CASO CLINICO

I.- DATOS PERSONALES

1.1.-Nombres y Apellidos: Lucy AA

1.2.-Edad: 28 años

1.3.-Sexo: Femenino

1.4.-Grado de instrucción: secundaria

1.5.-Número de hermanos: 2/2

1.6.-Lugar que ocupa entre los hermanos: 1/2

1.7.-Religión: católica

1.8.-Procedencia: Laredo
II.-DESCRIPCION DEL AMBIENTE, FISICA Y COMPORTAMENTAL:

Antes, durante y después de la entrevista, descrita en prosa y de forma operativa.

2.1.- Descripción del ambiente

El lugar de la entrevista se da en el consultorio de salud mental del hospital Laredo

el cual cuenta con una iluminación adecuada y servicios apropiados como un

escritorio, sillas y un ambiente cerrado donde el acceso al ruido es poco permitiendo

así una comunicación recíproca entre el terapeuta y el paciente

2.2.- Descripción física

El evaluada presenta una contextura delgada, apropiada para su edad, se observó que

llego a la entrevista maquillada y con un color de labios bien marcado así mismo se

observó que tenía marcas de cortaduras en las manos.

2.2.- Descripción Comportamental:

La evaluada de 28 años de edad se mostró colaboradora expresando sus problemas de

pareja que tenía actualmente, así como los del pasado, expresaba con detalle las

situaciones en las cuales había existido conflictos y como ella actuaba con su pareja.
III.-MOTIVO DE CONSULTA:

La evaluada llega a consulta refiriendo pedir ayuda para los problemas con su

pareja.

IV.-PROBLEMA ACTUAL:

La evaluada de 28 años de edad llega a consulta acompañada de su pareja,

manifestando tener problemas con él, menciono, “queremos ayuda porque siento que

ya no podemos estar bien” según menciono la evaluada hace aproximada mente, dos

meses, ocurrió un hecho violento en lo cual discutieron porque su pareja golpeo a su

hija de otro compromiso de la evaluada, ella refiere que al ver ese hecho quiso golpear

a su pareja y cuestionar su hecho, por ese motivo agarro una escoba y lo golpeo

posteriormente se enfrentaron, al punto de generar una lesión en la mano derecha de

su pareja, cortándole el dedo meñique, perdiendo movilidad del dedo. Por otro lado,

la evaluada durante las discusiones, evita violentar a su pareja, se retira y se corta las

manos y las piernas, así mismo la comunicación que se observó durante la entrevista,

fue de querer tener la razón y alzar la voz por parte del esposo, la evaluada callaba, a

agachaba la cabeza.
V.-HIPOSTESIS EXPLICATIVAS:

5.1.- Hipótesis 1:

Los problemas pueden ser causados por la escasa resolución conflictos que tiene la

pareja,

5.2.- Hipótesis 2:

La comunicación dificultosa que tienen ambos les está causando estos malestares, el

tener una comunicación autoritaria dificulta el proceso empático.

VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

6.1.-Historia personal:

La evaluada refiere haber vivido en Tarapoto llego Trujillo con su hija para un mejor

futuro, trabajo en una tienda para vivir, es allí donde conoció a su actual pareja donde

estableció una relación la examinada refiere, que “el primer año fue bonito él dijo que

no tenía problemas que tenga mi hija” ahora según la evaluada menciona que las

peleas se originan la mayor parte por su hija mayor de 10 años, la examinada

menciona que su pareja no puede convivir con su hija ya que le prohíbe cosas y aleja

de su hermana menor, comprándole cosas y dándole afecto, solo a su hija menor.

6.2.-Historia Familiar:

La familia tiene una economía baja, según refiere la evaluada trabaja los fines de

semana vendiendo cosméticos, por el lado del esposo, refiere que a veces va a trabajar

y en otras ocasiones, no va, porque se queda dormido, así mismo la evaluada refiere

que la convivencia sea convertido en un problema ya que los problemas van

aumentando cada vez más. La relación con su hija mayor de 10 años de otro

compromiso es conflictiva según refiere la madre.

VIII.- RECOMENDACIONES

-R1 Fomentar la Comunicación asertiva entre la familia.

-R2 Evitar las situaciones conflictivas identificando señales que alerten su estado.

-R3 Fomentar actividades que impliquen compartir tiempo y afecto en la familia.

 PLAN DE TRATAMIENTO

I. DATOS INFORMATIVOS O GENERALES:

1. Dirigido : Lucy AA

2. N° de participantes : 1

3. N° de sesiones :6

4. Duración : 90 minutos

5. Lugar : Hospital Distrital Laredo

II. FUNDAMENTACION:

La violencia es aquello que se ejecuta con fuerza y brusquedad, o que se hace contra la
voluntad y el gusto de uno mismo. Se trata de un comportamiento deliberado que puede
ocasionar daños físicos o psíquicos a otro sujeto. Por lo general, un comportamiento violento
busca obtener o imponer algo por la fuerza

Por otra parte, la familia es la principal forma de organización de los seres humanos. Es
una agrupación social basada en lazos de consanguinidad (como la filiación entre padres e
hijos) o en el establecimiento de un vínculo reconocido socialmente (como el matrimonio).

La violencia familiar, por lo tanto, es la acción u omisión que el integrante de un grupo

familiar ejerce contra otro y que produce un daño no accidental en el aspecto físico o psíquico.

Entre los principales tipos de maltrato o violencia que se dan en el seno de una familia hay
que destacar dos grandes grupos. Así, en primer lugar, está la física que es la que se manifiesta
a través de lesiones graves o bien a través de otras menores, que no requieren asistencia
médica pero que igualmente causan un gran daño a todos los niveles a la víctima.
Objetivos General:

Proveer al paciente herramientas que faciliten el frotamiento de los problemas.

