Mini-Review

Preeclampsia: Actualizaciones en la patogénesis, De fi niciones, y

Directrices
Elizabeth Phipps, * Devika Prasanna, * Wunnie Brima, † y Belinda Jim *

Resumen
La preeclampsia se está convirtiendo en un diagnóstico cada vez más común en el mundo desarrollado y sigue siendo un gran causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal en el

mundo en desarrollo. El retraso en la maternidad en el mundo desarrollado se alimenta en los factores de riesgo asociados con la preeclampsia, que incluyen la mayor edad materna, la
* Departamento de Nefrología
obesidad y / o enfermedades vasculares. atención prenatal inadecuada explica en parte la alta prevalencia persistente en el mundo en desarrollo. En esta revisión, webeginbypresenting / Medicina, Centro Médico
themost conceptos recientes en thepathogenesis de preeclampsia.Upstreamtriggers de las vías angiogénicas bien descritos, tales como la hemo oxigenasa y sulfuro de hidrógeno vías, Jacobi en el Albert Einstein
College of Medicine, Bronx,
así como las funciones de los autoanticuerpos, proteínas mal plegadas, óxido nítrico, y el estrés oxidativo serán descrito. También detalle actualizado de Definiciones, esquema de clasi
Nueva York; y
fi cación, y los objetivos de tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo presentadas por las sociedades obstétricas e hipertensos en todo el mundo. El cambio ha beenmade

para ver preeclampsia como una enfermedad sistémica con daño endotelial generalizada y el potencial de afectar las enfermedades cardiovasculares futuros en lugar de una ocurrencia

autolimitado. Por lo menos, ahora sabemos que la preeclampsia no ENDWITH expulsión de la placenta. Nos concludeby que resume las últimas estrategias para el tratamiento de la † Departamento de Medicina,

preeclampsia preventionand. AMejor understandingof esta entidad le ayudará en el cuidado de las mujeres en situación de riesgo antes del parto y durante décadas después. El cambio James J. Peters Veterans
Affairs Medical Center, Nueva
ha beenmade para ver preeclampsia como una enfermedad sistémica con daño endotelial generalizada y el potencial de afectar las enfermedades cardiovasculares futuros en lugar de
York, Nueva York
una ocurrencia autolimitado. Por lo menos, ahora sabemos que la preeclampsia no ENDWITH expulsión de la placenta. Nos concludeby que resume las últimas estrategias para el

tratamiento de la preeclampsia preventionand. AMejor understandingof esta entidad le ayudará en el cuidado de las mujeres en situación de riesgo antes del parto y durante décadas

después. El cambio ha beenmade para ver preeclampsia como una enfermedad sistémica con daño endotelial generalizada y el potencial de afectar las enfermedades cardiovasculares futuros en lugar de una ocurrencia autolimitado. Por lo m
Correspondencia:
Clin J Am Soc Nephrol 11: 1102 - 1113, 2016. doi: 10.2215 / CJN.12081115 El Dr. Jim Belinda, Jacobi
Medical Center, Departamento
de Nefrología / Medicina, 1400
Pelham Parkway, Edificio 1, 3
Introducción (3). La hipótesis de que la invasión trofoblástica defectuoso con Norte, Bronx, NY 10461. Correo
La preeclampsia se ha denominado una enfermedad de las teorías. Su hipoperfusión uteroplacentaria asociada puede conducir a la electrónico: Belindajim286 @

concepto se ha transformado a lo largo del siglo de una enfermedad gmail.com

específica fi c para el riñón conduce a la nefritis crónica a un estado de
toxemia causada por toxinas circulantes. Nuestra comprensión de este
trastorno ha avanzado significativamente desde ese momento: la
introducción de factores antiangiogénicos que contribuyen a la enfermedad
y el énfasis que circula fuera de la proteinuria para diagnosticar la
preeclampsia. Lo que también se han desentrañado, más que en la última
década, son las futuras implicaciones cardiovasculares y renales en
mujeres con antecedentes de preeclampsia, especialmente aquellos con
principios, subtipos severos. Por lo tanto, la mejor comprensión de esta
enfermedad, tenemos optimismo para el diagnóstico y tratamiento, así como
precaución para el cuidado futuro de estas mujeres. En esta revisión, vamos
a presentar la última fi conclusiones sobre la patogénesis de la preeclampsia,
los más recientes cambios en la clasificación fi esquema cación de los
trastornos hipertensivos del embarazo, y un resumen de las estrategias de
prevención y tratamiento.
Patogenesia
La patogenia de la enfermedad no está totalmente dilucidado, pero se
ha avanzado mucho en las últimas décadas. La placenta ha sido siempre
un centro fi figura en la etiología de la preeclampsia porque la eliminación
de la placenta es necesario para que los síntomas regresión (1,2). El
examen patológico de las placentas de embarazos con preeclampsia
avanzada a menudo revela numerosos infartos placentarios y
estrechamiento de las arteriolas esclerótica
preeclampsia es apoyado por estudios en animales y humanos (4,5).
Por lo tanto, un modelo de dos etapas fue desarrollado: remodelación
de la arteria espiral incompleta en el útero que contribuye a la isquemia
placentaria (etapa 1) y la liberación de factores antiangiogénicos de la
placenta isquémica en la circulación materna que contribuye al daño
endotelial (etapa 2) ( Figura 1). Durante la implantación, trofoblastos
placentarios invaden el útero e inducen las arterias espirales para
remodelar, mientras que la obliteración la túnica media de las arterias
espirales miometriales; esto permite que las arterias para acomodar el
aumento de sangre Florida flujo independiente de los cambios
vasomotores maternas para nutrir al feto en desarrollo (6). Parte de esta
remodelación requiere que los trofoblastos adoptan un fenotipo
endotelial y sus diversas moléculas de adhesión. Si se altera esta
remodelación, la placenta es probable que ser privado de oxígeno, lo
que conduce a un estado de isquemia relativa y un aumento del estrés
oxidativo durante los estados de la perfusión intermitente. Esta
remodelación de la arteria espiral anormal fue visto y descrito más de fi cinco
décadas atrás en las mujeres embarazadas que eran hipertensos (7).
Desde entonces se ha demostrado ser el factor patogénico central en
embarazos complicados por la restricción del crecimiento intrauterino,
hipertensión gestacional y preeclampsia (6). Una limitación a esta
teoría, por lo tanto, es que estos
fi hallazgos no son especí fi c a preeclampsia y puede explicar la
diferencia en las manifestaciones entre preeclampsia placentario y
preeclampsia materna (ver Subtipos de Preeclampsia abajo).

