compromiso pulmonar, y
cuando éste existe, es frecuente encontrar hallaz-
gos clínicos e histológicos que clasificarían mejor
el compromiso como una poliangeítis de sobrepo-
sición. La presencia de tos, hemoptisis, disnea e
infiltrados pulmonares nodulares o en parches
que pueden remitir y recurrir, asociados a una
enfermedad sistémica, sugieren el diagnóstico.
Arteritis de Takayasu
Es una arteritis de grandes vasos que comprome-
te la aorta, el tronco de la arteria pulmonar y sus
grandes ramas. El compromiso pulmonar suele
ser subclínico, a diferencia de la afección de la
aorta y sus ramas. El cuadro se caracteriza por
fiebre, malestar y artralgias. La inflamación
vascular, básicamente una arteritis de células
gigantes, puede generar hipertensión arterial, for-
mación de aneurismas y favorecer la trombosis in
situ. La angiografía es muy útil para establecer el
diagnóstico. Los corticoesteroides suelen ser efec-
tivos, aunque en algunas situaciones se requiere
ciclofosfamida. La cirugía puede ser necesaria
para la corrección de lesiones estructurales.
Vasculitis de hipersensibilidad
Se incluye aquí un grupo heterogéneo de vasculitis
de pequeños vasos, en el que existe evidencia de
un mecanismo patogénico común de hipersensibi-
lidad mediada por complejos inmunes y cuya
representación histológica es la presencia, en el
infiltrado inflamatorio, de neutrófilos fragmentados
(vasculitis leucocitoclástica). El compromiso
pulmonar no es frecuente, predominando el com-
promiso cutáneo, renal, articular y gastrointestinal.
El cuadro común es entonces de púrpura con
frecuencia pruriginosa, hematuria, artralgias, tos
con expectoración hemoptoica e infiltrados
pulmonares. Incluye la púrpura anafilactoide
(Henoch-Schönlein), la crioglobulinemia mixta
esencial, las vasculitis asociadas con drogas, en-
444
fermedad infecciosa, neoplasia o enfermedades
del tejido conectivo. La hemorragia alveolar difusa
puede ser la manifestación del compromiso
pulmonar. La supresión, si es posible, del factor
condicionante y los corticoesteroides, son la base
de la terapia.
Vasculitis como parte
del espectro de otras entidades
Algunas condiciones anteriormente consideradas
como vasculitis primarias han sido recientemente
reubicadas al hallarse evidencia de que la inflama-
ción vascular es más bien el resultado de otro
proceso primario. Así, la granulomatosis linfo-
matoidea y la angeítis y granulomatosis linfo-
cítica benigna se consideran procesos linfopro-
liferativos y se revisarán en este mismo capítulo.
La angeítis necrotizante sarcoidal, además de
ser muy rara, se incluye en el espectro de la
sarcoidosis. La granulomatosis broncocéntrica
es el resultado de la evolución de las micosis
broncopulmonares alérgicas, particularmente la
aspergilosis, y se revisa en el capítulo de micosis
y en el aparte de la eosinofilia pulmonar de este
mismo capítulo.
Merecen mención especial, el síndrome de
Behçet, que es una vasculitis leucocitoclástica, de
etiología desconocida, manifestada por úlceras
genitales y orales, uveítis, flebitis y disturbios neu-
rológicos. El compromiso pulmonar se caracteriza
por infiltrados transitorios y recurrentes y derrame
pleural, que resultan de la vasculitis pulmonar, la
cual se puede asociar con el desarrollo de aneu-
rismas de las arterias pulmonares centrales, que
son la causa de los casos de hemoptisis masiva.
El síndrome de Hughes-Stovin es una rara
entidad caracterizada por la asociación de
aneurismas de las arterias pulmonares centrales,
trombosis de la vena cava y derrame pleural.
Puede asociarse con glomerulonefritis y ser fatal
por hemoptisis o TEP.
SINDROME DE EOSINOFILIA PULMONAR
(SEP)
Dra. Rosaelena Matyas Camargo
Definición
El síndrome de eosinofilia pulmonar agrupa un
conjunto heterogéneo de enfermedades que com-
prometen el parénquima pulmonar con un proceso
inflamatorio que contiene predominantemente eosi-
I. EOSINOFILIA PULMONAR PRIMARIA (SEP)
nófilos e histiocitos, con eosinofilia en esputo y/o
sangre y radiológicamente con infiltrados
1. Eosinofilia pulmonar simple
pulmonares.
Idiopática (síndrome de Löefler)
De origen conocido
Historia
Parásitos
Ehrlich en 1879 reconoció al eosinófilo como un
Drogas
tipo diferente de célula, y desde entonces se ha
asociado a múltiples formas de enfermedad
2. Eosinofilia pulmonar prolongada
pulmonar. En 1932 Löeffler describió un síndrome
Idiopática
con infiltrados transitorios y eosinofilia pulmonar
Neumonía eosinofílica crónica
que fue asociado posteriormente a migración
Síndrome hipereosinofílico
larvaria. En 1952 Crofton extendió esta descrip-
De origen conocido
ción a otras formas de eosinofilia. Reeder y
Parásitos (incluyendo eosinofilia tropical)
Goodrich introdujeron el término de síndrome de
Drogas
infiltración pulmonar con eosinofilia (PIE).
Christoforidis describió en 1960 la neumonía
3. Eosinofilia pulmonar asociada con
eosinofílica crónica, que Liebow y Carrington en
síndrome asmático
1969 detallaron.
Asma
Impactación mucosa
El eosinófilo
Micosis broncopulmonares alérgicas
En el adulto es producido, en su mayoría, en la
médula ósea, probablemente bajo la influencia de
4. Eosinofilia pulmonar
factores derivados del linfocito T. Tienen una vida
asociada con vasculitis sistémicas
media en sangre de 8 a 12 horas y en los tejidos de
Angeítis y granulomatosis alérgica
aproximadamente 24 horas. Posee acciones be-
(S. de Churg-Strauss)
néficas como la antiparasitaria y modulador de la
Poliarteriris nodosa
reacción de hipersensibilidad tipo I, que lleva a
cabo liberando de sus gránulos enzimas (pero-
II. EOSINOFILIA PULMONAR SECUNDARIA
xidasa, fosfolipasa, histaminasa) y polipéptidos
catiónicos (proteína básica mayor, proteína
1. Infecciones
catiónica eosinofílica, neurotoxina derivada
Micobacterias
de los eosinófilos, proteína X eosinofílica).
Hongos
Está también asociado a enfermedades produ-
ciendo daño tisular en pulmón y en diferentes
2. Neoplasias
tejidos.
Carcinoma broncogénico
Enfermedad de Hodgkin
Clasificación
Una clasificación satisfactoria debe incluir criterios
3. Otras
etiológicos, patológicos, clínicos y radiológicos.
Sarcoidosis
Meeker clasifica la eosinofilia pulmonar en prima-
Artritis reumatoidea
ria y secundaria; en la primaria el proceso funda-
mental es la infiltración pulmonar por eosinófilos
Cuadro 17-9. Clasificación de la eosinofilia
(neumonía eosinofílica); en la secundaria existen
pulmonar.
infiltrados pulmonares y/o eosinofilia periférica,
asociada a patología pulmonar, principalmente
infecciosa y tumoral, sin infiltración tisular por prolongada, asociada con síndrome asmático y
eosinófilos (Cuadro 17-9). asociada con vasculitis sistémica.

Desórdenes clínicos Eosinofilia pulmonar simple. Es la forma más

Eosinofilia pulmonar primaria. Comprende la frecuente del SEP. Curso benigno y autolimitado,
eosinofilia pulmonar simple, eosinofilia pulmonar duración inferior a un mes y caracterizado por

445
infiltrados pulmonares transitorios y eosinofilia
periférica. Usualmente asintomática, cuando se Ascaris lumbricoides
presentan síntomas, generalmente son: leve Ancylostoma duodenale
febrícola, tos seca, disnea y mialgias; ocasional- Dirofilaria inmitis
mente se auscultan sibilancias. En la radiografía Equinococcus
del tórax se observan infiltrados periféricos, no Fasciola hepática
segmentarios, migratorios y recurrentes; el Necator americanus
leucograma muestra eosinofilia mayor del 8%, que Paragonimus
en general, no sobrepasa el 30%. Se denomina
Squistosomas
síndrome de Löefler a la forma idiopática de la
eosinofilia pulmonar simple. En los casos de etio- Strongyloides stercolaris
logía conocida, los desencadenantes más comu- Toxocara canis
nes son las drogas o parásitos (Cuadros 17-10 y Wuchereria malayi
17-11). El pronóstico es excelente. El tratamiento
depende de las causas del síndrome y en casos Cuadro 17-11. Parásitos relacionados con
severos están indicados los corticoesteroides. síndrome de eosinofilia pulmonar.

Eosinofilia pulmonar prolongada

La presencia de infiltrados pulmonares y eosinofilia severos, incluyendo fiebre, malestar, sudoración
durante más de un mes es su rasgo característico. nocturna, pérdida de peso y anorexia y manifesta-
Las causas de eosinofilia simple pueden persistir ciones pulmonares localizadas como tos,
y desarrollar la eosinofilia pulmonar prolongada sibilancias, expectoración y disnea severa. La
(drogas, parásitos). Las formas idiopáticas inclu- mayoría de los pacientes tienen antecedentes de
yen la neumonía eosinofílica crónica y el síndrome enfermedades atópicas, incluyendo asma,
hipereosinofílico. poliposis nasal, rinitis alérgica y alergias a drogas;
pueden cursar con eosinofilia periférica y niveles
Neumonía eosinofílica crónica. Es una enfer- elevados de IgE. La radiografía del tórax presenta
medad que ocurre predominantemente en muje- infiltrados neumónicos densos, periféricos y bila-
res blancas; se presenta con síntomas sistémicos terales, descrita característicamente como “el ne-
gativo del edema pulmonar”. El tejido intersticial y
los alvéolos están primariamente infiltrados por
Acetaminofén Isoniazida eosinófilos y en menor grado por células gigantes
Acido acetilsalicílico Metilfenidato multinucleadas con cristales de Charcot-Leyden,
Acido aminosalicílico (PAS) Metotrexate macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. La
Antidepresivos tricíclicos Níquel terapia con corticoesteroides lleva a una dramáti-
Azatioprina Nitrofurantoína ca mejoría clínica, radiológica y funcional en pocos
Beclometasona dipropionato Penicilina días. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes
(inhalado) Pescados hay recaída de la enfermedad al suspender la
Berilio Salazopirina corticoterapia, y muchos de ellos requieren mane-
Carbamazepina Sales de oro jo por varios años, y en algunos casos de por vida.
