REHABILITACION CONDUCTUAL

III. UNIDAD:
ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA EN CRISIS
Tema:
Modelo para problemas hospitalarios:

El abordaje del paciente y de su familia es una parte inevitable de la práctica médica y

por ello debemos estar preparados para dar respuesta. Por un lado, debemos conocer las
diferentes posibilidades que se pueden dar ante la enfermedad para así poder manejarlas,
pero además tenemos que entrenarnos en técnicas de comunicación que nos permitan
entablar una sincera y honesta relación médico-paciente-familia acompañadas, por
supuesto, de algunas actitudes y habilidades especiales frente al proceso a estas
necesidades.
El que un miembro padezca una situación, seguramente sea una de las peores situaciones
con la que nos encontremos a lo largo de nuestra vida, como paciente, como familiares y
también por supuesto, como profesionales sanitarios.
Por ejemplo; estos momentos preparados para afrontar el "pronóstico de muerte" ni desde
el punto de vista cultural, ni educacional, ni profesional. Pero tampoco lo estamos desde
el punto de vista psicoafectivo o espiritual, con lo cual el saber que la muerte está próxima
en uno mismo o en un familiar o en un paciente, impregna a todos de un gran magma
emocional en ocasiones devastador del interior de la persona. Pero incluso el que esto
ocurra, puede ser un gran alivio para la persona porque parece que sólo es posible
ascender a la aceptación de la realidad y al crecimiento personal cuando hemos tocado
fondo de verdad.
El diagnóstico de una enfermedad a un paciente implica, por una parte, una serie de
pérdidas (vida, familia, relaciones, trabajo, proyectos, juventud, etc.) y, por otra, también
implica la apertura a nuevos roles familiares: una esposa se convierte en cuidadora, el
hijo adquiere el rol parental, puede terminar una generación en una familia…
La colaboración entre paciente, familia y terapeuta, que conforman el llamado "triángulo
terapéutico", aporta grandes beneficios a todos ellos.
El paciente:
Desde el mismo momento que se tiene conocimiento del pronóstico y según el proceso
va evolucionando, se produce un gran sufrimiento en el paciente, en la familia y sus
terapeutas.
No es infrecuente observar en los familiares diversos síntomas que apuntan a una
deficiente elaboración del impacto emocional de la mala noticia presentándose en la
consulta del médico de familia con somatizaciones, cuadros de ansiedad, duelos
complicados, etc. Sería, pues, interesante dedicar una parcela de nuestro trabajo al
paciente terminal en su contexto, es decir, con su familia, para poder prevenir
repercusiones en todo el sistema.
El paciente y la familia:
Es sabido que la forma en que se comunica la mala noticia al paciente y a su familia afecta
en la manera de ajustarse y de hacer frente al futuro. A pesar de ello, las investigaciones

Lic. Anderson Rivera.

