В. В. Юрченко, И. З.

Вайсбейн

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ОПЕРАТИВНОГО МАСТЕРСТВА
И ВИРТУАЛЬНЫЕ СИМУЛЯТОРЫ

Методические рекомендации для преподавателей

В Европейский Союз входят 28 стран-участниц, решивших постепенно

объединять свои знания и опыт, ресурсы и судьбы. В течение 50-летнего процес-
са расширения им удалось создать территорию стабильности, демократии
и устойчивого развития с сохранением культурного многообразия, толерантно-
сти и личных свобод.
Европейский Союз придерживается политики распространения своих ценно-
стей и достижений в странах и среди народов, проживающих за его пределами.

Программа приграничного сотрудничества Европейского инструмента сосед-

ства и партнерства Литва — Польша — Россия 2007—2013 гг. направлена на эконо-
мическое и социальное развитие по обе стороны границы между Россией и ЕС,
решение общих проблем и стимулирование сотрудничества на уровне населе-
ния. В рамках Программы некоммерческие организации из приграничных регио-
нов Литвы и Польши и со всей территории Калининградской области Российской
Федерации реализуют совместные проекты при финансовой поддержке ЕС.

Данная публикация подготовлена при поддержке Европейского Союза

в рамках Программы приграничного сотрудничества ЕИСП Литва — Польша —
Россия 2007—2013 гг. Ответственность за содержание публикации несут авторы.
Данная публикация ни в коей мере не может рассматриваться как выражение
позиции Европейского Союза и Российской Федерации.
Проект № LPR1/010/031 «Золотой стандарт хирургии»
* Руководство для бенефициаров и партнеров по информационному сопровождению проектов.

КАЛИНИНГРАД
2015
 В. В. Юрченко
И. З. Вайсбейн

Технические аспекты
оперативного мастерства
и виртуальные симуляторы
Методические рекомендации для преподавателей

Калининград
2015
 Рецензент
Д. Э. Здзитовецкий — д-р мед. наук, зав. кафедрой и клиникой
хирургических болезней имени проф. Ю. М. Лубенского
Красноярского государственного медицинского университета
имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

Юрченко, В. В., Вайсбейн, И. З.

Технические аспекты оперативного мастерства и виртуальные
симуляторы : методические рекомендации для преподавателей /
В. В. Юрченко, И. З. Вайсбейн. — Калининград : Изд-во БФУ
им. И. Канта, 2015. — 28 с.

Методические рекомендации включают технологии отработки на-

чальных оперативных навыков и «тренированности» зрения в диагности-
ческой внутрипросветной эндоскопии с использованием виртуальных
симуляторов. Рассмотрены основные приемы проведения диагности-
ческих эзофагогастро-, бронхо- и колоно­скопии, а также наиболее вос-
требованных клинической медициной способов эндоскопического гемо-
стаза, полипэктомии, стентирования пищевода, стимуляции язвенного
дефекта к эпителизации и т. д.

Данная публикация подготовлена при поддержке Европейского Союза

в рамках Программы приграничного сотрудничества ЕИСП Литва – Поль-
ша – Россия 2007–2013 гг. Ответственность за содержание публикации
несут авторы. Данная публикация ни в коей мере не может рассматривать-
ся как выражение позиции Европейского Союза и Российской Федерации.

© БФУ им. И. Канта, 2015

 содержание

Список сокращений ................................................................. 4

Актуальность внедрения новых педагогических технологий ... 5
Порядок преподавания симуляционно-виртуального курса .... 7
Техника выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии ....... 10
Технология преподавания симуляционно-виртуального курса 17
Терапевтическая эндоскопия верхних отделов желудочно-ки­
шечного тракта ........................................................................ 18
Эндоскопический гемостаз ............................................. 18
Эндоскопическое удаление новообразований ............... 20
Способы полипэктомии ............................................... 20
Эндоскопическое удаление подслизистых новообразо-
ваний ........................................................................... 22
Эндоскопическое лечение хронической язвы
и деформации луковицы ДПК ........................................ 23
Аргоноплазменная коагуляция при пищеводе Баррета 24
Стентирование пищевода ................................................ 25
Техника бронхоскопии .................................................... 26
Техника колоноскопии .................................................... 27
Список литературы .................................................................. 28

3
 список СОКРАЩЕНИй

БДС ― большой дуоденальный сосочек.

ВРВП ― варикозно расширенные вены пищевода.
ДПК ― двенадцатиперстная кишка.
МЦР ― микроциркуляторное русло.
ФБС ― фибробронхоскопия.
ФГС ― фиброэзофагогастродуоденоскопия.

4
 АКТУАЛЬНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ
НОВЫХ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ
ТЕХНОЛОГИЙ

В настоящее время, несмотря на появление новых мощных

препаратов «прикрытия», обеспечивающих профилактику по-
слеоперационных осложнений и повышение эффективности
интервенций (антибиотики, гемостатики ― ингибиторы проте-
аз, новоСэвен, селективные спазмолитики, сандостатин и т.д.),
по-прежнему наилучший результат оперативного вмешательства
во всех отношениях ― эффективности и безопасности ― обеспе-
чивает прецизионность выполнения всех его элементов. Данный
оценочный параметр интервенции ― оперативное мастерство (в
англоязычной литературе ― manipulative coordination) требует
длительной отработки и «шлифовки», а также «тренированного
глаза» (skilled eye) оператора, способного различать по минималь-
ным и слабовыраженным изменениям и отклонениям в рельефе
и цвете топографо-анатомические ориентиры и, следовательно,
ориентироваться в межструктурных соотношениях, а также пато-
логических образованиях и процессах. За исключением послед-
него десятилетия развитие этих навыков было возможно только в
условиях реальной операционной: различные атласы, пояснитель-
ные схемы в монографиях, элементарные, а порой примитивные
тренажеры позволяли преимущественно только подготовить опе-
ратора к встрече с объективной реальностью. Из-за этого прихо-
дилось расплачиваться ятрогенными осложнениями, невысоким
или нестабильным послеоперационным результатом, высокой за-
тратностью фармакологической коррекции и нивелирования по-
бочных инвалидизирующих эффектов. Колоссальный шаг в опти-
мизации процесса был осуществлен, когда появление достаточно
мощных процессоров в сочетании с точной механикой позволило
воссоздать правдоподобную виртуальную реальность, адекватно
реагирующую на соответствующие манипуляции оператора. Без-
условно, виртуальная реальность не исключает обязательного ис-
пользования в учебной деятельности всех вышеперечисленных ―
проверенных практикой и ставших уже традиционными ― со-