Clorpropamida Sulfonamidas Recientemente se ha promovido el uso de altas
Cromoglicato Sulfonilúreas dosis de corticoesteroides inhalados en aquellos
Clofibrato Talazamida pacientes que presentan dificultad para disminuir
Desipramina Tetraciclina la dosis de droga.
Diclofenaco Tiazidas
Estreptomicina Tiopramina Síndrome hipereosinofílico (SHE). Está defini-
Inhalación de humo Tolbutamida do por una eosinofilia periférica y de médula ósea
Inhalación de polen con infiltración de múltiples órganos por eosinófilos
maduros. Aunque cualquier órgano puede ser
afectado, los más frecuentes son corazón, múscu-
Cuadro 17-10. Drogas relacionadas con lo, SNC, piel y pulmón. La forma más benigna
síndrome de eosinofilia pulmonar. consiste en hipereosinofilia, compromiso pulmonar

446
y angioedema y la más severa, la leucemia eosi-
nofílica. A menudo, el curso es intermedio entre
estos extremos. Es más frecuente en hombres
entre la tercera edad y la sexta década. El compro-
miso pulmonar clínica y radiológicamente puede
ser similar a la neumonía eosinofílica crónica, pero
la trombosis venosa profunda recurrente y la
esplenomegalia son indicativas de SHE. El mane-
jo inicial se hace con corticoesteroides y si no hay
respuesta, la hidroxiurea es la elección, y, ocasio-
nalmente, la vincristina.
Eosinofilia tropical (ET). Ocurre en los trópicos,
siendo más común en el sur de Asia, pero también
se presenta en Africa y Sudamérica. Es probable-
mente transmitida por mosquitos. El conocimiento
de la infección por filarias como causa de la ET
ocurrió en 1950 basado en estudios que mostra-
ron: 1. respuesta clínica a la dietilcarbamazina, 2.
niveles elevados de anticuerpos antifilaria, y 3.
presencia de microfilarias en biopsias de pulmón
y ganglios linfáticos, a pesar de su ausencia en la
sangre. Adicionalmente, la eosinofilia en sangre
periférica es mayor a 3.000/mm3, la IgE mayor a
1.000 mg/ml. Esta reacción de hipersensibilidad
es más frecuente a la W. bancrofti, W. malayii y
Dirofilaria inmitis, esta última, existente en los
Estados Unidos. Su cuadro clínico es insidioso y
generalmente empieza en forma paroxística con
tos seca, disnea, sibilancias y hemoptisis. Siste-
máticamente se encuentra hepatoesplenomegalia,
linfadenopatías generalizadas, pérdida de peso y
fiebre baja. En cerca de la mitad de los pacientes
la radiografía muestra infiltrados difusos moteados
en ambos campos pulmonares. En los casos pro-
longados el compromiso pulmonar se hace más
severo, con presencia de abscesos eosinófilos y
en los casos crónicos, fibrosis pulmonar marcada.
La mayoría de los pacientes se curan con un
tratamiento durante dos semanas con base en
dietilcarbamazina.
Eosinofilia pulmonar
asociada con síndrome asmático
La neumonía eosinofílica está asociada a tres
formas de asma: 1. asma bronquial no complicada
2. asma con impactación mucoide y 3. aspergilosis
broncopulmonar.
Asma bronquial no complicada. Se presenta
ocasionalmente, su curso es benigno y mejora a la
administración de antihistamínicos y corticoesteroi-
des.
Impactación mucosa bronquial. Es una entidad
mal definida. Se presenta en áreas desérticas o de
baja humedad por desencadenación del moco. Se
ve también en pacientes en postoperatorios, con
bronquitis crónica y asociada a ABPA. Radioló-
gicamente puede producir infiltrados, neumonías
obstructivas y atelectasias.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Reco-
nocida como una entidad clínica bien definida,
tiene su pico en la cuarta a quinta décadas de la
vida y se encuentra a menudo en pacientes con
asma crónica atópica. ABPA es sospechada con
base en cinco criterios mayores: 1. Infiltrados
pulmonares transitorios y bronquiectasias centra-
les; 2. eosinofilia en sangre y esputo; 3. pruebas
cutáneas inmediatas positivas para Aspergillus; 4.
asma, y 5. elevación de la IgE y de precipitinas
(IgG). El aislamiento del Aspergilus en el esputo,
expectoración de tapones mucosos y reacción
cutánea tardía positiva (tipo III), constituyen crite-
rios menores.
Su curso clínico es variable y prolongado, se
presenta con broncoespasmo, tos productiva con
tapones mucosos, hemoptisis, episodios intermi-
tentes de fiebre, dolor torácico, y a menudo neu-
monías recurrentes. Se describen cinco etapas:
aguda, remisión, exacerbación, asma corticoi-
dependiente y fibrosis. Radiológicamente los ha-
llazgos corresponden a infiltrados pulmonares tran-
sitorios. Posteriormente aparecen las típicas imá-
genes en “dedos de guante” de la impactación
mucosa, así como las imágenes en “carrileras” y
en “pasta de dientes” por el engrosamiento de las
paredes bronquiales. En etapas avanzadas de la
enfermedad, las lesiones progresan a fibrosis,
mayor en los lóbulos superiores y a pulmón en
panal de abejas. Además del manejo sintomático,
el ABPA requiere el uso de corticoesteroides por
tiempo no definido, y en algunos casos, prolonga-
do. El seguimiento de la enfermedad está basado
en las pruebas funcionales respiratorias, los nive-
les de IgE y el recuento de eosinófilos.
Eosinofilia pulmonar
asociada con vasculitis sistémicas
La angeítis y granulomatosis alérgica (Síndrome
de Churg-Strauss) y la poliarteritis nodosa son las
vasculitis más frecuentemente asociadas a
eosinofilia pulmonar. Esta última (PAN) se consi-
dera como un síndrome de poliangeítis de sobre-
posición.
447
Angeítis y granulomatosis alérgica (síndrome
de Churg-Strauss). Cursa con una historia fuerte
de alergia, clásicamente con preexistencia de
asma, eosinofilia y angeítis necrotizante asociada
con granulomas extravasculares, con infiltración
eosinófila de los tejidos. Requiere para su diag-
nóstico el compromiso de 2 o más órganos extra-
pulmonares. Compromete tracto gastrointestinal,
piel, SNC y sistema genitourinario. Se asocia a
síntomas sistémicos como fiebre, pérdida de peso
y anemia. Cuando compromete el pulmón, radio-
lógicamente se pueden presentar infiltrados pul-
monares transitorios, enfermedad intersticial difu-
sa o infiltrados nodulares bilaterales que ocasio-
nalmente se cavitan. El tratamiento se realiza con
grandes dosis de inmunosupresores. La sobrevida
a largo plazo es variable. Una corta duración del
asma antes de iniciarse la vasculitis, es de mal
pronóstico. Un pequeño número de pacientes
fallecen en el primer año después del diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
de la eosinofilia pulmonar
El diagnóstico diferencial de las neumonías
eosinofílicas del pulmón considera una amplia
variedad de enfermedades tales como sarcoidosis,
neumonías bacterianas, leucemia, linfoma y tu-
berculosis pulmonar. Si se acompaña de eosinofilia
en sangre y esputo, el diagnóstico generalmente
no tiene problema. La búsqueda de la etiología
requiere una detallada investigación de alergias,
medicamentos, antígenos ambientales, parásitos,
hongos y estudios radiológicos seriados.
DESORDENES LINFOPROLIFERATIVOS
DEL PULMON
Dr. Héctor Ortega Jaramillo
Aunque el pulmón no es tradicionalmente consi-
derado como un órgano linfoide, en él se encuen-
tra abundante tejido linfoide cuyo grado de organi-
zación varía desde nódulos altamente
estructurados a agregados linfoides submucosos
en la vía aérea proximal (BALT) y linfocitos disper-
sos en el acino pulmonar y en el intersticio, espe-
cialmente en las áreas peribronquiales y
perivasculares.
La acumulación anormal de células mono-
nucleares configura la categoría de desórdenes
pulmonares linfoproliferativos en la cual se incluye
448
un grupo heterogéneo de entidades que van des-
de la proliferación reactiva como en el pseudo-
linfoma, la neumonitis intersticial linfocítica y la
neumonitis intersticial plasmocítica hasta la proli-
feración neoplásica como en la linfadenopatía
inmunoblástica, la granulomatosis linfomatoidea y
los linfomas.
Pseudolinfoma pulmonar
Designa una proliferación linfoide reactiva, tam-
bién denominada hiperplasia linfoide nodular. El
estímulo que la desencadena se desconoce, pero
su ocasional asociación con el síndrome de Sjögren
podría sugerir una base autoinmune. Constituye
aproximadamente el 14% de las lesiones linfoides
del pulmón. Su incidencia es igual para ambos
sexos y la edad promedio al momento del diagnós-
tico es de 45 años. Usualmente es asintomático o
presenta síntomas respiratorios mínimos. Con fre-
cuencia es un hallazgo radiológico casual en pa-
cientes de mediana edad. Su aspecto en la radio-
grafía del tórax puede ser de nódulos únicos o
múltiples; rara vez, masas o consolidación
parenquimatosa. El examen detallado de sus con-
tornos revela extensión intersticial en la mayoría
de los casos al igual que presencia de broncograma
aéreo en su interior. El compromiso pleural y la
linfadenopatía hiliar y mediastinal son muy raros,
y su ausencia constituye un hallazgo radiológico
útil para diferenciarlo del linfoma maligno.
El desarrollo de enfermedad extratorácica y/o
la presencia de paraproteínas en suero, deben
alertar ante la eventual presencia de una lesión
linfoide de naturaleza maligna. Microscópicamente
revelan en el centro una masa sólida de tejido
linfoide con mezcla variable de células plasmáticas
con pérdida de la arquitectura normal del pulmón;
centros germinales activos son encontrados con
frecuencia. El pseudolinfoma tiende a respetar la
pleura y los vasos sanguíneos. El proceso se
extiende a través del intersticio produciendo un
patrón infiltrativo indistinguible de la neumonitis
intersticial linfocítica.
La diferenciación entre linfoma y pseudolinfoma
en ocasiones puede ser extremadamente difícil.