1102 Copyright © 2016 por la Sociedad Americana de Nefrología www.cjasn.org Vol 11 de junio 2016
Clin J Am Soc Nephrol 11: 1102-1113, junio de 2016 Preeclampsia: Actualizaciones en la patogénesis, Definiciones y Lineamientos, Phipps et al. 1103

Figura 1. | Patogénesis de la preeclampsia: modelo de dos etapas. AT1-AA, autoanticuerpos frente a receptores de la angiotensina 1; COMT, catecol O- metiltransferasa; HTN, la hipertensión; LFT,
pruebas de función hepática; PLGF-1, factor de crecimiento placentario 1; PRES, el síndrome de encefalopatía reversible posterior; Seng, endoglina soluble; sFlt-1, similar a fms soluble de la tirosina
quinasa 1; sVEGFR1, soluble del factor de crecimiento endotelial vascular del receptor 1; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular. Reproducido de la referencia 35, con permiso.

Los factores angiogénicos respectivamente (11). Por lo tanto, la incorporación de marcadores angiogénicos puede
En 2003, Maynard et al. ( 8) mostraron que una sustancia tal, ayudar a correr el riesgo de estratificar a las mujeres con alta sospecha de
fms solubles - como la tirosina quinasa 1 (sFlt-1), se upregulated en la circulación de preeclampsia. Del mismo modo, los marcadores angiogénicos han demostrado ser
mujeres con preeclampsia. sFlt-1 es una variante de empalme del factor de útiles para distinguir entre los diagnósticos de confusión, tales como la hipertensión
crecimiento endotelial vascular (VEGF) fms de receptores - como tirosina quinasa 1. crónica, CKD, y la nefritis lúpica (12 - 15). El potencial para apuntar sFlt como una
Sin adición de los dominios citoplásmicos y de membrana del receptor, se permite terapia también es emocionante y actualmente siendo estudiados utilizando una técnica
sFlt-1 para hacer circular y se unen a VEGF y el factor de crecimiento placentario de aféresis (16). Los resultados son prometedores, aunque necesitan ser validados en
(PlGF), antagonizar esencialmente su unión a fms receptor de superficie celular - comoun ensayo aleatorizado y controlado.
la tirosina quinasa 1 (receptor VEGF

