Вы находитесь на странице: 1из 49

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНА
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Распространяется бесплатно
Продаже не подлежит

Отпечатано в ОсОО «Эдем-принт»


Тираж 2 000 экз.
БИШКЕК - 2017
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И
ТЕРАПИИ им. АКАДЕМИКА М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

Острый коронарный синдром


с элевацией сегмента ST на ЭКГ

Клинический протокол

Бишкек 2017
1
Клинический протокол «Острый коронарный синдром
с элевацией сегмента ST на ЭКГ» для всех уровней
здравоохранения, принят Экспертным советом по оценке
качества клинических руководств/протоколов и утвержден
Приказом МЗ КР № 927 от 23.12.2016 года (приложение №3).

Состав рабочей группы по разработке клинических


протоколов:
Руководитель:
Бейшенкулов М.Т. д.м.н., профессор, заведующий
отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;

Исполнители:
Токтосунова А. К. м.н.с. отделения ургентной
кардиологии НЦКиТ
Бартон Смит семейный врач, специалист по улучшению
качества медицинской помощи и систем здравоохранения, США
Камбаралиева Б.А координатор программ ПМСП МЗКР,
клинический фармаколог

Методологическая экспертная поддержка:


Барыктабасова Б.К. консультант Министерства
здравоохранения по вопросам доказательной медицины и
методологии разработки клинических руководств и
протоколов, к.м.н.

Клинический протокол предназначен врачам службы скорой


медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных
и плановых кардиологических и терапевтических отделений
стационаров, организаторам здравоохранения, экспертам ФОМС.

Адрес для переписки с рабочей группой:


Кыргызская Республика, г. Бишкек
ул. Тоголок Молдо, 3, 720040
Тел: 996 312 62 56 82
E-mail: urgcard@gmail.ru
2
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКШ – аорто-коронарное шунтирование
ББ – бета-блокатор
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
БРА – блокатор рецепторов ангиотензина
ВЭМ – велоэргометрия
ДААТ – двойная антиагрегантная терапия
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
КА – коронарная артерия
КАГ – коронароангиография
КБС – коронарная болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МЖП – межжелудочковая перегородка
МРТ – магнитно-резонансная томография
НС – нестабильная стенокардия
НТГ – нитроглицерин
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСПST – острый коронарный синдром с подъемом
сегмента ST
ОСН – острая сердечная недостаточность
ПЖ – правый желудочек
ПКА – правая коронарная артерия
ПМК – первый медицинский контакт
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМП – скорая медицинская помощь
СН – сердечная недостаточность
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ФЛТ – фибринолитическая терапия
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЧКВ – чрезкожное вмешательство
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография

3
Декларация конфликта интересов
Данный протокол разработан без внешнего финансирования.
Перед началом работы в проекте по созданию данного
клинического протокола, а также на рабочем совещании
согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали
согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых
взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто
из членов авторского коллектива не имел коммерческой
заинтересованности или другого конфликта интересов с
фармацевтическими компаниями или другими организациями,
производящими продукцию для диагностики и лечения острого
инфаркта миокарда с подъемом ST.

Дата создания
Создано в 2016 г.

Планируемая дата обновления


Проведение следующего пересмотра планируется в 2020 году,
либо раньше при появлении новых ключевых доказательств.
Все поправки будут опубликованы в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического
руководства приветствуются.

4
Классы рекомендаций и уровни доказательности
Классификация рекомендаций:
Предлагае-
Классы
мая
рекоменда- Определения
формулиров-
ций
ка
Данные и/или всеобщее согласие, что Рекомендует-
конкретный метод лечения или вмеша- ся/показан
Класс I
тельство полезны, эффективны, имеют
преимущества
Противоречивые данные и/или расхожде-
Класс II ние мнений о пользе/эффективности кон-
кретного метода лечения или процедуры
Большинство данных/мнений говорит о Целесообраз-
Класс II a
пользе/эффективности но применять
Данные/мнения не столь убедительно го- Можно при-
Класс II b
ворят о пользе/эффективности менять
Данные и/или всеобщее согласие, что Не рекомен-
конкретный метод лечения или вмеша- дуется
Класс III тельство не являются полезной или эф-
фективной, а в некоторых случаях могут
приносить вред

Уровни доказательности:
Уровень дока-
Определения
зательности
Уровень Данные многочисленных рандомизированных кли-
доказательно- нических исследований или мета-анализов
сти А
Уровень Данные одного рандомизированного клинического
доказательно- исследования или крупных нерандомизированных
сти В исследований
Уровень Согласованное мнение экспертов и/или небольшие
доказательно- исследования, ретроспективные исследования, реги-
сти С стры

5
Клинический протокол
Классификация ОКС

ОКС

БЕЗ ЭЛЕВАЦИЯ
ЭЛЕВАЦИИ ST
ST

НС НЕ Q Q ИМ
ИМ

Эпидемиология:
США 1999 год 2008 год
ОКС с подъемом сегмента ST 133/100000 50/100000
Госпитальная летальность в Европе от ОКС с подъемом сегмента
ST составила 4-12%.
ОКС
– 30-40% - с элевацией сегмента ST
– 60-70% – без элевации сегмента ST

Типы ОИМ
– Тип 1. ОИМ, обусловленный образованием тромба на
поврежденной атеро-склеротической бляшке в коронарной
артерии
– Тип 2. Вторичный ОИМ, развившийся вследствие увеличения
потребности ми-окарда в кислороде или уменьшения его
доставки (вазоспазм, анемия, гипертония, гипотония).
– Тип 3. Внезапная сердечная смерть, часто с регистрацией
элевации сегмента ST, блокадой левой ножки пучка Гиса
или выявлением тромба на коронарографии, либо аутопсии,
в сроки, когда биомаркеры некроза миокарда еще не
отреагировали.
6
– Тип 4 а. ОИМ, развившийся во время баллонной
ангиопластики, стентирования (тромбоз, диссекция
коронарных артерий, эмболия дистальных отделов).
– Тип 4 б. ОИМ, связанный с тромбозом стента.
– Тип 5. ОИМ после аортокоронарного шунтирования.

Стадии ОИМ
Соответственно динамическим морфологическим изменениям
разделяют стадии ОИМ, хотя прямой корреляции может и не
наблюдаться.

Сроки от начала от 6 ч до 7 с 8 суток до после 8


ИМ до 6 ч суток 8 недель недель
Периоды Острейший Острый Подострый Постинфар-
(развиваю- (рубцева- ктный
щийся) ние) (рубцовые
изменения)

Локализация ОИМ
устанавливается по расположению в соответствующих
отведениях ЭКГ патологических зубцов Q

Отведения ЭКГ Локализация Кровоснабжение


I, aVL высокие отделы боко- диагональная ветвь
вой стенки ЛЖ или задне-боковая
ветвь левой огибаю-
щей артерии
V1-V2 передняя часть МЖП перегородочная ветвь
передней нисходящей
артерии
V3-V4 передняя стенка ЛЖ передняя нисходящая
артерия

7
V5-V6 нижняя часть боковой диагональная ветвь
стенки ЛЖ или задне-боковая
ветвь левой огибаю-
щей артерии
II, III, aVF нижняя стенка ЛЖ задняя нисходящая
ветвь правой КА или
огибающая ветвь ЛКА
Высокий R и T, де- задняя стенка ЛЖ ПКА ниже отхожде-
прессия ST в V1-V3 ния артерий AV и си-
дополнительно заре- нусового узла
гистрировать ЭКГ в
V7-V9
RV3-V4(зеркальное
отображение V3-V4 ПЖ ПКА
справа от грудины)

Диагностика
Вследствие того, что раннее восстановление кровотока у
пациентов ОИМ улучшает прогноз заболевания, необходимо
приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку в
получении медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Диагноз ОИМ на догоспитальном этапе основывается на основе
клинических проявлений (ангинозный приступ длительностью
более 20 мин.) и изменений на ЭКГ (элевация сегмента ST или
острая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление
патологических зубцов Q).