Los criterios propuestos por Saltzein han sido
ampliamente utilizados para identificar el
pseudolinfoma: presencia de linfocitos maduros,
de centros germinales y ausencia de compromiso
de nódulos linfáticos. Las técnicas inmunohisto-
químicas sugieren malignidad en presencia de
proliferación celular monoclonal.
 Los pseudolinfomas son generalmente trata-
dos por resección quirúrgica. La dificultad para
excluir el linfoma por un examen por congelación
impone la resección completa de lesión. El pseu-
dolinfoma definido rigurosamente, es una lesión
benigna con una historia natural después de la
resección.
Neumonitis intersticial linfocítica
Descrita por Liebow y Carrington en 1966, la
neumonitis intersticial linfocítica (NIL) se refiere a
la infiltración intersticial difusa por una mezcla de
linfocitos, células plasmáticas e inmunoblastos; se
puede presentar como una enfermedad pulmonar
aislada o estar asociada a otras enfermedades
como síndrome de Sjögren, miastenia gravis,
tiroiditis, hepatitis crónica activa, anemia hemolítica
autoinmune, anemia perniciosa, LES y SIDA.
La apariencia microscópica es de infiltración
por linfocitos pequeños, maduros, de aspecto be-
nigno asociado a células plasmáticas e
inmunoblastos.
No hay invasión de bronquiolos, vasculitis, ni
necrosis. Con la cronicidad, la fibrosis intersticial
puede complicar la NIL y en casos de muy larga
evolución puede llegar a verse la presencia de
quistes con patrón en “panal de abejas”, siendo en
este estado de la enfermedad muy difícil hacer el
diagnóstico correcto por biopsia pulmonar. La
ausencia de compromiso hiliar y mediastinal, de
vasculitis y la aproliferación celular policlonal apo-
yan el diagnóstico de NIL y la diferencian de
trastornos malignos linfoproliferativos.
En general, la enfermedad afecta con mayor
frecuencia a mujeres en la quinta década de la
vida. Los síntomas más frecuentes son tos seca y
disnea progresiva. Otros síntomas incluyen fiebre,
pérdida de peso, artralgias y dolor torácico.
Los hallazgos físicos suelen ser discretos o
ausentes. Lo más frecuente es encontrar estertores
inspiratorios en ambas bases pulmonares. El
hipocratismo digital puede ser un hallazgo de la
enfermedad avanzada. Radiológicamente, se apre-
cia un patrón reticular o reticulonodular, más pro-
minente hacia los lóbulos inferiores. Es frecuente
encontrar líneas B de Kerley.
El más importante hallazgo de laboratorio es
la disproteinemia presente en la mayoría de los
pacientes y se manifiesta en casi el 90% de los
casos como una hiperglobulinemia policlonal. Se
ha informado de pocos casos de gammapatía
monoclonal y en el 10% de los pacientes una
hipogammaglobulinemia. En este último subgrupo
parece existir una marcada tendencia al desarrollo
de linfomas.
En los casos relacionados con SIDA, la NIL es
mucho más frecuente en la población pediátrica.
En adultos la asociación es poco frecuente, pero
debe ser considerada en el diagnóstico diferencial
de infiltrados pulmonares en pacientes con SIDA.
La biopsia pulmonar es siempre necesaria para
establecer el diagnóstico; si no se obtiene con la
transbronquial, se requiere la biopsia pulmonar a
cielo abierto; el LBA no ha mostrado hallazgos
específicos.
El curso de la enfermedad es extremadamen-
te variable y va desde remisión espontánea hasta
progresión a la fibrosis pulmonar severa. El trata-
miento óptimo no ha sido establecido pero, en
presencia de enfermedad severa o progresiva, los
corticoesteroides han sido el tratamiento de elec-
ción.
Linfadenopatía angioinmunoblástica (LAI)
Es una enfermedad sistémica que ocurre en el
80% de los casos en hombres mayores de 50 años
y se caracteriza por instalación aguda de síntomas
constitucionales severos consistentes en fiebre,
escalofrío, malestar general, pérdida de peso,
linfadenopatía generalizada y hepatoespleno-
megalia. En la mitad de los pacientes un rash
maculopapular pruriginoso, precede a la aparición
de la enfermedad hasta por varias semanas. La
totalidad presentan linfadenopatía, el 70% gene-
ralizada y el resto localizada en el tórax o abdo-
men. Cuando hay compromiso torácico, el exa-
men físico puede revelar signos de derrame pleural
o estertores inspiratorios en las bases pulmonares.
La Rx del tórax muestra adenopatía hiliar o me-
diastinal en el 40% de los casos, derrame pleural
en el 10% e infiltrados reticulonodulares en el
15%. Se encuentra anemia en el 60% de los
pacientes, la mayoría con prueba de Coombs
positiva.
La LAI es morfológicamente definida por la
siguiente tríada:
- Proliferación pleomórfica difusa de
inmunoblastos asociada con linfocitos, célu-
las plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos.
- Proliferación de capilares y vénulas con
hiperplasia endotelial y,
- Depósito perivascular e intersticial de material
amorfo PAS positivo.
449
 Su etiología se desconoce. Se ha señalado en
algunos enfermos la ingestión previa de drogas
como la penicilina, sulfas, fenitoína, metildopa,
pirimetamina y aspirina.
El diagnóstico de LAI depende de la demostra-
ción de las lesiones histopatológicas típicas en los
nódulos linfáticos. Dado el curso variable de la
enfermedad, se sugiere tratamiento inicial con
corticoesteroides y si no hay respuesta, dar qui-
mioterapia combinada con regímenes utilizados
en el manejo de linfomas de células T. La radiote-
rapia puede ser eventualmente útil en el control de
problemas locales. La mayoría de los enfermos
mueren en el primer año después del diagnóstico
y la principal causa de muerte es la infección
respiratoria por gérmenes oportunistas.
Granulomatosis linfomatoidea (GL)
Descrita en 1972 como un proceso destructivo
angiocéntrico caracaterizado por invasión de va-
sos sanguíneos de mediano y pequeño calibre por
células mononucleares, usualmente linfocitos
atípicos y células plasmáticas. Inicialmente clasi-
ficada como una vasculitis necrotizante sistémica,
hoy se considera como un desorden linfoprolife-
rativo angiocéntrico de células T. Aunque el com-
promiso principal se verifica en el pulmón, otros
órganos son comúnmente comprometidos e inclu-
yen el sistema nervioso central, la piel y el riñón.
Afecta predominantemente a hombres entre
la 5a y 6a décadas de la vida. Los síntomas iniciales
casi invariablemente involucran el sistema respi-
ratorio e incluyen tos seca, disnea y dolor torácico,
con frecuencia acompañados por fiebre, malestar
general y pérdida de peso. La presentación puede
ser insidiosa o fulminante. Los síntomas neuroló-
gicos están presentes en una tercera parte de los
pacientes, e incluyen afasia, hemiparesia, ataxia,
parestesias, convulsiones y raramente neuropatía
periférica. La vía aérea superior puede estar com-
prometida, pero este acontecimiento es raro y
mucho más dramático y destructivo que el obser-
vado en la granulomatosis de Wegener. Las mani-
festaciones dérmicas han sido informadas hasta
en el 50% de los pacientes, son de carácter
específico y varían desde nódulos subcutáneos
hasta erupciones maculopapulares que pueden
ulcerarse. El compromiso renal rara vez da mani-
festaciones clínicas.
Radiológicamente se caracteriza por compro-
miso bilateral en la mayoría de los casos, usual-
mente de aspecto nodular o presencia de masas
450
con tamaños que oscilan entre 1 y 8 cm de diáme-
tro. Tales lesiones se pueden cavitar hasta en el
30% de los pacientes. El compromiso pleural y la
adenopatía hiliar son poco frecuentes.
La relación entre la GL y el linfoma ha sido
materia de considerable debate. Se han señalado
como factores en contra del linfoma la falta de
compromiso ganglionar, esplénico, hepático y de
médula ósea, la infiltración vascular distintiva y la
remisión espontánea sin tratamiento en algunos
pacientes.
Sin embargo, la evidencia actual que señala a
la granulomatosis linfomatoidea como un linfoma
maligno, es abrumadora. Casi todos los casos de
GL que han sido analizados mediante el uso de
técnicas apropiadas, han sido clasificados como
linfomas con fenotipo de células T maduras. Se
propone en la actualidad el término “lesiones
angiocéntricas inmunoproliferativas” para la enti-
dad.
El diagnóstico definitivo requiere de biopsia
pulmonar a cielo abierto. Los especímenes obte-
nidos por biopsia transbronquial no son adecua-
dos. La estrategia terapéutica definitiva no ha sido
aún formulada. La tendencia actual, sin embargo,
es la de preferir opciones agresivas de tratamiento
similares a las utilizadas, en general, para el
manejo de las neoplasias linfoproliferativas. La
mortalidad a 2 años es del 70%.
Angeítis y granulomatosis linfocítica benigna
Descrita en 1977, aún no es aceptada universal-
mente como un entidad diferente de la
granulomatosis linfomatoidea. Para la mayoría de
los autores la angeítis y granulomatosis linfocítica
benigna representan una forma temprana de
granulomatosis linfomatoidea. Quienes la señalan
como una entidad nosológica diferente, lo hacen
sobre varios criterios: presencia de altos niveles
de inmunoglobulinas, escasas manifestaciones
extratorácicas y mejor respuesta a drogas
citotóxicas como el clorambucil.
Neumonitis intersticial plasmocítica
Caracterizada por infiltración de células plasmáti-
cas maduras y cantidades variables de linfocitos y
células reticuloendoteliales. Algunos la conside-
ran una variante de la neumonitis intersticial
linfocítica. Puede presentarse como entidad aisla-
da o representar el compromiso pulmonar de la
macroglobulinemia de Waldeström o del mieloma
múltiple. La fibrosis intersticial no es común.
 Los síntomas son inespecíficos: tos, disnea y
pérdida de peso. Consistentemente se encuentra
una gammapatía policlonal o monoclonal de IgM.
El diagnóstico usualmente requiere biopsia
pulmonar abierta. Se ha informado mejoría con la
administración de corticoesteroides solos o en
combinación con ciclofosfamida.
SINDROMES DE HEMORRAGIA
ALVEOLAR DIFUSA
Dr. Jorge E. Ortega Jaramillo
Introducción
Estos síndromes se caracterizan por una extensa
hemorragia de la microcirculación pulmonar hacia
los espacios aéreos. Tal evento puede comprome-
ter el pulmón en forma aislada como en el caso de
la hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) o pue-
de, con mayor frecuencia, ocurrir en asociación
con una amplia variedad de desórdenes clínicos
con compromiso multisistémico mediados en su
mayoría por mecanismos inmunológicos.
