UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

______________________________________________________________

SOLICITO: ………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………….
1. SUMILLA

…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
2. DESTINATARIO

…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
3. DATOS DEL USUARIO (APELLIDOS Y NOMBRES)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. CARGO ACTUAL Y/O CENTRO DE TRABAJO

…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
5. D.N.I. 6. CÓDIGO DE MATR íCULA

…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
7. N° CELULAR/TELF. 8. CORREO ELECTRÓNICO

……………………………………………………… / …………………………………................................ / .......................... ..................................................

9. FACULTAD ESCUELA PROFESIONAL ESPECIALIDAD

…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
10. DOMICILIO DEL USUARIO (Calle, Distrito, Provincia Y Región)

…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................
11. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO
…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................

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12. ANEXO. 13. FECHA: ……………………………………………………………………..

14. FIRMA: ……………………………………………………………..……..

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FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………….. FOLIO: ………………………….……………….

N° DE REGISTRO: ……………………………………………………………………………………………………………… FECHA: ………………………………………….

……………………………………………………… / …………………………………................................ / .............................................................................

FACULTAD ESCUELA PROFESIONAL ESPECIALIDAD
 UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
UNIDAD DE SERVICIO SOCIAL
Jr. San Martin N° 413 San Juan Teléfono: 063422194

FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONOMICA

1. DATOS GENERALES:

Apellidos y nombres: __________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/____/____ Edad ______ DNI N°: __________________ Teléfono fijo o Cel: _______________
d m a
Domicilio Actual: _________________________________________ Distrito: _________________________________
Av./Calle/Jr./Pasaje Nro./Lt/Mz/Zona
Lugar de Nacimiento: ______________________ / _______________________ / __________________________________
Departamento Provincia Distrito
Estado civil: __________________ Nro de hijos: _______________
2. ASPECTO ACADEMICO:
Colegio de procedencia: Particular ( ) Nacional ( ) Parroquial ( ) Nombre del colegio: ________________________________
Código: ____________________ Semestre: ________
Correo: ____________________________________________ Año de Ingreso: _________________________________
Semestre que cursa: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII ( ) VIII ( ) IX ( ) X ( )
N° de créditos que se matriculo: Semestres: ___________________
N° de Cursos desaprobados: ____________________ N° de cursos Abandonados: _____________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR: ______________________________________________________________________

3. ASPECTO FAMILIAR:
________________________________________________________________________ /___/___/___/______
Domicilio de los padres: Av./Calle/Jr./Pasaje Nro./Lt/ Mz/Zona
____________________________________/_____________/_____________ /____________/______________
Domicilio de los padres: Urb./PP.JJ/Cooperativa Distrito Provincia Dpto telef. Fijo/cel.
Padres casados : ( ) Convivientes : ( ) Separados: ( ) Divorciados ( )
Orfandad parcial: ( ) Orfandad total: ( )
ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombres y apellidos Parentes Esta Grado de Ocupación Centro de Ingreso S/. Lugar de Residencia del Familiar
Familiar : (padres, hermanos, Eda co do instrucción trabajo o (donde vive)
otros) d civil estudios

¡Con quien reside actualmente?

Ambos padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Solo ( ) Cónyuge ( ) Otros (especificar): ________________________________
Las relaciones familiares son: Buena ( ) Regulares ( ) Deficientes ( ) Malas ( )

4. ASPECTO VIVIENDA:
4.1. VIVIENDA DEL ALUMNO:
TENENCIA: Propia ( ) Alquilada ( ) Alojado ( ) Otros (especificar): _____________________________________________________
TIPO DE VIVIENDA: Casa ( ) Departamento ( ) Habitación ( ) Otros especificar: __________________________________________
Número de habitaciones sin contar servicios: ___________________________________________________________________________
 MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: Adobe ( ) Noble ( ) Bloquetas ( ) Otros (especificar): __________________________
ESTADO DE CONSTRUCCIÓN: Terminada ( ) En construcción ( ) Provisional ( ) Otros especifique: _____________________________
SERVICIOS DE LA VIVIENDA: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Teléfono ( ) Internet ( ) TV por cable ( )
4.2. VIVIENDA DE PROCEDENCIA:
TENENCIA: Propia ( ) Alquilada ( ) Alojado ( ) Otros (especificar): _____________________
TIPO DE VIVIENDA: Casa ( ) Departamento ( ) Habitación ( ) Otros especificar: __________________________________________
MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: Adobe ( ) Noble ( ) Bloquetas ( ) Otros (especificar): __________________________
ESTADO DE CONSTRUCCIÓN: Terminada ( ) En construcción ( ) Provisional ( ) Otros especifique: _____________________________
SERVICIOS DE LA VIVIENDA: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Teléfono ( ) Internet ( ) TV por cable ( )
5. DATOS SOBRE ALIMENTACION:
Se alimente en: Su casa ( ) Pensión ( ) Kiosko ( ) Comedor universitario ( ) Otros ___________________________________
Su régimen es: Desayuno ( ) Almuerzo ( ) Cena ( )
Costo de alimentación semanal: S/. __________ Tuvo acceso a comedor años anteriores Si ( ) No ( ) Año (s) _______________

