AIR TRAFFIC CONTROLLERS TRADE UNION FEDERATION OF REPUBLIC OF MOLDOVA FEDERATIA SINDICATELOR CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN AL REPUBLICII MOLDOVA Mo fo (4 CHISINAU, RMOLDOVA RAPORT INVESTIGATIE INCIDENT AERONAUTIC Clasificare Incident aeronautic - apropiere periculoasa Aeronave implicate AN2 A320 Operatori Federatia de Air Moldova Paragutism a RM Inmatriculare ERO7206 EK32002 Tara de inregistrare Rep. Moldova Armenia Locatie Spatiul aerian al Republicii Moldova. TSA activata prin NOTAM-ul A0159/19 Data si ora 23 iunie 2019, 10:38 - 10:40 UTC Data: 20.08.2019FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN ‘TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom Avertisment Prezentul document nu are ca scop de a blama, a aduce invinuiri sau ofense, ci are drept scop unic investigarea cauzelor reale ale incidentului aeronautic din 23.06.2019, precum si sporirea nivelului de siguranta, prin inlaturarea erorilor si lapsurilor depistate, Reconstructia acestui incident contine date objinute din reteaua world wide web, cu acces liber, si nu reprezinti un caracter definitiv; desi, accesul la sistemele obiective de monitorizare a datelor din cadrul MoldATSA ar permite o stabilire cu 0 acuratefe mai mare a circumstanfelor incidentului. Comisia de ancheti a fost instituita prin Ordinul 05/07/2019, semnat de Presedintele CS a FSCTA al RM, conform prevederilor Regulamentului Comisiei Operative pentru Probleme Profesionale. Obiectivul investigatici privind siguranta aviatiei civile este prevenirea producerii accidentelor si incidentelor, prin determinarea faptelor, cauzelor si imprejurarilor care au dus la producerea evenimentelor de aviatie civila si emiterea de recomandari pentru siguranta aviatiei civile. Investigatia privind siguranta aviatiei civile nu stabileste vinovatii, responsabilititi sau raspunderi juridice. in consecinfa, utilizarea acestui RAPORT in alte scopuri decat cele cu privire la prevenirea producerii accidentelor si incidentelor aeronautice poate conduce la interpretiri eronate.FEDERATIA SINDICATELOR CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN AL REPUBLICII MOLDOVA ca 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom AIR TRAFFIC CONTROLLERS ‘TRADE UNION FEDERATION OF REPUBLIC OF MOLDOVA Apropierea periculoasi a celor doud aeronave: A320 gi AN2 Tip aeronava Antonov AN2 Airbus A320 Data si ora 23 iunie 2019 10:38 - 10:40 UTC (13:38 - 13:40 ora local) Operator Federatia de Paragutism a RM | Air Moldova Tipul zborului VFR IFR Nivelul de zbor aprobat FL110 in urcare FL300 in urcare Spatiul desemnat TSA conform NOTAM-ului AO1S9/19 Spatiul controlat, Clasa C Locul producerii incidentului TSA cu raza de 3NM cu centrul la 470359N0290535E Altitudinea la care s-a produs apropierea periculoasa Nu poate fi definita, intre SOOOFT si 9000FT. Date generale in zilele urmatoare producerii evenimentului, in atentia mai multor membri ai FSCTA a parvenit informatia cu privire la producerea incidentului dintre cele doua aeronave sus-mentionate. Astfel, pregedintele FSCTA s-a autosesizat, gi a creat Comisia de ancheta prin Ordinul 05/07/2019, conform prevederilor Regulamentului Comisiei Operative pentru Probleme Profesionale.FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN ‘TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom 1, ISTORICUL EVENIMENTULUI Nota 1: Istoricul evenimentului a fost reconstruit exclusiv cu ajutorul datelor obfinute din refeaua world wide web, cu acces liber. in data de 23 iunie 2019, la ora 10:21UTC aeronava AN2, cu inregistrarea ERO7206, a intrat la legdturd cu controlorul APP pe freevenja 133.300MHZ si a cerut aprobarea urcarii la nivelul FL110 pentru efectuarea aruncdrii paragutistilor, in cadrul zonei TSA conform NOTAM-ului A0159/19, care zice: (A0159/19 NOTAMN Q)LUUU/QRTCA/IV/BO/W/000/115/4704N02905E003 A)LUUU B)1906010212 C)1906301803 D)JUN 01-30 SR-SS E)TEMPORARY SEGREGATED AREA WITH RADIUS 3NM CENTRED AT 470359N0290535E ACTIVATED