Manifestaciones clínicas y radiológicas
La presencia de hemoptisis, anemia y consolida-
ción extensa de los espacios aéreos sugiere el
diagnóstico de hemorragia alveolar difusa (HAD)
La hemoptisis puede ser el síntoma inicial. No
se encuentra en la totalidad de los pacientes y su
cantidad es variable sin correlación estricta con la
magnitud de la hemorragia. La hemoptisis masiva
1. Con capilaritis pulmonar
- Granulomatosis de Wegener
- Enfermedades del tejido conectivo
- Síndrome de Behçet
- Síndrome de Goodpasture
- Glomerulonefritis asociada a complejos inmunes
2. Sin capilaritis pulmonar
- Hemosiderosis pulmonar idiopática.
- Síndrome de Goodpasture
- Penicilamina.
- Estenosis mitral
- Enfermedad veno - oclusiva
- Linfangioleiomiomatosis
Cuadro 17-12. Clasificación de los síndromes de hemorragia alveolar.
es inusual, así la hemorragia alveolar sea muy
extensa. La anemia es frecuente, como conse-
cuencia de la pérdida aguda de sangre intra-
pulmonar. La deficiencia de hierro puede ocurrir
cuando el sangrado es prolongado y ocurre en
todos los pacientes con síndrome de Goodpasture
y hemosiderosis pulmonar idiopática. Cuando hay
hemorragia pulmonar, puede verse taquipnea,
hipoxemia con marcado incremento en el cortocir-
cuito intrapulmonar y franca falla respiratoria.
La radiografía del tórax comúnmente muestra
un patrón de ocupación alveolar perihiliar o basal
bilateral. La resolución deja a menudo un fino
patrón reticular y en casos crónicos, puede mos-
trar infiltrados intersticiales permanentes. En un
pequeño porcentaje la radiografía puede ser nor-
mal aun durante episodios activos de hemorragia
pulmonar.
Clasificación
No existe un esquema de clasificación uniforme-
mente aceptado para las enfermedades que cau-
san HAD. Una de estas clasificaciones se hace
bajo el concepto descrito por Spencer en 1957
como capilaritis pulmonar (Cuadro 17-12). La apa-
riencia histológica de ésta es caracterizada por la
invasión neutrofílica del intersticio alveolar, con
necrosis fibrinoide subsecuente de estas estructu-
ras. Otros hallazgos histológicos incluyen la
hiperplasia de células tipo II, neumonía organiza-
da e infiltrado por mononucleares en el intersticio
alveolar. Algunas entidades pueden cursar con o
sin capilaritis pulmonar (Cuadro 17-12).
- Vasculitis necrotizante sistémica
- Crioglobulinemia mixta.
- Púrpura de Henoch-Schönlein.
- Glomerulonefritis pauci-inmune.
- Lupus eritematoso sistémico
- Daño alveolar difuso
- Anhídrido trimetílico
- Desórdenes de coagulación
- Hemangiomatosis capilar
- Esclerosis tuberosa
451
Diagnóstico
En adultos, la HAD muy frecuentemente ocurre
asociada a glomerulonefritis; 20 a 40% tienen
enfermedad mediada por anticuerpos anti-mem-
brana basal (Acs AMB) y de 15 a 30% tienen
hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis
rápidamente progresiva sin anticuerpos anti-
membrana basal ni vasculitis detectable. Dos con-
sideraciones son esenciales para llegar pronto al
diagnóstico:
1- El contexto clínico en el cual la hemoptisis y los
infiltrados radiológicos se presentan.
2- La verificación de que el material que ocupa
los espacios alveolares es, en efecto, sangre
y no exudado inflamatorio, trasudación de
líquido intravascular, material proteináceo u
otros.
El estudio del esputo puede revelar la presencia
de macrófagos cargados de hemisiderina. La de-
terminación de la difusión de CO ha mostrado ser
un método de gran utilidad para el diagnóstico y
seguimiento de la HAD. Tal coeficiente está au-
mentado por la gran cantidad de glóbulos rojos
presentes en la luz alveolar con capacidad de
tomar el CO. Rees ha encontrado que la difusión
de CO por el método de respiración única es
altamente sensible en el seguimiento de pacientes
con HAD. Un incremento del 30% o mayor sobre
las pruebas de base es un indicador confiable de
hemorragia pulmonar. El lavado broncoalveolar
también ha sido utilizado en el diagnóstico de HAD
al encontrar abundantes eritrocitos y macrófagos
cargados de hemosiderina. La biopsia pulmonar
se requiere en una minoría de casos. En caso de
hemorragia pulmonar sin compromiso extrapul-
monar y Acs AMB negativos y, eventualmente, la
glomerulonefritis rápidamente progresiva idiopática
asociada a HAD, podrían ser las más claras indi-
caciones.
Los anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA)
de utilidad clínica son de dos tipos: C-ANCA es
específico para gránulos citoplasmáticos de los
neutrófilos y P-ANCA tiene especificidad por grá-
nulos de mieloperoxidasa de los neutrófilos resul-
tando en un patrón perinuclear o nuclear. C-ANCAs
están probablemente elevados en el suero de
pacientes con vasculitis sistémica si el pulmón y
los senos paranasales están comprometidos como
en la granulomatosis de Wegener, mientras P-
ANCA está más limitado en enfermedades rena-
452
les, tales como la glomerulonefritis pauciinmune.
Sin embargo, existe importante superposición.
A continuación se presentarán las entidades
más importantes como causa de HAD
Enfermedad mediada por
anticuerpos antimembrana basal
(Síndrome de Goodpasture)
Introducción. Identifica el compromiso renal y
pulmonar mediado por la presencia de anticuerpos
dirigidos contra componentes antigénicos de la
membrana basal del glomérulo y del alvéolo; 60%
a 80% de estos pacientes tienen evidencia simul-
tánea de glomerulonefritis y HAD, la mayoría de
los restantes tienen únicamente glomerulonefritis.
La hemorragia pulmonar aislada es muy rara. Esta
entidad representa sólo el 5% del total de las
etiologías de glomerulonefritis. La evidencia clíni-
ca y experimental disponible es contundente en
señalar el papel patogénico de los anticuerpos
antimembrana basal en este síndrome. Reciente-
mente, se ha demostrado que los Acs AMB en el
síndrome de Goodpasture reconocen el colágeno
tipo IV, principal componente estructural de las
membranas basales. Los investigadores han iden-
tificado una gran heterogeneidad en la estructura
de esta molécula, lo que explicaría la localización
de los hallazgos clínicos en pulmón y riñón. El
estímulo para la producción de Acs AMB no está
bien entendido. Se ha señalado la asociación de
esta enfermedad con exposición intensa a hidro-
carburos volátiles, infecciones virales, principal-
mente por el virus de la influenza.
Manifestaciones clínicas. La mayoría de los
investigadores han señalado un predominio en los
hombres de 2:1 a 9:1. Casi todos los casos se
encuentran entre la segunda y quinta décadas de
la vida. Interesantemente la HAD es más probable
que ocurra en pacientes fumadores. La permeabi-
lidad pulmonar aumentada en fumadores posible-
mente favorece la HAD en el síndrome de
Goodpasture. En un estudio se encontró que am-
bas, GMN y HAD, se encontraban en 100% de
fumadores, mientras en no fumadores sólo 20%
desarrollaban HAD.
Hay una alta incidencia de antígenos de
histocompatibilidad HLA-DRw2 y HLA-B7 (90 y
60% respectivamente) en pacientes con síndrome
de Goodpasture, indicando una susceptibilidad
especial. Hay evidencia clínica que sugiere que
pacientes con estos antígenos cursan con un inu-
sual y severo compromiso renal y peor pronóstico.
Los síntomas más a menudo dependen del
sistema respiratorio con variados grados de he-
moptisis, tos y disnea. Fatiga secundaria a la
anemia por deficiencia de hierro y falla renal puede
presentarse. Al examen frecuentemente se en-
cuentran roncus, estertores y palidez. Hepato-
esplenomegalia ha sido reportada en el 10% de
los casos. Lo usual es que el compromiso renal y
pulmonar se presenten simultáneamente aunque
entre uno y otro puede existir un intervalo hasta de
un año. Signos de compromiso sistémico como
alteraciones dérmicas, oculares, neurológicas,
artritis o artralgias, frecuentes en vasculitis sis-
témicas, suelen estar ausentes en esta enferme-
dad. La lesión renal característica es una
glomerulonefritis rápidamente progresiva, que a
diferencia de otras glomerulonefritis rápidamente
progresivas, presenta depósito lineal ininterrumpi-
do de inmunoglobulinas y complemento en la
membrana basal glomerular.
La sobrevida ha mejorado de un 80% de
mortalidad a 6 meses a un 50% a dos años,
aunque la mayoría mueren en el primer año más
frecuentemente por HAD. La falla renal reduce la
sobrevida a 50% a seis meses. La biopsia renal no
sólo es diagnóstica sino pronóstica, según el por-
centaje de glomérulos afectados.
Patología y diagnóstico. La determinación de
Acs AMB es definitiva. Las pruebas disponibles
son la inmunofluorscencia indirecta, pruebas de
radioinmunoensayo, ELISA y más recientemente
inmunoensayo enzimático con un alto grado de
sensibilidad y especificidad. Además de estable-
cer el diagnóstico, la medición de los Acs AMB
circulantes son de valor para monitorizar la evolu-
ción y la respuesta a la terapia.
En un contexto clínico apropiado, una prueba
positiva para Acs AMB circulantes establece vir-
tualmente el diagnóstico y probablemente excluye
la necesidad de utilizar técnicas diagnósticas
invasivas. Sin embargo, cuando hay duda de la
certeza del diagnóstico, la biopsia renal debería
practicarse para análisis con microscopio de luz e
inmunofluorescencia. La inmunofluorescencia di-
recta revela depósitos lineales de inmunoglobulinas
usualmente IgG, a lo largo de la membrana basal
glomerular.
La microscopia de luz demuestra glomeru-
lonefritis crescéntica con amplia necrosis
glomerular. La biopsia pulmonar tiene menor utili-
dad y los informes con biopsia transbronquial son
muy pocos hasta el momento, para sacar conclu-
siones definitivas sobre su verdadero valor.
