TUMOR DE WILMS.

REPORTE DE UN CASO
CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

RESUMEN AUTORES:

Se reporta el caso de un quinta neoplasia maligna Verónica Castro

paciente masculino de 28 más frecuente en pediatría y Bocanegra 1, Claudia
meses de edad con constituye el 6% de las Romero Escobar2,
diagnóstico de muertes por cáncer en los Nahia Mieles Bello3.
tumefacción, masa o infantes. En Cartagena, las
Fabián Maza Arnedo4
prominencia intraabdominal neoplasias se ubican en
y pélvica consistente con tercer lugar de causa se
1Programa de
nefroblastoma. Se describen mortalidad con una tasa de
parámetros clínicos y 2,77 a 8,88 muertes por Instrumentación
quirúrgicos. Lo relevante del 100.000 niños de 1 a 4 años y Quirúrgica, Docente
caso radica en que esta con tendencia al Coordinador de área
patología es considerada a incremento.
Profesional.
nivel mundial, como la
veronica.castro@curnv
irtual.edu.co.

ABSTRACT 2Programa de
Instrumentación
We report the case of a male Quirúrgica. Supervisora
patient of 28 months of age
PALABRAS de Prácticas.
with a diagnosis of swelling, CLAVE claudia.romero@curn.
mass or intraabdominal and
edu.co 3Programa de
pelvic prominence Tumor de Wilms,
consistent with nefroblastoma, caso clínico, Instrumentación
niños, nefrectomía. Quirúrgica. Docente
nephroblastoma. Clinical
and surgical parameters are de práctica clínica.
described. The relevance of nahia.mieles@curnvirtu
the case is that this KEYWORDS al.edu.co. 4Programa
pathology is considered
de Instrumentación
worldwide, as the fifth most Wilms tumor,
Quirúrgica. Docente
frequent malignancy in nephroblastoma, clinical
pediatrics and constitutes 6% Morfofisiología y
case, children,
of cancer deaths in infants. nephrectomy. Fisiopatología.
In Cartagena, neoplasms fabian.maza@curnvirtu
are the third cause of death
al.edu.co.
with a rate of 2.77 to 8.88
4
deaths per 100,000 children
aged 1 to 4 years and with a
tendency to increase.

MAYO 2 DE 2019 [Edición 1, volumen 1]

 CASO CLINICO INTERDI SCIPLINARIO

TUMOR DE WILMS. REPORTE DE UN CASO

INTRODUCCIÓN
El tumor de Wilms también conocido como nefroblastoma es una neoplasia maligna originada en las
células renales. Es el más común de los tumores de riñón y representa el 80 % de los casos, con una
incidencia en Estados Unidos de 7,1 por 1millón de niños de 0 a 14 años, y es bastante baja en la
población asiáticos (1); En Colombia la frecuencia del nefroblastoma constituye entre 6 % y el 7% de
todas las neoplasias pediátricas (2). El tumor de Wilms se puede diseminar al hígado, los pulmones, los
huesos, el cerebro o los ganglios linfáticos adyacentes (3). Este tipo de tumor es asintomático en la
mayoría de las veces y su diagnóstico suele ser casual por los padres o médico pediatra al momento
de la exploración del abdomen. Entre los signos y síntomas que se manifiestan se encuentra el dolor
abdominal, anorexia, nauseas o vómitos, irritabilidad, fiebre, hematuria e hipertensión arterial (4). El
tratamiento utilizado con mayor frecuencia es el quirúrgico, practicándole una nefrectomía, seguido
del tratamiento quimioterapéutico adyuvante. La decisión de quimioterapia depende de la
clasificación histológica de la enfermedad y del estadio de la enfermedad en la cual se diagnóstica
(2). El tratamiento farmacológico se fundamenta en la combinación fármacos antineoplásicos:
vincristina, actinomicina-D, con o sin adriamicina (5) y para estadios avanzados con histología
desfavorable o tumores recurrentes, se emplean fármacos como doxorrubicina, ciclofosfamida,
etopósido, irinotecán y carboplatino (2).

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 2 años de edad, procedente de Venezuela La Guaira hace un mes radicado
en Cartagena, producto de parto vaginal, sin complicaciones al nacer, semanas completas de
gestación. Ingresa al servicio de urgencias en acompañamiento con la madre y clasificado como
TRIAGE III en un Hospital Infantil de la ciudad, el día 27 de septiembre de 2018 a las 16:51:32 h, con
cuadro clínico de fiebre, niega náuseas y vómitos, de aproximadamente 2 semanas de evolución.
Madre refiere observar abdomen globoso y papar tumoración en flanco izquierdo, por lo que le
realiza de manera particular ecografía abdominal el día 19 del mes de septiembre del 2018, la cual
reporta lesión ocupante de espacio sólido, multilobuladas de bordes bien delimitados, con escaza
vascularización, visible en el hipocondrio izquierdo, hasta línea media que parece formar parte del
riñón- tumor de wilms.