1). Cuando se inyectó sFlt-1 en ratas usando un adenovirus, desarrollaron

signi fi hipertensión peralte y albuminuria e histológicas cambios
consistentes con preeclampsia ( es decir,
glomerular ampliación, endotheliosis, y fi deposición brin dentro de los glomérulos).
Por lo tanto, sFlt-1 parece ser un mediador clave en el desarrollo de la preeclampsia
(8). Posteriormente, un segundo placenta - proteína derivada, endoglina soluble
(Seng), también se encontró que se upregulated en la preeclampsia (9). Seng, un
correceptor de circulación de TGF segundo, puede unirse a TGF segundo
en el plasma. antagonizar TGF segundo, un factor proangiogénico, es análoga a la
sFlt-1 antagonizar VEGF. De hecho, los niveles elevados de Seng en la circulación
han sido demostrado que induce signos de preeclampsia grave en ratas preñadas (9).
El verdadero signi fi cado de estos marcadores angiogénicos, sin embargo, puede estar
en su capacidad de predecir los resultados maternos o fetales adversos. Rana et al. ( 10) están disminuidos en pacientes con preeclampsia (21 - 27). Además, la adición de los
mostraron que, en un grupo de mujeres con el diagnóstico clínico de preeclampsia, un
nivel elevado de relación sFltto-PlGF (forma angiogénico) se asocia con resultados
maternos y fetales peores en comparación con las mujeres con una proporción menor
(forma nonangiogenic). Recientemente, la predicción de los resultados a corto plazo
en mujeres embarazadas con sospecha de Estudio preeclampsia, un ensayo
multicéntrico entre los 14 países que estudiaron alta - riesgo las mujeres embarazadas
en su segundo y tercer trimestre utilizando marcadores angiogénicos, mostró que una
relación de sFlt-1-a-PlGF de 38 o más bajo estira a 24 - 37 semanas de gestación
pueden predecir de forma fiable la ausencia de la preeclampsia y los resultados
adversos fetales dentro de 1 semana, con valores predictivos negativos de 99,3%
(95% estafadores fi intervalo de confianza [IC del 95%], 97,9% a 99,9%) y 99,5% (IC
del 95%, 98,1% a 99,9%),
Hemoxigenasa Camino
Los estudios más recientes se han centrado en las vías proximales de
sFlt-1 inducción. Uno de tales vía es promulgado por hemo oxigenasa (HO).
La enzima HO, que existe en dos formas, HMOX1 y Hmox2, degrada heme
en monóxido de carbono (CO) y otros productos. Hmox está regulada
positivamente en los estados de hipoxia e isquemia; su producto, CO, actúa
como un vasodilatador y se ha demostrado que disminuye la presión de
perfusión en la placenta (17 - 19). HO se expresa por los trofoblastos, y su
inhibición se ha demostrado que resulta en la invasión del trofoblasto
defectuoso in vitro
(20). Los estudios en humanos también han demostrado que los niveles de Hmox
sueros de pacientes con preeclampsia condujo a la disminución de los niveles de
Hmox in vitro ( 28). A la inversa, el aumento de la expresión de genes de Hmox fue
mostrado para disminuir los niveles circulantes de sFlt-1 (29). Curiosamente, se han
encontrado niveles de CO que aumentarse en los fumadores, lo que puede explicar la
paradoja de fumar, ya que el fumar parece conferir una protección contra la
preeclampsia (29 - 32). De hecho, los niveles más bajos de CO se han mostrado en el
aliento exhalado de los pacientes con preeclampsia y la hipertensión gestacional
(33,34),
Sulfuro de hidrógeno Camino
La sul hidrógeno fi de (H 2 S) - sistema de generación también se ha
implicado en la patogénesis de la preeclampsia. H 2 S es un gas conocido
por tener vasodilatador, citoprotector, y
1104 Clinical Journal of the American Society of Nephrology
propiedades angiogénicas similares a CO. H 2 S es generado por tres
enzimas, cistationina sol- liasa, cistationina
segundo- sintasa, y sulfurtransferase 3-mercaptopiruvato, utilizando la
cistationina sustratos, homocisteína, cisteína, y mercaptopiruvato (36). H 2 niveles
de S no sólo se han demostrado para ser disminuido en la preeclampsia, pero
parecen modular los niveles de sFlt-1 y Seng (29,37). Este mecanismo puede
ser dependiente de VEGF. Cuando se inyectaron ratas que con adenovirus que
sobreexpresa sFlt-1 se trataron con H 2 S hydrosul donante de sodio fi de,
mostraron disminución de los niveles de sFlt-1 en suero y el aumento de VEGF
en suero (38). La expresión génica de VEGF en los riñones también se
incrementó, lo que sugiere que los efectos proangiogénicos de H 2 S están
mediadas por VEGF. Clínicamente, las ratas mostraron una disminución de la
proteinuria, hipertensión, y lesión glomerular (38). A la inversa, la disminución de
los niveles de las moléculas precursoras de H 2 S se han encontrado en pacientes
con preeclampsia (37,39,40). La administración crónica de una cistationina sol- inhibidor
de la liasa,
DL propargilglicina, los ratones embarazada para resultó en elevada PA media, daño
al hígado, y la disminución del crecimiento fetal. Sin embargo, la administración
posterior de un H 2 S-compuesto generador a estos ratones embarazada inhibió los
niveles de sFlt-1 y Seng y restauró el crecimiento fetal (37). El compuesto más
cercano existente para H 2 S en uso clínico es tiosulfato de sodio. tiosulfato de sodio
se estudió en un angiotensina - inducida modelo de rata hipertensiva y demostró
que reduce la hipertensión, proteinuria, estrés oxidativo, y los parámetros renales
funcionales y estructurales (41). En la práctica, sin embargo, tiosulfato de sodio se
ha utilizado principalmente para el tratamiento de calcifilaxis y resultó en informes
de casos de grave desequilibrio aniónico acidosis metabólica vía un mecanismo
desconocido (42,43). Aunque estos fi hallazgos pueden dar esperanza de que una
AT1-AA humano de mujeres con preeclampsia en ratones embarazadas
versión de H 2 S puede ofrecer beneficios fi TS en la preeclampsia, su pro seguridad fi Le
Must fi primero estar bien establecidos en el embarazo.
Vía del óxido nítrico
El sistema del óxido nítrico (NO) / óxido nítrico sintasa (NOS) también se
trastornados en la preeclampsia. NO es un potente vasodilatador que actúa para
inducir la relajación en las células musculares lisas vasculares vía una vía de
guanosina monofosfato cíclico (44). Disminución de los niveles de NO (45,46) y el
aumento de los niveles de arginasa (que degrada una molécula precursora en la
vía de NOS) han sido reportados en la preeclampsia (47,48). Una de fi deficiencia en
NO se ha demostrado que se correlaciona con alteraciones metabólicas visto en la
preeclampsia, como la hipertensión, proteinuria y disfunción plaquetaria (45). NO
de fi deficiencia induce la uteroplacentario cambios característicos de preeclampsia
en ratones embarazadas, incluyendo la disminución de diámetro de la arteria
uterina, la longitud de la arteria espiral, y uteroplacentario
Florida flujo (49). Estas fi hallazgos sugieren que un sistema NOS intacta es esencial para la
remodelación de la arteria espiral normal y el embarazo.
El estrés oxidativo
Desde el embarazo temprano, la placenta asume un estado de estrés
oxidativo que surge de aumento de la actividad mitocondrial de la placenta y
la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), anión superóxido
principalmente (50,51). En la preeclampsia, se encuentra un mayor nivel de
