FORMATO Nº 001 -

FORMATO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS HOSPITALARIAS - FAEH

CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

DATOS GENERALES DE LA ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y DEL PACIENTE

CLASIFICACIÓN DE LA EMERGENCIA (Marque con una X el Recuadro)
FECHA Y HORA DE ATENCIÓN
: Gravedad Súbita Extrema (T.E.: Inmediata) Urgencia Menor (T.E.: Igual o Mayor a 20 minutos)
/ / 201__
(dd/mm/aa) (HH:mm - 24H) Urgencia Mayor (T.E.: 10 Minutos) Patología Aguda Comúm (T.E.: Igual o Mayor a 1 hora)
T.E. = Tiempo de Espera
Nº HISTORIA
CLÍNICA Nº D.N.I. FINANCIADOR (Marque con una X el Recuadro) SEXO (Marque con X
el Recuadro) EDAD
(Registre edad y Marque
con X el Recuadro)

01 Usuario 03 ESSALUD 09 Privados 11 Exonerado Masculino Año Día

NOTA: El Registro de estos datos es de forma
Obligatoria. 02 S.I.S. 04 S.O.A.T. 10 otro : Femenino Mes Hora

APELLIDOS NOMBRES DIRECCIÓN (C.C.;C.P.; Jr.; Av.; Calle; Psje.; Etc.)

RESIDENCIA DEL PACIENTE DATOS PERSONALES DEL ACOMPAÑANTE

NOMBRES Y
Dist. Prov. APELLIDOS Nº DE D.N.I.

FORMA DE INGRESO MOTIVO DE ATENCIÓN (Marque con una X el Recuadro) LUGAR DE OCURRENCIA DE LA EMERGENCIA
Caminando 01 Accd. de Trabajo 05 Autoinflingido 10 Enfer. Subita Dist. Prov.
Silla de Ruedas 02 Accd. en el Hogar 06 Desastre Natual 11 Enfer. Común SERVICIO (UPS) (Marque con una X el Recuadro)
Camilla 03 Accd. de Transito 07 Otro Cirugía Gral. Med. Adultos Neonatología
Otros 04 Agresión 08 Envenenamiento Gineco-Obst. Pediátrica

OTROS PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICO DE LA AFECCIÓN PRINCIPAL Y OTROS DE EMERGENCIA REALIZADOS DURANTE LA ATENCIÓN
DE LA EMERGENCIA
Detalle de Diagnósticos CIE 10 Diagnostico (Marque con una X el Recuadro)

P D R Examen de Laboratorio
Afec. Prin.:
Examen Radiológico
Dx 01** : P D R Prueba de Alcohol o Drogas

Dx 02** : P D R Otros (Especificar)

Dx 03** : P D R
** Se ingresará datos de la causa externa de morbilidad, solo cuando en Diagnostico se halla codificado un Código CIE que empieza con “S” o “T”
Causas Externas de Morbilidad (V01 - Y98).

ESTANCIA EN OBSERVACIÓN:

FECHA Y HORA DE INGRESO Médico que atendió la Observación:

/ / 201__ :
Detalle de Diagnósticos CIE 10
(dd/mm/aa) (HH:mm - 24H)

Dx 01 :
FECHA Y HORA DE EGRESO Nº CAMA
/ / 201__ : Dx 02 :
(dd/mm/aa) (HH:mm - 24H)

CONDICIÓN DE SALIDA DESTINO DEL PACIENTE EN CASO DE QUE EL PACIENTE FUE TRANSFERIDO/REFERIDO
(Marque con una X el Recuadro) (Marque con una X el Recuadro)
INDIQUE ESTABLECIMIENTO
Alta Médica Domicilio
Alta Voluntaria FECHA Y HORA DE EGRESO
Hospitalización
/ / 201__ :
Transferido/Referido Transferido/Referido EN CASO DE QUE EL PACIENTE FUE HOSPITALIZADO
(dd/mm/aa) (HH:mm - 24H)
Fugado Fuga INDIQUE SERVICIO

Fallecido Defunción

Datos del Profesional que Atendió la Emergencia Llenese en caso de que el Alta fuera voluntaria, o, a solicitud del paciente
o familiar y cuando no desea Hospitalización.

Firma y Postfirma Firma y/o Huella Dactilar

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Nº D.N.I: Nº D.N.I:

NOTA: El registro completo del formato es necesario para su envío a SUSALUD, Registro en el sistema de Egresos y Emergencias Hospitalarias
e Indicadores de Emergencia.