DUE TO PARACHUTE JUMPING. INFO: ACC2 - 128.975MHZ OR APP - 133.300MHZ, EXPECT RADAR VECTORING. F)GND G)FL115 Controlorul APPROACH a aprobat urearea la nivelul de zbor 110 pentru aeronava ERO7206, cu raportarea ulterioara a ocuparii nivelului 110. Ulterior, in timpul procedurilor de pornire a motoarelor si pregitirii de zbor a aeronavei A320, cu inregistrarea EK32002, care efectua cursa MLD183, controlorul GROUND a coordonat cu controlorul APPROACH conditiile de decolare si urcare inifiala pentru cursa MLD183, care trebuia si urmeze procedura standard de decolare (SID - Standard Instrument Departure) VOLVOIK, in urcare nivelul FL290. La ora 10:35UTC MLD183 a decolat de pe Aeroportul International Chisinau, a intrat la legatura cu controlorul APPROACH pe frecventa 133,300MHZ fiind identificat radar. La ora 10:36UTC controlorul APP a aprobat un traiect direct de punctul ATREK. Controlorul APP la ora 10:38UTC a redirectionat aeronava MLD183 spre punctul ABROK, gi si continue urcarea catre nivelul FL300. Astfel, MLD183 s-a conformat instructiunilor, si a continuat urcarea la nivelul de zbor FL300.AIR TRAFFIC CONTROLLERS ‘TRADE UNION FEDERATION OF REPUBLIC OF MOLDOVA FEDERATIA SINDICATELOR CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN AL REPUBLICII MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {acta moldovaagmaitcom La ora 10:38:30UTC MLD183 penetreazi granita de sud a TSA rezervati conform NOTAM-ului 0159/19, urcdnd prin 5000 FT. La ora 10:39:40UTC, MLD183 paraseste zona TSA sus-mentionatd, prin granita de nord, urcdnd prin 9000 FT. Fig. 2. Proiectia zborului MLD183 Nota 2: Traiectoria cursei MLD183 este marcaté cu culoarea verde, granifele verticale si orizontale ale zonei TSA conform NOTAM-ului A0159/19, in care se efectuau salturi de parasutism, sunt marcate cu rosu wnFEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN ‘TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA - OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom La ora 10:39UTC controlorul APP a transferat aeronava MLD183 Ia control cu ACC2 pe frecventa 128,975MHZ. La ora 10:44UTC ERO7206 a intrat la legatura cu controlorul APP si a raportat ocuparea nivelului de zbor FL110. De mentionat, din partea echipajului cursei MLD183 nu a parvenit nici reclamatie. in schimb, pilotul aeronavei ERO7206 dupa raportarea ocuparii nivelului de zbor FL110 a cerut de la controlorul APP un numér de telefon la care ar putea si-l contacteze. Controlorul APP i-a dictat numirul de telefon al CSV (seful de turd al Controlorilor de Trafic Aerian). Comisia de anchetd nu a avut acces la date referitoare la discutia dintre pilotul ERO7206 gi CSV.FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom 2. INFORMATII SUPLIMENTARE 2.1. Informaii despre controlorul APPROACH gi organizarea lucrului in ture CTA Ora incidentului 13:38 - 13:40 ora local’, in decursul turei de dimineaga (07:30 - 14:30), spre sfarsitul turei Numirul efectiv de CTA la 5 persoane serviciu in tura de dimineaa Numiarul de pozitii 5 pozitii operational Numirul de ore logate la Peste 6 ore, fara pauze pozitie de catre controlorul APP Numarul de luni de la ultimul | 9 luni concediu de odihna al controlorului APP Ultima sesiune de simulator in | Toamna anului 2018 (sesiunea din primavara anului cadrul IS "MoldATSA” 2019 nu a avut loc) Activitatea in Serviciul de Dirijare a Traficului Aerian este impartita in ture de munca conform graficului de munca. Astfel, evenimentul s-a intamplat in tura de dimineata, care are graficul intre orele 7:30-14:30. Conform extrasului din Registrul de monitorizare al personalului controlor de trafic aerian, in tura de dimineafa au iegit la munca 5 controlori de trafic aerian. in aceste conditii, cu un efectiv de 5 controlori de trafic aerian, a fost nevoie de comasat mai multe pozitii de munca, fapt ce a crescut semnificativ volumul de muncd per controlor. Asta inseamna ca acestia ar fi lucrat intreaga turd fara posibilitatea de schimb sau