EXAMEN FÍSICOS:
Se toman signos vitales:
1/1
F.C: 90 lat/min F.R: 30 resp/min TA: Temperatura: 38 °C SO2: 98
mmHg
Peso: 12 Kg Talla: 84 cms Talla/Edad: 1.000 Peso/Talla: 1.000 P.C: 1.000
Glasgow: 15 / 15

Se realiza valoración de cabeza, cuello, otorrinolaringológico, abdomen, extremidades, piel, faneras,

cardiopulmonar, genitourinario, neurológico, sistema nervioso central; se encuentra normal.

Se ingresa paciente para la realización de paraclínicos y reevaluar. Se comunica conducta a seguir

a familiar quien manifiesta entender y aceptar. Dentro de las indicaciones médicas se requiere
hospitalizar, colocar tapón venoso, ecografía de abdomen total, TAC abdominal simple y
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

contrastado, CH, Hemoclasificaciíon, parcial de orina, BUN, creatinina, ECO doppler de vasculatura
venosa abdominal (portal y cava inferior), ionograma, LDH, ácido úrico, valoración por
hematooncologia CSV y AC.

Paciente es ingresado por plan de beneficios de la alcaldía Cartagena DADIS, estrato 1, sin afiliación
al SGSSS. Proviene de hogar con características aparentemente funcional, desde hace 3 años sus
padres sostienen unión libre, de hecho, sus padres son adultos jóvenes, madre de 32 años y padre de
40 años. Dentro de la constelación familiar es el hijo menor de tres, producto de parto vaginal sin
complicaciones, nacido a las semanas completas P: 3750 T: 52, sus hermanas tienen 12 y 8 años de
edad. Desde su nacimiento el niño pertenece a estructura fliar parentofiliar.

El día 28 del mes de septiembre del año 2018 a las 11:08:10, el niño tuvo la primera interconsulta por
oncología pediátrica donde se revisa la posible sospecha del tumor de Wilms, dentro de sus
antecedentes el niño tuvo hospitalización a los 3 meses de nacido por bronquitis, se niega
antecedentes alérgicos, patológicos, quirúrgicos y familiares. Dentro de su tratamiento se recomienda
hospitalizar, dieta para edad, tapón venoso, SS TAC de tórax simple y contractado, SS de
gammagrafía óseo corporal total, SS ecocardiograma, SS factor de Von Willbrand y Confactor de
ritocetina, SS función renal, hepática- pendiente de reporte de TAC de abdomen, pendiente de
realización de doppler de vasos abdominales y SS valoración con grupo de soporte. Como énfasis, se
recomienda no palpar abdomen.

El niño acompañado de su madre entra a interconsulta con psicología a las 14:12:18, en esta sección
su madre manifiesta que desde hace dos meses el niño presentó aparición de masa abdominal con
manejo de diagnóstico en Venezuela “linfoma” y que posee identidad civil colombiana, por tal razón
la madre y hermana del menor emigraron al país para el manejo de la atención médica.

A nivel de ámbito familiar se observa que la madre del paciente se muestra con estado de ansiedad
y de preocupación, esto acompañado de episodio melancólico y llanto fácil, expresando miedo,
temor y negación frente a hospitalización y diagnóstico dado. En cuanto al niño se observa patrones
de desarrollo integral funcional. La psicóloga a cargo del caso refiere como tratamiento una
intervención de crisis en medio familia con un enfoque cognitivo, actualmente se encuentra en
espera de los avances médicos.

En resultado con laboratorio se destaca hemograma con anemia moderada microcitica, hipocromía,
ligera trombocitosis y leucocitosis, además con posible sospecha de tumor Wilms, posteriormente se
realiza tac de tórax, gammagrafía, ósea corporal total, factor del von willebrand cofactor de
ristocetina.

Posteriormente a las 15:38:17 del mismo día, se realiza la interconsulta con trabajo social donde se
realiza el estudio socio-familiar del paciente. Aquí se manifiesta que el niño convive con su padre, tíos
y primos. Es importante mencionar que el ingreso económico es asumido por el progenitor, el cual se
dedica a la venta de pollo.

Las características de la vivienda son las siguientes: Casa de material, piso de plantilla, techo de
eternit, consta de 2 habitaciones, sala, cocina, un baño, cuenta con los servicios públicos (agua, luz
y gas).
Durante la sesión, la madre se muestra poco abierta al dialogo, se concluye que el paciente proviene
de una familia disfuncional, padres no manejan buenos canales de comunicación, pocas redes de
apoyo familiar. Presentación personal de los padres acorde. Bajo nivel educativo de los progenitores,
limites permisivos. Durante la sesión fue notorio las prácticas de crianza inadecuadas.
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

Se hizo verificación de los derechos: posee identidad civil, no tiene afiliación al SGSSS, esquema de
vacuas incompleta, no asiste a control de crecimiento y desarrollo.