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se han enfocado hacia cómo reaccionan los pacientes y sus familiares frente a las malas
noticias, más que sobre el proceso en sí de comunicarlas.
Existen varias prácticas y etapas que pueden ser utilizadas como guías, cuando damos
malas noticias:
 La comunicación debe ser clara, directa y en un ambiente donde se respire la
mayor serenidad posible.
 Valorar previamente, según el conocimiento que se tenga del paciente y su
familia, la conveniencia de informar primeramente al paciente, a la familia o a
ambos a la vez.
 Mantener un contacto visual con el paciente y la familia que infunda confianza y
calidez en todo momento y que permita la expresión sincera de emociones y
sentimientos. Ello nos permitirá también seguir las "pistas" que podremos captar
a través de señales mínimas, indicando si nos siguen, si asimilan, si prefieren
detenerse, etc.
 Mostrarse sincero, claro y directo, empleando un lenguaje sencillo, libre de
tecnicismos.
 Facilitar la información de forma lenta, pausada, siguiendo el criterio de la verdad
soportable y respetando el ritmo de asimilación del paciente y de la familia.
 Mantener las esperanzas.
 Programar nuevas visitas para dar tiempo a asimilar la información recibida y a
preguntar las dudas que puedan surgirles al respecto, así como para facilitar un
espacio donde hablar de sus emociones y sentimiento.
La familia:
La familia es el sostén fundamental del paciente, Es la encargada de sus cuidados, el
soporte y el apoyo emocional y también la receptora del sufrimiento del paciente y del
resto de los integrantes del sistema.
Ante la enfermedad se vive una situación límite, se produce una crisis que causa una
desorganización en la funcionalidad y en la estructura y que requiere tiempo y apoyo para
volver a organizarse. Además, la situación se puede hacer todavía más complicada
dependiendo del rol que desempeñase el enfermo (por ejemplo, sustentar
económicamente a la familia), o si aparece una incapacidad, como por ejemplo la
inmovilidad permanente en cama. Si las relaciones o el funcionamiento previo familiar
no era satisfactorio, o si hay otros factores agravantes como la ausencia de familiares que
se pueda hacer cargo del paciente, factores económicos u otros factores estresantes, el
grado de ansiedad que se produce es mucho mayor dificultando la adaptación.
Como resumen podríamos concretar algunos de los retos de la familia según McDaniel y
otros autores:
 Mantener el funcionamiento del hogar con la mayor normalidad posible.
 Desarrollar una buena comunicación con el enfermo.
 Aceptar los síntomas del paciente, su creciente debilidad y dependencia.
 Satisfacer las necesidades físicas y emocionales del paciente.
 Aceptar apoyos para cuidarle.

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Por nuestra parte, y una vez evaluado paciente y familia; podemos comenzar a elaborar
un plan de abordaje de la situación en concreto, a través de una estrategia de
intervención… detallandose dos en las siguientes paginas…

ETAPAS

(Kübler-Ross)

1. Negación
«Me siento bien», «esto no me puede estar pasando, no a mí».
La negación es solamente una defensa temporal para el individuo. Este
sentimiento es generalmente reemplazado con una sensibilidad aumentada de las
situaciones e individuos que son dejados atrás después de la muerte.
2. Ira
«¿Por qué a mí? ¡No es justo!», «¿cómo me puede estar pasando esto a mí?».
Una vez en la segunda etapa, el individuo reconoce que la negación no puede
continuar. Debido a la ira, esta persona es difícil de ser cuidada debido a sus
sentimientos de ira y envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o energía
es sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia.
3. Negociación
«Dios, déjame vivir al menos para ver a mis hijos graduarse», «haré cualquier
cosa por un par de años más»,
La tercer etapa involucra la esperanza de que el individuo puede de alguna manera
posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la negociación por una vida extendida
es realizada con un poder superior a cambio de una forma de vida reformada.
Psicológicamente, la persona está diciendo: «Entiendo que voy a morir, pero si
solamente pudiera tener más tiempo...».
4. Depresión
«Estoy tan triste, ¿por qué hacer algo?»; «voy a morir, ¿qué sentido tiene?»;
«extraño a mis seres queridos, ¿por qué seguir?»
Durante la cuarta etapa, la persona que está muriendo empieza a entender la
seguridad de la muerte. Debido a esto, el individuo puede volverse silencioso,
rechazar visitas y pasar mucho tiempo llorando y lamentándose. Este proceso
permite a la persona moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor y
cariño. No es recomendable intentar alegrar a una persona que está en esta etapa.
Es un momento importante que debe ser procesado.
5. Aceptación
«Esto tiene que pasar, no hay solución, no puedo luchar contra la realidad, debería
prepararme para esto».
La etapa final llega con la paz y la comprensión de que la muerte está
acercándose. Generalmente, la persona en esta etapa quiere ser dejada sola.

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Además, los sentimientos y el dolor físico pueden desaparecer. Esta etapa
también ha sido descrita como el fin de la lucha contra la muerte.

Kübler-Ross originalmente aplicó estas etapas a las personas que sufren enfermedades
terminales, y luego a cualquier pérdida catastrófica (empleo, ingresos, libertad). Esto
puede incluir eventos significativos en la vida tales como la muerte de un ser
querido, divorcio, drogodependencia, u.n diagnóstico de infertilidad, etc.