odihna, astfel, incalcandu-se prevederile dispozitiilor interne, prevederile Codului Muncii, dar si crescdnd semnificativ nivelul de oboseala a acestora.FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN ‘TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA Soy, {cta moldova@gmailcom FLIGHT INFORMATION SERVICE CONTROL TOWER Fic TWR___GND TERMINAL AREA CONTROL CENTER MANOEUVRING AREA aAcc-2 CLOSED re} CLOSED Cy 1 Fig. 3. Configuratia pozitiilor operationale in cadrul Serviciului de Dirijare a Traficului Aerian in ‘momentul producerii incidentului din 23 iunie 2019 Dupa cum se observa din figura 3, in aceasta configuratie nu era posibil de asigurat activarea pozitiilor PLANNER, elemente vitale in cazul gestionarii unui flux mirit de trafic aerian conform Tehnologiei de Lucru APP. De mentionat ci, prezenta unui controlor la pozitia de mune’ APPROACH PLANNER, pozitie simbiotica celei la care s-a intimplat evenimentul - APPROACH EXECUTIVE - ar fi putut reduce semnificativ riscul acestui incident. Aceasta practica de dirijare in doi controlori, cate unul pe fiecare pozitie de mune’: EXECUTIVE + PLANNER, este pe larg utilizata in majoritatea statelor europene gi contribuie esential la mentinerea sigurantei traficului aerian.FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA Soy, {cta moldova@gmailcom Ca o remarca, putem adauga faptul ci anume lipsa unui controlor PLANNER a fost un factor esential in coliziunea dintre dowi aeronave in apropiere de Uberlingen, Germania, in 2002, soldatd cu 69 de decese. Iar una dintre recomandarile comisiei de si activeze 2 controlori examinare a accidentului a fost ca la fiecare pozitie de munca in format EXECUTIVE + PLANNER. Din cauza numarului critic de personal in tura pe 23 iunie 2019, putem deduce gi exercite atributiile de serviciu, nu era posibil de asigurat schimbul acestuia, conform c4, in cazul incapacitatii unui controlor sau in cazul in care acesta nu ar fi putut Tehnologiilor de Lucru respective, fapt ce ar fi perturbat si chiar redus la zero, traficul aerian din spatiul RM. Mai mult decat atat, era imposibil pentru fiecare controlor de a-gi satisface nevoile fiziologice, in conditiile in care nu era nimeni sa ii schimbe, conform tehnologiilor de lucru. Conform extraselor din graficele de munca, la momentul evenimentului, controlorii au avut mai multe ore acumulate supraprogram: - Sef de Turd (Supervisor) - 38 ore supraprogram; - Controlor Area Control Center (ACC) - 45 ore peste program, cu o restantai de tii; - Controlor APPROACH (APP) - 18 ore supraprogram, cu o restanjii de 16 zile de concediu din 2018. Respectiv, conform graficului de concedii acesta urma s ctivil 78 de zile de concediu acumulate de-a lungul a plece in concediu in martie a.c., dar i sa refuzat pe motiv de lips de personal. Ultimul concediu acesta Ia avut 9 luni in urma. Este important de mentionat faptul ci acest eveniment s-a intamplat spre sfargitul turei de munea, atunci cand nivelul de oboseala atingea cote maxime, iar controlorul lucrase toata tura fara a fi schimbat, din cauzi de lipsa de personal. Deasemenea, de precizat este si faptul cA pregitirea anuali semestriala sezonier, si anume sesiunea de simulator, din cadrul intreprinderii "BJIH - Becenne Jleriaa Hasnranua” nua avut loc, desi aceasta se petrece semestrial si are drept scop testarea, repetarea si imbundtitirea performantelor controlorilor de trafic arianFEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA OF REPUBLIC OF MOLDOVA \wo2026 BD DACIA suis CusIAt, RMOLDOVA 2.2. Echipamente Identificarea, monitorizarea si controlul traficului aerian se realizeazi prin intermediul echipamentului MAATS ( Moldavian Advanced Air Traffic System). in cadrul acestui eveniment, datorita echiparii cu transponder, aeronava cursei MLD183 a fost identificatd secundar, deci aceasta beneficia de toate sistemele radar de protectie - SAFETY NETS - in raport cu alte aeronave echipate cu transponder: STCA (Short Term Conflict Alert) si