Terapia. Sobre la base de su patogénesis, la
terapia racional debe dirigirse a alcanzar dos ob-
jetivos fundamentales:
- La remoción de los Acs AMB circulantes, para lo
cual ha sido útil la plasmaféresis, y,
- La supresión de la producción de anticuerpos
mediante tratamiento con corticoesteroides y
agentes citotóxicos como la ciclofosfamida y la
azatioprina. Mientras la terapia del fenómeno
inmunológico da resultados, puede ser necesa-
rio ofrecer medidas de soporte como transfu-
sión de glóbulos rojos, soporte ventilatorio y
diálisis.
Hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI)
Enfermedad de etiología desconocida caracteri-
zada por HAD en ausencia de infección, coagulo-
patía, vasculitis sistémica, enfermedades del teji-
do conectivo o alteraciones de la válvula mitral.
Clínicamente, esta entidad cursa con hemorragia
alveolar recurrente sin enfermedad renal o
sistémica.
El defecto patológico no es entendido. En
microscopia electrónica se ha encontrado dege-
neración de los neumocitos tipo I, daño de la
membrana basal del capilar alveolar, engrosa-
miento de la membrana alveolar y depósitos de
colágeno. Aunque no específico, estos hallazgos
indican una forma de daño alveolar difuso.
La HPI es primordialmente una enfermedad
de niños en la primera década de la vida. Sin
embargo, adultos por encima de 30 años constitu-
yen el 20% de los enfermos y se han descrito
casos entre los 4 meses y los 62 años. En niños no
hay diferencia de sexos y en adultos es dos veces
más frecuente en hombres. La mayoría de casos
son esporádicos pero hay descritos algunos
intrafamiliares.
El cuadro clínico se caracteriza por episodios
recurrentes de hemoptisis de diferente intensidad,
fiebre, tos, dolor torácico y síntomas secundarios
a la anemia ferropénica. En 20% de los casos se
evidencian hepatoesplenomegalia y linfadeno-
patías. Con el tiempo aparecen hipocratismo digi-
tal y disnea progresiva cuya severidad depende
453
del grado de fibrosis pulmonar. Un subgrupo de
pacientes con HPI presentan intolerancia a la
leche de vaca,con precipitinas en suero y mejoría
con la suspensión de la leche.
La anemia es hipocrómica microcítica con
hierro sérico disminuido y reticulocitos aumenta-
dos. En 20% de los pacientes se encuentra eosino-
filia. En raras ocasiones se asocia el problema
pulmonar a miocarditis y a deficiencia exocrina del
páncreas. Los Acs AMB son negativos. Las prue-
bas de función pulmonar revelan un defecto
ventilatorio restrictivo con un aumento en la difu-
sión de CO durante los períodos de sangrado
activo. Con el tiempo aparece fibrosis pulmonar y
la difusión de CO cae. La radiografía muestra
infiltrados de ocupación alveolar bilaterales, difu-
sos o en parches como en cualquier hemorragia
alveolar. Estos infiltrados tienden a desaparecer
lentamente en días o semanas, dejando un infiltra-
do retículo-nodular que puede persistir, depen-
diendo de la cronicidad de la enfermedad llevando
a fibrosis pulmonar.
El tratamiento consiste en transfusiones san-
guíneas, remplazo de hierro, oxigenoterapia y
agentes inmunosupresores. Beneficio clínico y
recuperación del sangrado agudo seguido de
corticoesteroides ha sido reportado, pero benefi-
cio a largo plazo es improbable. Azatioprina ha
sido exitosa en varios casos y plasmaféresis ha
sido utilizada en un caso de HPI que no respondió
a ningún otro tratamiento.
En 75% de los casos, la sobrevida media es de
3 a 5 años. Sin embargo, los adultos tienen mejor
pronóstico. Aproximadamente 25% estarán libres
de enfermedad pero con disnea y anemia persis-
tentes y otro 25% tendrán enfermedad activa
persistente que lleva a fibrosis y severa enferme-
dad pulmonar restrictiva. Los restantes pacientes
no responden y continúan con repetidas hemorra-
gias masivas y muerte temprana.
Hemorragia alveolar asociada con
enfermedades colágeno y vasculares
En muy raras circunstancias la HAD y glomerulo-
nefritis ocurren en pacientes con artritis reuma-
toidea, esclerodermia o enfermedad mixta del
tejido conectivo.
Entre las enfermedades del tejido conectivo el
lupus puede cursar con HAD. Esta complicación
se asocia a un 70% de mortalidad y es recurrente
en los sobrevivientes. Es inusual que la HAD sea
454
la manifestación inicial del lupus, como sí puede
serlo en el caso de la neumonitis lúpica aguda. La
HAD debe ser distinguida de otras causas de
hemoptisis en lupus como la neumonitis lúpica
aguda que se presenta con fiebre, tos y disnea; en
50% de los casos, esta es la manifestación inicial
del lupus. En adición a los infiltrados alveolares
difusos que aparecen en ambas condiciones, de-
rrame pleural y pericárdico, están presentes en
neumonitis lúpica aguda. Aunque la hemoptisis
acompaña a la neumonitis lúpica, ésta no tiene
reducción significativa de la hemoglobina.
Histopatológicamente se encuentra hemorra-
gia alveolar sin capilaritis en la mayoría de los
casos. Depósitos granulares de IgG y C3 han sido
detectados en el intersticio y ocasionalmente en
vasos sanguíneos.
El tratamiento de la HAD causada por lupus
incluye altas dosis de corticoesteroides
intravenosos, azatioprina o ciclofosfamida. Plasma-
féresis se ha utilizado en algunos casos.
Hemorragia alveolar asociada con
vasculitis necrotizante sistémica
La HAD en las vasculitis sistémicas es un hecho
poco común y casi siempre se asocia a
glomerulonefritis. La piel, articulaciones, sistema
nervioso y tracto gastrointestinal, también pueden
estar comprometidos.
En todos los casos se encuentra capilaritis,
arteriolitis o venulitis a nivel pulmonar. Ocasional-
mente, la HAD puede ser una manifestación inicial
de las vasculitis sistémicas.
Se han descrito casos bien documentados de
HAD en granulomatosis de Wegener, poliarteritis
nodosa, púrpura de Henoch-Schönlein, enferme-
dad de Behcet y en la crioglobulinemia mixta
esencial.
La HAD en la granulomatosis de Wegener es
una complicación rara. Se han informado un poco
más de 20 casos. En algunos de ellos la hemorra-
gia ha precedido la aparición de otras manifesta-
ciones de la enfermedad. El diagnóstico en oca-
siones puede ser difícil. La glomerulonefritis que
ha acompañado esta complicación pulmonar pa-
rece tener un comportamiento mucho más agresi-
vo que el habitualmente visto en la mayoría de los
casos. Se reconoce una susceptibilidad aumenta-
da relacionada con la presencia del HLA-DR2 al
igual que en el síndrome de Goodpasture. La
biopsia pulmonar debe mostrar los hallazgos clá-
sicos de vasculitis granulomatosa necrotizante,
sumado a la evidencia de una extensa hemorragia
intraalveolar e inflamación aguda y difusa de los
capilares.
El compromiso pulmonar en la poliarteritis
nodosa es excepcional; sin embargo, existe un
caso informado de hemorragia pulmonar masiva.
Igualmente en la púrpura de Henoch-Schönlein
esta complicación es rara y usualmente de curso
fatal, encontrándose en la autopsia severa infla-
mación de los septos alveolares, extensa capilaritis
y en la inmunofluorescencia depósitos granulares
de IgA.
Hemorragia alveolar asociada con
glomerulonefritis rápidamente progresiva
Desde mediados de los años setenta se ha venido
informando sobre la asociación de HAD y
glomerulonefritis rápidamente progresiva sin cau-
sa conocida, sin hallazgos de enfermedad
multisistémica y sin presencia de Acs AMB circu-
lantes. La biopsia renal muestra una glomeru-
lonefritis crescéntica.
Con base en los hallazgos de los estudios de
inmunofluorescencia se han reconocido 2
subgrupos. Uno, con presencia de un patrón
granular claramente relacionado con el depósito
de complejos inmunes a nivel glomerular. El otro
subgrupo se caracteriza por una inmunofluo-
rescencia negativa.
Es probable que esta forma sea también me-
diada por un fenómeno inmunológico y se postula
que la no detección de complejos inmunes podría
estar relacionada con una más eficaz depuración
y remoción de los mismos.
Hemorragia alveolar
asociada con agentes exógenos
Es de anotar que cualquier causa que potencial-
mente lleve a daño alveolar difuso (drogas, infec-
ción, SDRA, radiación, etc.) puede originar HAD.
La HAD ha sido informada como complicación rara
en pacientes bajo tratamiento con D-penicilamina,
que puede o no asociarse a alteración renal
(glomerulonefritis crescéntica con un patrón lineal
en inmunofluorescencia para IgG y C3). La dosis
diaria en todos ellos ha sido alta y el tiempo de la
terapia varía entre 10 meses y 3 años. El anhídrido
trimetílico, sustancia usada en pinturas, resinas
epóxicas y plásticos han causado HAD con un
período de latencia de 1 a 3 meses, lo que supone
una base inmunológica.
La linfangiografía, luego de 2 a 10 días del
procedimiento, ha explicado muy pocos casos. La
injuria causada por la saponificación del etiodol es
la base teórica de este fenómeno cuya patogénesis
no está claramente definida. La escasa frecuencia
de esta complicación sugiere que factores propios
del huésped, además del insulto tóxico inespecífi-
co, deben ser importantes.
Hemorragia alveolar asociada
con trastornos de la coagulación
Aunque estos trastornos pueden acompañarse
por sí solos de HAD, siempre deben sospecharse
problemas predisponentes como bronquiectasias,
malignidad, lupus eritematoso sistémico, esteno-
sis mitral o daño alveolar difuso por schock o
sepsis.
En leucemias agudas puede presentarse es-
pecialmente asociada a la quimioterapia de induc-
ción y aunque la trombocitopenia es a menudo
profunda, se ha encontrado que muy frecuente-
mente existe daño alveolar difuso causado por
quimioterapia, oxígeno o infección.
Otras condiciones asociadas con HAD son la
coagulación intravascular diseminada, púrpura
trombocitopénica idiopática y púrpura tromboci-
topénica trombótica.