Dentro de la interconsulta se resalta que la madre expresa que no ha recibido la información de

manera personal sino que esta ha sido suministrada a la tía paterna del paciente. Con base a lo
anterior se le ofrecen a la madre las orientaciones sobre la importancia de acatar las
recomendaciones médicas. Así mismo se le enfatiza la necesidad de aclarar duda con los
progenitores y el equipo de salud, en especial por el servicio de oncología. Dentro del tratamiento se
recomienda el seguimiento por el servicio de trabajo social.

El día 29 de septiembre del 2018 a la 12:04:54, el paciente nuevamente ingresa a consulta con
oncología pediátrica, donde la madre refiere que paso buena noche, negando nauseas, vómito y
dolor. Dentro del análisis medico el paciente lactante menor masculino se encuentra en contexto de
posible sospecha de tumor de Wilms, se recibe el reporte del TAC de abdomen, el cual da hallazgo
de presencia de masa en riñón izquierdo predominantemente hipodensas, con realce heterogéneo,
en polo superior de 73*75mm, convexidad de 32*53mm y en polo inferior 40*46mm, no hay
compromiso en el hilio renal, con impresión diagnostica del tumor de Wilms. Se decide solicitar
valoración de cirugía pediátrica, se encuentra a la espera de estudio de imagen complementario.

PARACLÍNICOS
ÁCIDO ÚRICO: 3.61
HB: 8.6 HTO: 26.7 PLAQUETAS: 563.000 LEUCO: 11.800 N: 66.5 L:29.3
GOT 22.0 GPT 10.0
FIBRINÓGENO 780.0
SODIO 130
PT 14.0 PTT 34
B-T 0.38 B-D 0.18 B-I 0.20
BUN 5.7 CREATININA 0.84

PARACLÍNICOS
FIBRINÓGENO: 780
TP: 14 TPT: 10 AST: 22
ÁCIDO ÚRICO: 4.36 BT: 0.38 BD: 0.18
BI: 0.20 BUN: 5.7 CREA: 0.84
CA: 9.92 CL: 101 POTASIO: 4.2
MAGNESIO 2.2 SODIO 138 FOSFORO 5.28

El día 30 de septiembre de 2018 a las 10:04:01, se realiza la evolución de hematooncologia, donde se

destaca nuevamente no palpar abdomen, en cuanto al tratamiento se recomienda seguir con el
plan médico: Tapón venoso, dieta para la edad, valoración por cirugía pediátrica. Seguidamente a
las 10:46:39, es valorado por pediatría en ronda médica, encontrándose en adecuadas condiciones
generales, hemodinámicamente estable. Tolerando vía oral y oxigeno ambiente, sin signos de
dificultad para respiratoria, sin signos de sirs, afebril, pendiente reporte de TAC, más estudios solicitados
para definir conducta y pendiente valoración por cirugía pediátrica.

El día 01 de octubre a las 10:18:32 se realiza interconsulta por nutrición encontrándose a paciente sin
dificultad respiratoria, sin signos de sirs, afebril, estable termodinámicamente, sin manifestaciones
gastrointestinales, no presenta alergias, con adherencia a la dieta hospitalaria receptiva a todos los
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

grupos de alimentos, sin signos físicos de desnutrición, buena actitud. Se interconsulta para
seguimiento con grupo de soporte.

Objetivo: Peso: 12,4kg (peso corregido por abdomen globoso 11.9kg)

Talla: 84cm P/T: +1A -1 (ADECUADO)
T/E: -2 (TALLA BAJA PARA LA EDAD)

Interconsulta con fines de dar manejo nutricional.

La madre quien refiere que todavía practica lactancia materna. Se indica realizar destete
progresivamente ya que interfiere en el adecuado consumo de su alimentación. Se realiza educación
nutricional, explicando las características de la dieta hospitalaria a brindar (hiperproteica, carnes rojas
2 veces por semana, meriendas saludables: frutas enteras) requerimiento calórico /día 1.242 KCAL
(GUIA ALIMENTARIA BASADAS EN ALIMENTOS “GABAS”)

El mimo día a las 12:38:15 PM, interconsulta por odontología quien reporta:

Subjetivo: Valoración odontopediatria en compañía de su madre, la cual refiere se encuentra

actualmente estable y asintomático en cavidad oral, tolerando alimentación y cepillado dental 2
veces al día. Refiere nunca sido valorado por odontología
Objetivo: Al examen intraoral se evidencia dentición temporal casi completa con ligero acumulo de
placa bacteriana generalizada. Clínicamente en buen estado, sin historia de caries dental y ausencia
clínica de segundos molares superiores e inferiores. Mucosa húmeda, lisa, color rosa, sin evidencia de
lesiones activas o infecciosas en cavidad oral.
Interconsulta: Se realizó valoración por Odontopediatria en compañía de su madre, la cual refiere se
encuentra actualmente estable y asintomático en cavidad oral, tolerando adecuada alimentación
y cepillado dental 2 veces al día. Refiere nunca había sido valorado por odontología. Al examen
intraoral se evidencia dentición temporal casi completa con ligero acumulo de placa bacteriana
generalizada. Clínicamente en buen estado, sin historia dental y ausencia clínica de segundos
molares superiores e inferiores. Mucosa húmeda, lisa, color rosa, sin evidencia de lesiones activas o
infecciosas en cavidad oral. Paciente en buenas condiciones de salud bucal, atentos a seguir por
odontopediatría.
Tratamiento: Educación en higiene bucal- cepillado dental 3 veces al día- continuar seguimiento por
odontolopediatria.