estrés oxidativo (51). La fuente se ha atribuido a la placenta, donde se
produce la síntesis de radicales libres, con leucocitos maternos
y la probable endotelio materna colaboradores (53). el superóxido - enzima
productora de NADPH oxidasa, por ejemplo, se ha demostrado que estar presente
en trofoblasto placentario. Las mujeres con inicio temprano de la preeclampsia se
han encontrado para tener una mayor producción de superóxido en comparación
con aquellos con enfermedad de aparición tardía (53). Sin embargo, los ensayos
clínicos de la terapia antioxidante con vitaminas C (1,000 mg) y E (400 IU) han sido
decepcionantes y se asociaron con un aumento del número de baja - bebés peso al
nacer en el brazo de tratamiento (54). No está del todo claro si estas dosis, aunque
superphysiologic, serían lo suficientemente alto como para afectar el sistema ROS.
Las dosis más altas, aunque permitida, se evitaron en el embarazo para evitar los
efectos secundarios desconocidos.
Receptor de angiotensina 1 Autoanticuerpos
En cuanto a los mecanismos inmunes, se han realizado muchos estudios para
mostrar la relación entre autoanticuerpos al receptor de la angiotensina 1
(AT1-AA) y preeclampsia. La presencia de AT1-AA era fi primero descrito por
Wallukat et al. ( 55) en 1999 en pacientes con preeclampsia. Estos
autoanticuerpos parecen ser patógena en una variedad de vías propuestas.
Dechend et al. ( 52) descubrieron que AT1-AA aisló a partir de sueros de mujeres
con preeclampsia causa la regulación positiva de ROS y los componentes de
NADPH oxidasa, así como NK- k B. El bloqueo con un bloqueador del receptor de
angiotensina receptor 1 (AT1), tales como losartan, fue capaz de atenuar estos
cambios. Curiosamente, el mismo grupo mostró que la infusión con un
antagonista de endotelina en un AT1AA - rata hipertensa infundido fue capaz de
disminuir su BP. Por lo tanto, otra posible vía de AT1-AA - hipertensión inducida
puede ser vía endotelina (56). El hecho de que la transferencia de Puri fi ed
inducidas un fenotipo clínico de la preeclampsia muestra además su
patogenicidad. Este fenotipo fue impedido por la inyección conjunta de losartan,
un antagonista del receptor AT1, o un péptido de neutralización de anticuerpos
(57). Irónicamente, la única clase disponible de medicamento que parece
destinado a mejorar AT1-AA - preeclampsia inducida es el bloqueador del receptor
de angiotensina, que pasa a ser teratogénico. Por lo tanto, los bloqueadores de
seguro del sistema de AT1 necesitan ser explorados. También existe evidencia
de una relación entre AT1-AA y factores angiogénicos. En los ratones, la
presencia de AT1-AA parece inducir la liberación de sFlt-1 vía activación de la
calcineurina / factor nuclear de activado vía de las células T (58). Además,
AT1-AA estimula sFlt-1 y Seng mediante la inducción de TNF una y la superación
de su regulador negativo, HO (59). En cuanto a los estudios en humanos, Stepan
et al. ( 60) no lo hizo fi nd una correlación entre AT1-AA y los niveles de sFlt-1, mientras que
Siddiqui et al. ( 61) lo hicieron. Teniendo en cuenta estos resultados mixtos en los seres
humanos, sigue siendo cuestionable si AT1-AA y los niveles de sFlt-1 comparten el mismo
mecanismo fisiopatológico.
Las proteínas mal plegadas
placentas preeclámpticas han demostrado que se acumulan racimos de
proteína mal plegada, lo que puede contribuir a la fisiopatología de la
enfermedad (62). Buhimschi et al. ( 62) propusieron que las muestras de orina
en la preeclampsia exhibieron congofilia, un marcador bien reconocido de la
inestabilidad de proteínas y mal plegamiento. El material congofılica orina
incluye proteoforms de ceruloplasmina, cadenas de Ig ligeras libres,
peptidasa serpina inhibidor 1, albúmina, IFN - inducible
Clin J Am Soc Nephrol 11: 1102-1113, junio de 2016 Preeclampsia: Actualizaciones en la patogénesis, Definiciones y Lineamientos, Phipps et al. 1105
proteína 6 - 16, y el Alzheimer segundo- amiloide. La presencia de
segundo- agregados amiloides en placentas de mujeres con preeclampsia y
restricción del crecimiento fetal apoya la idea de que tales agregados de
proteínas podrían ser directamente patógeno a la placenta. Se encontró
congofilia orina para ser signi fi cativamente elevada en mujeres de alto riesgo con
preeclampsia severa y entregas médicas indicadas en comparación con las
mujeres que estaban embarazadas controles sanos y los pacientes con
hipertensión crónica o gestacional (62). (Alto riesgo se dè fi Ned como mujeres
con hipertensión crónica, la historia de la preeclampsia grave, embarazo de
gemelos, diabetes, nefropatía diabética, la nefrolitiasis, la nefropatía
membranosa, la enfermedad autoinmune, o la enfermedad de células falciformes
con historia de crisis.) Además, en una porción longitudinal de este estudio en el
que 56 de alto alto Riesgo se siguieron las mujeres, el 78% de las mujeres que
desarrollaron preeclampsia tenían niveles de entrega que requiere alta congofilia
(de fi definida por la retención de rojo Congo de $ 15% después de la eliminación
del no unido rojo Congo) al inicio del estudio, que fue .10 semanas antes de la
manifestación clínica de la enfermedad. Sin embargo, para las mujeres de bajo y
de alto riesgo que no desarrollaron preeclampsia, no hubo significación fi diferencia riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida
signifi en sus niveles congofilia al comienzo del estudio. Estas fi hallazgos
sugieren que congofilia desempeña un papel fisiopatológico temprano en la
enfermedad y puede ser utilizado como un marcador predictivo (62).
Subtipos de preeclampsia
Ness y Roberts (63) en el año 1996 se habían propuesto para distinguir la
preeclampsia en dos grandes categorías: la placenta y maternos. Otros han
clasificado en la aparición temprana (, 34 semanas de gestación) versus inicio
tardío (.34 semanas de gestación) (64). Estos dos subtipos parecen tener
diferentes etiologías y fenotipos. En la placenta o preeclampsia de aparición
temprana, la etiología es placentación anormal bajo condiciones hipóxicas con
mayores niveles de sFlt-1, inferior PIGF, y una mayor relación de
sFlt-1-a-PlGF en comparación con en la preeclampsia materna (65,66). Los
estudios Doppler uterino también se han demostrado tener una mayor
precisión en la identificación de pacientes que posteriormente se desarrollará
earlyrather de preeclampsia de aparición tardía (67 - 69). Estas fi hallazgos
apoyan la alta impedancia anormal de la sangre Florida ow en las arterias
uterinas que se ha asociado con el fracaso de la transformación fisiológica de
arterias espirales (70 - 72). En la preeclampsia materna o preeclampsia de
aparición tardía, el problema surge de la interacción entre una placenta
presumiblemente normal y factores maternos que están plagados de
disfunción endotelial, haciéndolos susceptibles al daño microvascular. Estos
clasificación comúnmente utilizados fi-
cationes parecen tener valor pronóstico, ya que la placenta o preeclampsia de
aparición temprana conlleva un signi fi cativamente mayor riesgo de
complicaciones maternas y fetales (64,73,74). Ellos también albergan una mayor