MTCD (Mid Term Conflict Alert), respectiv cu alte zone APW (Area Proximity Warning) si MSAW (Minimum Sector Altitude Warming). Aeronava ce opera salturi de parasutism, ANTONOV An-2 ER-07206, nu era echipata cu transponder, fapt ce nu a permis identificarea acesteia, respectiv aceasta nu a putut beneficia de aceste instrumente radar de protectie. Tintele primare, care sunt identificate de sistemul MAATS nu beneficiazi de isteme de protectie radar. insa, conform sistemelor de dirijare folosite in alte state, exis cum a fost si acest ANTONOV An-2, sa beneficieze de sisteme de prevenire a ’ anumite posibilititi tehnice ce ar putea face posibild fapul ca tintele primare, coliziunilor. Mai jos vedem o imagine radar a unei {inte primare, cdreia i se poate introduce in formular anumite date (raportate de pilot) cum ar fi: © Altitudinea sau Nivelul de zbor © Identificarea Aeronavei Fig. 4, Reprezentarea informatiei suplimentare pentru {intele primare 10FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN ‘TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom Astfel, sistemul de dirijare radar, cunoscand altitudinea raportata de aeronava gi introdus& in formular, ar putea furniza alarme anticoliziune pentru controlorul de trafic, care la randul sau ar interveni sa rezolve conflictul. Un instrument important de prevenire a penetrarii anumitor zone de catre aeronave este APW (AREA PENETRATION WARNING). Acesta permite semnalizarea apropierii periculoase si penetririi unei zone activate, de catre o aeronava identificata secundar. La momentul desfasurarii acestei investigatii, a fost testat acest sistem (APW), iar activarea lui (alerté vizuala) dureazi aproximativ o secunda - timp absolut insuficient pentru a identifica un potential pericol. Tinem sa precizim, instrumentul APW nu era unul folosit pe larg de catre CSV (din experienta si intervievarea CTA din toate turele), dar nu avem date suficiente pentru a sti dacd acest instrument era activat pentru zona TSA conform NOTAM-ului A0159/19 la momentul producerii incidentului. Deasemenea, fiicdnd o paraleli la coliziunea dintre dou aeronave in apropiere de Uberlingen, Germania in 2002, una din constatirile comisiei de anchet a fost ca anume sistemele radar de atentionare si prevenire a coliziunilor nu au functionat adecvat. 2.3. Proceduri de radiotelefonie in cadrul deservirii concomitente a acestor doua aeronave, s-au utilizat proceduri de radiotelefonie rusi cu aeronava ANTONOV An-2 si radiotelefonie englezi cu aeronava curse’ MLD183. Utilizarea radiotelefoniei in doud limbi diferite este 0 practic& des folosita in cadrul iS *MoldATSA” in procesul de dirijare, deoarece nu existi alte indicaii in acest sens. In cadrul comisiei de ancheta a acestui eveniment, consideram ca utilizarea radiotelefoniei in doua limbi diferite concomitent pentru doua aeronave aflate in acelasi spatiu aerian este o procedura_periculoasd_si_hazardati. Aceasta reduce cunoa posibilitatea ca o aeronava s instructiunile date altor aeronave din apropiere. ‘ituatia reala din spatiu gi actiunile sau satFEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA Soy, {cta moldova@gmailcom 2.4, Spatiul aerian utilizat Aeronava ANTONOV An-2 ER-07206 efectua zborul cu scopul de salt de parasutism deasupra Zonei TSA, care reprezinta un cere cu raza de 3NM mile nautice cu coordonatele respective conform NOTAM-ului A0159/19. Aeronava cursei regulate MLD183 a decolat de pe Aeroportul International Chisindu cu pista cap magnetic 082, pe procedura standard de decolare SID VOLVOIK, si survola zona TMA - Terminal Area - care este spafiul aerian aflat sub controlul controlorului APP. in continuare dorim si mentionam un defect de proiectare al spatiului aerian al RM, dat fiind faptul c& aceasta procedura instrumentala trece exact prin Zona de salturi de paragutism. Deasemenea, procedurile standard de apropiere la aterizare cu pista cap magnetic 262 la fel tranziteazi aceasti Zona TSA, precum gi alte zone, ca: LUTSA03, LURO3. Conform procedurilor in caz de pierdere a comunicatiilor radio RCF - pilotii trebuie si urmeze aceste proceduri, fiind nevoite si tranziteze aceasti Zon’ TSA destinat& salturilor de paragutism. Deasemenea, dorim si atentionm c& la moment nu exist alte proceduri standard alternative de aterizare cu pista 26, sau decolare cu pista 08 care ar ocoli Zona TSA destinata salturilor de paragutism. Mai mult decat atat, delimitarea acestei Zone de sarituri este facut doar printr-un NOTAM, gi nu este reprezentata grafic pe hartile aeronautice. 12FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN ‘TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom 3. ANALIZA EVENIMENTULUIL Dupa examinarea evenimentului aeronautic, acestuia ii poate fi atribuit calificativul drept incident grav, dat fiind faptul c& acest eveniment cade sub incidenga definitiei Anexei 13 ICAO pentru incidente: Un incident este definit ca un eveniment, altul decat un accident aeronautic, asociat cu operarea aeronavei in conditii care afecteaza, sau ar putea afecta siguranja operirrii aeronavei”. in completare, un incident grav este definit drept: Un incident ce implica circumstan{e care indica o probabilitate inalta de accident”. De mentionat, diferenta dintre accident si incident se afl numai in consecintele acestuia, daca exista victime, un incident devine accident. Folosind mijloacele disponibile in reteaua world wide web si importarea traiectului de zbor al cursei MLD183 intr-un motor grafic, s-a constatat cd aeronava cursei MLD183 aflaté in urcare, a penetrat Zona TSA ce corespunde NOTAM-ului A0159/19. Este greu de definit unde se afla in momentul incidentului cealalti aeronava implicaté (ER-07206), deoarece aceasta din urmi nu era echipati cu transponder. Desi, dup’ o analizd mai ampli a datelor obiective, aga-zisele ,,raw data” a radarului primar THALES care apartine iS *MoldATSA”, va fi posibila o stabilire mai exact’ a pozitiei in plan orizontal a aeronavei AN-2 ER-07206. Deasemenea, solicitarea informatiilor de la comandantul aeronavei An-2 ER-07206 ar putea oferi mai multe informatii despre cat de aproape au fost acestea si ar putea imilare au mai avut loc in cadrul stabili mai exact natura incidentului. Evenimente s MoldATSA, iar un audit al rapoartelor voluntare ar confirma cele spuse. Zona TSA cu raza de 3 NM este un spatiu aerian temporar segregat (TSA- Temporary Segregated Area), aflat deasupra suprafefei de zbor Vadul lui Voda (0 mare parte din aceasta zon se suprapune peste zona LUTSAQ3 - Vadul lui Voda), Zona LUTSA03 se desfagsoara de la sol pana la altitudinea de zbor 1500 FT (picioare) 13FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom deasupra nivelului mari. Pe cand zona TSA cu raza de 3 NM, care este utilizata exclusiy pentru a efectua salturi de paragutism , igi are granitele verticale de la sol pana la nivelul de zbor FL110, pentru a facilita aceste operatiuni. Specificul operatiunilor de aruncare a parasutistilor presupune cd acestea pot fi efectuate de la orice inaltime in timpul ureari, iar conform procedurilor Federatiei de Parasutism a RM, acestea se efectueazii de la urmitoarele altitudini sau nivele de zbor: e FLI10 - aproximativ 3350 metri @ FLSO - 1500 metri Prin urmare, traversarea la si sub aceste nivele de zbor de catre alte aeronave reprezinti un pericol grav de coliziune cu aeronava implicati in operatiuni de paragutism, parasutisti sau echipamente de paragutism. Conform raporturilor in eter, cat si indicatiilor controlorului, pilotul aeronavei An-2 ER-07206 urca la nivel de zbor FL110 cand aeronava cursei MLD 183 a penetrat zona TSA la nivel de zbor FL60 in urcare, deci considerim ci toate nivelele de zbor sub FL110 ar putea fi ocupate de parasutisti sau echipamentele acestora, de aici constaténd c& intersectarea acestora ar fi un pericol pentru ambele aeronave si persoanele implicate. in continuare, de mentionat este faptul cA salturile de paragutism se efectueaza preponderent