Критерии диагностики ОИМ


Динамика кардиоспецифических ферментов (тропонин) в
сочетании с хотя бы одним из следующих признаков:
– клинические симптомы ишемии миокарда
– на ЭКГ элевация сегмента ST или острая БЛНПГ
– патологический зубец Q на ЭКГ
– появление нежизнеспособного миокарда или появление зон
гипо-/акинеза
8
– выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии
или аутопсии

Динамическое повышение уровня


кардиоспецифических ферментов
Пик активности
Фермент Продолжительность
(часы)
Высокие отделы боко- Диагональная ветвь
вой стенки ЛЖ или задне-боковая
(дни)
ветвь левой огибаю-
щей артерии
Тропонин I 10-24 5-10
Тропонин Т 10-24 5-14

Клинические варианты начала ангинозных болей


– Типичный ангинозный приступ характеризуется появлением
интенсивных, иногда нестерпимых давящих, жгучих,
сжимающих, распирающих болей за грудиной с иррадиацией
в прекардиальную область, левую руку, межлопаточное
пространство, нижнюю челюсть, сопровождающихся
двигательным беспокойством, чувством нехватки воздуха,
слабостью, холодным потом.
– Астматический вариант – ведущим симптомом является
нарастающая одышка, иногда в виде сердечной астмы или
отека легких, этот вид начала ОИМ характерен для больных с
предшествующей хронической сердечной недостаточностью,
особенно у пожилых и у пациентов, страдающих сахарным
диабетом.
– Абдоминальный вариант – присущ ОИМ нижней стенки ЛЖ,
ведущими жалобами являются боли в верхней половине
брюшной полости, тошнота, рвота, может определяться
болезненность и напряжение передней брюшной стенки при
пальпации.
– Аритмический вариант – при наличии клинической картины
ОИМ на ЭКГ регистрируются различные виды нарушений
9
ритма и проводимости, после восстановления синусового
ритма возможно диагностировать признаки острой ишемии
миокарда.
– Бессимптомный вариант характерен для пожилых лиц,
пациентов, страдающих сахарным диабетом, хотя при
тщательном расспросе можно выявить отдельные симптомы
(слабость, потливость, небольшое чувство кома в горле и
др.).

Анамнез:
– Наличие факторов риска КБС (гиперхолестеринемия,
сахарный диабет, наследственность, артериальная
гипертензия, курение, ожирение и др.);
– Документированную ранее стабильную стенокардию
напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, проведение
коронароангиографии, ЧКВ, АКШ;
– Наличие сопутствующих заболеваний и состояний,
усиливающих ишемию миокарда: тахиаритмии,
брадиаритмии, неконтролируемая гипертензия,
гипертиреоидизм, анемия;
– Прием препаратов: антиангинальных, антиагрегантных,
гипотензивных и других препаратов до последнего обращения.
Их дозировки, длительность приема, эффективность.

Объективное обследование
– Оценка общего состояния, гемодинамических параметров
артериального давления на обеих руках, частоты сердечных
сокращений, пульса, температуры тела, исследование всех
органов и систем.
– Наличие ксантом, ксантелазм на лице, над сухожилиями,
липоидной дуги роговицы, извитых, пульсирующих сосудов.
– Наличие клинических симптомов сердечной
недостаточности, артериальной гипотонии или гипертонии,
нарушений ритма и проводимости сердца, поражения
клапанов, шума трения перикарда.

10
Алгоритм лечения ОИМ
на догоспитальном этапе

Нитраты, аспирин, морфин, клопидогрель, О2

<12 часов-фибринолизис >12 часов или наличии


противопоказаний к
фибринолизису - гепарин

Электрокардиография (Класс I, уровень В).


– Для ОИМ характерна дискордантная элевация сегмента
ST в двух и более отведениях ЭКГ выпуклостью вверх от
изолинии. Для оценки степени элевации ST надо измерить
расстояние между точкой J на ЭКГ (точка перехода зубца S в
сегмент ST) и изолинией.
– Наличие дискордантности, то есть наличие реципрокной
депрессии сегмента ST. Так, например, если на ЭКГ имеется
элевация ST в передне-перегородочной области ЛЖ (V1-V4),
то будет регистрироваться депрессия ST на противоположной,
нижней стенке ЛЖ (II, III, avF).
– При подозрении на ОИМ правого желудочка необходимо
регистрировать третье и четвертое грудные отведения ЭКГ
справа от грудины (RV3, RV4), которые являются зеркальным
отражением отведений V3, V4 слева.
– Если клиническая картина ОИМ сочетается с
высокоамплитудными зубцами R и T и депрессией ST
в отведении V1-V3 ≥0,5 mV, то необходимо заподозрить
поражение задней стенки ЛЖ. При этом надо дополнительно
снять ЭКГ в задних отведениях V7, V8, V9, которые
регистрируются на пересечении горизонтальной прямой на
уровне отведения V6 с задней аксиллярной, лопаточной и
паравертебральной линиями слева. (Класс II a, уровень В).

11
ЭКГ признаки ОИМ
1. Элевация сегмента ST:
• Элевация ST в 2х последовательных отведениях ≥0,1 мВ
• В V2-V3 элевация ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет, ≥0,25 мВ у
мужчин <40 лет, ≥15 мВ у женщин
• Элевация сегмента ST в V7-V9 ≥0,05 мВ, у мужчин до 40 лет
≥1 мВ (задняя стенка)
• Элевация сегмента ST ≥0,5 мВ в RV3-RV4 (правый желудочек)
2. ЭКГ при БЛНПГ
• Элевация сегмента ST ≥ 1 мм в отведении с позитивным QRS
(конкордантно к смещению ST)
• Депрессия сегмента ST в V1-V3 (конкордантно к смещению
сегмента ST)
• Элевация сегмента ST ≥5 мм в отведениях с негативным QRS
(несоответствующая дискордантность девиации ST.
3. Ритм от ЭКС
• При стимуляции ПЖ на ЭКГ регистрируется БЛНПГ, можно
использовать те же критерии
4. Окклюзия ствола ЛКА
• Депрессия ST ≥ 0,1 mV в 8 и более отведениях (нижне-
боковой локализации) с элевацией сегмента ST в aVR и/или
V1.
5. Депрессия ST, Т:
• Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,05
мV в двух последовательных отведениях или инверсия Т
≥0,01мV при R/S >1
6. Патологический зубец Q
• Любой зубец Q в V2-V3
• Зубец Q ≥0,03 сек и ≥0,1мВ или QS в отведениях I, II, aVL,
aVF, V4-V6, в двух смежных отведениях
• Зубец R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S ≥1 c конкордантным
положительным зубцом Т при отсутствии нарушений
проводимости

12
Визуализация
– Экстренная ЭхоКГ показана пациентам с кардиогенным
шоком и/или нестабильной гемодинамикой без отсрочки
КАГ. I C
– Экстренная ЭхоКГ до КАГ показана, если диагноз не ясен.
IIa C
– Рутинное проведение ЭхоКГ до экстренной КАГ не
рекомендовано. III C
– Коронароангиография
– Радионуклидная визуализация – таллий 201, техниций 99 м,
ПЭТ изотопы – F2 флюородеоксиглюкоза, рубидит 82
– МРТ– структуры, функция миокарда, гипо-, а-, дискинезы,
перфузия миокарда, фиброз миокарда (МРТ с гадолинием)
– КТ – визуализация очага миокарда, контрастирование КА

Клинический протокол
ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ЧАСТЬ I
(для врачей кардиологов, врачей скорой помощи
и семейных врачей)