Kübler-Ross afirmó que estas etapas no necesariamente suceden en el orden descrito

arriba, ni todas estas son experimentadas por todos los pacientes, aunque afirmó que una
persona al menos sufrirá dos de estas etapas. A menudo, las personas atravesarán varias
de estas etapas en un efecto «montaña rusa», pasando entre dos o más etapas, y volviendo
a hacerlo una o varias veces antes de finalizar.
Las personas que estén atravesando estas etapas no deben forzar el proceso. El proceso
de duelo es altamente personal y no debe ser acelerado, ni alargado, por motivos de
opinión de un individuo. Uno debe ser meramente consciente de que las etapas van a ser
dejadas atrás y que el estado final de aceptación va a llegar.
Sin embargo, hay individuos que luchan con la muerte hasta el final. Algunos psicólogos
creen que cuanto más luche una persona ante la muerte, más tiempo permanecerá en la
etapa de negación. Si este es el caso, es posible que la persona enferma tenga más
dificultades para tener una muerte digna.

CATESFAM
(centro de atencion para esquizofrenico y familiares).
Detalla 10 pasos en el proceso de terapia:
Paso 1: Aceptación
Punto básico para pacientes y familiares en el inicio y mantenimiento de su recuperación;
no se trata de que se resignen a lo que padecen, ni mucho menos que se alegren, sino que
sepan que no se trata de algo mágico ni divino, o de un castigo, sino de una enfermedad
como tal, con todas las características que la determinan, y conocer que una vez
diagnosticada existen variados y efectivos recursos que ofrecerles. Es importante que
tanto el paciente como su familia logren aceptar la enfermedad, de esta manera se
encontrarán abiertos a los otros procesos que involucra del modelo de recuperación y
éstos le serán más comprensibles.

Deben reconocer que cualquier enfermedad larga requiere un período de adaptación.

Además, se debe evitar ignorar al paciente, sin sobre exigirle y reconocer las limitaciones
de la enfermedad. La aceptación permite un mejor manejo de las situaciones y de las
relaciones con el entorno, y al mismo tiempo que al paciente le permite manejar los
síntomas propios de la enfermedad, alejando el estigma.

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Paso 2: Medicación
Es importante familiarizarse con éstos, conocer sus efectos colaterales para que puedan
manejarlos con decisión y calma, informarse acerca de los ajustes de dosis y las
asociaciones entre ellos. Asimismo, es necesario hacer énfasis en que la medicación debe
ser constante, y monitoreada por el médico tratante; y que el paciente es quien debe
procurarla, teniendo conciencia de que la crisis podría sobrevenir si los discontinua.

Paso 3: Consulta
La consulta constituye el monitoreo de la evolución del paciente y por ello debe ser
constante y gratificante, ésta debe tomar en consideración el grado de compenetración
paciente-médico-familia. El médico se convierte en un amigo que se ha preparado para
ofrecer la ayuda; que es un conocedor de la enfermedad. En él se puede confiar sin tener
prejuicios, temor o vergüenza de manifestar los síntomas que presente, por muy absurdos
que éstos le lleguen a parecer al paciente.

Al mismo tiempo, los familiares deben hablarle al paciente, de lo importante y beneficioso

de la consulta y motivarlo a que asista.

Paso 4: Evitar situaciones de conflicto o “estrés”

Es un punto importante de conocer, por cuanto la gran mayoría de los pacientes y
familiares afirman que la crisis sobreviene “cuando se suspende el medicamento o se
enfrenta a un problema que lo desequilibra emocionalmente”. Por ello se hace necesario
tener en consideración:

 Hablarle al paciente despacio, con calma y claridad. Cuando se den instrucciones o se

hagan preguntas, hacerlas en una a una.
 Demostrar a la persona que es querida, procurando calmarla.
 Evitar disuadir al paciente de sus falsas creencias, ya que es generalmente inútil y con
frecuencia resulta ser más angustioso para él.
 Servirse de una relación positiva para lograr su cooperación.
 Incentivar la autoestima elogiando a la persona por sus logros, aunque parezcan pequeños.
 Evitar presionar al paciente o que éste se encuentre en situaciones o con personas que le
resulten desagradables.
 Evitar la crítica innecesaria, pues es un desgaste de energía.