deasupra suprafetei de zbor Vadul lui Voda, din cauza necesitatilor operationale. Aceasta zona de salturi se afl in imediata apropiere de granija sudica a Zonei TSA, loc pe unde aeronava cursei MLD183 a penetrat aceasta zona. 14FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA Soy, {cta moldova@gmailcom 4, CONCLUZH 4.1. Constatiri 1. Controlorul de trafic aerian APPROACH detinea licenta valida pentru a-si exercita functiile; . in tura de dimineafa a zilei de 23 iunie 2019 au intrat 5 controlori de trafic aerian, care au ocupat toate cele 5 pozitii de munca active la momentul dat; . Controlorul APP, precum gi tofi ceilalti controlori din turd, au lucrat fara pauze si fri a avea posibilitatea si fie schimbati toate cele 7 ore ale turei de dimineata; . Incidentul s-a intamplat la sfargitul programului turei de dimineaté, cdnd nivelul oboselii si rutina atingea cote maxime; . Controlorul APP a permis aeronavei AN2 ER07206 sa urce la nivelul FL110 in cadrul zonei TSA cu raza de 3 NM conform NOTAM-ului A0159/19; . Controlorul APP a permis aeronavei A320 MLD 183 sa survoleze in urcare zona TSA cu raza de 3 NM conform NOTAM-ului A0159/19 la scurt timp dupa decolarea de pe AIC, cand aceasta urca abia prin 5000FT; . Nici unul din SAFETY NETS (APW, STCA, MTCA) ale sistemului MAATS nu a fost declansat pentru a-l atentiona pe controlorul APP; . Niciuna din aeronave nu a raportat apropierea periculoasa pe frecventa APP; Pilotul aeronavei ANTONOV AN2 ERO7206 a cerut un numar de telefon mobil, pentru a lua legatura cu controlorul APP; 10. Aeronava AN2 ERO7206 nu este mereu vizibilX ca tint’ primar, acest fapt fiind influentat de mai multi factori (altitudine, atitudine, pozitie fafa de axa radarului). 11. in momental incidentului, in zona LUTSA03, care inglobeaza aproape total pe orizontaki zona TSA cu raza de 3 NM pentru efectuarea salturilor de parasuti, mai zbura cel putin o aeronava (i.e. 0029), care de cele mai multe ori apar pe ecranul radar drept {inte primare in momentul zborurilor, care pot fi usor confundate cu alte finte, precum ar fi ERO7206, care la fel este o int primara. 12, In momentul incidentului, la bordul aeronavei A320 MLD183 se aflau aproximativ 145 de persoane, iar la bordul aeronavei AN2 ERO7206 erau aproximativ 11 persoane, in total, la bordul ambelor aeronave erau aproximativ 156 de persoane. 15AIR TRAFFIC CONTROLLERS ‘TRADE UNION FEDERATION OF REPUBLIC OF MOLDOVA FEDERATIA SINDICATELOR CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN AL REPUBLICII MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {acta moldovaagmaitcom 4.2, Sinteza cauzelor incidentului Dupa cum se stie, un incidentaceident aerian nu se intimpla din pricina unui singur motiy, ci este un lant intreg de erori in sistem care intr-un final due la catastrof’. Imaginea de mai jos este un exemplu clasie al principiului SWISS CHEESE, studiat in cadrul cursurilor de Human Performance in aviatie. in acest exemplu schematic, iar aviomul este linia ce trece prin ele, iar “feliile gaurite” sunt erorile de diferit natu daca lantul este complet, se intimpla catastrofa, 7 Operating Pe Teun EAvirenivient pee eet) - ‘inadequate oversight of ATC staffing standard Latent Conditions Boe eect ONO Pe one ters oat TN ere} Failed or Absent Defenses Cee eared eae x Fig. 5. Modelul SWISS CHEESE folosit pentru analiza si managementul riscurilor in aviatie 16FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom Fr Cauzele unui incident/accident in aviatie nu au aparut peste noapte, dup cum se vede si pe figura 5, lista dateaza inc& din anii ‘90, iar daci suprapunem modelul de mai sus cu incidentul din 23 iunie 2019, gasim cu usurinfa similitudini si unele completiri, precum sunt urmatoarele: Lipsa de personal. Lipsa de training sezonier. Oboseala acumulata. Spatiu aerian neadaptat schimbarilor si conditiilor. Lipsa de proceduri alternative de decolare si aterizare. Deficiente tehnice si neajunsuri in proiectare ale aparaturii radar MAATS. Lipsa de transponder pe anumite aeronave. Frazeologie in doud limbi pe aceeasi frecven{a, in acelasi spafiu aerian. 