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Antecedentes históricos
En la antigua Grecia, el mito señala que Esculapio, hijo de Apolo y de una mortal, fue
educado por el centauro Quirón, quien le enseñó las artes de la Medicina; llegó a tener tal
destreza que fue capaz de resucitar a los muertos, lo que provocó la ira de Hades y de
Zeus, quien le dio muerte fulminándolo con un rayo. Los seguidores de Esculapio
aliviaban los males por medio de conjuros, cánticos y curas milagrosas. Lo curioso es que
todos los historiadores reconocen que muchos de los pacientes que recurrían a este tipo
de medicina se mejoraban, a pesar de que muchos de los tratamientos eran absolutamente
mágicos. Hipócrates cambia esta visión y funda la medicina occidental, definiendo una
serie de cuadros clínicos. Aunque se ha dicho que los cuadros de la antigua Grecia no
tenían nada que ver con lo que actualmente conocemos de estas enfermedades, leyendo a
Hipócrates se pueden encontrar algunas sorpresas: por ejemplo, él asocia el exceso de
bilis negra con la melancolía y describe a la manía como un estado de exaltación, es decir,
su lenguaje tiene semejanzas con lo que hoy en día se describe de enfermedades tanto
físicas como mentales.
Para Kraepelin, los estados mixtos son el núcleo central de su concepción unitaria de los
trastornos bipolares, son lo que le da fundamento para entender que todo esto forma parte
de una sola entidad. Distinguió dos formas: una que evolucionaba a lo largo del tiempo y
otra que se daba en los momentos de switch o viraje de la manía a la depresión. Ciertos
elementos aún conservan su validez, como la forma autónoma, que tiene un pronóstico
poco favorable y un curso más bien prolongado, con tendencia a la cronicidad; era mucho
más difícil de tratar, evolucionaba en forma tórpida y era mucho más frecuente en
mujeres. El autor cambió frecuentemente su visión de las enfermedades mentales, no sólo
por sus observaciones, sino que por lo que sus alumnos le iban informando, de modo que
su concepción definitiva está en la última edición de su obra.
El CIE-10 habla de humor mixto cuando hay una alternancia rápida de síntomas
hipomaníacos, maníacos y depresivos, por lo menos durante dos semanas; en el DSM-IV
basta que esto ocurra durante una semana. Para el DSM-IV, en el estado mixto se deben
padecer síntomas maníacos y depresivos, y se supone que deben ser todos, o sea, se puede
considerar que es un criterio estricto; para hablar de un cuadro mixto, el paciente tiene
que estar una semana con síntomas maníacos y depresivos simultáneamente. Como ya se
dijo, los criterios de separación con la hipomanía son poco precisos, sólo se menciona la
capacidad funcional. Por otra parte, el DSM-IV hace diagnóstico de hipomanía cuando
los síntomas están presentes por lo menos cuatro días. No se mencionan en el DSM-IV ni
en el CIE-10 algunos cuadros mixtos que se mencionan a continuación. El CIE-10 es más
restrictivo que el DSM-IV, pues exige dos semanas en vez de una.
En cuanto a la evolución de los estados mixtos, una posibilidad es, como ya se dijo, que
el cuadro mixto se repita en el tiempo de forma más o menos semejante; sin embargo,
dentro del gran ámbito de la psicosis maníaco-depresiva puede haber muchas otras
formas, ya que el paciente puede combinar los síntomas maníacos y depresivos de
distintas maneras, con predominio de unos u otros. Es decir, se puede ver lo que describe
el DSM-IV, con presencia de síntomas maníacos y depresivos durante una semana, o
distintas formas de presentación.
A continuación se describirá algunas formas de estados mixtos: el cuadro clásico del
DSM-IV, la manía disfórica, la manía mixta, la depresión mixta y la hipomanía mixta. En
un estudio realizado en 179 pacientes hospitalizados con el diagnóstico de manía aguda,
38% no correspondían a manías puras sino a manías mixtas y 4% eran cicladores rápidos.
Manía disfórica
El diagnóstico de manía disfórica se hace por la presencia de ánimo disfórico que
acompaña a la manía, entendiendo la disforia como el ánimo cambiante, también descrito
como irritabilidad, elemento fundamental para entender bien la literatura. Esta entidad da
originen al mayor número de publicaciones, dentro de los trastornos mixtos, lo que se
debe, probablemente, a que es el más fácil de diagnosticar y a que generalmente requiere
hospitalización. Hay distintas formas de clasificarlo y se plantea un criterio más bien
amplio, en el sentido de que todo cuadro maníaco que tenga algún síntoma depresivo sería
mixto; otro criterio establece que la manía debe estar acompañada de varios síntomas
depresivos; y, en otro criterio, están presentes todos (DSM-IV).