Siendo las 15:04:17 pm Cirugía Pediátrica valora paciente e indica que:

Análisis: Diagnóstico de tumor de wilms, confirmado por tac de abdomen que concluye masa en
riñón izquierdo: tumor de wilms y por ecografía de abdomen total en donde se evidencia masa renal
izquierda por lo que se considera manejo quirúrgico para tomar de biopsia y tratamiento al mismo.
Se solicita procedimiento quirúrgico: nefrectomía izquierda, paraclínicos pre quirúrgicos, reserva de
hemocomponentes, valoración pre anestésica, se informa a familiar y se firma consentimiento
informado.
Plan: Hospitalización. Se solicita cupo quirúrgico, cuadro hemático, TP, TPT, creatinina, glicemia,
reserva de UCI <, reservar 2 unidades de glóbulos rojos, 1 unidad de plaquetas, 1 unidad de plasma.
Se solicita valoración pre anestésica control de signos vitales y avisar cambios.
Exámenes:
• Protrombina tiempo PT.
• Tromboplastina tiempo parcial PTT.
• Cuadro hemático o hemograma hematocritos y leucograma, creatinina suero orina y otros.
• Glucosa de suero LCR otros fluidos.
• Prueba compatibilidad cruzada mayor incluye: hemoclasificación de donante receptor.
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

• Prueba compatibilidad cruzada menor incluye: hemoclasificación de donante y receptor.

Observaciones: Reservar 1 unidad de glóbulos rojos 1 unidad de plaquetas que unidad de plasma
fresco.

El 02 de octubre siendo las 08:28:27 am, Pediatría valora a paciente, con los resultados de paraclínicos:
• Valor Hemoglobina: 9,4000
• Peso (kg): 12,0000
• Se solicita reserva: si

Hemoconcentrados:

COMPONENTE CANTIDAD
Sangre total 250
Glóbulos Rojos 250
Plasma fresco congelado 250
Concentrado de plaquetas estandar 250
Crioprecipitados 0.0000

Este mismo día es valorado por anestesia a las 16:26:42 pm respondiendo a interconsulta como
paciente apto para procedimiento quirúrgico. Ayuno 8 horas. Confirmar y/o reservas de UCI.
Confirmar y/o reservar 2 unidades. Gre compatibles, 1 PLT 1plasma.

El 03 de octubre a las 10:02:14 am Cirugía Pediátrica, reporta:

Subjetivo: Madre refiere ver en buenas condiciones generales al paciente, niega: fiebre, rinorrea,
vómitos u otra sintomatología asociada.
Objetivo: Fc: 115 FR: 30 SATO2:99% T: 36.6°C
Análisis: El paciente fue valorado por anestesiología quien día aval para realización de procedimiento
quirúrgico, pendiente realización del TAC de tórax simple y contrastado, factor de von willebrand y
cofactor de ristocetina.
Plan: Hospitalizar, dieta acorde la edad, tapón venoso, solución salina 500ml pasar a razón de 46 cc
hora
•Pendiente reporte TAC de tórax simple y contrastado, factor de von willebrand y cofactor de
ristocetina.
•Pendiente gammagrafía ósea
•Pendiente nefrectomía izquierda control de signos vitales y anotar cambios
Paraclínicos
HEMOGRAMA
Recuento de eritrocitos 4.21x10^6/mm^3 3.90 – 510x10^6/mm^3
Hemoglobina 9.3 g/dl Hom. 14.5 – 16.5
Muj. 12.0 – 15.0
Hematocrito 29.1% Hom. 40 - 50
Muj. 35 - 45
Volumen corpuscular medio 69fl 80 – 97fl
HB corpuscular media 22.2pg 26.5 – 33.5pg
Concentración HB corpuscular 32.0 g/dl 31.0 – 38.0 g/dl
media
Ancho distribución eritrocitaria 16.5% 11.5 – 15.0%
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

Recuento de plaquetas 499x10^3/mm^3 150 – 450x 10^3/mm^3

Ancho distribución eritrocitaria 16.5% 11.5 -15.0%
Recuento de plaquetas 499x10^3/mm^3 150 – 450x10^3/mm^3
Volumen plaquetario medio 7.8 fl 6.0 – 10.0 fl
Ancho distribución plaquetaria 12.4% 0.0 – 99.9
Plaquetocrito 0.389% 0.000 – 0.990