Догоспитальное лечение
Одним из основных направлений лечения ОИМ является
максимально раннее начало терапии, с этой целью особо важным
является организация эффективного лечения на догоспитальном
этапе врачами скорой медицинской помощи (СМП) и в палатах
интенсивной терапии стационаров. Врачи СМП должны
быть обучены методам диагностики и лечения неотложных
кардиологических заболеваний, включая ОИМ, тахи-брадиаритмии,
острую сердечную недостаточность. В комплекс практических
навыков врачей включаются базисные реанимационные
мероприятия, пункция крупных вен, электрическая кардиоверсия
тахиаритмий, умение применять кардиологические препараты,
включая тромболитики.
13
– Сразу после контакта с пациентом необходимо придать
больному удобное полусидячее положение, освободить
одежду, до налаживания внутривенного доступа дать
внутрь аспирин 150-300 мг разжевать (Класс I, уровень А) и
клопидогрель 300 мг (I, А) внутрь.
– Впрыснуть под язык аэрозоль изокета или дать 1 таблетку
нитроглицерина. Повторно нитраты применять через 10-
15 минут под контролем артериального давления 2-3 раза.
(Класс I, уровень С).
– Как только будет налажен внутривенный доступ, в первую
очередь необходимо обезболить пациента. Препаратом
выбора является морфин, первая доза составляет 2-4 мг,
при необходимости можно повторять по 2-4 мг каждые
5-15 минут. (Класс II a, уровень С). Оценивают показания
и противопоказания в тромболитической терапии, при
необходимости вводят стрептокиназу 1.5 млн ЕД за 60 минут.
(Класс I, уровень А). Если тромболизис не проводится, то
вводят гепарин 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД). (Класс I,
уровень А).
– Одновременно начинается внутривенная инфузия нитратов
– изосорбита, перлинганита или нитроглицерина под
контролем АД и ЧСС.
– Начиная с догоспитального этапа и 1-2 суток в стационаре,
проводят оксигенотерапию 2-4 л/минуту (при насыщении
артериальной крови кислородом < 94%, застое в легких,
ишемии миокарда). Профилактическое применение
лидокаина не рекомендуется.
– Госпитализация в отделения ургентной кардиологии,
интенсивной терапии или реанимации.

14
Рекомендации по ведению больных при первом
медицинском контакте

Рекомендации Класс Уровень


Регистрация ЭКГ в 12 отведениях, при
необходимости дополнительные отведе- I B
ния
Реперфузия должна быть проведена в 12
I A
часов от начала приступа
Первичное ЧКВ предпочтительнее при
раннем лечении и наличии опытных I A
специалистов
Фибринолитическая терапия проводится
при отсутствии возможности первично- I B
го ЧКВ в течение 120 минут
Если методом реперфузии выбран
фибринолизис, то он (фибринолизис)
I B
должен быть проведен в течение 30 ми-
нут с момента поступления в стационар
Реперфузионная терапия может быть
проведена в сроки от 12 до 24 часов при
сохраняющейся ишемии (клинические и II a B
ЭКГ данные). Первичное ЧКВ предпоч-
тительнее тромболизиса

Догоспитальный тромболизис:

– Догоспитальное лечение позволяет сэкономить от 30 до 140


минут,
– Госпитальная летальность от всех причин уменьшается на
17%
– CAPTIM – при догоспитальном фибринолизисе в первые 2
часа от начала приступа – 5 летняя летальность достоверно меньше
чем при первичной ЧКВ.

15
Остановка кровообращения. Рекомендации:
Рекомендации Класс Уровень
ЧКВ при остановке кроовобращения при
I B
ОКСПST
Контролируемая гипотермия (32-36 °С) I B
На догоспитальном этапе инфузия ох-
лажденных
III B
растворов

Клинический протокол
ГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА
ЧАСТЬ II
(для врачей кардиологов, реаниматологов и терапевтов)

Сразу при поступлении в палату интенсивной терапии больного


подключают к прикроватному монитору для контроля ЭКГ, АД и,
желательно, Sa О2 (процент насыщения гемоглобина кислородом).
– Первые часы больной соблюдает постельный режим, в
зависимости от осложнений (отек легких, гипотония)
необходимо придавать пациенту соответствующее положение
тела.
– Первые часы больной не принимает пищу, после стабилизации
состояния начинаем кормить пациента. Необходимо частое,
дробное кормление с ограничением животных жиров,
соли и достаточным наличием клетчатки. При этом надо
рекомендовать привычные для пациента блюда с учетом
вышеперечисленных ограничений. Общая калорийность
пищи составляет 1500 ккал/сутки, при отсутствии СН
объем выпитой жидкости доходит до 1.5-2 литра в сутки в
зависимости от времени года.
– Контроль жизненных показателей (АД, ЧД, ЧСС, Sa O2) при
тяжелых осложнениях (отек легких, кардиогенный шок,
16
тахи-, брадиаритмии) проводится постоянно каждые 1-5
минут до стабилизации состояния. В последующие 2-3 часа
контроль жизненных параметров производим каждые 30
минут, затем 2-3 часа - каждые 60 минут, при стабильном
состоянии до конца первых суток- раз в 2 часа, далее
до перевода из интенсивной палаты – 1 раз в 4 часа, ЭКГ
мониторирование желательно проводить постоянно.
– В блоке интенсивной терапии ежедневно необходимо
регистрировать ЭКГ.
– В первые сутки поступления всем больным желательно
проводить эхокардиографию, рентгенографию органов
грудной клетки.
– В перечень обязательных лабораторных методов
исследования входят определение общего анализа крови
и мочи, электролитов, кардиоспецифических ферментов,
креатинина, глюкозы, липидного спектра или холестерина,
свертывающей системы крови. В зависимости от осложнений
и сопутствующих заболеваний назначаются другие
лабораторные исследования.

Очень важно прогнозирование исходов ОКС. С этой целью


проводят калькуляцию баллов по различным критериям.

Калькулятор риска летального исхода в


госпитальный период (GRACE)
Критерий Баллы
1.Возраст (лет)
<30 0
30-39 8
40-49 25
50-59 41
60-69 58
70-79 75
80-89 91
>=90 100
2. Частота сердечных сокращений
(ЧСС)
17
<50 0
50-69 3
70-89 9
90-109 15
110-149 24
150-199 38
>200 45
3. Систолическое артериальное дав-
ление (АД) мм рт.ст.
<80 58
80-99 53
100-119 43
120-139 34
140-159 24
160-199 10
>200 0
4. Креатинин сыворотки крови
0-0,9 1
0,4-0,79 4
0,8-1,19 7
1,2-1,59 10
1,6-1,99 13
2-3,99 21
>428
Для перевода мг/дл в мкмоль/л умно-
жить на 88,4.
5. Класс тяжести по Киллип
Класс 1 (нет симптомов СН) 0
Класс 2 (застойные хрипы менее, 20
чем над 50% поверхности легких и/
или ритм галопа)
Класс 3 (застойные хрипы более, чем 39
над 50% поверхности легких, отек
легких)
Класс 4 (кардиогенный шок) 59
6. Остановка кровообращения при 39
поступлении в стационар
7.Повышение кардиоспецифических 14
ферментов
8.Смещение сегмента ST 28

18
Сложив все баллы, оцениваем риск смерти
в госпитальный период (группа риска)
Риск Баллы (GRACE) Летальность
Низкий <=108 <1%
Средний 109-140 1-3%
Высокий >140 >3%
250 52%

Калькулятор риска летальных исходов течение


6 месяцев (GRACE)
Критерий Баллы
1. Возраст (лет)
<=29 0
30-39 0
40-49 18
50-59 36
60-69 55
70-79 73
80-89 91
>90 100
2. Застойная СН в анамнезе 24
3. ИМ в анамнезе 12
Данные при поступлении в стаци-
онар
4. Частота сердечных сокраще-
ний
<= 49,9 0
50-69,9 3
70-89,9 9
90-109,9 14
110-149,9 23
150-199,9 35
>= 200 43
5. Систолическое АД мм.рт.ст.
<= 79,9 24
80-99,9 22

19
100-119,9 18
120-139,9 14
140-159,9 10
160-199,9 4
>= 200 0
6. Смещение ST 11
Обследование в стационаре
7.Креатинин сыворотки крови
(мг/дл)
0-0,39 1
0,4-0,79 3
0,8-1,19 5
1,2-1,59 7
1,6-1,99 9
2,0-3,99 15
>= 4,0 20
Для перевода мг/дл в мкмоль/л ум-
ножить на 88,4.
8. Повышение кардиоспецифи- 15
ческих ферментов
9. Коронарная ангиопластика не 14
проведена