prevalencia de lesiones placentarias, especialmente entre 28 y 32 semanas de
gestación (75). Por lo tanto, la placenta o preeclampsia de aparición temprana se
asocia con la restricción del crecimiento fetal y materna adversos y los resultados
neonatales (76,77). Sin embargo, la preeclampsia materna o de aparición tardía
parece ser una respuesta a la tensión descompensada oxidasa en la placenta por
un endotelio disfuncional materna. La disfunción endotelial, que es un aspecto de
un materna sistémica en Florida respuesta inflamatoria, puede resultar en la
vasoconstricción generalizada y reducido de sangre al
múltiples órganos, incluyendo el corazón, el riñón, y el cerebro (78). Sin
embargo, debido a que el nivel de la patología no parece estar en la
placenta, por lo general se asocia con una menor tasa de participación fetal
y los resultados perinatales más favorables (77,79). A pesar de las
diferencias fisiopatológicas entre estos subtipos de preeclampsia, hay que
reconocer que la distinción no siempre es clara, debido a que los dos
subtipos pueden albergar signi fi no puede superponen, como en la mujer de
más edad con enfermedad vascular que experimenta la placentación
anormal. Así, aunque la subtipificación puede ser útil en la comprensión y el
pronóstico de la enfermedad, la mayoría de los pacientes con preeclampsia
tienen elementos de ambas patologías.
Resultados maternos
Múltiples estudios clínicos de mujeres con preeclampsia muestran un mayor
(80). una frecuencia - meta citado - análisis de estudios de cohorte prospectiva y
retrospectiva de
3,488,160 mujeres mostraron que el riesgo relativo de hipertensión arterial fue 3,70 (IC
del 95%, 2,70 a 5,05) después de 14,1 años ponderada media de seguimiento y que los
riesgos relativos para la cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular fueron 2,16
(IC del 95%, 1,86 a 2,52) después de 11,7 años y 1,81 (IC 95%, 1,45 a 2.27) después
de
10,4 años, respectivamente (81). Tres estudios individuales realizadas en
Noruega, California, y Taiwán se indica que las mujeres con preeclampsia tienen
un # aumento de 12 veces en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
(73,82,83). los resultados adversos adicionales, tales como el mayor riesgo de
enfermedad renal (84), trastornos metabólicos (85,86), y la muerte (73), también
se han reportado. preeclampsia de aparición temprana conferían un mayor riesgo
de daños en los órganos finales en términos de cardiovascular, respiratorio,
nervioso central, renal, y los sistemas hepáticas en comparación con aparición
tardía (87). Estos estudios clínicos, sin embargo, no delinean si la preeclampsia
es una causa o un marcador de largo - término enfermedad vascular.
directrices
la clasificación fi esquema cación de los trastornos hipertensivos en el
embarazo en general y la de fi nición de la preeclampsia en particular, han sido
modificadas de forma variable fi ed en los últimos años. Los clasificación bien
conocidos fi cación systemwas adoptado por el Programa de Educación Nacional
de la presión arterial alta Grupo de Trabajo (NHBPEP) en 1990 y, posteriormente,
la aprobación de 46 organizaciones médicas. La versión actualizada en 2000 se
ha convertido en un estándar que el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología (ACOG) siguiente (88). Dado que los informes originales NHBPEP,
las directrices de las sociedades internacionales han surgido, cada uno con su
propia evidencia, aunque muchos de ellos con recomendaciones similares. Es de
destacar que uno de los avances o modificaciones más importantes es la de
ACOG fi definición de preeclampsia: ya no requiere la presencia de proteinuria
mientras hay evidencia de otros daños órgano final (Tabla 1). El diagnóstico de
preeclampsia en el ajuste de la ERC puede ser uno de los más dif fi culto si no es
una tarea imposible, ya que comparten muchas de las mismas características.
Curiosamente, ninguna de las sociedades abordar esta cuestión en sus
directrices. Sin embargo, los marcadores angiogénicos (como se mencionó
anteriormente en factores angiogénicos) han sido mostrados sFlt-1 y PlGF sean
capaces de distinguir
Tabla 1. Comparación de fi niciones entre diferentes sociedades
Categoría ACOG (89)
HTA crónica / SBP $ 140 mmHg y / o
HTA esencial DBP $ 90 mmHg sabe que son
anteriores a la concepción o
detectados antes de las 20 semanas
de gestación, sin una causa
subyacente
gestacional elevaciones de nueva aparición de BP
HTN después de 20 semanas de gestación,
a menudo a corto plazo, en ausencia
de proteinuria acompaña
La preeclampsia / HTN como de fi definido anteriormente,
eclampsia asociado con
proteinuria (24-h excreción
PS 300 mg), diagnosticado después de 20
semanas de gestación sin complicaciones
hasta 2 semanas después del parto
En ausencia de proteinuria,
HTN de nueva aparición con nueva aparición
de cualquiera de los siguientes
El recuento de plaquetas, 100.000 / metro l,
creatinina sérica .1.1 mg / dl, o
duplicación de la concentración en
ausencia de otra enfermedad renal
transaminitis a dos veces
edema pulmonar
concentración normal
síntomas cerebrales / visuales
RCOG (www.nice.org. Uk /
SOGC (90) SOMANZ (91) ISSHP (92)
orientación / cg107)
SBP $ 140 mmHg y / o HTN que está presente en el SBP $ 140 mmHg y / o Alta BP anterior a la
dBP $ 90 mmHg que se desarrolla ya sea reserva de visita o antes si dBP $ 90 mmHg con fi rmado antes el embarazo
antes del embarazo o en, 20 1 0 semanas 20wkor thewoman ya está del embarazo o antes del 20 de
de gestación tomando medicación completado semanas de gestación
antihipertensiva cuando se sin una causa conocida
Preexistentes con HTN refiere a los servicios de
condiciones comórbidas maternidad
preexistentes HTN con
preeclampsia
1106 Clinical Journal of the American Society of Nephrology
superpuesta
HTN que se desarrolla para el Nueva presentación HTN Nueva aparición de HTA después Cuando de novo HTN está presente
fi tiempo de primera en $ 20 1 0 semanas de después de 20 semanas sin signi fi proteinuria 20 semanas de gestación sin después de 20 semanas de la
gestación no puede ninguna característica materna o gestación en ausencia de proteinuria y
HTA gestacional con fetal de preeclampsia seguido de disfunción de órganos materna /
condiciones comórbidas retorno de BP a la normalidad uteroplacentario
HTN gestacional con dentro de posparto 3 mo
evidencia de la preeclampsia
HTNwith gestacional uno o La preeclampsia es newHTN trastorno multisistémico Cuando de novo HTN está presente
más de los siguientes presentando después de 20 semanas única de embarazo humano después de 20 semanas de gestación
con signi fi no puede proteinuria La caracterizado en presencia de proteinuria y disfunción
eclampsia es una convulsiva byHTNandinvolvement de uno de órganos materna / uteroplacentario
nueva proteinuria o más de otros sistemas de
condición asociada con la órganos y / o el feto
hemólisis preeclampsia, hígado
Uno o más adverso elevado
condiciones una enzimas, y el síndrome de
bajo conteo de plaquetas
preeclampsia severa:
Uno o más grave
complicaciones segundo preeclampsia con HTA
severa y / o los síntomas y
/ o bioquímica y / o
alteración hematológica
Tabla 1. (Continuación)