Paso 5: Creer en el paciente

Tanto el paciente debe creer en sí mismo como el familiar demostrárselo, ya que debido
a las crisis se suele perder la credibilidad en el paciente y se desconfía de la mejoría.

Lic. Anderson Rivera.

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El paciente debe ser inducido a que enfrente una nueva vida de la cual pueda llegar a
sentirse ajeno a ella, debido a la diversidad de síntomas que presenta la enfermedad y una
vez recuperado tienden a desaparecer, por lo que suele sentirse
extraño a este cambio al que debe adaptarse.

En algunas oportunidades las conversaciones pueden resultar difíciles. A veces hablar de

recuerdos de la niñez, de situaciones antes de que apareciera la enfermedad crea un
ambiente agradable para todos. Al mismo tiempo se debe reconocer los logros y reforzar
la importancia que el paciente tiene para el grupo familiar, no realizar las tareas que deba
realizar porque cree que no puede comprender que existen limitantes y trazar objetivos
en función de dicha limitantes, y alimentar su independencia.

Paso 6: Manipulación
Es uno de los puntos más álgidos que deben enfrentar el paciente como su familia, ya que
pudieran aprender a sacarle provecho secundario a la enfermedad y en oportunidades es
necesario confrontarlos con la realidad, ya que pueden negarse a aceptar la ayuda que les
permita reintegrarse sólo por mantener una actitud cómoda y poco sacrificada. En estos
casos es primordial confrontar a la persona que está manipulando y manejar los
sentimientos de culpa; apelar a la negación, y no utilizar la violencia física ni verbal.

Paso 7: Poder Superior

Respetando la concepción religiosa de cada quien es necesario tener un Dios a quien
pedirle y darle gracias; saber que es un amigo cercano, que no castiga, sino que perdona
y se manifiesta a través de la ciencia para aliviar el sufrimiento. Es importante hacer de
la fe algo activo, pidiéndole constantemente a Dios por los que trabajan por mejorar la
calidad de vida de los esquizofrénicos y sus familiares, así como sentir paz, esperanza y
no permitir ser “atrapados por el miedo, la angustia o desesperación”.

Paso 8: Grupos de autoayuda

Los grupos de autoayuda son conocidos por su poder terapéutico, donde por medio de la
técnica del feed back y la historia de vida se pueden comprender las situaciones propias.
En estos grupos la persona aprende que no es el único que tiene ese problema; qué hacer
en situaciones de conflicto; así como crear sentimientos de pertenencia.

A través estos grupos puede el paciente y su familiar es capaz de comprender y ser

comprendido, recibir educación continua acerca de la enfermedad y otros aspectos de la
vida del paciente, entrenamiento en habilidades sociales, prevención de recaídas, etc. La
asistencia a estas reuniones debe ser de manera continua, por lo menos 1 vez a la semana.

Paso 9: Actividad Psicofísica

Es necesario recordar que los pacientes suelen ser sedentarios y poco motivados a las
actividades físicas. Una vez que comienzan a practicar cualquier actividad pueden

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disfrutar de la recuperación, además de entrar en contacto con otros grupos de personas,
lo cual favorece la integración a su medio social.

Paso 10: Hacer algo útil y divertido

Hay que recordar que, en general, los esquizofrénicos conservan tanto la claridad de
conciencia como la capacidad intelectual, y que al ser motivados a realizar cualquier
actividad por la que tengan afinidad podrían poner al descubierto y llevar a la práctica
habilidades que por estar sumergidos en las crisis y sus consecuencias, habían
permanecido adormecidos. Practicar actividades artísticas, culturales, musicales,
filantrópicas, etc., es ayudarse a estar libre de crisis.

Lic. Anderson Rivera.