5
ставляющих формирования квалифицированного специалиста,
пусть и не в общепринятых пропорциях. Таким образом, в совре-
менных условиях полный и законченный учебный процесс в хи-
рургических специальностях должен последовательно содержать
следующие элементы:
1) изучение теории по печатным носителям, включающим
кроме текста фотографии, пояснительные схемы и эскизы;
2) отработку базисных умений и навыков на простейших тре-
нажерах, муляжах и фантомах (рис. 1);
3) продолжение отработки базисных умений и навыков на ор-
ганокомплексах животных;
4) формирование умений на
гибридных системах;
5) продолжение формиро-
вания умений и многократное
повторение действий с целью
доведения их до автоматизма,
исключающего в будущем тех-
нические погрешности; выпол-
нение в более сложных услови-
ях, воссоздаваемых виртуальной
реальностью;
6) проверку устойчивости
сформированных навыков в
условиях объективной реально-
сти (экспериментально-учеб­ной
операционной).
Этапы со второго по пятый
будут являться предметом рас-
смотрения применительно к
Рис. 1. Заведующий кафедрой
внутрипросветной диагности-
хирургических дисциплин
И. З. Вайсбейн демонстрирует ческой эндоскопии и эндохи-
технику работы с фантомом рургии в данной работе.

6
 ПОРЯДОК ПРЕПОДАВАНИЯ
СИМУЛЯЦИОННО-ВИРТУАЛЬНОГО
КУРСА

Очевидно, что прежде чем приступать к отработке навыков и

умений, обучаемый должен иметь четкое представление о тактике
назначения эндоскопических исследований (показаниях и проти-
вопоказаниях).
Абсолютные противопоказания к фиброэзофагогастродуодено-
скопии:
1) агональное состояние пациента;
2) декомпенсированные нарушения гемостаза;
3) острые нарушения мозгового и коронарного кровообра-
щения;
4) эпилептический припадок;
5) приступ бронхиальной астмы;
6) атлантоаксиальный подвывих;
7) заболевания пищевода, при которых невозможно провести
эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфора-
ции (глубокий ожог пищевода, рубцовая стриктура и др.).
Относительные противопоказания к фиброэзофагогастродуоде-
носкопии:
1) кома;
2) компенсированные нарушения гемостаза;
3) ценкеровский дивертикул;
4) тяжелая сердечно-сосудистая патология.
При условии качественного знания внутрипросветных ори-
ентиров, усвоенных по соответствующим атласам и компьютер-
ным программам, освоение диагностической эндоскопии должно
включать:
1) изучение принципиального устройства эндоскопа, его моду-
лей, обеспечивающих максимально успешное его использование:
омывателя оптики и инсуфляции воздуха, окон световодов, ин-
струментального ― «рабочего» ― канала для проведения инстру-
ментария и аспирации внутрипросветного содержимого (важно
отметить, что существуют различные диаметры инструментальных

7
каналов, что обусловливает разные возможности выполнения вме-
шательств), клапанов подачи воздуха и воды и ― самое важное ―
винтов и тяг (тросов), обеспечивающих внутрипросветное манев-
рирование, а также допустимые степени свободы;
2) технику введения эндоскопа в физиологические отверстия:
рот, анальное отверстие, носовые ходы;
3) технику проведения эндоскопа при ориентации на анато-
мические ориентиры, данный этап должен включать как проведе-
ние в условиях нормальной анатомии, так и в различных анатоми-
ческих и технически сложных условиях:
а) деформации и стеноза (деформации луковицы ДПК или
желудка по типу «песочных часов»);
б) усиленной перистальтики;
в) непрекращающихся рвотных движений;
г) заполненного пищей и патологическим содержимым (кровь,
кофейная гуща, желудочный сок в бронхиальном дереве) просвета;
д) воздействия на слизистую оболочку верхних отделов желу­
дочно-кишечного тракта прижигающих ядов;
е) дефицита времени, вызванного тяжелым состоянием па-
циента;
ж) нестандартных позиций пациента (в отношении ФГС ―
это лежа на спине, сидя);
4) способы маневрирования эндоскопом с целью достижения
максимально удобной позиции для осмотра патологического об-
разования и взятии биопсии:
а) элементарное маневрирование с помощью вращения винтов;
б) инверсивный маневр (например, для осмотра дна желудка);
в) парадоксальное продвижение эндоскопа при его распрям-
лении во время выведения и проскальзывания в нижележащие от-
делы (например, при осмотре ретробульбарных отделов ДПК или
поперечно-ободочной кишки);
г) вращение эндоскопа;
д) «сборивание» кишечника;
е) продвижение по предварительно установленному провод­
нику.
Объяснение техники внутригастрального маневрирования сле-
дует начинать с изучения классификации форм желудка:

8
 1) роговидной;
2) крючкообразной ― наиболее частая;
3) длинного желудка (форма чулка).
Маневрирование эндоскопом должно осваиваться на первом
этапе в условиях свободного от пищи («натощак») желудка и под-
готовленного толстого кишечника, на втором этапе следует пере-
ходить к освоению приемов, облегчающих максимальный осмотр
в сложных условиях ― при заполненности желудка и кишечника
пищей, свежей кровью, кровью со сгустками, «кофейной гущей».
 ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