4.3. Recomandari 1 Problema lipsei de personal ar trebui luata in serios, deoarece efectele acesteia sunt nefaste. O atentie sporita ar trebui si fie acordata odihnei, schimbului gi managementului de resurse umane, Deasemenea, Autoritatea Aeronautica Civila a RM si MoldATSA, dupa caz, ar trebui si elaboreze standarde nationale privind numarul de controlori i standarde privind timpul de munca si de odihna, alternarea lor, limitele si frecventa lor. Din pacate, experienta araté ci iS *MoldATSA” este incapabila si gestioneze aceste date. in conformitate cu prevederile internationale gi pentru sporirea sigurantei, orice pozitie de dirijare a traficului aerian ar trebui si activeze in doi controlori EXECUTIVE + PLANNER, adic& cele dou pozitii si nu fie comasate cu transferarea functiilor controlorului PLN pe controlorul EXE, deoarece orice fiinté umana poate face erori, mai ales cand este vorba despre un volum mare de trafic, iar aceasta configuratie micgoreaza probabilitatea erorilor. in conditiile progresului tehnic si a accesibilitajii tot mai mari, instalarea transponderelor pe toate aparatele de zbor in spatiul aerian al RM. AAC a RM ar trebui si solicite gi sd faciliteze acest proces prin initiative de lege, informare si suport legal. 17FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA M 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom 4, Sistemul de dirijare MAATS necesita 0 modernizare adanca pentru inlaturarea problemelor si deficientelor enumerate mai sus (APW, eticheta tintelor primare, respectiv STCA). Reproiectarea si actualizarea regulati a spatiului aerian al RM, in special STAR-urile si SID-urile, Procedurile de apropiere, Zonele speciale. Experienta acumulata indica ca actualul design e invechit gi nu face fata provocarilor unui spatiu aerian in continua dezvoltare, cu tot mai multi utilizatori, in special aviatia usoara. Revizuirea procedurilor de radiotelefonie pentru spatiul aerian controlat. Desfasurarea sesiunilor semestriale de simulator in cadrul SDTA MoldATSA, pentru toate punctele de dirijare trafic aerian. Stabilirea unor conditii clare cand zona TSA cu raza de 3 NM pentru salturi cu paraguta poate fi activata, in condifiile actuale ea find suprapusa cu un alt spatiu segregat, LUTSA03, unde in acelasi timp se mai afla gi alte aeronave care fac zboruri de agrement sau scoala. Revizuirea si restructurarea sistemului “Just Culture” si a intreg departamentului Managementul Calitatii, implementat deja de multi ani la iS "MoldATSA”, care se dovedeste a fi defect si nefunctional, deoarece nici controlorul APP, nici CSV-ul nu au raportat evenimentul dat, printr-un raport obligatoriu, care ar fi fost necesar in acest caz, conform RAC-REAC 0050 (2) si ANEXA III (1), utilizind Formularul REAC 02 RAC-REAC. Acest fapt denota frica controlorilor fafi de raportare, precum gi reticenta acestora fati de “Just Culture”. Mai mult decat atat, nici pilotul aeronavei AN2 ER07206 nu a respectat principiile raportarii, deci si Autoritatea Aviatiei Civile din RM are carente mari la acest capitol. Pentru a solidifica toate cele expuse in analiza de mai sus, in virtutea principiilor functionarii aviatiei civile in toati lumea, studierii factorilor umani si a limitarilor umane, susfinem cu tarie principiul conform céruia orice om este susceptibil de a face greseli, $i, de cele mai multe ori, oamenii fac greseli, fie ele de rutina, din obosealé, din neatentie, sau din cauza unui flux prea mare de informatie ori unui numar excesiv de sarcini in timpi limitati. Dar, aviatia civili a invatat de-a lungul anilor sa se asigure vizavi de astfel de riscuri, prin crearea filtrelor care ar ajuta atat controlorii, cat si pilotii la randul lor, sa evite comiterea gregelilor. Aceste filtre au lipsit cu desavargire 18FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA {cta moldova@gmailcom