DEPARTAMENTO DE EDUCACION MUNICIPAL

EQUIPO MULTIPROFESIONAL
ÁREA PSICOLOGÍA
MININCO

HOJA DE DERIVACIÓN INTERVENCION PSICOLÓGICA

I. IDENTIFICACION

Nombre Completo :
Run :
Fecha de Nacimiento :
Curso :
Prof. Jefe :
Apoderado/Tutor :
Dirección/Fono :
Persona que solicita Demanda :
Fecha :

II. MOTIVO DE SOLICITUD.

(Marque con una X) SI NO

Problemas con pares dentro de la escuela
Problemas emocionales (ansiedad, depresión, agresividad, etc.)
Problemas de conducta dentro del aula
Sospecha de Discapacidad Intelectual
Sospecha de Trastorno de Déficit Atencional
Dificultades relativas al ámbito familiar (maltrato, abandono, abuso sexual, VIF, etc.)
Su actitud y motivación hacia las tareas escolares (atención, interés, bajo rendimiento)
Otra (especificar):

Describa en detalle la/las situaciones marcadas en el punto anterior.

III. Señale sus expectativas respecto de la atención (que espera lograr con la derivación)

_____________________________
NOMBRE Y FIRMA QUIEN DERIVA
Fecha recepción de la derivación: / /
Profesional que recepciona: __________________

LAUTARO Nº 96 MININCO REGIÓN DE LA ARAUCANÍA – CHILE

045 - 813184 escuela_mininco@yahoo.es