Пациент укладывается на левый бок со сложенными на груди

руками. Голова больного может быть слегка запрокинута. Эндо-
скопист становится слева, лицом к обследуемому. После фик-
сации мундштука голову пациента медсестра аккуратно придер-
живает. Эндоскопист перед введением в пищевод эндоскопа его
дистальный конец слегка сгибает соответственно изгибу рото-
глотки и вводит синхронно с глотательным движением. Проведе-
ние эндоскопа из глотки в пищевод требует аккуратности в связи с
сокращением нижнего констриктора глотки и образованием узко-
го, перстнеглоточного сужения ― так называемого рта пищевода,
по Киллиану, размерами 21―25 мм в поперечнике и 12―18 мм
в переднезаднем направлении. Сопротивление должно преодоле-
ваться плавно, без излишнего давления.
Дальнейшее продвижение осуществляется под контролем
глаза с одновременной инсуфляцией воздуха и задержкой эндо-
скопа во время рвотных сокращений и потери визуализации про-
света. Конец эндоскопа может отклониться от средней линии и
упереться в грушевидный карман глотки. В подобных ситуациях
не следует оказывать излишнее давление, нужно попросить па-
циента сделать глоток или, если ФГС проводится под наркозом,
разобравшись в анатомических соотношениях, эндоскоп ввести в
пищевод через верхний пищеводный сфинктер. Свободное про-
движение аппарата, отсутствие кашля и резкого изменения голоса
указывают на нахождение его в пищеводе. Осмотр пищевода осу-
ществляют как при введении эндоскопа, так и при его выведении.
Оценивается целостность слизистой оболочки, ее цвет, подвиж-
ность, складчатость, перистальтика, изменение стенки в зави-
симости от дыхания и сокращений сердца, наличие ригидности
стенок, не расправляющихся при введении воздуха. При осмотре
желудка фиброэндоскопом с торцевой оптикой после расправле-
ния желудка воздухом визуализируется большая кривизна, лег-
ко определяющаяся по увеличенным складкам. Фиброэндоскоп
должен продвигаться в направлении, соответствующем направ-
лению продольных складок желудка, при этом малая кривизна

10
будет определяться на 12 часах, большая ― на 6 часах, передняя
и задняя стенки ― соответственно на 9 и 3 часах. По достижении
эндоскопом большой кривизны с помощью большого винта уве-
личивают угол изгиба дистального конца кверху, осматривают ма-
лую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вбли-
зи. Продвигая эндоскоп далее по большой кривизне, подводят его
к антральному отделу, далее ― к привратнику. Осмотр дна желуд-
ка осуществляется за счет сгибания дистального конца эндоскопа,
что выполняют после осмотра тела и антрального отдела желудка.
Боковая оптика позволяет осмотреть желудок более детально (так
как оптика повернута непосредственно на слизистую оболочку)
при условии владения эндоскопистом соответствующими прие-
мами. Ориентирами служат угол, малая кривизна желудка и при-
вратник.
При уверенном владении эндоскопом необходимо присту-
пать к формированию способности распознавать патологические
очаги на слизистой оболочке
подвергаемого исследованию
оболочечно-слоистого органа и
его просвета. В данном аспекте
чрезвычайно важно сформи-
ровать у обучаемого стереотип
полного осмотра органа (рис. 2),
включая труднодоступные об-
ласти (дно желудка, за «углом»
желудка, печеночным и селе-
зеночным углами ободочной
кишки).
Поскольку невозможно в
полной мере передать особен-
ности цвета, рельефа, формы и
сосудистого рисунка патологи-
ческих образований, большое
значение имеют многократные,
повторные осмотры однотип-
ных очагов с созданием в памяти Рис. 2. Молодые специалисты
обучаемого интуитивного «об- самостоятельно осваивают
раза», который в будущем (при технику фиброгастроскопии

11
реальных исследованиях) будет способен заставить эндоскописта
машинально остановить дальнейший осмотр и сосредоточиться
на патологическом очаге. Все разнообразие патологических оча-
гов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в педагогиче-
ском аспекте (с целью выработки оптимального алгоритма поиска
и трактовки, а не клинической интерпретации и регламентации)
целесообразно классифицировать следующим образом.
1. Диффузная патология:
1) эзофагиты различной этиологии, глубины и характера по-
ражения;
2) гастриты различной этиологии, глубины и характера пора-
жения;
3) дуодениты различной этиологии, глубины и характера по-
ражения.
2. Локальная патология:
1) патология кардиального жома и диафрагмы1 (ахалазия кар-
дии и халазия, причем первая характеризуется также патологиче-
ским супрастенотическим расширением, пищевод Баррета), при
преподавании данной проблематики нельзя обойтись без изуче-
ния анатомических и физиологических сужений пищевода:
а) устье пищевода (VI шейный позвонок);
б) в области пересечения с дугой аорты (III―IV грудной по-
звонок) ― менее выражено. Частая локализация здесь послеожо-
говых рубцов, а также инородных тел объясняется не только на-
личием аортального сужения пищевода, но и боковым изгибом
пищевода над ним;
в) в области бифуркации трахеи (V―VI грудной позвонок) и
пересечения с левым главным бронхом, где последний несколько
вдавливается в пищевод;

1
Замыкательная функция кардии зависит от физиологической полноцен-
ности мышечных волокон нижнего сфинктера пищевода, функции пра-
вой диафрагмальной ножки и мускулатуры желудка, острого угла между
левой стенкой пищевода и дном желудка (угла Гиса), диафрагмально пи-
щеводной мембраны Лаймера, а также складок слизистой оболочки же-
лудка (складок Губарева), которые под действием желудочного газового
пузыря плотно прилегают к правому краю пищеводного отверстия диа-
фрагмы.