Objetivos Específicos:

1. Conocer la problemática que está afectando a la paciente

2. Brindar herramientas que favorezcan la disminución de los conflictos.

3. Fomentar el uso de horarios para la recreación, y comportamiento familiar.

4. Identificar recursos para poder utilizarlo en beneficio de paciente.

5. Externalizar los problemas de pareja para tratar de aliviar.

SESIÓN Nª 01
OBJETIVO: Conocer la problemática que está afectando a la paciente

FASES TIEMPO ESTRATEGIAS PROCEDIMIENTO MEDIOS Y

MATERIALES

10 Cordialidad . Se saluda al paciente se da la bienvenida, se le invita - Recursos

a tomar asiento, se toma nota de los datos generales Humanos
PRESENTACIÓN Expresión oral
del paciente, y se le explica las funciones del - Informantes
- Escritorio
entrevistador.
- Libreta de
apuntes
DESARROLLO 30 Entrevista - Se le aplicará durante la sesión la entrevista
conociendo la problemática que les lleva a consulta
Análisis
por otro lado se desenfocara el problema indagando en
Preguntas otras actividades sociales que tenga el paciente (fase
específicas que
de socialización)
abarque solo el
problema

CONCLUSIONES 10 6. Feedback y Se realiza una retroalimentación de lo que se trató en

despedida la sesión
SESIÓN Nª 02
OBJETIVO: Brindar herramientas que favorezcan la disminución de los conflictos

FASES TIEMPO ESTRATEGIAS PROCEDIMIENTO MEDIOS Y

MATERIALES

10 Cordialidad . Se saluda al paciente se da la bienvenida, - Recursos

se le invita a tomar asiento, se toma nota de Humanos
PRESENTACIÓN Expresión oral
los datos generales del paciente, y se le - Informante
s
explica las funciones del entrevistador.
- Escritorio
- Libreta de
DESARROLLO 30 Entrevista -Durante la segunda sesión se explicará los
apuntes
tipos de comunicación entre ellas, la
Análisis
comunicación pasiva, comunicación
Preguntas específicas que agresiva, comunicación asertiva, se
abarque solo el problema
brindará ejemplos, para demostrar cómo
actuar en situaciones complicadas, así como
pedirles, que mencionen una situación
complicada que hayan vivido, para
trabajarlo en los tres tipos de
comunicaciones.

CONCLUSIONES 10 7. Feedback y despedida Se realiza una retroalimentación de lo que

se trató en la sesión
SESION 03

Objetivo: Fomentar el uso de horarios para la recreación, y comportamiento familiar

FASES TIEMPO ESTRATEGIAS PROCEDIMIENTO MEDIOS Y

MATERIALES

10 Cordialidad . Se saluda al paciente se da la bienvenida, se le - Recursos

invita a tomar asiento, se toma nota de los datos Humanos
PRESENTACIÓN Expresión oral
generales del paciente, y se le explica las - Informantes
- Escritorio
funciones del entrevistador.
- Libreta de
apuntes
DESARROLLO 30 Entrevista -Se les indicará a los padres de familia realizar
un horario con tiempo determinado a las
Análisis
practicas así mismo también se realizará un
Preguntas cronograma de tiempo específico para la
específicas que
utilización de herramientas dadas a lo largo del
abarque solo el
tratamiento
problema

CONCLUSIONES 10 8. Feedback y Se realiza una retroalimentación de lo que se

despedida trató en la sesión
 FASES TIEMPO ESTRATEGIAS PROCEDIMIENTO MEDIOS Y
MATERIALES

10 Cordialidad . Se saluda al paciente se da la bienvenida, se le - Recursos

invita a tomar asiento, se toma nota de los datos Humanos
PRESENTACIÓN Expresión oral
generales del paciente, y se le explica las - Informantes
- Escritorio
funciones del entrevistador.
- Libreta de
apuntes
DESARROLLO 30 Entrevista Se ejecutará una escala de medición en lo cual
puntuaran del 1 al 10 donde 1 indica el peor estado
Análisis
de la relación y 10 la mejor. Por otro lado tiene que
Preguntas responder que ha cambiado desde la primera sesión
específicas que enumerarlos y por más pequeños que sean los
abarque solo el cambios felicitarlos ya que es un avance, así mismo
problema
se le pide a la familia que cuando vea un cambio
mínimo en ambos se feliciten.

CONCLUSIONES 10 9. Feedback y Se realiza una retroalimentación de lo que se

despedida trató en la sesión
SESION 04

Objetivo: Identificar recursos para poder utilizarlo en beneficio de paciente.

FASES TIEM ESTRATEGIAS PROCEDIMIENTO MEDIOS Y
PO MATERIALES

10 Cordialidad . Se saluda al paciente se da la bienvenida, - Recursos

se le invita a tomar asiento, se toma nota de Humanos
PRESENTACIÓN Expresión oral
los datos generales del paciente, y se le - Informantes
- Escritorio
explica las funciones del entrevistador.
- Libreta de
apuntes
DESARROLLO 30 Entrevista -Identificamos el objeto a trabajar para
poder externalizar, y de esta manera poder
Análisis
afrontar el conflicto de manera activa
Preguntas específicas que
abarque solo el problema De esta forma facilitaremos que el problema
tome su contextura dándole nombre propio
y características, así mismo se generara una
distancia entre el problema y el paciente de
esta manera se recupera los recursos del
paciente para que actúen sobre el problema.

CONCLUSIONES 1010. Feedback y despedida Se realiza una retroalimentación de lo que

se trató en la sesión