Recuento de leucocitos 6.9x10^6/mm^3 5.0 – 10.0x10^6/mm^3

%granulocitos 48.1% 43.0 – 65.0%
%linfocitos 45.6% 30.0 – 40.0%
%monocitos 6.3% 1.0 -10.0%
#granulocitos 3.4 x10^3/mm^3
#linfocitos 3.1 x10^3/mm^3
#monocitos 0.4 x10^3/mm^3

DIFERENCIA MANUAL
Neutrófilos 34%
Linfocitos 62%
Eosinofilos 4%
Cloro 105.0 mmol/L 95-115 mmol/L
Sodio 142.0 mmol/L 135- 155 mmol/L
Potasio 5.5 mmol/L 3.6 – 5.5 mmol/L

Indicaciones médicas: Ayuno de 8 horas desde la cena, aplicar solución salina normal 0.9% 500ml
pasar a razón de 46cc hora, mantenimiento antes de la cirugía, pendiente procedimiento quirúrgico
a las 7am.

A las 11:37:16 am Oncología Pediátrica, indica que:

ANALISIS: Se realizó TAC de tórax simple y contrastado que reporta normal, visto bueno por parte de
anestesiología para cirugía programada por grupo quirúrgico. Seguimiento conjunto con psicología,
trabajo social, odontopediatria quedamos atentos a evolución clínica.
PARACLINICOS: Se realizó TAC de abdomen y pelvis contrastado 28/09/2018
La cual presento, Hígado de forma tamaño y densidad normal, no presenta lesiones focales, no se
evidencia dilatación de la vía biliar. Glándulas suprarrenales de aspecto tomografico usual,
presencias de masas en riñón izquierdo predominantemente hipodensas, con realce heterogéneo,
en polo superior de 73x75 MM y en polo inferior de 40x56MM no compromiso de hilio renal. Riñón
derecho de localización habitual de forma y densidad normal. Realce adecuado de medio de
contraste eliminación oportuna del medio de contraste. Aorta en curso normal y calibre usual. No
defecto en la luz tras aplicar medio de contraste. No adenopatías retroperitoneales. Cámara gástrica
adecuadamente distendida sin lesiones parietales. Asas intestinales con transito intraabdominal.
Vejiga urinaria bien distendida sin lesiones aparente. Órganos intrapelvicos de aspectos normal. No
liquido libre de aspecto normal. Estructuras Oseas sin alteraciones de importancia.

TAC de Tórax contrastado: 29/09/2018

Se demuestra en ventana de mediastino, aorta, arteria pulmonar, y sus ramas de tamaño y calibre
normal, tráquea y bronquio fuente de aspecto normal, grasa mediastinal sin alteración. No se
observan adenopatías
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

• No se revelo realce anómalo

En ventana parénquima se demuestra aireación simétrica de ambos campos pulmonares lóbulos y
cisuras de morfología habitual
• No hay evidencia de patología pleural
• La pared torácica no muestra alteración.

El 04 de octubre a las 10:57:43 am ingresa paciente al servicio de cirugía, motivado para Nefrectomía
Simple Izquierda.
Diagnóstico pre quirúrgico: D410 Tumor de comportamiento incierto o desconocido del riñón.
Diagnóstico post quirúrgico: D410 Tumor de comportamiento incierto o desconocido del riñón.

TECNICA QUIRURGICA APLICADA: NEFRECTOMIA SIMPLE.

1. Paciente en posición, decúbito dorsal, bajo anestesia general.
2. Previa asepsia y antisepsia.
3. Colocación de los campos quirúrgicos.
4. Se fijan línea de aspiración y unidad electroquirúrgica.
5. Previa infiltración con xilocaína al 1% + bupivacaina al 0,5 %.
6. Se realiza incisión transversa supraumbilical desde hipocondrio izquierdo hasta hipocondrio derecho
pasando por línea media, comprometiendo piel, tejido celular subcutáneo, fascia y músculos de
pared abdominal anterior.
7. Se expone cavidad, se procede a hacer exploración de ambos riñones identificando gran masa a
nivel renal izquierdo que compromete todo la extensión y polos renales. En el riñón derecho no se
evidencia masa, ni nódulos (Ver imagen N° 1).
8. Se realiza liberación de colón izquierdo hasta llegar a retro peritoneo, identificando riñón izquierdo
con gran tumor vascularizado.
9. Se procede a realizar liberación de lesión tumoral y riñones con márgenes libres de tumor, hasta
exponer vasos renales de los cuales se realiza ligadura proximal y distal con seda 2/0 sutupack doble
línea de sutura, posteriormente se secciona (Ver imagen N° 2). Se identificó uréter el cual se liga y
corta tercio proximal y distal con seda 3/0 sutupack (Ver imagen N° 3).
10. Luego se extrae tumor en su totalidad y se envía a patología (Ver imagen N° 4).
11. Se identifica adicionalmente conglomerado ganglionar a nivel de vasos renales, los cuales se
extraen y envían a patología.
12. Se verifica hemostasia, se realiza lavado de cavidad.
13. Se realizó conteo de gasas y compresas, completo.
14. Se procede a realizar cierres por planos quirúrgicos (Ver imagen N° 5).