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE
LANGERHANS (HCL) (HISTIOCITOSIS X)
Dr. Enrique Prieto Diago
Definición
La histiocitosis X es una entidad que hace parte de
un grupo de enfermedades caracterizadas por
proliferación de histiocitos, los cuales tienen un
fenotipo similar al de las células dendríticas de
Langerhans (normalmente encontradas en la piel).
La etiología de dicha entidad es desconocida,
y su espectro clínico muy variable, oscilando entre
una enfermedad similar a una leucemia de curso
fatal, hasta una lesión ósea lítica, aislada; con
formas intermedias de la enfermedad que general-
mente tienen compromiso multiorgánico, se acom-
pañan de diabetes insípida y tienen curso crónico.
Estas enfermedades (HCL), a su vez, pertene-
cen a un gran grupo de trastornos llamados síndro-
455
mes histiocíticos dentro del cual también se cuen-
tan:
- Síndromes hemofagocíticos (histiocitosis cla-
se II)
- Síndromes de histiocitosis maligna (histioci-
tosis clase III) p. e.: algunas leucemias, la
histiocitosis maligna (p. e.: reticulosis medular
histiocítica)
- Linfoma histiocítico
Trastornos incluidos en la histiocitosis de
células de Langerhans (histiocitosis X):
- Enfermedad de Letterer-Siwe
- Síndrome de Hand Schüller-Christian
- Granuloma eosinófilo del hueso
- Retículo histiocitosis eosinofílica del hueso
En conclusión, la HCL es un trastorno enigmático,
aun en su definición, con etiología probablemente
variable aun entre el mismo grupo: (respuesta a
infección, estimulación inmunológica, anomalía
genética, proliferación clonal maligna); con pre-
sentación clínica variada (de benigna a maligna),
con un amplio rango de edad de presentación
(literalmente desde la infancia hasta la edad adul-
ta) y de un curso variable (de remisión espontánea
hasta el rápido deterioro). Todo esto explica la
variedad de nomenclaturas, clasificaciones, trata-
mientos propuestos y aproximaciones a dicho
grupo de entidades. En esta revisión, salvo que se
señale otra cosa, nos referiremos a la histiocitosis
pulmonar (granuloma eosinófilo de pulmón); re-
cordando que el compromiso pulmonar se presen-
ta en 40 a 60% de los pacientes con histiocitosis de
células de Langerhans multisistémica.
Granuloma eosinófilo del pulmón
(histiocitosis pulmonar primaria)
El compromiso pulmonar es más fuertemente pre-
sentado en las formas limitadas a pulmón, que en
el contexto de la enfermedad multisistémica; en
esta última situación más frecuentemente se ob-
serva compromiso óseo (cráneo, costillas),
pituitaria (diabetes insípida), hígado, timo, etc.
Características clínicas
- Se presenta generalmente entre los 20 y 40
años. Hay descritos casos desde los 3 meses
hasta los 70 años.
456
- Se puede evidenciar la enfermedad en una
fase activa que dura de pocas semanas a
varios años.
- En el momento del diagnóstico histológico, por
sospecha radiológica, hasta un 25% de los
pacientes pueden estar asintomáticos.
- En un 15 a 30% de los casos se pueden
presentar síntomas sistémicos: fiebre, pérdi-
da de peso, astenia, adinamia.
- 50% de los casos tienen hipocratismo,
sibilancias, hemoptisis.
Características radiológicas
- Virtualmente todas las radiografías de estos
pacientes (con diagnóstico histológico) son
anormales; sin embargo, la entidad se carac-
teriza por disociación, “gravedad del compro-
miso en la radiografía” y las “buenas” condicio-
nes generales del paciente.
- Se pueden encontrar nódulos mal definidos de
entre 2 y 10 mm de diámetro.
- También puede haber infiltrado intersticial
reticular o retículo nodular, generalmente bila-
teral y no necesariamente simétrico.
- En 10 a 15% de casos se puede encontrar la
presencia de quistes que incluso pueden lle-
var a imagen en “panal de abejas”.
- En general todos los hallazgos tienden a pre-
dominar en los lóbulos superiores y caracte-
rísticamente se diseminan hasta ángulos
costofrénicos.
- En 30% de las radiografías convencionales se
encuentra compromiso de los volúmenes
pulmonares; sin embargo, en el 70% restante
el volumen pulmonar es normal o muy rara vez
disminuido.
- Rara vez hay compromiso pleural (derrame en
un 8% de casos), adenopatías hiliares o nódu-
lo pulmonar solitario.
Diagnóstico
En términos generales se aceptan los criterios de
la Sociedad Histiocítica, publicados en 1987, aun
cuando ellos están descritos para la histiocitosis
de células de Langerhans (sistémica):
1. Diagnóstico presuntivo: características
morfológicas en la microscopia de luz.
2. Diagnóstico designado: características a la
microscopia, más dos o más tinciones positi-
vas para:
 a. Adenosín trifosfatasa
b. Alfa -D- menosidasa
c. Proteínas S - 100
d. “ Peanut - lectin”
3. Diagnóstico definitivo: características a la
microscopia de luz más:
a. granulomas de Birbeck en células
lesionales en la microscopia de luz y/o,
b. tinción positiva para antiguo CD1a en cé-
lulas de la lesión.
No obstante, el diagnóstico se establece como
sospecha con los hallazgos clínicos y radiológicos
y si bien hay reportes de diagnósticos hechos en
lavado bronquial y esputo o biopsia transbronquial,
frecuentemente es necesaria la realización de
biopsia a cielo abierto, caso en el cual el diagnós-
tico se establece con los criterios anteriormente
enumerados.
En cuanto a la utilidad de otras pruebas de
función pulmonar, hay que recordar que en más
del 85% de los pacientes hay compromiso del
intercambio gaseoso; sin embargo, como entre el
90 y 98% de estos pacientes han sido fumadores,
es difícil precisar qué proporción es producida por
el cigarrillo y cuál por la enfermedad. En la curva
de flujo-volumen puede haber indistintamente obs-
trucción o restricción.
Tratamiento
Es personalizado para cada paciente, dependien-
do de la extensión y la agresividad de la enferme-
dad. Se ha propuesto el tratamiento con esteroides
y/o drogas citotóxicas (especialmente vincristina y
VP-16); sin embargo, su efectividad continúa sien-
do objeto de discusión, especialmente a largo
plazo, por la tendencia espontánea de la enferme-
dad a remitir en algunos casos.
Pronóstico
Se consideran indicadores de mal pronóstico los
siguientes:
- Síntomas constitucionales prolongados
- Disminución de la DLCO
- Enfermedad sistémica (compromiso dérmico)
- Edad avanzada
- Neumotórax repetidos
- Ser fumador activo
Una mayoría de los pacientes (entre 50 y 70%)
cursan con buen pronóstico, presentando mejoría
total o parcial en forma espontánea o con el
tratamiento.
Esta mejoría puede ser clínica y radiológica;
sin embargo, no necesariamente implica resolu-
ción de los infiltrados (especialmente cuando el
seguimiento se hace con TAC de alta resolución)
Un 15% de los casos continúan con progre-
sión clínica y radiológica y la causa de fallecimien-
to más frecuente es la insuficiencia respiratoria y/
o el cor pulmonale
Diagnóstico diferencial
Las características histiológicas de las lesiones
son: infiltración focal, intersticial de histiocitos X
característicos, macrófagos pigmentados, linfocitos
y eosinófilos; se encuentran adyacentes a las
pequeñas vías aéreas y mitóticamente activas
pero después se tornan fibróticas con cicatrices
estrelladas, enfisema y bronquioloectasias. En
consecuencia, el diagnóstico diferencial clínico e
histiológico se debe establecer con sarcoidosis,
fibrosis pulmonar intersticial idiopática, linfan-
gioleiomiomatosis, alveolitis alérgica extrínseca,
algunas neumoconiosis y linfangitis carcinomatosa.
PROTEINOSIS ALVEOLAR
Dra. Clara Amézquita de Bejarano
Definición
La proteinosis alveolar es una enfermedad de
etiología desconocida, que se caracteriza por la
acumulación de material proteináceo amorfo, rico
en lípidos y positivo para ácido peryódico de Schiff
(PAS), el cual ocupa los espacios aéreos distales
y los alvéolos. La primera descripción de este
trastorno fue publicada en 1958 por Rosen,
Castleman y Liebow, basándose en biopsias
pulmonares. La demostración posterior de que
podrían provocarse anomalías similares, en los
animales de experimentación, exponiéndolos a
diversos polvos y humos, apoyó la hipótesis según
la cual la enfermedad constituye una respuesta
distinta, pero inespecífica, del tejido pulmonar
frente a la inhalación de diversos agentes lesivos,
polvos inorgánicos.
Historia natural
La enfermedad afecta a adultos jóvenes de media-
na edad, pero también se describe en niños; más
frecuente en hombres que en mujeres en una
457
relación 2:1. La proteinosis alveolar usualmente
no se asocia con otras enfermedades, ya que
estos pacientes tienen anormalidades en la inmu-
nidad mediada por células y por lo tanto requieren
macrófagos competentes. Se asocia con
Mycobacterium tuberculosis y micobacterias
atípicas y otros gérmenes oportunistas como son
la Nocardia, Aspergillus, Criptococo e Histoplasma.
Se ha descrito una forma de proteinosis secunda-
ria, que ocurre en pacientes con enfermedades
malignas hematológicas u otros estados de
inmunodeficiencia adquirida (AIDS).
Etiología
Existen 5 hipótesis que se sugieren relacionadas
al desarrollo de proteinosis alveolar:
1. Respuesta a la infección. Se muestra como
un incremento de susceptibilidad a las infec-
ciones por empeoramiento de los mecanis-
mos de aclaramiento pulmonar. Estos defec-
tos han sido asociados a la presencia de
Pneumocystis, Nocardia y Mycobacterium tu-
berculosis.
2. Estados de inmunodeficiencia. Poco posi-
ble, ya que los pacientes con proteinosis no
tienen compromiso en piel, articulaciones o
manifestaciones renales, no tienen predispo-
sición para infectarse en órganos diferentes a
los pulmonares; los test de piel para alergenos
comunes son normales, aunque en el material
del lavado se pueden inhibir las células
mononucleares por lecitinas.
3. Defecto del macrófago alveolar. Se descri-
be como un mal funcionamiento del macrófago
a causa de la fagocitosis del material alveolar
describiéndose como un macrófago relativa-
mente inmóvil.
