“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

ANEXO N° 4
( Declaración Jurada)

Yo, …………………………………………………….identificado con DNI/C.E. N°………………………………

con domicilio en …………………………………………………………………………………………………

Postulante a la Convocatoria CAS N° …………………………………………………

Declaro bajo juramento:

1. No estar inhabilitado administrativa y/o judicialmente para contratar con el Estado.

2. No tener impedimento para ser postor o contratista conforme a lo previsto en las disposiciones

legales sobre la materia.

3. No percibir otro ingreso por el Estado.

4. No estar incurso en las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo

N° 019-2002-PCM.

5. No tener antecedentes penales ni policiales.

6. No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones, de Destitución y Despido de

SERVIR

7. No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Deudores Alimentarios Morosos.

8. No encontrarme inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles. REDERECI, como

lo establece la ley 30353.

9. No contar con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad, Segundo de Afinidad y/o

cónyuge, que tengan injerencia directa o indirecta en el Proceso de Selección y/o en el

nombramiento y Contratación de personal. Como lo establece la Ley N° 26771

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“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N°27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.

…………………………………….
Firma:
Nombres y Apellidos
DNI:

Lima,…………..de…………………………20

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