12
 г) в области пищеводного отверстия диафрагмы (IX―Х груд-
ной позвонок);
2) дефекты слизистой оболочки (хронические и острые эрозии
и язвы, включая мелкие трещины ― так называемые язвы Дьела-
фуа) (отличия эрозий и язв приведены в таблице);

Параметр Эрозия Язва

Глубина поражения В пределах слизистой Может поражать все
оболочки слои
Форма Округлая или линейная Округлая, линейная
или неправильная
Края Плоские, Четко отграниченные,
часто расплывчатые сглаженные или при-
поднятые
Дно дефекта Кровь, гематин или Кровь, сгустки, гема-
фибринозный экссудат тин, фибрин, гной или
некротические массы
Величина До 3 мм Более 3 мм
Регенерация Без образования рубца С образованием рубца
Множественность Чаще множественные Чаще единичные

3) новообразования (очаги метаплазии, дисплазии, доброка-

чественные и злокачественные разрастания);
4) варикозно расширенные вены пищевода и кардии;
5) аберрантная поджелудочная железа;
6) стенозы различной этиологии.
Критерии отличия рубцовых стриктур от раковых:
а) для рубцовых стенозов характерно умеренная делятация
при инсуффляции воздуха;
б) для рубцовых стенозов свойственен четкий переход от нор-
мальной слизистой оболочки в рубцовую ткань;
в) форма рубцового стеноза округло-правильная;
г) при злокачественном стенозе ткань ― хрящевой плотности
и отрывается от новообразования крупными фрагментами.
3. Патология подслизистого слоя (данный вид патологических
процессов ― как правило, это подслизистая опухолевая инфиль-

13
трация ― порой не могут распознать достаточно опытные, не об-
ладающие онкологической настороженностью эндоскописты).
4. Патология моторики ― атония (гипотония является недиа-
гностируемой патологией ввиду отсутствия стандартизированных
эндоскопических критериев) и делятация.
Кроме клинико-эндоскопической оценки картины слизистой
оболочки обучаемый должен научиться верно оценивать патоло-
гическое содержимое желудка по следующим критериям:
1) количество содержимого (достаточно адекватная оценка
количества геморрагического содержимого важна для определе-
ния тактики лечения);
2) характер содержимого.
Безусловно, кроме умения распознавать очаговую патологию
обучаемый должен иметь ясное представление о современных
способах ее дополнительной визуализации:
1) эндоскопия с высоким разрешением (HRE);
2) хромоэндоскопия (растворы индигокарминового, метиле-
нового синего, толуидинового синего, кристаллического фиоле-
тового, люголя, флуоресцеина натрия и др.);
3) узкоспектральная видеоэндоскопия (NBI);
4) увеличительная видеоэндоскопия (× 80 ― 150);
5) эндоцитоскопическая система (super-high-magnification video
endoscope) с увеличением × 450 и × 1100;
6) инфракрасная (> 700 нм) видеоэндоскопия с внутривенным
введением индоцианина зеленого;
7) оптическая ИК-спектроскопия с определением концентра-
ции кислорода в очагах формирующегося раннего скрытого рака
слизистой оболочки;
8) лазерсканирующая конфокальная микроскопия (LCM);
9) эндоскопическая оптическая когерентная томография;
10) аутофлуоресцентная фиброэндоскопия и видеоэндоскопия.
Наибольшее распространение в настоящее время получили
узкоспектральная эндоскопия (в зарубежной литературе ― Narrow
Band Image, NBI) и система FICE (FICE™). NBI основана на осве-
щении диапазонов синего (415 нм) и зеленого (540 нм) света, наибо-
лее поглощаемого гемоглобином. NBI позволяет визуализировать
капилляры и усилить глубину рельефа осматриваемой слизистой
оболочки. В настоящее время узкоспектральная эндоскопия до-

14
полняется оптическим увеличением и контактной микроэндоско-
пией, что дает возможность увеличить эндоскопическую картину
в 120 и 500 раз после соответствующего прокрашивания тканей,
это позволяет различить хроническое воспаление, дисплазию и
рак. При применении системы FICE можно выбирать наиболее
приемлемые длины волн (соответствующие красному, зеленому
и синему диапазону), реконструирующие изображение. Система
имеет десять установленных различных настроек, которые могут
изменяться пользователем по своему усмотрению по каждому ка-
налу цветового диапазона. Простым нажатием кнопки на эндо-
скопе система цифровой обработки позволяет без задержек пере-
ключаться между обычным изображением и FICE-изображением.
Данная технология заслуженно пользуется безупречной клиниче-
ской репутацией.
Флуоресцентная диагностика обладает достаточно высокой
разрешающей способностью ― до 1 мм при выявлении патологи-
ческих очагов, локализующихся в поверхностных слоях слизистой
оболочки, за счет формирования биосоединениями (триптофан,
флавины, коллаген, эластин, порфирины).
Хромоэндоскопия применяется для определения патологиче-
ских очагов, не видимых в обычном спектре, и определения истин-
ных границ новообразований и воспалительно-дегенеративных
изменений слизистой оболочки при подготовке к резекции участ-
ка слизистой оболочки с патологическим очагом. Как правило,
подобная необходимость возникает при ранних формах. В каче-
стве красителей используются метиленовый синий, конго крас-
ный, индигокармин, раствор Люголя, синий Эванса. За счет кон-
трастирования лучше прослеживается рельеф слизистой оболочки
органов при нанесении на него красителя (метиленовый синий,
индигокармин, синий Эванса).
В клинической практике нашли применение прямые и непря-
мые методы хромоскопии. При прямых методах краситель нано-
сят на поверхность органов непосредственно во время эндоскопи-
ческого исследования через катетер или инструментальный канал
эндоскопа. Распылять краситель можно прицельно или тотально.
При этом возможны диагностические ошибки (ложноположи-
тельные результаты) вследствие того, что окрашивается не только
ткань органа, но и ряд других структур (фибрин, слизь). Избежать

15
этих ошибок помогает тщательная подготовка органа перед нане-
сением красителя (механическая очистка, растворение и удаление
слизи, нейтрализация среды и т. д.).
Непрямые методы основаны на введении красителя в про-
свет исследуемого органа перед эндоскопическим исследованием:
больной может выпивать раствор красителя или его вводят через
зонд. Так же, как и при применении прямых методов, необходима
предварительная подготовка слизистой оболочки к окрашиванию
для получения более точных результатов.
В настоящее время различают следующие формы раннего рака:
1) полиповидный;
2) бляшковидный;
3) поверхностный;
4) изъязвленный.
Наиболее сложная диагностика бляшковидной и, особенно,
поверхностной формы. Полиповидная и изъязвленная формы
выявляются проще, но их приходится дифференцировать с до-
брокачественными новообразованиями и эрозивно-язвенными
поражениями.
Чрезвычайно важно для формирования стереотипов внима-
тельного добросовестного осмотра слизистой оболочки неожи-
данного для обучаемого предложения провести «контрольное»
исследование при сочетанной патологии: например, хронической
язвы малой кривизны кардиального отдела или верхней трети тела
желудка и раннего рака антрального отдела или ворсинчатой опу-
холи сигмовидной кишки и злокачественного новообразования
печеночного угла ободочной кишки. Пропуски обнаруживаемой
на заключительной стадии осмотра или продвижения эндоскопа
менее выраженной, но более опасной патологии должны сформи-
ровать у обучаемого настороженное на всех этапах отношение к
осмотру органов.
 ТЕХНОЛОГИЯ ПРЕПОДАВАНИЯ
СИМУЛЯЦИОННО-ВИРТУАЛЬНОГО
КУРСА