Суммируя баллы относим больного к соответствующей


группе риска
Летальность (6 ме-
Риск Баллы (GRACE)
сяцев)
Низкий <=88 <3%
Средний 89-118 3-8%
>118 >8%
Высокий
210 50%

Применение в лечении ОИМ фибринолитиков, антикоагулянтов,


антиагрегантов увеличивает риск жизнеопасных кровотечений.
Оценить риск кровотечений с целью оптимизировать
антитромботическую терапию возможно с помощью
нижеприведенного калькулятора.
20
Калькулятор риска внутригоспитальных
кровотечений (CRUSADE)
1. Исходный гематокрит ,% Баллы
<31 9
31-33,9 7
34-36,9 3
37-39,9 2
>40 0
2. Клиренс креатинина, мл/мин
<=15 39
15-30 35
30-60 28
60-90 17
90-120 7
>120 0
3. ЧСС, уд/мин
<=70 0
71-80 1
81-90 3
91-100 6
101-110 8
111-120 10
>=121 11
4. Пол
Мужской 0
Женский 8
5. Хроническая СН
Нет 0
Есть 7
6. Предшествующие сосудистые
заболевания
Нет 0
Да 6
7. Сахарный диабет
Нет 0
Да 6

21
8. Систолическое АД (мм.рт.ст.)
<=90 10
91-100 8
101-120 5
121-180 1
181-200 3
>=201 5
После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск
больших кровотечений.

Частота крупных кровотечений в группах риска


Риск Баллы Кровотечения
Очень низкий 1-20 3,1% (2-5%)
Низкий 21-30 5,5% (5-7%)
Умеренный 31-40 8,6% (7-10%)
Высокий 41-50 11,9% (10-14%)
Очень высокий 51-100 19,5% (14-45%)

Нередко ОИМ развивается у лиц, длительно принимающих


стероидные и нестероидные противовоспалительные средства,
которые увеличивают частоту развития аневризм и разрывов стенок
ЛЖ. В этих случаях желательно отменить указанные препараты и
перейти на прием достаточных доз ацетилсалициловой кислоты
или ацетаминофена.

22
Алгоритм инвазивного лечения ОИМ
Рекомендации по ЧКВ при ОКСПST

ОИМ

ЧКВ в первые 2 часа

Возможно Невозможно

Антиагреганты: • Фибринолизис +Антиагре-


• Аспирин ганты:
• Клопидогрель • Клопидогрель
• Прасугрель • Прасугрель
• Тикагрелор • Тикагрелор
• Антагонисты GP IIв/ • Аспирин
IIIа • Антикоагулянты
• Антикоагулянты • После альтеплазы, ретепла-
• Бивалирудин зы, тенектеплазы: энокса-
• НФГ парин или НФГ
• Фондапаринукс • После стрептокиназы -
• Эноксапарин фондапаринукс, эноксапа-
рин

Реперфузия

Да Нет

ЧКВ ЧКВ
ЧКВ (2-24 часа) (экстренно)
(экстренно)

23
Рекомендации по ЧКВ при ОКСПST Рекомендации
по ЧКВ при ОКСПST
Рекомендации Класс Уровень
Реперфузия показана всем больным в те-
чение 12 часов от начала болевого син- I A
дрома и элевации ST
Первичное ЧКВ предпочтительнее
I A
фибринолизис
Если первичное ЧКВ невозможно в те-
I A
чение 120 минут, показан фибринолизис
Если боль и элевация сегмента ST
прошли в покое или после НТГ в течение I C
24 часов показана КАГ
Первичное ЧКВ может быть применено
в сроки от 12-48 часов при стабильном II a B
состоянии

Целевая продолжительность мероприятий при ОКСПST


– Время от ПМК до ЭКГ и диагноза 10 мин
– Максимальное время до первичного ЧКВ 120 мин
– Время от диагностики ОКСПST до начала
фибринолизиса ≤30 мин
– КАГ после успешного фибринолизиса 2-24 ч
– Оценка наличия реперфузии 90 минут

24
Консервативное лечение ОИМ (при невозможности
КАГ и ЧКВ)
Алгоритм лечения
ОИМ

Морфин, аспирин, гепарин, нитраты, клопи-


догрель, О2

<12 часов-фибрино- >12 часов или при наличии


лизис противопоказаний к фибри-
нолизису - гепарин

Состояние

Стабильное Нестабильное - ишемия,


ОСН, аритмии
Аспирин, клопидогрель, НФГ, аспирин, клопидогрель, тика-
тикагрелор, бетаблока- грелор, бетаблокаторы, диуретики,
тор, ИАПФ, статины, ге- антиаритмики, дигоксин при ФП,
парин, фондапаринукс, антагонисты альдостерона, стати-
эноксапарин ны, ИАПФ, блокаторы кальциевых
каналов, фондапаринукс, эноксапа-
рин

Стенокардии нет, При наличии сте- Направить в НЦ-


ВЭМ проба отри- нокардии и/или ко- КиТ для КАГ
цательная ронарной недоста-
точности на ВЭМ

аспирин, клопидо-
грель в течение 12
месяцев, бета-бло-
каторы, ИАПФ,
статины
Основными лечебными подходами терапии ОИМ являются
восстановление кровотока в коронарной артерии (реперфузия),
применение антикоагулянтов и антиагрегантов, бетаблокаторов,
нитратов, ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (БРА),
диуретиков и антагонистов альдостерона, статинов.
25
Реперфузионная терапия
Рекомендации Класс Уровень
Реперфузионная терапия показана всем
больным в первые 12 часов пациентам с I A
ишемией и постоянной элевацией сегмента ST
Первичное ЧКВ предпочтительнее фибрино-
I A
лизиса
Если первичное ЧКВ невозможно в течение
120 минут после диагностирования ОКСПST, I A
необходимо провести фибринолизис
Фибринолизис может быть проведен в сроки
от 12 до 24 часов от начала приступа, если кли-
II a C
нически и на ЭКГ сохраняется обширная ише-
мия или гемодинамическая нестабильность
При отсутствии подъема сегмента ST, первич-
ное ЧКВ показано при выраженной картине
ишемии, напоминающей инфаркт миокарда, и
наличие хотя бы одного из следующих крите-
риев:
• Блокада ножек пучка Гиса или ритм от
ЭКС
• Кардиогенный шок
I C
• Рецидивирующая ишемия на фоне ме-
дикаментозной терапии
• Опасные тахи-, брадиаритмии
• Остановка кровообращения
• Механические осложнения ИМ
• Тяжелая сердечная недостаточность
• Рецидивирующая депрессия сегмента
ST, преходящая элевация сегмента ST
В сроки более 12 часов от начала приступа,
ЧКВ показано при рецидивирующей ишемии,
I C
гемодинамической нестабильности, опасных
аритмиях, тяжелой СН
Первичное ЧКВ возможно в сроки 12-48 часов II a B
У асимптомных, стабильных больных рутин-
ное ЧКВ после 72 часов от начала заболевания III A
не показано
26
Фибринолитики (I А)

Догоспитально проведенная фибринолитическая терапия


снижает госпитальную летальность на 17%
(ACCF/AHA 2013 г)
Рекомендации Класс Уровень
При показаниях фибринолизис должен
быть начат как можно раньше, лучше до- II a A
госпитально
Фибринспецифические препараты пред-
почтительнее (альтеплаза, тенектеплаза, I B
ретеплаза)
У лиц старше 75 лет, предпочтительнее
II a B
тенектеплаза в половинной дозе

Дозы фибринолитиков
Наименование препа-
Дозировка
ратов
Стрептокиназа 1.5 млн. ЕД в/в кап за 30-60 минут
Альтеплаза 15 мг в/в болюс, 0,75 мг/кг за 30 мин (до50
мг), затем 0,5 мг/кг за 60 мин (до 35 мг)
Ретеплаза 10 ЕД + 10 ЕД внутривенно с промежутком в
30 минут
Тенектеплаза • однократно болюс 30 мг - < 60 кг,
• 35 мг - < 70 кг
• 40 мг - < 80 кг
• 45 мг - < 90 кг