4. Anormalidades en la producción de la sus-
tancia tensoactiva (“surfactante”). Resulta
de la sobreproducción de la sustancia
tensoactiva o la falla en su renovación. Esta
atractiva hipótesis es consistente con los ha-
llazgos de microscopia electrónica mostrando
que el material de los espacios alveolares y el
obtenido durante el lavado pulmonar, están
estrechamente ligados al contenido del
surfactante conteniendo “cuerpos lamelares”
encontrados en la secreción de los neumocitos
458
tipo II. Rosen y asociados sugieren que las
células septales son rápidamente replicadas y
la superficie septal degenerada dentro de es-
combros amorfos. Los macrófagos después
de engullir el material alveolar probablemente
contribuyen a que este material pueda produ-
cir la muerte del macrófago.
5. Una respuesta inusual a los agentes
inhalados. Se ha implicado la exposición a
sílice y polvo de aluminio. La enfermedad
parece ser originada en la superficie alveolar.
Los neumocitos tipo II están comprometidos
por sobresecreción o falla en la reabsorción,
posiblemente en la respuesta el polvo inhalado.
Cuadro clínico
La proteinosis alveolar se presenta la mayoría de
las veces en forma insidiosa; dependiendo del
grado de compromiso pulmonar, se presentarán
los síntomas. Algunos pacientes en el momento
del diagnóstico son asintomáticos. Un comienzo
brusco implica una infección respiratoria concomi-
tante. La mayoría de los pacientes tienen algún
grado de disnea progresiva y tos, astenia, adinamia
y pérdida de peso, en raros casos se desarrolla
rápidamente insuficiencia respiratoria, es frecuen-
te la producción de esputo y en ocasiones se ha
descrito expectoración en grumos. Otros sínto-
mas menos frecuentes incluyen dolor torácico y
hemoptisis. Al examen físico puede haber
estertores y en casos graves se puede observar
acropaquia y cianosis. Cuando hay fiebre se su-
giere la presencia de complicaciones infecciosas
siendo los gérmenes más comunes: Nocardia,
Criptococo y Apergillus.
Diagnóstico
Laboratorio clínico. Algunos pacientes desarro-
llan poliglobulia. En las agudizaciones puede ha-
ber leucocitosis aun sin infección. La deshidroge-
nasa láctica sérica está aumentada y la electro-
foresis de las proteínas puede revelar aumento de
las globulinas.
Radiografía del tórax. Las radiografías del tórax
muestran típicamente infiltrados difusos alveolares
confluentes en las zonas medias parahiliares en
“alas de mariposa” de aspecto similar a los del
edema pulmonar, es frecuente encontrar bron-
cograma aéreo, lo cual indica gran ocupación
alveolar. Las adenopatías hiliares, derrames
pleurales y cavitación, son raros y sugieren una
infección intercurrente. El diagnóstico diferencial
incluye cualquier enfermedad capaz de producir
un patrón de ocupación difuso, entre otras, edema
pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, exposi-
ción aguda a inhalantes tóxicos, hemorragia
alveolar, neumonía vírica, o infección por
Pneumocystis carinii. Una de las claves para el
diagnóstico de proteinosis alveolar es la dispari-
dad entre las extensas anormalidades radiológicas
y la mínima sintomatología clínica. Puede ayudar
a complementar el estudio la TAC del tórax.
Pruebas de función pulmonar. No son específi-
cas pero revelan un patrón restrictivo con disminu-
ción de la distensibilidad pulmonar estática. La
capacidad de difusión está disminuida y los gases
sanguíneos muestran hipoxemia arterial y aumen-
to del gradiente alveoloarterial de oxígeno.
Broncoscopia. El diagnóstico definitivo puede
lograrse mediante la biopsia pulmonar
transbronquial. Este diagnóstico también se ha
efectuado demostrando el material PAS positivo
en el examen microscópico óptico del esputo o del
líquido del lavado bronquioloalveolar.
Histopatología. Fue descrita por Rosen y colabo-
radores como sustancia amorfa positiva para el
ácido peryódico de Schiff (PAS). Este material pro-
teináceo se encuentra en el interior de los alvéolos
con una estructura septal prácticamente normal,
no hay fibrosis significativa ni evidencia de infla-
mación, en algunas secciones hay un marcado
incremento de las células alveolares apareciendo
a menudo neumocitos tipo II en toda su extensión.
Aparecen también los macrófagos incorpora-
dos al material alveolar, posiblemente atrapados y
eventualmente muertos, “células fantasma” que
contribuyen a la formación del material proteináceo
ocupando el espacio alveolar. La microscopia
electrónica revela cuerpos lamelares compuestos
como en el interior del macrófago.
Cuando se remueve el material proteináceo
del alvéolo se obtiene líquido de aspecto lechoso,
muy resistente a la degradación de tripsina acetil-
cisteína y heparina, contiene altas concentracio-
nes de IgG,glucoproteínas y fosfolípidos y estruc-
turas formadoras de mielina que contribuyen a la
formación de los cuerpos lamelares. El material
removido durante el lavado es generalmente esté-
ril, pero pueden cultivarse bacterias, hongos,
micobacterias o virus.
Pronóstico y evolución
La evolución de la proteinosis pulmonar es varia-
ble. Aproximadamente un 30% de los pacientes
publicados han muerto de la misma enfermedad o
de una infección sobreañadida. Aproximadamen-
te 25% de los pacientes tienen remisión completa
o casi completa. El 20% de los pacientes tienen la
enfermedad estable. El resto presentan progre-
sión o resolución parcial de los infiltrados.
La principal complicación de la proteinosis
alveolar es el desarrollo de infección concomitan-
te. A esta enfermedad se suma la alterada función
de los macrófagos alveolares y el material alveolar
que parece ser un medio de cultivo para muchos
agentes patógenos ya enunciados. Otras compli-
caciones incluyen la fibrosis pulmonar, cor
pulmonale y neumotórax espontáneo.
Tratamiento
La proteinosis ha sido tratada con corticoesteroides,
solución sobresaturada de yoduro de potasio,
agentes proteolíticos en aerosol y tomados por vía
oral, con resultados variables. Ha sido difícil esta-
blecer el valor terapéutico de esos esquemas
debido a la rareza de la enfermedad y a su varia-
bilidad natural. Los corticoesteroides están relati-
vamente contraindicados debido a la elevada inci-
dencia de infección asociada.
El método más efectivo ha sido el lavado
pulmonar, mediante la inundación segmentaria
pulmonar, con solución salina mediante irrigación
con tubo de Carlens.
El número de técnicas descritas para el lavado
pulmonar incluye, el lavado pulmonar en días
diferentes para cada pulmón. Para su realización
se debe contar con un equipo que conste de los
siguientes profesionales: el médico broncoscopista
que practique el lavado, la enfermera auxiliar para
practicar la infusión de solución salina tibia a
temperatura corporal y posteriormente la terapista
respiratoria para la percusión y drenaje vigoroso
con el fin de obtener el líquido infundido.
Procedimiento y preparación del paciente para
el lavado pulmonar. Mediante la colocación de
un tubo de doble lumen se intuba al paciente. Este
tubo tiene como fin, mantener la vía aérea libre del
pulmón que va a ser ventilado, y el segundo orificio
del mismo irá para el pulmón que será infundido;
459
debe tenerse en cuenta que el pulmón a infundir
debe colocarse en declive con el paciente en
decúbito lateral e inclinado hacia adelante para
facilitar la infusión salina que ha sido calentada
previamente a temperatura corporal.
Antes de iniciar el procedimiento el paciente
debe estar conectado a un monitor de frecuencia
cardíaca, tensión arterial y a un pulsooxímetro con
el fin de controlar la desaturación que pudiese
presentar el paciente.
Se procede entonces a dar anestesia general,
luego se hace la infusión con solución salina
habiendo independizado el pulmón a lavar me-
diante el tubo de doble lumen. Se infundirá a
presión de 30 cm de H2O y el volumen a infundir es
más o menos 1.5 a 2 litros en un tiempo aproxima-
do de 5 a 7 minutos para posteriormente ser
drenado mediante percusión enérgica. Sólo debe
quedar retenido un volumen aproximado de 500
ml de la infusión. Una vez terminado el procedi-
miento, el paciente debe ser vigilado y se manten-
drá con oxígeno permanente en las 24 a 48 horas
siguientes al procedimiento. Se puede continuar
con soluciones nebulizadas de acetil cisteína, a
pesar de que no se conocen resultados satisfacto-
rios de este tipo de nebulización.
NEUMONIA LIPOIDE ENDOGENA
Dr. Diego León Severiche Hernández
Introducción
En los últimos años, una forma de neumonitis
crónica intersticial, caracterizada por la presencia
de depósitos lípidos intracelulares, ha comenzado
a reconocerse, como entidad patológica. Tal pro-
ceso puede existir solo, más allá de una obstruc-
ción bronquial, o en asociación con otras lesiones
inflamatorias del pulmón. Los términos neumonía
por colesterol, neumonía lipoide endógena, neu-
monía de células espumosas, neumonía
postobstructiva, neumonía dorada, han sido utili-
zados en esta lesión, para separarlas de otras
formas de inflamación pulmonar.
La neumonía lipoide endógena debe ser dife-
renciada, de la hoy muy rara neumonía lipoide
exógena, esta última relacionada con la aspira-
ción crónica de aceites minerales, utilizados en
otras épocas como laxantes o en gotas nasales,
aceites calientes, o en el uso de tabaco humede-
cido con aceite mineral o vaselina.
460
Su incidencia real en nuestro medio es desco-
nocida, pero podría ser mucho mayor, de las cifras
que actualmente disponemos. En un estudio rea-
lizado en el Hospital Santa Clara de Bogotá, en un
período de 5 años se logró documentar 20 casos.
Fisiopatología
En 1952 Gross y colaboradores sugirieron que la
acumulación de colesterol resultaba del deterioro
nutritivo de los macrófagos unidos a la pared
alveolar.
Posteriormente en 1954, Wadell y colabora-
dores postularon que los lípidos, provenientes del
lecho sanguíneo, se acumulaban dentro de los
macrófagos, a través del lecho capilar dañado, por
la injuria tisular que llevaba a un cambio en las
condiciones fisicoquímicas.
Es conocido que la injuria tisular y la infección
originan acidez local. La desviación del pH del
punto isoeléctrico de un sistema coloidal deteriora
la estabilidad del mismo. Las partículas lipídicas
cargadas negativamente pueden unirse,
aglutinarse o precipitarse por cambios del pH.
Parece razonable entonces, que el depósito de
grasa neutra, fosfolípidos y colesterol, en áreas de
desintegración tisular o en áreas de inflamación,
deba ser explicado al menos en parte, con base en
los cambios del pH y reacciones entre proteínas
anfotéricas de los tejidos involucrados.