Задача любого преподавания ― обучение в ограниченный

период времени наиболее подготовленного профессионала не-
зависимо от индивидуальных качеств обучаемого (естественно,
его способности ставят преподавателя в определенные рамки),
однако если ряд дисциплин рационально преподавать в условиях
коллектива учеников (например, фундаментальные дисциплины
или лечебную тактику, где при коллективном обсуждении легче
усваивается способность ориентироваться в полученных знаниях
и принимать решения на основе анализа и прогноза), то форми-
рование и доведение до автоматизма умений и навыков требуют
индивидуального подхода преподавателя к обучаемому, особенно
на начальном этапе. После устойчивого формирования умений и
навыков доведение их до автоматизма вполне допустимо путем
самостоятельной работы обучаемого на симуляторе с избира-
тельным контролем преподавателя, тем более что симулятор сам
акцентирует внимание обучаемого на неточности в выполнении
манипуляций.
Критериями завершенности симуляционно-виртуального
цикла являются:
1) машинальное выполнение всех преподаваемых умений и
навыков;
2) способность моментально и безошибочно реагировать на
возникающие нештатные ситуации.

17
 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Терапевтические возможности эндоскопии реализуются в на-

стоящее время по следующим направлениям.
1) эндоскопический гемостаз;
2) проведение зондов;
3) экстракция инородных тел и полипов после их электроэкс­
цизии;
4) удаление доброкачественных новообразований.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ

Технологически лигирование варикозно расширенных вен

пищевода (данная технология носит паллиативный характер с це-
лью подготовки к трансплантации печени) стоит особняком среди
всех методов эндоскопического гемостаза и требует многократной
отработки на симуляторах ввиду необходимости на фоне кровоте-
чения, тяжелого состояния пациента и присутствия крови в про-
свете формировать из варикса искусственный полип с последую-
щим наложением на его основание самоотделяющейся лигатуры
(существует также технология лигирования не самоотделяющи-
мися лигатурами, а латексными шайбами).
Для остановки кровотечений из ВРВП также применяется
склеротерапия 5%-ным раствором варикоцида, 1 или 3%-ным
растворами тромбовара или 1%-ным раствором тетрадецилсуль-
фата натрия. ВРВП под контролем зрения пунктируют ниже ис-
точника кровотечения и в них вводят 2―3 мл вышеприведенных
препаратов. Аналогично осуществляют пункцию выше места кро-
вотечения и вводят в вену такое же количество препарата. Затем
ВРВП между точками пункции прижимают на некоторое время
дистальным концом эндоскопа, с целью профилактики распро-
странения препарата. Одномоментно следует проводить гемоста-
тические манипуляции на двух-четырех вариксах, так как резкое

18
снижение кровотока по венам пищевода способствует значитель-
ному повышению давления в них, что может привести к усилению
кровотечения. Повторное склерозирование оставшихся варикоз-
но расширенных вен пищевода выполняют через 2―3 дня, а курс
лечения включает 3―4 сеанса. Контроль эффективности гемоста-
за осуществляют через две недели.
1. Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хло-
рэтил, сжиженный углекислый газ через низкотемпературные ка-
тетеры. Гемостатический эффект непродолжительный и требует
закрепления.
2. Гидравлическая инфильтрация тканей в зоне кровотечения.
Производится за счет введения через 3―4 вкола на расстоянии
полусантиметра от источника кровотечения раствора с сосудосу-
живающими препаратами с развитием компрессии МЦР. Гемо-
статический эффект продолжается 2―2,5 часа.
3. Нанесение пленкообразующих аппликаций. Данный способ
является низкоэффективным, для повышения результативности
требуется соблюдение следующих условий:
а) длительная фиксация пленки на источнике кровотечения;
б) пленкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз»,
что необходимо для хорошей закрытия источника кровотечения и
предотвращает попадание препарата на оптику;
в) наносить препараты следует при минимальной инсуфля-
ции воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт
пленки с дном дефекта (сразу после аппликации катетер необхо-
димо промыть 1―2 мл ацетона для предупреждения его закупорки
образовавшейся пленкой).
4. Электротермокоагуляция. Преимущественно используют
монополярные электроды. Экспозиция при монополярном элек-
троде во избежание перфорации составляет 2―4 с. Во избежание
«приваривания» струпа к зонду через канал зонда подается вода.
5. Лазерная фотокоагуляция. Основное достоинство данного
способа ― его бесконтактность, исключающая «приваривание»
к зонду струпа, но его применение возможно только при четкой
визуализации источника кровотечения.
6. Клипирование, или лигирование, сосудов и тканей в зоне кро-
вотечения.
7. Аргоно-плазменная коагуляция.