Противопоказания к фибринолизису
Абсолютные:
– Предшествующий геморрагический или неизвестного
генеза инсульт в любые сроки
– Ишемический инсульт – 6 месяцев
– Повреждения или опухоли ЦНС, атриовентрикулярная
мальформация
27
– Большая травма/хирургия/ЧМТ – 3 недели
– ЖКТ кровотечение – 1 месяц
– Расслоение аорты
– Активные кровотечение или геморрагические диатезы
(кроме mensis)
– Некомпрессируемая пункция (биопсия печени, спинальная
пункция) – 24 ч.
– Для стрептокиназы-предшествующее введение в течение 6
месяцев

Относительные:
– ТИА – 6 месяцев
– Прием оральных антикоагулянтов
– Беременность, 1-ая неделя после родов
– Рефрактерная АГ (180/110 мм.рт.ст)
– Инфекционный эндокардит
– Печеночная недостаточность
– Язвенная болезнь ЖКТ в обострении
– Продолжительная или травматичная реанимация

Критерии реперфузии после фибринолизиса:


– Стойкое купирование болевого синдрома
– Аритмии
– ЭКГ: уменьшение элевации ST на 70% от исходного – полное
восстановление коронарного кровотока; снижение элевации ST на
50-70% - частичная реперфузия;
снижение элевации ST до 50% - отсутствие реперфузии

Антиагрегантная терапия после фибринолизиса


Рекомендации Класс Уровень
Аспирин 150-300 мг, 80-150 мг в/в I B
Клопидогрель показан с аспирином до 30
дней I A
300 мг нагрузочная доза, затем 75 мг/сут.
У лиц > 75 лет без нагрузочной дозы.

28
Антикоагулянтная терапия после фибринолизиса
Рекомендации Класс Уровень
Антикоагулянты показаны в течение 8 су-
I A
ток после фибринолизиса
НФГ 60 ЕД/кг в/в болюс (максимально
4000 ЕД), затем инфузия 12 ЕД/кг/час,
максимально 1000 ЕД/час в течение 24-
I C
48 часов. Целевой АЧТВ – увеличение в
1,5-2 раза = 50-70 сек, контроль 3, 6, 12,
24 часа.
Эноксипарин < 75 лет 30 мг в/в болюс, че-
рез 15 мин 1 мг/кг х 2 раза в день 8 дней I A
(первые две дозы не более 75 мг). При
СКФ < 30мл/мин доза 1 раз в сутки
Фондапаринукс (только со стрептокина-
зой) 2,5 мг в/в стр и 2,5 мг п/к 1 раз в день II a B
8 дней.

Показания к переводу в инвазивную клинику после


ФЛТ для ЧКВ
Рекомендации Класс Уровень
Экстренно при КШ или тяжелой СН не-
I A
зависимо от сроков
Экстренно при неуспешной ТЛТ или ре-
I B
окклюзии
После успешной ТЛТ в сроки от 2 до 24
I A
часов

Антиагрегантная терапия после ЧКВ


Рекомендации Класс Уровень
Аспирин всем пациентам I A
Тикагрелор или прасугрель или клопи-
догрель (если другие препараты не до-
I А
ступны) перед и в течение 12 месяцев
после ЧКВ

29
GP IIb/IIIa блокаторы показаны при no-
II a C
reflow синдроме или тромбозе стента
Возможно применение кангрелора II b A

Антикоагулянтная терапия после ЧКВ


Рекомендации Класс Уровень
Показано рутинное применение НФГ I С
При гепарин-индуцированной тромбо-
цитопении показан бивалирудин во вре- II a B
мя ЧКВ
Возможно рутинное применение энокси-
II b B
парина

АКШ при ОКСПST


Рекомендовано Класс Уровень
Ургентное АКШ при КА не подходящих
для ЧКВ, наличии выраженной или ре-
I B
цидивирующей ишемии, КШ, тяжелой
ОСН, высоком риске летального исхода
АКШ показана при развитии механиче-
I B
ских осложнений ИМ
Механическая поддержка кровообраще-
ния показана при необходимости АКШ и II a C
гемодинамической нестабильности
Ургентное АКШ в течение 6 часов воз-
можно при ОКСПST у больных без КШ, II b C
кто не подходит для ЧКВ или ТЛТ

30
Антиагреганты при ургентном АКШ
Рекомендовано Класс Уровень
Аспирин не отменять перед ургентным
I С
АКШ
Клопидогрель или тикагрелор не приме-
нять, если возможно, 24 часа до ургент- I B
ной АКШ
IIb/IIIa блокаторы короткого действия
(эптифибатид, тирофибан) отменить за I B
2-4 часа до АКШ
Абциксимаб отменить за 12 часов до
I B
АКШ
Возможно ургентное АКШ в течение 24
часов после приема клопидогреля или
II b B
тикагрелора, если польза от него выше
риска кровотечения
Ургентное АКШ в течение 5 дней после
приема клопидогреля или тикагрелора, 7
дней после после прасугреля возможно II b C
если польза от операции выше риска кро-
вотечений

Пероральные антикоагулянты
Рекомендовано Класс Уровень
У пациентов, имеющих показания к приме-
нению оральных антикоагулянтов, оральные
I C
антикоагулянты должны быть назначены в до-
полнение к антиагрегантной терапии
Терапия антагонистами витамина К у больных
с ОКСПST при ФП показана с CHADS2≥2, кла- I C
панных протезах, венозных тромбоэмболиях.

31
Тройная антитромботическая терапия антаго-
нистом витамина К, аспирином и P2Y12 инги-
битором должна быть минимальной продолжи-
тельности из-за высокого риска кровотечений.
Минимальная продолжительность тройной те- I C
рапии зависисит от типа стента, далее один ан-
тиагрегант отменяется. Пациенты после ТЛТ
тройную терапию получают 14 дней, затем 1
антиагрегант отменяют
Пероральные антикоагулянты можно назна-
чить при а- и дискинезах передневерхушечно- II a C
го сегмента ЛЖ
Целевое МНО при двойной антиагрегантной
II a C
терапии 2-2,9
Пациентам, имеющим тромб в полости ЛЖ,
антикоагулянты следует назначить в течение
II a B
6 месяцев под контролем повторных осмотров
на ЭхоКГ.
При низком риске кровотечений пациента,
принимающим аспирин и клопидогрель, низ-
кие дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) II b B
могут быть назначены

32
Рекомендованные дозы антитромботических препаратов
в зависимости от стадии ХБП:
Препарат ХБП 1-3 ХБП 4 ХБП 5
Аспирин Нагрузочная доза 150-
300 мг, с последующей Доза не Доза не
поддерживающей дозой определена определена
75-100 мг/сут
Клопидогрель Применять
Нагрузочная доза 300- только при
600 мг, с последующей Доза не особых
поддерживающей дозой определена показаниях
75 мг/сут (напр. тром-
боз стента)
Тикагрелор Нагрузочная доза 180
Доза не Не рекомен-
мг, затем 90 мг х 2 раза в
определена довано
день

Прасугрель Нагрузочная доза 60 мг, Доза не Не рекомен-


затем 10 мг/сут определена довано
Эноксапарин 1 мг/кг п/к х 2 раза в день;
1мг/кг п/к 1 Не рекомен-
0,75 мг/кг п/к х 2 раза в
раз в день довано
день у пациентов >75 лет
НФГ До КАГ – болюс 60-70
ЕД/кг в/в (максимально
5000 ЕД), инфузия 12-15
ЕД/кг/час (максималь-
но 1000 ЕД/ч). Целевой
АЧТВ – увеличение в 1,5-
2 раза от нормы.
Во время ЧКВ
– в зависимости
от АЧТВ или
70-100 ЕД/кг в/в
у пациентов без
Доза не
антикоагулянтов Доза не определена
определена
(50-70 ЕД/кг при
сочетании с ин-
гибиторами GP
IIb/IIIa рецепто-
ров)