RCOG (www.nice.org. Uk /
Categoría ACOG (89) SOGC (90) SOMANZ (91) ISSHP (92)
orientación / cg107)

La preeclampsia / HTA diagnosticada antes o en HTN junto con el Ninguno específica fi ed Mujer con crónica Uno o más de los anteriores
eclampsia la gestación temprana y el desarrollo de uno o más de los HTNdeveloping una o más de las características de la preeclampsia ( es decir,
superpuesto sobre desarrollo de proteinuria asociada siguientes en $ 20 semanas características sistémicas de proteinuria y disfunción de órganos
crónica Resistente HTN Nueva o preeclampsia después de 20 materna / uteroplacentario) se
HTN empeoramiento semanas de gestación producen, además de la HTA
proteinuria Uno o más
adverso
Clin J Am Soc Nephrol 11: 1102-1113, junio de 2016

condiciones una
Uno o más grave
complicaciones segundo
otro HTN Capa blanca HTN: elevación de BP Capa blanca HTN: BP que es Ninguno específica fi ed Capa blanca HTN: planteado BP Capa blanca HTN: PA normal
efectos principalmente en thepresenceof proveedores elevado en la de fi ce pero fuera operadora inthepresenceofaclinical usando MAPA de 24 horas en el fi primera mitad
de atención médica consistentemente normal de la de fi ce pero PA normal de otro modo según del embarazo
(, 135/85 mmHg) byABPMorHBPM la evaluación de la MAPA o AMPA

Transient efecto hipertensivo: HTN secundario: planteado

PA elevada puede ser causado por BP en presencia de un factor de
estímulos ambientales ( p.ej, el dolor incitar tales como
del parto) ERC ( p.ej, GN, re Florida UX
Enmascarada efecto hipertensivo: nefropatía, y adulto
BP que es consistentemente polycystickidneydisease) estenosis
normal en el de fi ce (PAS, 140 de la arteria renal enfermedad
mmHg o PAD, 90 mmHg), pero sistémica con renal
elevado fuera de la de fi ce ($ participación ( p.ej,
135/85 mmHg) por MAPA o diabetes mellitus o LES)
AMPA repetida trastornos endocrinos ( p.ej,
feocromocitoma, síndrome
de Cushing, y el
hiperaldosteronismo primario)
coartación de la aorta

ACOG, Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología; SOGC, Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá; RCOG, el Real Colegio de Obstetricia y Ginecología; SOMANZ, Sociedad de Obstetricia Medicina de Australia y Nueva Zelanda;
ISSHP, Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el embarazo; HTN, la hipertensión; PAS, PA sistólica; dBP, PA diastólica; MAPA :, monitorización ambulatoria de la PA; AMPA, hogar monitorización de la PA.

una condición adversa: la participación de los sistemas de órganos, como nervioso central (dolor de cabeza, síntomas visuales, convulsiones, etc.), cardiorrespiratoria (dolor en el pecho, la hipoxia, la HTA mal controlada, etc.),

hematológica (bajo recuento de plaquetas, elevado internacional razón normalizada [INR] o tiempo de tromboplastina parcial [PTT], etc.), renal (creatinina elevado, ácido úrico elevado, nueva indicación de
diálisis, etc.), hepática (dolor en el cuadrante superior derecho, transaminitis, bajo la albúmina plasmática, etc.), o un sistema de fetoplacentaria (frecuencia cardíaca fetal anormal, oligohidramnios, muerte fetal, etc.).
segundo Las complicaciones graves: complicaciones de la nervioso central ( p.ej, eclampsia, síndrome posterior reversible encefalopatía [PRES], ceguera cortical, Glasgow escala de coma, 13, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio [TIA], o
Preeclampsia: Actualizaciones en la patogénesis, Definiciones y Lineamientos, Phipps et al. 1107

reversible isquémica de neurológico fi cit [RIND]), cardiorrespiratoria ( p.ej, HTN severa no controlada durante 12 horas, a pesar de uso de tres agentes antihipertensivos, saturación de oxígeno, 90%, edema pulmonar, de apoyo inotrópico positivo, o
isquemia o infarto de miocardio), hematológicas (recuento de plaquetas, 50 3 109/L or transfusion of any blood product), renal (AKI or new indication for dialysis), hepatic (INR.2 in the absence of disseminated intravascular coagulopathy [DIC] or warfarin),
or fetoplacental system (abruption with evidence of maternal or fetal compromise, reverse ductus venosus A wave, or stillbirth).
1108 Clinical Journal of the American Society of Nephrology

preeclampsia de ERC (13,14) y, por tanto, puede ser potencialmente incorporada en la Al ser más agresivo con los tratamientos BP, que son algo tranquilizado
práctica para obtener más claridad. por los resultados de la reciente multicéntrico, aleatorizado, controlado: el
control de la hipertensión en el Estudio de embarazo (93). Este estudio mostró