19
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ
НОВООБРАЗОВАНИЙ

Способы полипэктомии

1. Электроэксцизия ― основной метод удаления полипов, за-

ключающейся в срезании полипа у его основания диатермокоагу-
ляционной петлей.
Это достаточно простое вмешательство может превратиться в
затяжное и изнурительное как для эндоскописта, так и для паци-
ента в случае локализации новообразования в сложнодоступных
областях: кардиальном отделе, дне желудка, расположения за пе-
ченочным и селезеночным изгибами ободочной кишки. Оно так-
же несет опасность возникновения ятрогений:
а) профузного кровотечения из культи полипа (возникает, как
правило, при удалении полипа на широкой ножке или при попа-
дании части стенки органа под диатермокоагуляционную петлю
при ее наложении низко в основание ножки полипа), для профи-
лактики данного осложнения существуют несколько эндохирур-
гических приемов (3―5-минутный интервал между затягиванием
петли и началом срезания ― при его выдерживании происходит
тромбоз артерий и вен ножки полипа (определяется по посине-
нию полипа), питающих его, однако этот способ профилактики
имеет технологические тонкости ― опасность механического сре-
зания полипа с возникновением еще более мощного постполипэктоми-
ческого кровотечения; смена режимов «резания» и «коагуляции»,
которые проводятся экспозициями по 2―3 с; предварительное ―
за 2―3 суток ― введение под ножку полипа склерозирующих или
сосудосуживающих препаратов непосредственно перед электро-
эксцизией; самый эффективный способ профилактики постпо-
липэктомических кровотечений ― наложение ниже линии элек-
троэксцизии самоотделяющейся петли, характерные технические
погрешности при ее использовании ― это оставление незначи-
тельного фрагмента культи полипа над петлей с последующим
соскальзыванием петли и «перехлест» наложенной самоотделяю-
щейся («гемостатической») и диатермокоагуляционной петли, при

20
этом диатермокоагуляционная петля вместе с полипом перерезает
и самоотделяющуюся петлю с возникновением кровотечения;
б) перфорации органа ― при слишком низком затягивании
петли или слишком мощном электрическом токе (на желудке это
осложнение не возникает из-за его толстостенности, в отличие от
толстой кишки), с целью профилактики этого осложнения про-
ще оставить более длинную ножку, а затем «выщипать» ее би-
опсийными щипцами (полипэктомия путем кускования) спустя
несколько суток после полипэктомии с целью устойчивого тром-
бирования артерий и вен ножки полипа;
в) оставления слишком большой ножки полипа с последую-
щим его рецидивом;
г) потери полипа при его перемещении (обычно в дно желудка,
что поправимо, или в ДПК и ниже, что может оказаться непопра-
вимым и иметь серьезные последствия, если в глубине ткани по-
липа имел место злокачественный рост и это ввиду отсутствия ги-
стологического исследования полипа окажется невыявленным).
2. Фотокоагуляция. Данный метод применяется только для уда-
ления мелких множественных полипов. Технически этот способ
достаточно прост, не сопровождается серьезными осложнениями,
единственным недостатком является невозможность полного ги-
стологического исследования удаленного полипа.
3. Медикаментозная полипэктомия. Представляет собой вве-
дение под основание полипа 96%-ного спирта с последующим
склерозированием и некрозом основания ножки полипа и его
отпаданием. В настоящее время в связи с детализацией техники
электроэксцизии полипа практически не применяется. Его недо-
статком также является невозможность полного гистологического
исследования удаленного полипа.
Операционная тактика во многом определяется типом поли-
па. С. Ямада предложил классификацию полипов, регламенти-
рующую способ полипэктомии.
Полип I типа ― представляет собой образование в виде бляш-
ки, располагающейся на слизистой оболочке.
Полип II типа ― имеет вид полусферы без ножки, с мягкой
консистенцией.
Полип III типа ― круглой или овальной формы с широким
основанием (на широкой ножке). Такие полипы иногда достига-
ют больших размеров.

21
 Полип IV типа ― имеет длинную ножку (иногда несколько
сантиметров), легко смещается в различных направлениях.
При полипах III и IV типов предпочтительна полипэктомия
при помощи петли. Такие полипы коагулируют независимо от
толщины ножки и величины полипа. В тех случаях когда диаметр
ножки не превышает 1―3 мм, отсечение полипа петлей можно
выполнять и без электрокоагуляции.
Для экстракции полипов предложено множество инструмен-
тов, однако ничего более простого и надежного, чем использо-
вание обычной «корзинки» на настоящий момент не существует.
В настоящее время достаточно широкое распространение получи-
ли эндоскопы с двумя инструментальными каналами, позволяю-
щими захватить полип во время его удаления.

Эндоскопическое удаление
подслизистых новообразований

Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей выпол-

няют как с диагностическими, так и с терапевтическими целями.
Технически вмешательство сложное, чреватое перфорацией и
требует длительной отработки на симуляторе.
Эндоскопическое удаление подслизистых новообразований
невозможно при их размере более 8 см в диаметре, если это эн-
дофитные новообразования любого размера, малигнизированные
опухоли с инфильтрацией окружающих тканей.
Удаление подслизистых новообразований возможно двумя
способами.
1. Эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлей
по типу обычной эндоскопической полипэктомии (как правило,
удаляются подслизистые новообразования до 3 см в диаметре,
как минимум на половину выступающие в просвет оболочечно-
слоистого органа, поэтому требуется предварительный его подъем
за счет инфильтрации подлежащих тканей физиологическим рас-
твором). При эндоскопической электроэксцизии в петлю захва-
тывают не только саму опухоль, но и окружающие ее ткани. При
затягивании петли опухоль выдавливается из своего ложа и пере-
мещается вверх в петлю.

22
 2. Эндоскопическое вылущивание опухоли из окружающих
тканей с предварительным рассечением ее надлежащей слизистой
оболочки. Выполняется поэтапно: с помощью введения 5―10 мл
0,25%-ного раствора новокаина с 1 мл 0,1%-ного раствора адре-
налина предварительно проводится гидравлическое выделение
опухоли из окружающих тканей; затем торцевым папиллотомом
рассекается слизистая оболочка, покрывающая новообразование
на 2/3 от его диаметра, после чего оно иссекается и экстрагируется
для гистологического исследования. Вмешательство выполнимо
при мобильных, легко смещаемых, нефиксированных к окружаю-
щим тканям новообразованиях, что предварительно определяется
при инструментальной пальпации.
Вмешательство намного проще выполнять с использованием
двухканального эндоскопа. Экстрагируется новообразование так-
же «корзинкой», в отличие от удаления полипов другие инстру-
менты здесь не подходят, так как новообразование будет неизмен-
но отрываться от них в кардиальном жоме.
Данные вмешательства требуют длительной тренировки на
виртуальном симуляторе, так как при их выполнении даже опыт-
ным специалистом постоянно возникают технические сложности,
связанные с возникающими кровотечениями разной степени ин-
тенсивности, но даже незначительное кровотечение существенно
закрывает операционное поле и требует приобретаемых с опытом
спокойствия, терпения и аккуратности в препаровке тканей, чего
нельзя добиться без длительной «шлифовки». Порывистые, гру-
бые попытки коагулировать источник кровотечения без отмыва-
ния и четкой визуализации приводит или к усилению кровотече-
ния или перфорации органа.