in ziua de 23 iunie, si un incident grav a avut loc, exact asa cum prezice si modelul ”Swis Cheese”. Filtrele care puteau sa il ajute pe controlorul APPROACH sunt: > mu toate aeronavele care zboara in spatiul aerian al Republicii Moldova sunt echipate cu transponder, desi ele zboara in apropiere imediati de Aeroportul International Chisinau, iar controlorul APP are la control atat aeronavele care aterizeazi si decoleazi de pe AIC, cat si aeronave usoare, unele echipate, altele nu cu transponder, iar numérul lor uneori depageste capacititile unei persoane, dupa cum s-a dovedit > procedura de activare/dezactivare a zonelor TSA este ineficienta, deoarece aceasta zona TSA cu raza de 3NM se activeaza, CSV-ul 0 activeazi sa fie vizibild tuturor utilizatorilor pe ecranul radar, dar la fiecare urcare la nivelul FL110, ERO7206 intra la legatura cu controlorul APPROACH pentru a cere aprobarea sa urce la acest nivel, ceea ce contravine principiilor zonelor temporar segregate. Pentru ca, ulterior, dupa coborarea si aterizarea ERO7206, zona dati si ramani activa pe ecranul radar, cu posibile vectorizari a aeronavelor de cursa prin ea, pana la urmatoarea decolare a aeronavei ERO7206 intru ocuparea nivelului FL110. Aceasta practicd este nefasti pentru controlori, deoarece ii obignuieste si vada aceasta zona activa pe harti, pe cand de facto acolo nu zboara nimeni. Consideram ci e nevoie de o alti proceduri pentru activarea si dezactivarea acestui tip de zone. > Functia CSV-ului la moment este si coordoneze lucrul la toate punctele de dirijare, el avand dreptul si se implice direct daci considera cf un controlor comite gregeli. Acest lucru nu s-a intémplat in amiaza zilei de 23 iunie 2019. Respectiv, practica de a pune toata responsabilitatea de supervizare si coordonare a tuturor operatiunilor din cadrul ture pe singura persoana - CSV - ci nu de a repartiza aceste functii mai multor pozitii operationale, precum PLANNER, nu se accepti, deoarece se dovedeste a fi ineficienta si periculoasa. Nici un Safety Net - Area Penetration Warning, Short Term Conflict Alert, Mid Term Conflict Alert - nu a functionat in sistemul MAATS (Moldavian Advanced Air Traffic System) - un sistem de zeci de milioane implementat abia 6 ani in urma. Controlorii de trafic aerian in repetate randuri au atentionat, si continua si 19FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN ‘TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA a OF REPUBLIC OF MOLDOVA 1MD2026 BD. DACIA 80/4 CHISINAU, RMOLDOVA Soy, —_ {cta moldova@gmailcom o faca, asupra deficientelor sistemului, din pacate majoritatea solicitarilor sunt ignorate. > proiectarea spatiului aerian al RM este precar, nu este flexibil scenariilor diverse cu care s confrunti controlorii si pilotii, deoarece nu exis proceduri alternative de decolare sau aterizare in momentul segrega ii unor portiuni de spatiu, pe cand controlorii sunt incurajati si utilizeze anume aceste proceduri, Deci, in conditiile enumerate mai sus, astea fiind doar o parte din totalitatea problemelor existente in domeniu, cdnd nu exista filtre pentru a evita greseli fatale, sau ele existd, dar nu este incurajata utilizarea lor, consideram c4 e nevoie urgenta de implicare si restructurare a procesului de lucru. 20FEDERATIA SINDICATELOR AIR TRAFFIC CONTROLLERS CONTROLORILOR DE TRAFIC AERIAN TRADE UNION FEDERATION AL REPUBLICII MOLDOVA ora OF REPUBLIC OF MOLDOVA Membrii Comisiei conform Ordinului Nr.05/07/2019 al FSCTA: Prsedintle Cris (Controlor de trafic aerian, Pilot) Membr Conisic QT (Sef de turd , controlor superior de trafic aerian ) (Instructor , controlor superior de trafic aerian) Membru Comisic 005 (Controlor Superior de trafic aerian) (Controlor trafic aerian) Membru Comisie: Consultanti: (E (Comandant aeronava comerciala) controlor trafic aerian, pilot aeronavii comercialii) (Pilot, sociafia Pilogilor si Proprietarilor de Aeronave a RM) one sis din Chisinéiu) (Controlor superior trafic aerian) Data: 20.08.2019 21