En 1972, Comen y Cline mencionaron que la
causa por la cual el macrófago crecía y se llenaba
de fosfolípidos no era clara, pero sugerían que la
infiltración de lípidos en las células epiteliales
alveolares, y la disolución última dentro del alvéo-
lo, procedían al desarrollo de los macrófagos
espumosos, al ingerir éstos, los detritus alveolares.
El aclaramiento alterado de los macrófagos,
en pacientes con obstrucción bronquial, causaría
que éstos permanecieran en el alvéolo, ingiriendo
lípidos salidos de las células epiteliales en dege-
neración, del surfactante o ambos. La prolongada
obstrucción sería un requisito para el desarrollo
del síndrome y la hipoxia prolongada el factor
incitante.
La patología de la entidad es característica. El
aspecto macroscópico del pulmón, es de una
condensación neumónica, que característicamente
tiene un color amarillo dorado. Esto puede verse
distal a un proceso obstructivo. La microscopia es
también característica, mostrando la presencia de
macrófagos, se caracterizan por poseer vacuolas
de grasa en su citoplasma, como se demuestra en
la colocación de Sudán, y los cuales se localizan
predominantemente a nivel alveolar.
Cuadro clínico
Desde el punto de vista clínico, generalmente
predominan los síntomas de la enfermedad aso-
ciada, pero un aspecto característico de la entidad
es la producción de esputo cuyo aspecto es de
yema de huevo.
La coloración del esputo con Sudán puede
mostrar los macrófagos cargados de grasa. No
hay un patrón radiológico característico y gene-
ralmente los Rx corresponden a la enfermedad de
base.
Sin embargo, el hallar un infiltrado de ocupa-
ción alveolar difuso, de evolución crónica, asocia-
do a otra patología, puede orientar el diagnóstico.
En un alto porcentaje de los pacientes se puede
encontrar a la broncoscopia edema y eritema de la
mucosa bronquial, con disminución de la luz bron-
quial, lo que explicaría el desarrollo de la entidad.
En el estudio del Hospital Santa Clara de
Bogotá, las entidades en las cuales se encontró
asociada la neumonía lipoide endógena fueron:
enfermedad adenomatoide quística, bronquiec-
tasias, BOOP, neumonía de resolución lenta,
neumopatía por humo de leña, tumor carcinoide,
silicoantracosis, TBC pulmonar, EPOC, secuestro
pulmonar, carcinoma escamocelular y pseudo-
tumor inflamatorio.
Tratamiento
No hay un tratamiento específico de esta entidad,
y el mismo depende de la enfermedad de base.
MICROLITIASIS ALVEOLAR
Dra. Cecilia Chaparro Mutis
Trastorno raro, de origen desconocido, que se
caracteriza por aparición de minúsculas esférulas
intraalveolares de sales de calcio. La mayoría de
los casos son detectados en la 3a o 4a décadas de
la vida, sin predominio por ningún sexo; aproxima-
damente la mitad de los casos han sido descritos
en hermanos, lo cual sugeriría algún defecto con-
génito del metabolismo del calcio, pero hasta
ahora no se ha encontrado ninguna función
bioquímica anormal.
El cuadro clínico va desde los pacientes
asintomáticos, en quienes se hace el diagnóstico
por la radiografía del tórax realizada para otros
propósitos; cuadros de tos seca y disnea leve
pueden ocurrir.
El examen físico, es la mayoría de las veces
normal, aunque ocasionalmente se encuentran
algunos estertores basales.
El diagnóstico se puede hacer con los hallaz-
gos radiográficos cuyas características son la pre-
sencia de numerosas partículas minúsculas den-
sas, perfectamente bien definidas, que miden 1
mm de diámetro; se encuentran distribuidas
bilateralmente en un patrón simétrico, principal-
mente de localización basal.
Histológicamente se evidencian numerosas
calcosferitas dentro de los espacios alveolares.
Las paredes alveolares son usualmente normales
pero al avanzar la enfermedad la infiltración celu-
lar y la fibrosis pueden ocurrir. Hipoxemia, más
evidente durante el ejercicio, proceso restrictivo y
reducción de la DLCO pueden encontrarse. No se
conoce ningún tratamiento específico y, por lo
general, no se requieren sino medidas de soporte
para mejorar los síntomas.
LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
Dra. Cecilia Chaparro Mutis
Es un raro trastorno que se produce en mujeres en
edad fértil caracaterizado por proliferación difusa
de músculo liso del intersticio pulmonar, bronquio-
los, vasos y nódulos linfáticos. Algunos autores
consideran esta entidad, una forma frustrada de
esclerosis tuberosa. Los síntomas consisten en
disnea, hemoptisis que puede presentarse hasta
en el 50% de los pacientes, neumotórax espontá-
neo, hemorragia intrapulmonar y enfisema. Dos
terceras partes de los pacientes experimentan
derrame pleural, por lo general quiloso, en algu-
nos, acompañado de ascitis.
El diagnóstico se basa en los datos clínicos y
radiológicos: se debe sospechar en una mujer
joven, con derrame quiloso y radiografía del tórax
que muestra un infiltrado reticular, con pulmones
grandes y frecuentemente acompañado de pe-
queñas bullas y patrón en panal de abejas. Las
pruebas de función pulmonar pueden mostrar un
patrón obstructivo ocasionado por la hipertrofia
del músculo bronquial, con aumento de volúme-
nes pulmonares, pero si los cambios parenqui-
matosos y pleurales son extensos, se hará eviden-
461
te un patrón restrictivo con prueba de difusión
disminuida.
La biopsia pulmonar evidenciará la prolifera-
ción nodular intersticial de músculo liso en los
septos lobulares, pleura, paredes alveolares,
bronquiolos y ganglios linfáticos.
El tratamiento aún no está completamente
especificado, pero algunos autores sugieren que
la progesterona y la ooforectomía pueden ser
útiles, especialmente en mujeres en la preme-
nopausia.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
INDUCIDA POR DROGAS
Dr. Carlos Arturo Torres Duque
El espectro de las lesiones pulmonares inducidas
por drogas es amplio. El Cuadro 17-13 resume las
diversas formas de reacción anormal o patológica
del pulmón a las drogas.
Neumonitis y fibrosis intersticial. Muchas son
las drogas que se han relacionado con esta forma
de lesión. Destacan la mayoría de los agentes
citotóxicos (bleomicina, busulfán, ciclofosfamida,
vincristina, metotrexate, etc...), amiodarona, sales
de oro, nitrofurantoína, penicilamina y otras que la
generan menos frecuentemente. La lesión se
manifiesta generalmente entre 1 y 6 meses des-
pués del inicio de la droga. Se debe tener siempre
en mente la probabilidad de su aparición, ya que
los síntomas: fiebre, tos seca, disnea y pérdida de
peso se suelen confundir con los generados por la
enfermedad de base. La aparición, persistencia o
aumento de infiltrados pulmonares, asociados con
deterioro funcional respiratorio (hipoxemia pro-
Neumonitis intersticial
Inespecífica
Descamativa
Linfocítica
Fibrosis pulmonar
Eosinofilia pulmonar
Bronquiolitis obliterante
Edema pulmonar no cardiogénico
Proteinosis alveolar
Vasculitis de hipersensibilidad
Cuadro 17-13. Alteraciones pulmonares
inducidas por drogas.
462
gresiva, alteración restrictiva y disminución de la
DLCO) sugieren una neumonitis intersticial, cuya
evolución a fibrosis resulta con frecuencia impre-
decible. Su manejo es la suspensión del agente
sospechoso de causar la entidad; en ocasiones,
los corticoesteroides pueden ser necesarios y
resultar útiles.
Eosinofilia pulmonar. Revisada en este mismo
capítulo, puede ser inducida por drogas citotóxicas,
nitrofurantoína, sulfas, tetraciclina, carbamazepina
y otras. Su rasgo distintivo es la aparición de
infiltrados pulmonares de localización periférica y
eosinofilia. La suspensión del agente causante y
los corticoesteroides son suficientes para su ma-
nejo.
Neumonitis de hipersensibilidad por drogas.
Es importante aclarar que el término neumonitis
de hipersensibilidad por drogas tiene una repre-
sentación patológica diferente de la neumonitis de
hipersensibilidad por Ags orgánicos inhalados
(alveolitis alérgica extrínseca). Consiste en infiltra-
ción inflamatoria del intersticio, sin granulomas,
pero con un número importante de eosinófilos. Se
acompaña comúnmente de eosinofilia periférica
constituyendo un cuadro florido de eosinofilia
pulmonar. En ocasiones no existe eosinofilia, sien-
do el cuadro indiferenciable de una neumonitis
intersticial inespecífica.
Edema pulmonar no cardiogénico. De presen-
tación aguda con disnea, tos e infiltrados, puede
ser ocasionado por nitrofurantoína, ácido
acetilsalicílico, heroína, propoxifeno, haloperidol,
terbutalina, lidocaína, metotrexate, ciclofosfamida
y otras. Corresponde más a una respuesta
idiosincrática, que puede ser tan severa que re-
quiere ventilación mecánica. La metilprednisolona
puede ser útil.
Bronquiolitis obliterante. Descrita con
penicilamina, sulfasalazina y sales de oro (remiti-
mos al lector al capítulo 11 sobre bronquiolitis).
Compromiso neoplásico difuso del pulmón
La diseminación linfangítica pulmonar de una neo-
plasia, sea de origen respiratorio o no, tiene con-
notación de enfermedad intersticial por la localiza-
ción de la lesión histológica y por la evolución
clínico-radiológica. Se trata de un enfermo, gene-
ralmente de edad media o avanzada, que desarro-
lla disnea, tos seca y deterioro del estado general
de instalación progresiva y relativamente rápida,
con aparición de infiltrados reticulares gruesos
(líneas septales) que indican el compromiso
linfático. Su importancia radica en el diagnóstico
diferencial, ya que su pronóstico es pésimo, desen-
cadenándose rápidamente hipertensión pulmonar
y la muerte por insuficiencia respiratoria. Las
neoplasias que más frecuentemente originan di-
seminación linfangítica en el pulmón son el propio
carcinoma broncogénico y los carcinomas de seno,
estómago, colon y próstata.
Enfermedad intersticial inducida
por agentes físicos o químicos
Remitimos al lector al capítulo 16, donde se hace
una revisión detallada de este tema.
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