Imagen N° 1 Imagen N° 2
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

Imagen N° 3 Imagen N° 4

Imagen N° 5

Paciente tolera procedimiento sin complicaciones.

Cuidados generales de la herida.
Hospitalización. En espera de reporte de patología para conducta a seguir.

A las11:26:09 pm, Oncología pediátrica valora paciente con el reporte de los siguientes paraclínicos:

BUN: 16.5 AC URICO: 3.56 GPT: 42.8 HB: 9.3 HTO: 29.1
CREAT: 0.56 PLAQ: 499000 CA: 10 LEU: 6900

Indicaciones médicas: Traslado a UCI posterior a cirugía – control de tensión arterial-// seguimiento
por cirugía pediátrica.

El 08 de octubre a las 10:55:12 am el Servicio De Hematooncologia Pediátrica, reporta:

ANAMNESIS
Análisis: Paciente hospitalizado en recuperación por nefrectomía izquierda, buenas condiciones
generales, tolerando vía oral y oxigeno ambiente, quien recibió su primera dosis de actinomicina el
jueves 04/10/2018, ahora en protocolo de quimioterapia SIOP 14, continuo seguimiento por
hematooncologia, cirugía pediátrica.
Plan:
-Tapón venoso.
-Dipirona 300 mg IV cada 8 horas x dolor (por horario primeras 24 h).
-Morfina 1.5 mg IV cada 6 horas (sino mejora dolor con dipirona).
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

-Seguimiento por cirugía pediátrica-hematooncopediatria.

-Cuidados de herida por enfermería.
-Control de signos vitales.
-Avisar cambios.
Impresión diagnostica
Protocolo de quimioterapia SIOP 14.

Siendo las11:17:17 del mismo día, Servicio De Infectologia Pediatrica, indica:

Subjetivo: Niega fiebre, cefalea, disuria, polaquiuria.
Objetivo: Paciente con herida quirúrgica horizontal a nivel de flanco izquierdo de buen aspecto, sin
signos de infección.
Análisis: se decidió iniciar protocolo de quimioterapia SIOP 14, continuo seguimiento por
hematooncologia.

Continúa el Servicio De Hematooncologia Pediatrica, la valoración del paciente el día 13 de octubre

a las 11:35:05 am, relatando que encuentra a paciente con cicatriz de aproximadamente 15cm de
longitud horizontal a nivel de mesogastrio y flanco izquierdo de buen aspecto, sin signos de infección,
sin dolor a la palpación profunda.
Análisis: Se refiere reporte anatomopatológico a favor de nefroblastoma (tumor de wilms) de
histología favorable con infiltración focal de la capsula sin sobrepasarla y ganglios aórticos.
Hiperplasia reactiva de tipo mixto, negativos para metástasis, sin infiltración vascular ,ni focos de
anaplasia, considerándose estadio II(tumor de wilms estadio II). Pendiente reporte de
inmunohistoquímica, en el momento sin indicación de radioterapia de acuerdo a protocolo NTWS V,
por lo que recibiría manejo con vincristina y dactinomicina por 18 semanas. pendiente resultados de
gammagrafía, se está atento a cambios, sigue bajo seguimiento por trabajo social y psicología, se
explica conducta a la madre la cual acepta y comprende.
Indicaciones médicas:
-Hospitalizar.
-Dieta acorde con la edad.
-Tapón venoso.
-Dipirona 300mg IV cada 8 h por dolor.
-Pendiente resultados de reporte de gammagrafía ósea.
-Pendiente reporte de inmunohistoquimica.
-Cuidados de herida por enfermería.
-Avisar cambios protocolo NTWS V para tumor de Wilms semanas 0,1,2,3.
-Actinomicina D 0.3 mg EV en bolo semana o vincristina 0.9 mg EV en bolo semana 1, 2 y 3.

A las: 11:55:29 am del mismo día el Servicio De Infectología Pediátrica, reporta:

Análisis: Considerándose estadio II por servicio de hematooncologia pediátrica el día de hoy, se está
a la espera de reporte inmunohistoquímica, reporte de resultado de gammagrafía ósea corporal
total, valoración por radioterapia. Sin indicación de radioterapia de acuerdo a protocolo NTWS V, por
lo que recibiría manejo con vincristina y dactinomicina por 18 semanas.
Paciente debe seguir hospitalizado en continuidad con protocolo de quimioterapia: NTWS V para
tumor de Wilms, en seguimiento por hematooncologia, cirugía pediátrica, oncología pediátrica y
psicología, se explica a familiares conducta médica a seguir, quienes refieren entender y aceptar.
Plan:
-Actinomicina D 0.3 mg EV en bolo semana o vincristina 0.9 mg EV en bolo semana 1,2 y 3.
-Control de signos vitales.
Indicaciones médicas:
- Hospitalizar.
- Dieta acorde con la edad.
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