33
Фондапаринукс Не реко-
мендовано
Не рекомен-
2,5 мг п/к 1 раз в день при СКФ <
довано
20 мл/мин
или диализе
Бивалирудин Болюс 0,75 мг/кг в/в,
инфузия 1,75мг/кг/час.
Не реко- Не рекомен-
Если СКФ ≥ 30 и ≤ 60 мл/
мендовано довано
мин/1,73м2 – уменьшить
дозу до 1,4 мг/кг/час
Абциксимаб Болюс 0,25 мг/кг в/в, После После оцен-
затем инфузия 0,125 мкг/ оценки ри- ки риска
кг/мин (максимально 10 ска кровот- кровотече-
мкг/мин) ечений ний
Эптифибатид Болюс 180 мкг/кг в/в,
затем инфузия 2,0 мкг/кг/
мин до 18 часов.
При СКФ < 50
мл/мин/1,73м2
Не реко-
уменьшить дозу Не рекомендовано
мендовано
до 1,0 мкг/кг/
мин
Тирофибан При СКФ
< 30 мл/
мин/1,73м2
Болюс 25 мкг/кг в/в, затем Не рекомен-
уменьшить
инфузия 0,15 мкг/кг/мин довано
скорость
инфузии на
50%

Бета – адреноблокаторы (класс I, уровень A)


– Терапия ББ показана всем больным ОИМ с учетом
противопоказаний. Начинать лечение необходимо с небольших доз,
постепенно увеличивая дозу каждые 2-3 дня до урежения темпа
сердечных сокращений.
– Начинать терапию ББ под контролем врача кардиолога
при отсутствии симптомов сердечной недостаточности, риска
развития кардиогенного шока, отека легких, в других случаях
терапию начинают в стационаре.
– Дозу препарата подбираем таким образом, чтобы ЧСС
34
уредить до целевых значений- 60-65 в покое в 1 минуту, в ночное
время допускается урежение пульса до 45 в 1 минуту.

Бетаблокаторы
Рекомендовано Класс Уровень
Пероральное лечение бета-блокаторами
показано пациентам с СН при ФВЛЖ ≤ I A
40% при отсутствии противопоказаний.
Рутинное лечение бета-блокаторами по-
казано во время и после госпитализации
всем пациентам при отсутствии противо-
показаний.
II a B
При ПП в первые 24 часа ИМ впослед-
ствии в первые 24 часа ИМ впоследствии
I C
надо повторно оценить возможность при-
ема ББ
Внутривенные бета-блокаторы показаны
при поступлении у пациентов без проти-
вопоказаний, без признаков острой сер-
дечной недостаточности, при САД более
120 мм рт.ст.
II a A
Внутривенные бета-блокаторы должны
быть отменены у пациентов с гипотензи-
ей или острой сердечной недостаточно- III B
стью.

Дозы бета - адреноблокаторов при ОИМ


– Карведилол 6,25 мг дважды в день, титровать до 25 мг 2 раза
в день
– Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки 2 раза в день, титровать
до 200 мг/сутки
– При отсутствии метопролола возможно применение
бисопролола 1,25 мг в сутки, до 10 мг в сутки.

35
У больных ОИМ, осложненным СН, после купирования тяжелых
форм СН (кардиогенный шок, отек легких) после стабилизации
состояния обязательно назначение таких ББ, как карведилол,
бисопролол или метопролола сукцинат, титруя дозу каждые 2-4
недели от минимальных до эффективных.
– Карведилол начинают с 6,5 мг/сутки на 2 приема, затем
каждые 2-4 недели ступенчато увеличиваем дозу до следующих
уровней- 12,5 мг/сутки, 25 мг/ сутки, 37,5 мг/сутки, 50 мг/сутки.
– Бисопролол- 1,25 мг/сутки, 2,5 мг/сутки, 3,75 мг/сутки, 5 мг/
сутки, 7,5 мг/сутки, 10 мг/сутки.
– Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки, 25 мг/сутки, 50 мг/
сутки, 100 мг/сутки, 150 мг/сутки, 200 мг/сутки.

В случаях, когда при увеличении дозы ББ происходит нарастание


СН или на ЭХОКГ сократимость ухудшается, то возвращаются к
более низкой поддерживающей дозировке.

Нитраты (класс II b, уровень A)


– Нитраты применяются с момента первого контакта больного
с медиками еще до установления внутривенного доступа.
– Начинают применение с сублингвальных форм
нитроглицерина или, что эффективнее, с аэрозоля изосорбита.
Каждые 5-15 назначают по 1 таблетке НТГ или 1 дозе аэрозоля
изокета под контролем АД до установления внутривенного
доступа, затем начинают внутривенную инфузию.
– Внутривенную инфузию проводят 24-48 часов. Более
длительная инфузия может потребоваться при рецидивирующей
ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности.
– После длительной инфузии нитратов назначение
таблетированных форм нитратов не обязательно, прогноз болезни
не улучшается, хотя может быть благоприятное влияние на качество
жизни.
– При инфузии нитратов осуществляют контроль
систолического АД, желательно снизить его (САД) на 10-15% у
нормотоников и на 25-30% при артериальной гипертонии, но не

36
ниже 100 мм. рт. ст., у пожилых понижают САД до 120-140 мм рт.
ст. под контролем признаков церебральной ишемии.

Кислородотерапия
Рекомендации Класс Уровень
О2 при SaO2 <90% или PaO2 <60 мм
I A
рт.ст.
О2 можно при SaO2 90-93% II a C
O2 не показан при SaO2 ≥94% III B

Ингибиторы АПФ и БРА


Рекомендовано Класс Уровень
Ингибиторы АПФ рекомендованы, начиная с
первых 24 ч от начала ОКСПST с признаками
сердечной недостаточности, систолической I A
дисфункцией ЛЖ, диабетом или нижним ин-
фарктом. I A
Блокаторы рецепторов ангиотензина, пред-
почтительно вальсартан, альтернатива для ин-
гибиторов АПФ у пациентов с сердечной не-
I B
достаточностью, систолической дисфункцией
ЛЖ, в частности у пациентов с непереносимо-
стью ингибиторов АПФ. I B
Антагонисты альдостерона показаны больным
I B
с ФВЛЖ≤40% на фоне ИАПФ и ББ, с СН и СД
Ингибиторы АПФ показаны всем пациентам
при отсутствии противопоказаний. IIa A II a A

Рекомендованные дозы ингибиторов АПФ и БРА


– Лизиноприл 2,5-5 мг/сут до 10 мг/сут
– Каптоприл 6,25-12,5 мг 3 раза в сут до 25-50 мг 3 раза в сут
– Рамиприл 2,5 мг 2 раза в сут до 5 мг 2 раза в сут
– Трандолаприл 0,5 мг до 4 мг/сут
– Валсартан 20 мг 2 раза в сут, до 160 мг 2 раза в сут

37
Дигоксин
– Дигоксин при ОИМ с первых суток заболевания применяют
только при развитии мерцательной аритмии, в других случаях
использование препарата не показано из-за повышенного риска
побочных явлений
– В подостром периоде дигоксин назначается у больных
с тяжелой СН, не стабилизирующейся на фоне ББ, ИАПФ, АРА,
диуретиков, антогонистов альдостерона, нитратов, особенно при
артериальной гипотонии.

Антагонисты альдостерона (Класс I, уровень B)


– Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам
с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом,
получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае,
если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии. I B

Статины (Класс I, уровень А)


Рекомендации Класс Уровень
Рекомендовано начать высоко-интенсивную
терапию статинами как можно раньше, при от-
I A
сутствии противопоказаний, и поддерживать в
долгосрочной перспективе.
Рекомендовано получить липидный профиль у
всех пациентов с ОКСПST как можно раньше с I C
момента поступления.
У пациентов с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л (≥70 мг/дл)
несмотря на максимально переносимую дозу
II a B
статинов, показано снижение ЛПНП эзетеми-
бом.

