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NOMBRE:_____________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
MODALIDAD: _________________________________________
INSTITUCIÓN: ________________________________________________________
ÁREA DE ASIGNACIÓN:_______________________________________________
RESPONSABLE:_______________________________________________________
TELÉFONO: __________________________________
PERIODO
01
DEL ______________ MARZO
DE _______________________ 2019
DE ______________
AL 31
______________ AGOSTO
DE _______________________ 2019
DE ______________
RESUMEN DE ACTIVIDADES:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
_________________________________ _________________________________
NOMBRE, FIRMA Y SELLO NOMBRE Y FIRMA
DEL RESPONSABLE DEL ALUMO
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Vo. Bo.