En el último tiempo ha primado la definición que establece que, si está presente una manía
y la acompañan al menos tres síntomas depresivos, de los que figuran en la lista del DSM-
IV, se haría el diagnóstico de estado mixto o manía disfórica. Desde el punto de vista
kraepeliano, el paciente tendría el ánimo deprimido, pero con actividad maníaca y
pensamiento maniforme. El tratamiento de la manía disfórica es distinto al de la manía
pura, una de cuyas consecuencias es que el índice de suicidio es mucho más marcado en
las manías mixtas.
Mirado desde la depresión, están los cuadros depresivos mixtos, que son más difíciles de
diagnosticar que los anteriores y corresponden a un episodio depresivo más síntomas
hipomaníacos. Una serie de estudios han llevado a sugerir que la mejor definición de estos
cuadros es la presencia de síntomas depresivos mayores que se combinan con al menos
tres síntomas hipomaníacos. Estos pacientes, desde el punto de vista epidemiológico, se
parecen a los que padecen trastornos bipolares II, por lo que, en algún grado, ahí se
mezclan los pacientes.
Una forma de presentación de las depresiones mixtas, es la depresión agitada, que tiene
más restricción fenomenológica, se ha estudiado más, a pesar de que se diagnostica poco,
ya que en un paciente con depresión mayor, un poco agitado, se tiende a mantener el
diagnóstico de depresión mayor, según el quinto síntoma del DSM-IV (agitación
sicomotora o retardo casi cada día). Pero muchos pacientes con estas características están
más cercanos al círculo de la mixtura y los antecedentes epidemiológicos apuntan a que
están más próximos a la bipolaridad; por eso, muchas de estas depresiones agitadas se
denominan pseudobipolaridad, aunque una depresión mayor puede tener esos elementos,
pero el punto de corte está en que habría otros síntomas hipomaníacos agregados que
justifican pasar del diagnóstico de depresión agitada al círculo de la mixtura; por ejemplo,
mayor irritabilidad, pensamiento acelerado, logorrea, mayor actividad.
Lo anterior tiene importancia, no sólo desde el punto de vista académico, sino también en
la práctica, ya que muchos de los pacientes con depresión agitada empeoran si se les trata
con antidepresivos e incluso tienden a aumentar su ideación suicida. Se sabe que algunos
pacientes catalogados como cuadros depresivos no mejoran con antidepresivos; ellos
podrían corresponder a estos pacientes, que responden mucho mejor a los estabilizadores,
los neurolépticos o la terapia electroconvulsiva. Uno de los síntomas que tienen estos
pacientes es la tensión interna, es como una rabia o una ansiedad muy distinta,
fenomenológicamente, de la rabia maníaca, la que en general se dirige hacia afuera. Da
la impresión de que esta energía interna que el paciente siente, lo mismo que su
sintomatología depresiva, puede explotar mediante un intento de suicidio que puede
terminar en un suicidio consumado.
Hipomanía
Otra dificultad importante, en el ejercicio habitual, es reconocer la hipomanía. Se dice
que en 2020 la depresión será la segunda causa de morbilidad, después de las
enfermedades cardíacas y que, actualmente, las formas bipolares afectan a 1% de la
población (considerando bipolares I y II); pero varios trabajos sugieren que el porcentaje
de bipolares es mayor. Esto es importante, ya que estos pacientes son los que tienen
mayores dificultades, desde el punto de vista de tratamiento. Diversos autores que han
estudiado este tipo de pacientes han llegado a la conclusión de que entre 40% y 70% de
las depresiones mayores serían bipolares. En otros artículos se muestra cómo cambia el
diagnóstico a lo largo del tiempo; por ejemplo, en un estudio de 74 pacientes
diagnosticados con depresión mayor que se siguieron durante 15 años, el diagnóstico fue
cambiando y los pacoemtes dejando de ser depresivos unipolares para pasar a bipolares.
Sólo 60% de los pacientes quedaron con diagnóstico de unipolares después de la primera
hospitalización y las hipomanías se fueron presentando a lo largo del tiempo. Los
pacientes catalogados como casos de depresión mayor comenzaron a presentar manías en
el plazo de 15 años.
Con respecto a la duración, Kraepelin señaló que la hipomanía podía durar horas, días,
semanas o meses; pero los estudios en pacientes que hacen hipomanías de uno a tres días
usan los criterios del DSM-IV, aunque con menos duración, ya que el DSM-IV habla de
cuatro días. Dichos estudios demuestran que los episodios de menos días tienen las
mismas características epidemiológicas que los de cuatro días y se sospecha que el DSM-
IV plantea cuatro días porque el corte lo hicieron en dos días probables y siete días
definitivos, basados en los criterios de Pearson de 1977. La comisión del DSM-IV decidió
acortar el plazo a cuatro días.