Эндоскопическое лечение хронической

язвы и деформации луковицы ДПК

Необходимость эндоскопической стимуляции эпителизации

язвенного дефекта возникает в следующих случаях:
1) «каллезная» язва ― ввиду развития рубцовой, слабоваску-
ляризированной соединительной ткани по периферии и дну яз-
венного дефекта поступление кислорода и пластических веществ,
необходимых для репарации, резко снижено (безусловно, «золо-

23
тым стандартом» в этих случаях является оперативное лечение, но
оно не всегда выполнимо или высокорискованно);
2) гипо- и авитоминоз;
3) истощенные сопутствующей патологией или по социаль-
ным причинам пациенты;
4) высокая кислотность желудочного сока (в данном случае
необходимо исключение синдрома Золлингера ― Элисона).
После исключения злокачественной природы язвенного де-
фекта многократной щипцевой и щеточной биопсией за счет
местного воздействия через эндоскоп осуществляется стимуляция
репаративных процессов предупреждение осложнений.

Методы местного лечения

1. Промывание язвенного кратера с удалением некротических

масс.
2. Введение антибиотиков для подавления активности микро-
флоры в периульцерозной зоне.
3. Аппликация на поверхность язвы препаратов, ощелачиваю-
щих параульзерозную область (пленкообразующих полимеров) и
стимулирующих эпителизацию веществ.
4. Инъекция репарантов в параульцерозные ткани (обычно, в
две-три точки, отступая на 5―6 мм от края язвы).
5. Блокада веточек блуждающего нерва (в настоящее время в
связи с низкой эффективностью применяется редко).
6. Баллонная делятация деформированной и стенозирован-
ной луковицы ДПК (для повышения эффекта предварительно в
область рубцов целесообразно ввести ферментные препараты,
«разрыхляющие» их).
Данные вмешательства относятся к числу простых и не требу-
ют долгой тренировки.

АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
ПРИ ПИЩЕВОДЕ БАРРЕТА

Аргоноплазменная коагуляция представляет собой метод

монополярной бесконтактной прецизионной деструкции с соз-
данием тонкого слоя (до 3 мм) надежного струпа патологических

24
тканей, заключающийся в воздействии на них плазмы ― ионизи-
рованного электропроводящего газа (аргона ― инертного газа, не
вступающего в химические реакции с биологическими тканями
при повышенной температуре). После организации струпа даль-
нейшей «глубинной» деструкции ткани не происходит. Глубина
деструкции в ткань примерно в два раза меньше, чем при тради-
ционной коагуляции, что значительно снижает риск перфорации
тонкостенных органов и позволяет использовать аргоноплазмен-
ную коагуляцию в двенадцатиперстной и толстой кишке, а также
в пищеводе. Поскольку аргон не окисляется, происходит поверх-
ностное обугливание ткани, а дым отсутствует. В случаях когда
ввиду большой площади поражения не представляется возмож-
ным одномоментно провести коагуляцию всего метаплазирован-
ного эпителия, вмешательство проводится многоэтапно. Если в
зоне метаплазии выявлялись участки неоплазии высокой степени,
при которой вероятность инвазивного роста существенно возрас-
тает, выполняется радикальное удаление участка слизистой обо-
лочки пищевода.

СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Стентирование выполняется под рентгенологическим контро-

лем, в положении пациента на левом боку при опухолях пищевода
и кардиоэзофагеальном раке, сдавлении пищевода и желудочного
трансплантата извне, рецидиве опухоли в зоне эзофагоэнтероана-
стомоза. Верхний и нижний край эндопротеза должны находиться
не менее чем на 2 см выше и ниже границ области стеноза, кроме
того, стент укорачивается при его расправлении, поэтому длина
эндопротеза должна на 5―6 см превышать протяженность по-
ражения. Границы стеноза обозначаются рентгеноконтрастными
метками и фиксируются лейкопластырем, клипатором или путем
введения в подслизистый слой 1 мл водорастворимого контраст-
ного вещества. Проводится под рентгенологическим и визуаль-
ным контролем. Помимо меток, маркирующих границы опухо-
ли, в самом стенте также имеются рентгеноконтрастные метки.
Путем подтягивания можно корректировать положение стента,
однако из-за опасности повреждения не стоит продвигать частич-

25
но раскрытый стент вперед. При необходимости перемещения
стента вперед следует погрузить его в наружный футляр. В непо-
раженной части пищеварительной трубки стент раскрывался пол-
ностью, в зоне стеноза — частично, ориентировочно на 60―80%.
После полного раскрытия стента наружную оболочку, доставоч-
ное устройство с оливой на дистальном конце и струну извлекают,
затем визуально контролируют положение верхнего края стента.
Путем введения в просвет стента водорастворимого контрастного
вещества можно контролировать его проходимость.