6. DATOS SOBRE EL ASPECTO SALUD Y EMOCIONAL:

Enfermedad Lugar de tratamiento
Padre : ________________________________ ________________________________________
Madre : ________________________________ ________________________________________
Hermanos: ________________________________ ________________________________________
Alumno : ________________________________ ________________________________________
Otros : ________________________________ ________________________________________
Presenta discapacidad: Si ( ) No ( ) Tipo de discapacidad: ______________________________________
Tiene algún tipo de seguro: SI ( ) NO ( ) Especifique: _________________________
7. ASPECTO ECONOMICO:
Ingreso mensual familiar: S/. ____________Depende económicamente de: Ambos padres ( ) Solo Papá ( ) Solo Mamá ( )
Hermanos ( ) Parientes ( ) Tutor ( ) De sí mismo ( ) Otros especifique ( )
Apoyo que recibe es: Integral ( ) Parcial ( ) Ninguno ( )
Desempeña alguna actividad económica: Si ( ) No ( ) Ocupación: ___________________________________________
Ingreso mensual: S/. _____________ Su labor es: Permanente ( ) Solo fines de semana ( ) Eventual ( )
El trabajo que realizar lo perjudica en sus estudios: Si ( ) No ( ) Como _______________________________________
8. ALGUN OTRO ASPECTO RELEVANTE QUE DESEA AGREGAR:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

NOTA. Hago constar que la información vertida en esta FICHA SOCIOECONOMICA corresponde a la verdad, de
verificarse lo contrario me someteré a las sanciones correspondientes de acuerdo al Reglamento.

Cerro de pasco. _______ de _____________ del _______ __________________________________

Firma del alumno
DNI N°: _____________
 UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION UNIVERSIDAD
NACIONAL DANIEL

VICERRECTORADO ACADEMICO ALCIDES CARRIÓN

BIENESTAR
UNIVERSITARIO
OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
UNIDAD DE SERVICIO SOCIAL
_____________________________________________________________________________
“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad"
ANEXO – 1 (modelo de llenado) DEL
FORMATO UNICO DE TRÁMITE
SOLICITO: INSCRIPCIO/ REINSCRIPCIÓN
COMO POSTULANTE AL
COMEDOR UNIVERSITARIO 2019-B
1. SUMILLA

SEÑOR DIRECTOR DE LA OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO DE LA UNDAC.

_______________________________________________________________________
2. DATOS DEL USUARIOS (APELLIDOS Y NOMBRES)

_______________________________________________________________________
3. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO
________________ _________________
4. D.N.I. 6. CODIGO DE MATRICULA
________________ __________________
7.N° DE CELULAR/TELEF. 8. CORREO ELECTRONICO
_________________ ______________________ ________________________
9. FACULTAD ESCUELA ESPECIALIDAD

_______________________________________________________________________________
10. DOMICILIO DEL USUARIO (Calle, Distrito, provincia y Región)
INSCRIPCION/ REINSCRIPCIÓN COMO POSTULANTE AL COMEDOR UNIVERSITARIO 2019-B
11. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO

QUE, TENIENDO LA NECESIDAD DE ACCEDER A UNA VACANTE PARA EL USO DEL

COMEDOR UNIVERSITARIO, POR LOS MOTIVOS QUE PASO A DETALLAR:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________.
POR LO EXPUESTO: Ruego acceder a mi solicitud, para lo cual adjunto los requisitos
exigidos.

12. ANEXO (Detallar los documentos que se adjunta en el folder) 13. FECHA: _____________
_____________________________________________
_____________________________________________ 14. FIRMA: ___________________
_____________________________________________
_____________________________________________

4
 UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION UNIVERSIDAD
NACIONAL DANIEL

VICERRECTORADO ACADEMICO ALCIDES CARRIÓN

BIENESTAR
UNIVERSITARIO
OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
UNIDAD DE SERVICIO SOCIAL
_____________________________________________________________________________
“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad"

ANEXO - 3
DECLARACION JURADA DE INGRESOS ECONOMICOS

Yo____________________________________ identificado con DNI N° ______________

padre/madre del alumno ___________________________________ estudiante del
______semestre, con código de matrícula N° _____________ de la Facultad de
___________________________________________ Escuela de Formación Profesional
de: ______________________ Especialidad: ______________________ y con domicilio
legal en __________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO que, soy trabajador independiente, que realizo mi labor
en: ________________________________________________ y que percibo un ingreso
mensual aproximado de S/. ____________ soles.

__________,________ de _____________del 2019.

_________________
FIRMA

DNI N° __________

Huella digital
(dedo índice derecho)

6
 UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION UNIVERSIDAD
NACIONAL DANIEL

VICERRECTORADO ACADEMICO ALCIDES CARRIÓN

BIENESTAR
UNIVERSITARIO
OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
UNIDAD DE SERVICIO SOCIAL
_____________________________________________________________________________
“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad"

ANEXO - 4
DECLARACION JURADA

Yo____________________________________ identificado con DNI N° ________ y

código de matrícula N° _____________ estudiante del ______semestre de la Facultad de
___________________________________________ Escuela de Formación Profesional
de: ______________________ Especialidad: ______________________, con domicilio
legal en __________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO que, no tengo otro beneficio del estado (PRONABEC,
BECA 18, etc.). Asimismo, que los datos consignados en la ficha socioeconómica y los
documentos que hago entrega a la Oficina de Bienestar Universitario de la UNDAC, para
acceder al uso del comedor universitario, son verdaderos y EN CASO DE FALSEDAD ME
SOMETO A LAS SANCIONES PERTINENTES DE ACUERDO A REGLAMENTO.

En señal de la verdad manifestado líneas arriba, firmo en la Oficina de Servicio Social, a

los _____ días del mes de______________ de 2019.

_________________
FIRMA

DNI N° __________

Huella digital
(dedo índice derecho)