- Tapón venoso.
- Dipirona 300 mg IV cada 8 horas por dolor.
- Morfina 1.5 mg IV cada 6 horas (sino sede el dolor con dipirona).
- Pendiente reporte de inmunohistoquímica.
- Pendiente resultado de reporte de gammagrafía ósea.
- Pendiente valoración por radioterapia.
- Cuidados de herida por enfermería.
- Seguimiento por hematooncologia.
- Seguimiento por cirugía plástica.
- Seguimiento por oncología pediátrica.
- Seguimiento por psicología.
- Avisar cambios de protocolo NTWS V para tumor de Wilms semana 0, 1 ,2 y 3.
- Actinomicina D 0.3 mg EV en bolo semana 0.
- Vincristina 0.9 mg EV en bolo semana 1, 2 y 3.
- Control de signos vitales y avisar cambios.

En este periodo, el paciente siguió hospitalizado en continuidad con protocolo de quimioterapia:

NTWS V para tumor de Wilms, en seguimiento por hematooncologia, cirugía pediátrica, oncología
pediátrica y psicología.

El 3 de diciembre a las 10:21 am, el Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica, valora paciente con
Cuadro clínico de aproximadamente 1 mes, quien viene presentando disfonía, la madre refiere que
fue posterior a inicio de tratamiento con quimioterapia (vincristina, lleva 9 sesiones).
Objetivo: otoscopia bilateral: CAES permeables, membranas timpánicas integras.
Rinoscopia anterior: septum funcional, cornetes hipertróficos.
Orofaringe: amígdalas grado II.
Análisis: paciente con disfonía, se solicita nasofibrolaringoscopia, valoración preanestésica.

El 21 de abril de 2019 a las 12:13:56 am se decide dar de alta médica por adecuada evolución. Con
afiliación al régimen subsidiado; sin dolor abdominal sin episodios de picos febriles, impétigo resuelto
se explica conducta a seguir a madre quien refiere entender y aceptar, se dan recomendaciones
generales signos y síntomas de alarma, manejo con antibiótico de forma ambulatoria cita control por
pediatría.
Plan: Plan de alta: cefalexina Susp 250/5 Dar 4.5 CC cada 8 horas cita control por pediatría en 3 días.
Se dan recomendaciones signos y síntomas de alarma.

Exámenes de salida:
Inmunología: PCR cuantitativa de alta precisión: 131.0 mg/dl.

RESULTADO DE ANALISIS
HEMATOLOGIA: Hemograma de 4 generación.
Recuento De Eritrocitos 3.96 x10^6/mm^3
Hemoglobina 8.4 g/dl
Hematocrito 26.5 %
Volumen Corpuscular Medio 67 fl
HB Corpuscular Media 21.1 pg
Concentración HB Corpuscular Media 31.6 g/dl
Ancho Distribución Eritrocitaria 18.7 %
Recuento De Plaquetas 498 x10^3/mm^3
Volumen Plaquetario Medio 7.5 fl
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

Ancho Distribución Plaquetaria 11.6 %

Plaquetocrito 0.371 %
Recuento De Leucocitos 17.5 x10^3mm^3
%Granulocitos 84.4 %
%Linfocitos 12.1 %
%Monocitos 3.5 %
#Granulocitos 14.8 x10^3mm^3
#Linfocitos 2.1 x10^3mm^3
#monocitos 0.6 x10^3mm^3

ESPECIALES
Deshidrogenasa láctica [LDH] 293.0 U/L

HEMATOLOGIA
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA
Línea eritroide
Hipocromía Marcada
Macrocitos +
Microcitos ++
Anulocitos ++
Línea leucocitaria Variantes linfoides
Línea plaquetaria Macroplaquetas
Reticulocitos 2.2 %

QUIMICA
Transaminasa pirúvica (ALT-GPT) 16.0 U/L
Transaminasa oxalacetica (AST-GOT) 30.0 U/L
Ácido úrico 4.37 mg/dl

QUIMICA
Nitrógeno ureico 6.6 mg/dl
Cloro 108.0 mmol/l
Creatinina 0.57 mg/dl
Potasio 4.8 mmol/l
Sodio 140.0 mmol/l

HEMATOLOGIA
Recuento de eritrocitos 4.28 x10^6/mm^3
Hemoglobina 8.8 g/dl
Hematocrito 28.4 %
Volumen corpuscular medio 66 fl
HB corpuscular media 20.7 pg
Concentración HB corpuscular media 31.1 g/dl
Ancho distribución eritrocitaria 18.8 %
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

Recuento de plaquetas 601 x10^3/mm^3

Volumen plaquetario medio 7.3 fl
Ancho distribución plaquetaria 11.2 %
Plaquetocrito 0. 438 %
Recuento de leucocitos 10.8 x10^3mm^3
%Granulocitos 78.3 %
%Linfocitos 17.3 %
%Monocitos 4. 4 %
#Granulocitos 8. 6 x10^3mm^3
#Linfocitos 1.8 x10^3mm^3
#monocitos 0.4 x10^3mm^3

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El nefroblastoma afecta sobre todo al niño pequeño, entre 1-5 años, pero el 15% de los nefroblastomas
aparecen antes de la edad de 1 año, y el 2%, después de los 8 años, con una edad media de diagnóstico
de 44 meses. En este paciente la enfermedad se manifestó a los 28 meses, coincidente con la edad
promedio de afectación descrito en la literatura por Pastores y cols (6)(7).