Блокаторы кальциевых каналов


Блокаторы кальциевых каналов (БКК) при ОИМ при
противопоказаниях к ББ.
При бронхиальной астме или тяжелой ХОБЛ вместо ББ можно
рекомендовать дилтиазем или верапамил (при отсутствии СН).
(класс I, уровень В).
38
Если течение ОИМ осложняется брадиаритмиями, то допускается
использование амлодипина или ретардного нифедипина, но при
наличии сердечной недостаточности можно применять только
амлодипин. (класс II а, уровень C).
Нифедипин короткого действия (10 мг) при ОИМ противопоказан
из-за продуцируемой тахикардии и значительных колебаний АД.
(класс III, уровень A).

Ингибиторы протонной помпы


Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ
рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений
(напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия,
длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из
перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ,
хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).
I, B

Рекомендации по гипергликемии
Рекомендовано измерять гликемический статус при первичной
оценке у всех пациентов, и выполняется частый мониторинг у
пациентов с установленным диабетом или гипергликемией. I C
У пациентов, принимающих метформин, почечная функция
должна быть тщательно мониторирована в течение 2-3 дней после
КАГ/ЧКВ. I C
Сахаронижающая терапия должна быть назначена пациентам
с ОКС и уровнем глюкозы > 10 ммоль/л (> 180 мг/дл), при этом
необходимо избегать эпизодов гипогликемии. IIa C
Менее строгий контроль сахара крови проводится как в острый
период, так и в последующем у пациентов с более поздней стадией
КБС, у пожилых, пациентам с длительным анамнезом по диабету и
сопутствующей патологией. IIa C.

Визуализация в госпитальном периоде:


– Рутинная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам для
оценки функции ЛЖ и ПЖ, выявления ранних постинфарктных
39
механических осложнений и для исключения тромбов в ЛЖ. I B

Неинвазивный стресс тест перед выпиской


Рекомендовано Класс Уровень
Неинвазивный стресс-тест показан ста-
ционарным больным, не прошедшим I B
КАГ
Неинвазивный стресс-тест может быть
проведен после ЧКВ для функциональ- II b C
ной оценки неинфарктной артерии
Неинвазивный стресс-тест возможен для
рекомендаций по физической активно- II b C
сти после выписки

Клинический протокол
ПОСТГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ЧАСТЬ III
(для кардиологов, терапевтов и семейных врачей)

На амбулаторном этапе лечение заключается в предупреждении


повторных эпизодов ОКС (вторичная профилактика) и коррекцию
осложнений ОИМ. Вторичная профилактика включает изменение
образа жизни и медикаментозную терапию с целью влияния на
факторы риска КБС.

Диета и контроль массы тела


– Больные, перенесшие ОИМ, обязательно должны изменить
свои пищевые привычки, при ожирении надо стремиться к
нормализации массы тела (ИМТ от 18.5 до 24.9 кг/м2 и объем талии
менее 94 см у мужчин и 80 см у женщин).
– Нормализация массы тела достигается путем снижения
калорийности употребляемой пищи при сохранении полноценного
качественного состава и увеличения утилизации энергии с помощью
40
дозированных физических нагрузок с учетом тяжести ОИМ.
Оптимальным является медленная потеря массы тела, примерно на
10% от исходной за 6 месяцев, это в среднем 1-1.5 кг в месяц.
– Основными направлениями диетического питания
являются- разнообразное питание, ограничение калорийности
пищи, увеличение потребления овощей и фруктов, включая
цельнозерновой хлеб, рыбу (особенно жирную), нежирные мясо
и молочные продукты, замена насыщенных и транснасыщенных
жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные за счет овощей
и морепродуктов и уменьшение общего потребления жиров менее
30% от суточного калоража, ограничение употребления поваренной
соли.
Физическая активность
– Больные, перенесшие неосложненный ОИМ, после выписки
из стационара на 3-4 неделе заболевания начинают пешие прогулки,
постепенно увеличивая продолжительность и скорость ходьбы.
Целью занятий являются ежедневные тренировки, минимум 5 раз в
неделю, длительностью по 30 минут.
– Скорость ходьбы необходимо подобрать так, чтобы
появлялась небольшая одышка, которая не мешала бы свободно
разговаривать.
– Кроме ходьбы можно заниматься плаванием, занятиями
на велотренажере, беговой дорожке или комбинировать эти виды
нагрузок. Было доказано, что регулярные физические нагрузки
после ОИМ позволяют снизить отдаленную смертность на 26%.
– После осложненного ОИМ физическая дозируется
индивидуально в зависимости от ФК ХСН (NYHA).

Отказ от курения
– У курильщиков ОИМ развивается в 2 раза чаще, чем у
некурящих. После перенесенного ОИМ отказ от курения позволяет
уменьшить смертность на 1/3 в сравнении с продолжающими
курить.
– В острый и подострый период ОИМ эффективны
никотиновые пластыри, седативные средства. Очень важно не
41
начать курение после выписки из стационара, для этого используют
никотинзамещающие средства, антидепрессанты, варениклин,
бупроприон, индивидуальную работу с пациентом.

Образ жизни после ОКСПST


Рекомендации Класс Уровень
Рекомендуется идентифицировать ку-
рильщиков и обеспечить повторную
консультацию о прекращении курения,
предложить в качестве помощи нико- I A
тин-замещающую терапию, варениклин
и бупропион по отдельности или в ком-
бинации
Протокол прекращения курения необхо-
дим в каждом ЛПУ, участвующем в ле- I C
чении пациентов с ОКСПST
Участие в кардиальной реабилитацион-
I A
ной программе рекомендовано
Использование политаблеток (статин+И-
АПФ+аспирин) для повышения привер-
женности к лекарственной терапии мо- II b B
жет быть рассмотрено

Контроль артериального давления

– После перенесенного ОИМ поддерживать АД менее 140/90


мм рт.ст. Препаратами выбора являются ББ, ИАПФ или БРА,
диуретики.
– У пациентов с очень высоким риском, принимающих
гипотензивные препараты из нескольких групп, целевой уровень
САД <120 мм рт.ст. может быть рассмотрен
– Если на фоне приема достаточных доз перечисленных
лекарств АД не нормализируется, то рассматривают представителей
других групп гипотензивных средств.
42
Бета – адреноблокаторы
– ББ больные, перенесшие ОИМ, должны принимать
неограниченно долго.
– При ХОБЛ можно использовать высокоселективные ББ
такие как бисопролол, при сахарном диабете - бисопролол и
карведилол.
– При развитии СН в первую очередь необходимо купировать
тяжелые формы этого осложнения, а затем начать терапию ББ
(карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат) с минимальных
доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 недели до эффективной.
Далее прием препарата продолжается неопределенно долго.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина


– Все больные с ОИМ после выписки из стационара должны
принимать ИАПФ или АРА при отсутствии противопоказаний
длительно под контролем артериального давления.
– Наиболее эффективны ИАПФ у больных ОИМ при наличии
СН, дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%), передней локализации ИМ,
при сопутствующем сахарном диабете, хронических заболеваниях
почек.

Антагонисты кальциевых каналов


– Препараты этой группы в основном применяются при
наличии противопоказании к ББ. Как правило, такие ситуации
возникают при сопутствующей бронхиальной астме, тогда можно
применять верапамил или дилтиазем.
– Однако в случаях развития СН верапамил и дилтиазем
противопоказаны, при этом допускается применение амлодипина,
последний можно сочетать с ББ и при рецидивирующей
постинфарктной стенокардии.

43
Коррекция липидного спектра
– Больным, перенесшим ОИМ определение липидного
спектра и коррекцию дислипидемий надо проводить с первых дней
заболевания. Целевыми значениями липидного спектра являются:
липиды низкой плотности менее 1.8 ммоль/л.
– В дебюте заболевания применяют гиполипидемическую
терапию высокой интенсивности, аторвастатин в дозе 80 мг/сутки.
После достижения целевых значений липидного спектра дозу
статинов корректируют и далее препарат принимают длительно.

Ингибиторы протонной помпы


– Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ
рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений
(напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия,
длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из
перечисленных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ,
хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).

Сахарный диабет
– Коррекция гликемии проводится под контролем
гликированного гемоглобина, цель терапии - поддерживать его
значение ниже 7.0%.

Иммунизация
– Все больные, перенесшие ОИМ, должны прививаться
противогриппозной вакциной.