La comparación de las directrices de las Sociedades Internacionales

Aunque puede haber pautas sociales innumerables, se optó por revisar
los que han sido más impactante y usado. En los Estados Unidos, sin
embargo, la clasificación fi esquema de cationes como por la ACOG en
2013 que comprende cuatro categorías se mantiene sin cambios (89). En
2014, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá dio a conocer
recomendaciones sobre la hipertensión en el embarazo revisado sobre la
base de las revisiones bibliográficas y criterios del Grupo de Trabajo
Canadiense de Protección de la Salud Preventiva (90). El Instituto Nacional
de Salud y Cuidado excelencia en el Reino Unido en 2010 introdujo
directrices basadas en la evidencia para el diagnóstico y manejo de la
hipertensión durante el embarazo, el parto y el período postnatal (www.
Nice.org.uk/guidance/cg107). La Sociedad de Obstetricia Medicina de
Australia y Nueva Zelanda ha ampliado su de fi definición de la hipertensión
crónica (91). Por último, la Sociedad Internacional para el Estudio de la
Hipertensión en el Embarazo presentó una declaración revisada en 2014
que incluye las categorías de hipertensión crónica, hipertensión
gestacional, preeclampsia ( de novo o superpuesta sobre la hipertensión
crónica), y la hipertensión de bata blanca (92). Las principales categorías
de cada sociedad se han resumido en la Tabla 1.
que un objetivo más estricto de la PA diastólica de 85 mmHg tuvo resultados
maternos y fetales no significativos en comparación con un nivel de control
menos estricto de 100 mmHg. El grupo de control menos apretado, sin
embargo, tenía una mayor incidencia de hipertensión grave, trombocitopenia,
enzimas hepáticas elevadas con síntomas, y una tendencia hacia una mayor
incidencia de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y el síndrome de las
plaquetas bajo. Por lo tanto, parece que el control estricto de la PA no sólo es
seguro para el feto, pero potencialmente bene fi CIAL para la madre. Sin
embargo, hay que ser realistas y teniendo presente la evidencia de
tratamiento de la hipertensión leve a moderada durante el embarazo. Abalos et
al. ( 94) mostraron en su revisión Cochrane Database que, aunque el riesgo de
desarrollar hipertensión severa se redujo a la mitad en las mujeres con el uso
de medicamentos antihipertensivos en comparación con aquellos que no
utilizan ellos, no había evidencia clara de una reducción en el desarrollo de
preeclampsia o eclampsia. Parece que el desarrollo de la preeclampsia /
eclampsia es independiente del nivel de la PA, lo que limita nuestra capacidad
para prevenir y tratar esta condición.

Antes de la concepción asesoramiento, prevención, tratamiento y atención

objetivos de PA
objetivos de tratamiento para BP, aunque similares, también pueden ser
ligeramente diferentes entre las sociedades y pueden depender de la presencia de
daño de órgano final o comorbilidades. Hemos resumido los objetivos del tratamiento
en la Tabla 2.
posparto en la preeclampsia
El cuidado de la mujer en riesgo de preeclampsia comienza con
asesoramiento preconcepcional seguido de la prevención, el tratamiento y
después del parto seguimiento adecuado. Una extensa revisión de este tema
está más allá del alcance de este documento. Sin embargo, nos gustaría
destacar algunos puntos salientes. El ACOG recomienda que las mujeres que
tenían

Tabla 2. objetivos de PA

Sociedad Cuándo iniciar el tratamiento Objetivos del tratamiento

ACOG (89) PS 160/105 para la HTA crónica o 120 - 160/80 - 105 para HTN crónica
160/110 para HTA gestacional o
preeclampsia
SOGC (90) BP baja a, 160/110 en severeHTNor BP 130 - 155/80 - 105 para HTN no severa
de 140 - 159/90 - 109 para HTN no sin condiciones comórbidas una o,
severa con condiciones comórbidas 140/90 HTN no severa con
condiciones comórbidas

NICE (orientación . 150/100 para no complicada HTN / , 150/100 pero diastólica BP 0.80 para
www.nice.org.uk/ / cg107) gestacional HTN / preeclampsia HTN crónica o, 150/80 -
crónica o 0.140 / 90 para daño a 100 para HTN gestacional y
órganos diana secundaria a HTN preeclampsia
crónica
SOMANZ (91) PS 160/110 para HTN o $ 170/110 para la Ninguno recomendada
HTA severa de leve a moderada

ISSHP (92) 160 - 170/110 para la preeclampsia Ninguno recomendada

Los números indican la PA sistólica / diastólica en milímetros de mercurio. ACOG, Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología; HTN, la hipertensión; SOGC, Sociedad
de Obstetras y Ginecólogos de Canadá; NICE, Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia; SOMANZ, Sociedad de Obstetricia Medicina de Australia andNewZealand;
ISSHP, Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo.

una condiciones comórbidas: tipo pregestacional diabetes 1 o 2 mellitus o enfermedad renal.

Clin J Am Soc Nephrol 11: 1102-1113, junio de 2016 Preeclampsia: Actualizaciones en la patogénesis, Definiciones y Lineamientos, Phipps et al. 1109

Tabla 3. Las estrategias de prevención y tratamiento de la preeclampsia / eclampsia

Calidad de
Intervención Evidencia Bene fi t (s) comentarios
Datos

Calcio 13 ECA, 15.730 mujeres RR, CI 0,45 (95%, Alto de calcio de alta dosis (0,1 g / d)
suplementación analizadas por una 0,31-0,65) (97) redujo el riesgo de
revisión Cochrane (97) preeclampsia en subgrupos
con bajo consumo de calcio
de
, 1 g / d y mujeres con alto
riesgo de preeclampsia

La vitamina C y E Multicéntrico ECA RR, CI 1,20 (95%, Alto Los pacientes fueron dados
suplementación con 1877 mujeres 0,82-1,75) (98) 1.000 mg de vitamina C y 400
(98) RR, CI 0,97 (95%, UI de vitamina E; asociado
Multicéntrico ECA 0,80-1,17) (54) con baja -
con 2410 mujeres peso al nacer
(54) (54)
Aspirina El metanálisis de 34 Antes de las 16 semanas High (99); justa Reducción de la preeclampsia,
ECA con de la gestación: RR, togood (100) especialmente si se usa antes de
11.348 mujeres (99) 0,47 (IC del 95%, 0,34 a las 16 semanas de la gestación en
Meta-análisis de 13 ECA 0,65); después de 16 mujeres de alto riesgo
con semanas de gestación: RR,
12.184 mujeres CI 0,81 (95%,
(100) 0,63-1,03) (99) El Estudio USPSTF sugiere que
ARR 5 2% - 5% (100) dosis bajas de aspirina en
mujeres de alto riesgo tiene
importantes beneficios fi ts
cuando se utiliza ya en el
segundo trimestre