ТЕХНИКА БРОНХОСКОПИИ

Бронхофиброскоп проводят в трахею через нос или рот или

используя ранее введенную интратрахеальную интубационную
трубку.
Перед введением аппарата больным осуществляют орошение
слизистых спрей-аэрозолем (10%-ный раствор лидокаина). После
этого производят прицельное
поэтапное орошение голосо-
вой щели 10%-ным раствором
лидокаина (2―4 мл) через кате-
тер, проведенный через инстру-
ментальный канал фиброброн-
хоскопа.
Проведя бронхоскоп через
рот, ориентируясь на язычок
мягкого неба, по спинке языка
достигают надгортанника (от-
давливая к корню языка). После
визуализации голосовых свя-
зок в момент их раздвижения
бронхоскоп вводят в трахею и
проводят до карины ― бифур-
кации трахеи (рис. 3). Наиболее
распространенным и наименее
травматичным является взятие
Рис. 3. Лабиринт Минотавра промывных вод бронхов на на-

26
личие атипичных клеток, микрофлору. Забор жидкости осущест-
вляется с помощью специальной «ловушки».
Для проведения цитологического исследования собранные
промывные воды центрифугируются, а из полученного осадка
готовят мазки. Осмотр бронхиального дерева лучше начинать со
здоровой стороны.
Диагностическими параметрами служат:
1) форма просвета и ее изменения во время вдоха;
2) тонус мембранозной части трахеальной стенки;
3) конфигурация и состояние бифуркации трахеи;
4) вид устьев главных, долевых и сегментарных бронхов;
5) цвет и рельеф слизистой оболочки бронхов.

ТЕХНИКА КОЛОНОСКОПИИ

После введения аппарата за анальный жом в течение 5―15 се-

кунд осуществляют инсуфляцию воздуха до раскрытия просвета
кишки. Осмотр дистальных от-
делов прямой кишки при коло-
носкопии менее информативен,
чем при ректороманоскопии.
При осмотре необходимо дер-
жать в поле зрения аппарата
весь просвет кишки, чтобы ви-
деть ее стенки. Первым препят-
ствием при колоноскопии яв-
ляется переход прямой кишки в
сигмовидную (рис. 4).
В зависимости от особенно-
стей анатомии толстой кишки
могут возникать препятствия
продвижению колоноскопа из-
за изгибов различной (вплоть
до острых углов) остроты. Если
проведение эндоскопа по пря-
мой кишке при колоноскопии Рис. 4. Сложен путь до
осуществляется ротациями по Баугиниевой заслонки

27
часовой стрелке, то ректосигмоидный изгиб преодолевается ина-
че. При положении больного на спине хаустоновская складка вид-
на слева в поле зрения эндоскопа.
При загнутом вправо конце эндоскопа аппарат поворачивают
против часовой стрелки, он легко преодолевает изгиб, затем ко-
нец эндоскопа выпрямляют вверх и, поворачивая его тело по ча-
совой стрелке, проходят в дистальный отдел сигмовидной кишки.
Повторное ротационное движение против часовой стрелки позво-
ляет провести эндоскоп до верхушки петли сигмовидной кишки.
Часто встречающейся технической ошибкой является чрезмер-
ная инсуфляция воздухом, препятствующая «сбориванию» киш-
ки. «Сборивание» кишки ― вероятно самый распространенный
прием после ротации, позволяющий достичь тотального осмотра.
Важную роль играет при сборивании периодическая аспирация
воздуха. Определенную помощь предоставляет трансиллюмина-
ция и ручное пособие, особенно при прохождении селезеночного
угла.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.,

1996.
2. Петров С. В., Стрижелецкий В. В., Горшков М. Д. и др. Первый опыт
использования виртуальных тренажеров // Материалы международной
конференции. Санкт-Петербург, май 2007 г. СПб., 2007.
3. Torkington J., Smith S. G., Rees B. I. et al. Skill transfer from virtual reality
to a real laparoscopic task // Surg. Endosc. 2001. № 15. P. 1076―1079.
4. Mackay S., Morgan P., Datta V. et al. Practice distribution in procedural
skills training: a randomized controlled trial // Surg. Endosc. 2002. № 16.
P. 957―961.
5. Tanoue K., Yasunaga T., Konishi K. et al. Effectiveness of training for
endoscopic surgery using a simulator with virtual reality: randomized study //
Cars 2005: International Congress Series. 2005. P. 515―520.

28
 Учебное издание

Юрченко Владимир Владимирович

Вайсбейн Игорь Зиновьевич

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАТИВНОГО МАСТЕРСТВА

И ВИРТУАЛЬНЫЕ СИМУЛЯТОРЫ
Методические рекомендации для преподавателей

Редактор Е. Т. Иванова. Корректор Е. А. Алексеева

Верстка Л. В. Миловидовой

Подписано в печать 15.06.2015 г.

Формат 60×90 1/16. Усл. печ. л. 1,8
Тираж 30 экз. Заказ 3138

Издательство Балтийского федерального университета им. И. Канта

236022, г. Калининград, ул. Гайдара, 6
 В. В. Юрченко, И. З. Вайсбейн

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ОПЕРАТИВНОГО МАСТЕРСТВА
И ВИРТУАЛЬНЫЕ СИМУЛЯТОРЫ

Методические рекомендации для преподавателей

В Европейский Союз входят 28 стран-участниц, решивших постепенно

объединять свои знания и опыт, ресурсы и судьбы. В течение 50-летнего процес-
са расширения им удалось создать территорию стабильности, демократии
и устойчивого развития с сохранением культурного многообразия, толерантно-
сти и личных свобод.
Европейский Союз придерживается политики распространения своих ценно-
стей и достижений в странах и среди народов, проживающих за его пределами.

Программа приграничного сотрудничества Европейского инструмента сосед-

ства и партнерства Литва — Польша — Россия 2007—2013 гг. направлена на эконо-
мическое и социальное развитие по обе стороны границы между Россией и ЕС,
решение общих проблем и стимулирование сотрудничества на уровне населе-
ния. В рамках Программы некоммерческие организации из приграничных регио-
нов Литвы и Польши и со всей территории Калининградской области Российской
Федерации реализуют совместные проекты при финансовой поддержке ЕС.

Данная публикация подготовлена при поддержке Европейского Союза

в рамках Программы приграничного сотрудничества ЕИСП Литва — Польша —
Россия 2007—2013 гг. Ответственность за содержание публикации несут авторы.
Данная публикация ни в коей мере не может рассматриваться как выражение
позиции Европейского Союза и Российской Федерации.
Проект № LPR1/010/031 «Золотой стандарт хирургии»
* Руководство для бенефициаров и партнеров по информационному сопровождению проектов.

КАЛИНИНГРАД
2015