44
Лечение больных ОИМ после выписки из стационара
Рекомендации Класс Уровень
Отказ от курения
• При каждой консультации выяснять факт курения и настаи-
вать на отказе от активного и избегании пассивного курения I A
• Бупропион, варениклин и никотинзамещающая терапия
• Антидепрессанты
• Аэробные физические нагрузки по крайней мере 5 раз в не-
I B
делю (неосложненный ОИМ)
Контроль массы тела и диета
• Снижение массы тела при ИМТ >30 кг/м² и объеме талии >
I B
94/80 см (муж/жен)
I B
• Снижение потребления соли, насыщенных жиров, увеличить
овощи, фрукты и рыбу
• Контроль АД – менее 140/90 мм рт.ст. II b B
Бета-блокаторы
I A
• Пероральное лечение бета-блокаторами показано пациентам
с СН при ФВЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний
• Рутинное лечение бета-блокаторами показано во время и по-
II a B
сле госпитализации всем пациентам при отсутствии проти-
вопоказаний
Гиполипидемическая терапия
• Рекомендовано начать высоко-интенсивную терапию стати- I A
нами как можно раньше, при отсутствии противопоказаний,
и поддерживать в долгосрочной перспективе
• У пациентов с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л (≥70 мг/дл) несмотря на II a B
максимально переносимую дозу статинов, показано сниже-
ние ЛПНП эзетемибом
Ингибиторы АПФ и БРА
• Ингибиторы АПФ рекомендованы, начиная с первых 24 ч от I
A
начала ОКСПST с признаками сердечной недостаточности,
систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом или нижним ин-
фарктом
• Блокаторы рецепторов ангиотензина, предпочтительно валь- I
B
сартан, альтернатива для ингибиторов АПФ у пациентов с
сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией
ЛЖ, в частности у пациентов с непереносимостью ингиби- II a
торов АПФ
A
• Ингибиторы АПФ показаны всем пациентам при отсутствии
противопоказаний
Антагонисты альдостерона
• Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам с сер-
дечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом, полу- I B
чающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае,
если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии

45
Антиагреганты и антикоагулянты
• Антиагрегантная терапия с низкими дозами аспирина (75- I A
100 мг) показана пожизненно.
• Двойная антиагрегантная терапия в формате аспирин плюс I A
тикагрелор/прасугрель (или клопидогрель, если тикагрелор
или прасугрель не доступны или противопоказаны) рекомен-
довано в течение 12 месяцев после ЧКВ, за исключением
противопоказаний, таких как очень высокий риск кровоте-
чений
• У пациентов с высоким риском больших кровотечений пока- II a B
зана отмена ингибиторов P2Y12 рецепторов через 6 месяцев
• Больным, не прошедшим ЧКВ (с фибринолизисом или без
фибринолизиса), рекомендована ДААТ в течение 12 месяцев II a A
(минимум 1 месяц) при отсутствии противопоказаний, таких
как очень высокий риск кровотечений
• У пациентов с высоким риском осложнений, получающих
ДААТ, при отсутствии кровотечений, лечение по схеме тика- II b B
грелор 60 мг х 2 раза в день, на фоне приема аспирина более
12 месяцев, показано в течение 3 лет
• У пациентов, имеющих показания к применению оральных
антикоагулянтов, оральные антикоагулянты должны быть I C
назначены в дополнение к антиагрегантной терапии
• Если пациент нуждается в тройной антитромбоцитарной
терапии, комбинации ДААТ и оральных антикоагулянтов I C
(напр. расположение стента и прямые показания для ораль-
ных антикоагулянтов), рекомендовано уменьшить продолжи-
тельность ДААТ для уменьшения риска кровотечений
• При низком риске кровотечений пациента, принимающим
аспирин и клопидогрель, низкие дозы ривароксабана (2,5 мг
2 раза в день) могут быть назначены. II b B
• Пациентам, имеющим тромб в полости ЛЖ, антикоагулянты сле-
дует назначить в течение 6 месяцев под контролем повторных ос-
мотров на ЭхоКГ II a B
• Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомен-
дованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр.
ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, дли- I B
тельный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из пере-
численных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хелико-
бактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).
ЭхоКГ контроль
• У пациентов с ФВ ЛЖ < 40%, а также после реваскуляризации и
оптимальной терапии рекомендовано повторить ЭхоКГ через 6-12 I C
недель после ИМ для оценки потенциальной необходимости в
установке кардиовертера-дефибриллятора (ICD).

46
Дополнительные рекомендации по ОКСПST
Длительность госпитализации
В зависимости от осложнений длительность стационарного лечения
может варьировать:
• При неосложненном ОКСПST 7-10 дней
• При наличии осложнений - индивидуально
Критерии эффективности лечения
Купирование жизненно опасных осложнений (отек легких, кардиоген-
ный шок, фибрилляция желудочков, тахи- и брадиаритмии и другие)
Стабилизация ишемии на уровне различных классов стенокардии на-
пряжения при активизации режима
Стабилизация сердечной недостаточности на уровне различных функ-
циональных классов по NYHA при активизации режима
Критерии выписки из стационара
Стабилизация ишемии и сердечной недостаточности при активизации
больного
Достижение возможности, как минимум, самообслуживания и авто-
номного пребывания
в домашних условиях

Предложенные к внедрению индикаторы:


1. % использование калькуляторов GRACE, CRUSADE, расчета
скорости клубочковой фильтрации для лечения и прогнозирования
заболевания (цель-100%).
2. % назначения фибринолитической терапии, с учетом
противопоказаний, с целью достижения реперфузии (цель-100%).
3. %назначения бета-блокаторов, с учетом противопоказаний,
с достижением целевых уровней частоты сердечных сокращений
(цель-100%).
4. %назначения антикоагулянтов – нефракционированного
гепарина с достижением целевых значений АЧТВ, либо эноксипарина,
фондапаринукса (цель-100%)
5. %назначения двойной антиагригантной терапии, с учетом
противопоказаний и риска кровотечений (цель-100%).
47
6. %назначения интенсивной терапии статинами, с учетом
противопоказаний, с достижением целевых уровней ЛПНП, ТГ
(цель-100%).
7. %определения тропонина, липидного спектра (цель-100%).
8. %определения показаний для направления на
коронароангиографию с целью реваскуляризации миокарда путем
оценки клинического течения заболевания (рецидивирование
ишемии, опасные нарушения ритма и проводимости, явления
сердечной недостаточности), расчета риска по GRACE (цель-
100%).
Список использованной литературы:
1. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Mann
D., Zipes D., Libby P., Bonow R. 2015.
2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax
JJ, Borger MA, 2291 Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K,
Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, 2292 Mukherjee D, Storey RF, Windecker S,
Baumgartner H, Gaemperli O, Achenbach S, Agewall S, 2293 Badimon L, Baigent C,
Bueno H, Bugiardini R, Carerj S, Casselman F, Cuisset T, Erol C, Fitzsimons 2294 D,
Halle M, Hamm C, Hildick-Smith D, Huber K, Iliodromitis E, James S, Lewis BS,
Lip GY, Piepoli 2295 MF, Richter D, Rosemann T, Sechtem U, Steg PG, Vrints C,
Luis Zamorano J. 2015 ESC Guidelines 2296 for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-2297 segment elevation: Task
Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients 2298 Present-
ing without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology
(ESC). 2299 Eur Heart J 2016;37:267-315.
3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney
MT, Corra U, 2315 Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FD, Lochen ML,
Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, 2316 Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar
N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, 2317 Verschuren WM. 2016
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: 2318
The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies
on 2319 Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by rep-
resentatives of 10 societies 2320 and by invited experts)Developed with the special
contribution of the European Association for 2321 Cardiovascular Prevention & Reha-
bilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.

Тираж 2 000 экз. Тиражирование протокола выполнено за счет средств


Национальной программы здравоохранения «Ден cоолук».

Отпечатано в ОсОО «Edem-print»; тел.: +996 (312) 51 42 32;


адрес: г. Бишкек, ул. Матросова, 119/1; e-mail: edem-print@mail.ru

48

Оценить