HNF y HBPM Meta-análisis de 10 ECA RR, CI 0,43 (95%, Regular a buena signi fi reducción de peralte en el
con 1139 mujeres Desde 0,28 hasta 0,65) (101) resultado secundario de la
(101) preeclampsia en riskpatients alto;
signi fi reducción de peralte en el
riesgo de mortalidad perinatal,
parto prematuro antes de las 34 y
37 semanas de gestación y peso
al nacer

, Percentil 10; no fue posible

Sulfato de magnesio
ECA que van desde 0,009% frente al 0% de la
1.687 a 2.138 mujeres fenitoína en comparación con
(102,103) magnesio para prevenir la
eclampsia ( PAG 5 0.004)
(102);
52% menor riesgo de
convulsión recurrente
que el diazepam (95%
evaluar el efecto de la heparina
no fraccionada
comparedwithLMWH
Alto signi fi reducción de peralte
la incidencia de convulsiones
inicial y recurrente en mujeres
con HTN gestacional en
comparación con el uso de
anticonvulsivos, como
fenitoína y diazepam

CI, 64% a 37% de

reducción); 67% menor
riesgo de convulsiones
recurrentes que la
fenitoína (95%, CI
reducción de 79% a
47%) (103)

ECA, aleatorizado y controlado; RR, riesgo relativo; 95% CI, 95% con fi intervalo de confianza; ARR, reducción del riesgo absoluto; USPSTF, US Preventive Task Force
Servicios; HNF, heparina no fraccionada; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HTN, hipertensión.
1110 Clinical Journal of the American Society of Nephrology

preeclampsia en un embarazo anterior buscan asesoramiento preconcepcional y
la evaluación. Además, recomiendan que las mujeres que tienen un historial de
hipertensión crónica, el uso de la angiotensina - inhibidores de la enzima de
conversión y los bloqueadores del receptor de angiotensina está contraindicada
para aquellos que desean el embarazo
(http://www.acog.org/ResourcesAnd-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/
reconoce que la evidencia detrás de estas recomendaciones es baja y por lo tanto,
Hipertensión-in-embarazo). Estamos de acuerdo con el asesoramiento
preconcepcional en individuos de alto riesgo; Sin embargo, no recomendamos
contra el uso de la angiotensina - inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina y bloqueadores de los receptores en las mujeres con
comorbilidades, como la diabetes, proteinuria, o CKD, debido a la débil
evidencia de malformaciones congénitas en el fi trimestre RST (95,96).
Recomendamos que suspenderse estos agentes después del embarazo ha sido
con-
fi rma. También hemos resumido terapias importantes en la prevención y el
tratamiento de la preeclampsia y eclampsia
en la Tabla 3. En primer lugar - agentes antihipertensivos de línea se presentan en la
Tabla 4. vigilancia posparto, como por las directrices del ACOG, incluye la obtención
de un pro cardiovascular fi le, incluida la evaluación anual de tensión arterial,
triglicéridos, glucemia en ayunas, y el índice de masa corporal, en mujeres con
antecedentes de preeclampsia prematuro o preeclampsia recurrente (89). Se
los proveedores de atención de salud debe individualizar sus decisiones sobre la
base del valor de esta información frente a la conveniencia y costo.
En resumen, con nuestra comprensión cada vez mayor en la patogénesis de la
preeclampsia y ahora, una de revisada fi nición de la preeclampsia, esperamos
para diagnosticar y tratar a estos pacientes con mayor precisión. Por otra parte, el
reconocimiento de las consecuencias a largo plazo de esta entidad se espera
mejorar nuestra atención a estas mujeres durante el embarazo y durante décadas
después.

Tabla 4. opciones de medicamentos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión del embarazo

Eventos adversos en
Fármaco Dosis comentarios
El embarazo

La metildopa (PO) 500 mg a 3 g en dosis twodivided edema periférico, ansiedad, pesadillas, Contraindicado en la
somnolencia, sequedad de boca, depresión
hipotensión, la hepatitis materna, no
hay grandes eventos adversos fetales

Labetalol (PO) 100 - 1200 mg / d en dos a tres Persistent fetal bradicardia, Riesgo de broncoespasmo,
dosis divididas hipotensión, hipoglucemia bradicardia
neonatal, asma

Labetolol (IV) 10 - 20 mg; repetir 20 - 80 mg iv Persistent fetal bradicardia, Debe evitarse en el asma o insuficiencia
cada 30 min o 1 - 2 mg / min; hipotensión, hipoglucemia cardíaca
máximo de 300 mg / d neonatal, asma

Nifedipina (PO) 30 - 120 mg / d La hipotensión y la inhibición de la Contraindicado en estenosis

particularmente si se utiliza en aórtica; nifedipina de liberación
combinación con sulfato de inmediata no recomienda
magnesio
La hidralazina (PO) 50 - 300 mg / d en dos a cuatro dosis La hipotensión, Enrojecimiento, dolor de cabeza
divididas trombocitopenia neonatal,
síndrome similar al lupus,
taquicardia
hidralazina 5 - 10 mg iv / im; puede repetir cada Taquicardia, hipotensión, dolor de La hipotensión y la inhibición de
20 - 30 min hasta un máximo de 20 cabeza, sufrimiento fetal la mano de obra,
mg especialmente cuando se
combina con sulfato de
magnesio
Nicardipina (IV) Inicial: 5 mg / h aumentó Dolor de cabeza, edema, Aumento del riesgo de
2,5 mg / h cada 15 minutos hasta un taquicardia hipotensión y la inhibición de
máximo de 15 mg / h la mano de obra,
especialmente cuando se
combina con sulfato de
magnesio
El nitroprusiato (IV) 0.3 - 0,5 a 2 metro g / kg por Riesgo de toxicidad del cianuro Utilice 0,4 h y dosificar 0,2 metro g / kg por
minuto; duración máxima fetal minuto asociado con un mayor riesgo de
de 24 - 48 h toxicidad del cianuro; utilice únicamente
como último recurso

PO, oral; IV, intravenosa.

Clin J Am Soc Nephrol 11: 1102-1113, junio de 2016 Preeclampsia: Actualizaciones en la patogénesis, Definiciones y Lineamientos, Phipps et al. 1111
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