Si se evalua la calidad en la atención de salud del paciente teniendo en cuenta solo los indicadores de
tiempo transcurrido entre la sospecha clínica y el diagnostico oncológico (16 dias), y el tiempo entre
diagnóstico y el primer tratamiento (1 día), se puede decir que la atención fue oportuna y rápida tomando
como base los datos proporcionados en el reporte del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo
del 2016, en donde mencionan que en Colombia transcurren 21 dias de mediana y 40 dias de media entre
sospecha clínica y diagnostico oncológico, y entre diagnóstico y primer tratamiento, 3 dias de mediana y
17 dias de media. (2)

Un aspecto importante a considerar y que muchas veces es olvidado, tiene que ver con el pronóstico de
la enfermedad posterior a la realización del tratamiento completo y oportuno, tema que genera mucha
incertidumbre y expectativa en el núcleo familiar. Teniendo en cuenta la literatura actual el nefroblastoma
localizado, tiene una supervivencia sin recidiva (SSR) a los 2 años que varía del 84 al 92%, incluidos todos los
tipos histológicos, con una supervivencia global a los 5 años del 90-98%. El pronóstico de los tumores
metastásicos de histología favorable (bajo riesgo o riesgo intermedio) ha mejorado progresivamente y, en
2017, el porcentaje de SSR alcanza el 91% para las formas de bajo riesgo y el 81% para las histologías de
riesgo intermedio, pero con una tasa de curación muy baja, todavía ampliamente inferior al 30% a los 3
años (7). Por lo anterior, podemos decir que este paciente tiene un muy buen pronóstico teniendo en
cuenta la edad de presentación, los resultados de la histología (favorable, de bajo riesgo) y el hecho de
que no se reportó metástasis en los exámenes imagenológicos realizados (Tac de tórax, tac de abdomen).

En este reporte de caso tambien podemos evidenciar la importancia de un manejo interdisciplinario,

donde el papel protagónico no es sólo del médico tratante, sino que todos, como personal del área de la
salud, han aportando significativamente en la búsqueda del bienestar del paciente y su familia en este
proceso de salud-enfermedad. Por tanto, es deber de los profesionales sanitarios, conocer el impacto de
la enfermedad oncológica sobre el niño/a y su familia, con el fin de lograr un adecuado ajuste a la
enfermedad y una satisfactoria adhesión al tratamiento. (8)
 CASO CLINICO INTERDISCIPLINARIO

Se recomienda un seguimiento al caso de manera interdisciplinar y continuar con el apoyo integral al

paciente desde la prevención terciaria, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida y
recuperación. Tanto del paciente como de la familia.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Tratamiento del tumor de wilms y otros tumores renales infantiles (pdq®)–versión para
profesionales de salud. Instituto Nacional del Cáncer. (Accesado: 15/04/2019) }Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-wilms-pdq#_723_toc.

2. Situación del cáncer en la población pediátrica atendida en el SGSS de Colombia. Colombia:

Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. Cuenta de Alto Costo (CAC), 2016:
(Accesado: 15/04/2019) Disponible en:
https://cuentadealtocosto.org/site/images/Publicaciones/2018/Situacion_del_cancer_en_la_
poblacion_pediatrica_Colombia_2016.pdf

3. Diagnóstico y tratamiento del tumor de Wilms en pediatría. Resumen de evidencias y

recomendaciones. Guía de Práctica Clínica. México: Secretaría de Salud, CENETEC, 2015:
(Accesado: 15/04/2019) Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

4. Llort Sales, A.Gros Subias, L. Tumores renales en la infancia y adolescencia. Rev. Pediatr Integral
2016; XX (7): 447 – 457.

5. Armando Quero-Hernández y cols. Tumor de Wilms. Características clínicas y resultados del

tratamiento. Rev. Pediatría de México, 2011; 13 (3).
6. Pastore G, Carli M, Lemerle J, Tournade MF, Voute PA, Rey A et al. Epidemiological features of
Wilms´tumor: results of studies by the International Society of Paediatric Oncology (SIOP). Med
Pediatr Oncol 1988; 16(1): 7-11)

7. Pasqualini C, Irtan S. Tumores del riñón en el niño. EMC - Pediatría. 2018;52(4):1–10.

8. Serradas Fonseca M. Colaboración Interdisciplinaria En La Atención Del Niño Con Cáncer Y Su

Familia. Rev Venez Oncol. 2010;22((3)):174–86.