Anestésicos intravenosos

Resumen
Los anestésicos intravenosos son una clase fundamental de medicamentos utilizados para la
inducción y el mantenimiento de la anestesia general, así como la sedación para procedimientos o en
la unidad de cuidados intensivos. La mayoría de los anestésicos intravenosos comparten un
mecanismo de acción común: la activación o potenciación del receptor tipo A del ácido gamma-
aminobutírico (GABA). GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio en el sistema nervioso
central de los mamíferos. Si bien el propofol, los barbitúricos, las benzodiacepinas y el etomidato son
anestésicos intravenosos que se dirigen al receptor GABAA, cada uno tiene diferencias clave en
farmacocinética, farmacodinámica y efecto clínico que determinarán la elección en una situación
dada. Otros dos anestésicos intravenosos, ketamina y dexmedetomidina, no funcionan a través de
GABA. Se dirigen a los receptores N-metil-D-aspartato y alfa2-adrenérgicos, respectivamente, y cada
uno tiene un papel único en la práctica moderna de la anestesia. Una comprensión profunda de los
pros y los contras de cada agente intravenoso permitirá al profesional en anestesia alcanzar los
objetivos de hipnosis, amnesia, analgesia e inmovilidad, al tiempo que limita los efectos secundarios
en otros sistemas de órganos. En particular, los anestésicos intravenosos tienen efectos significativos
en el sistema nervioso central, cardiovascular y respiratorio que deben entenderse para un uso seguro
y efectivo. analgesia e inmovilidad, al tiempo que limita los efectos secundarios en otros sistemas de
órganos. En particular, los anestésicos intravenosos tienen efectos significativos en el sistema
nervioso central, cardiovascular y respiratorio que deben entenderse para un uso seguro y
efectivo. analgesia e inmovilidad, al tiempo que limita los efectos secundarios en otros sistemas de
órganos. En particular, los anestésicos intravenosos tienen efectos significativos en el sistema
nervioso central, cardiovascular y respiratorio que deben entenderse para un uso seguro y efectivo.

Palabras clave
barbiturato, benzodiacepina, dexmedetomidina, etomidato, GABA, ketamina, propofol

Los anestésicos no opioides intravenosos tienen un papel importante en la práctica de la anestesia

moderna (cuadro 8.1 ). 1234 45 56 67 7 Son ampliamente utilizados para facilitar una inducción rápida
de anestesia general y proporcionar sedación durante la atención de anestesia monitorizada (MAC) y
para pacientes en entornos de cuidados intensivos (también ver Capítulo 41 ) Con la introducción del
propofol, las técnicas intravenosas se utilizan cada vez más para el mantenimiento de la anestesia. Sin
embargo, de manera similar a los anestésicos inhalados, los medicamentos intravenosos disponibles
actualmente no producen solo efectos deseables (hipnosis, amnesia, analgesia, inmovilidad). Por lo
tanto, el concepto de "anestesia equilibrada" evolucionó usando dosis más pequeñas de múltiples
medicamentos en lugar de usar dosis más grandes con uno o dos medicamentos. Los medicamentos
fundamentales utilizados con la "anestesia equilibrada" incluyen anestésicos inhalados, sedantes /
hipnóticos, opioides y fármacos bloqueantes neuromusculares (ver tambiénCapítulo 7 , Capítulo
9 , Capítulo 11 )

RECUADRO 8.1

Medicamentos clasificados como anestésicos intravenosos

 Isopropilfenoles

o Propofol

o Fospropofol
 Barbitúricos

o Tiopental

o Metohexital

 Benzodiacepinas

o Diazepam

o Midazolam

o Lorazepam

 Remimazolam

 Fenciclidina

o Ketamina

 Imidazol carboxilado

o Etomidate

 alpha 2 agonista adrenérgicos

o Dexmedetomidina

Los anestésicos intravenosos utilizados para la inducción de la anestesia general son lipófilos y se
dividen preferentemente en tejidos ricos en lípidos altamente perfundidos (cerebro, médula espinal),
lo que explica su rápido inicio de acción. Independientemente de la extensión y la velocidad de su
metabolismo, la terminación del efecto de una sola dosis en bolo es el resultado de la redistribución
del fármaco en tejidos menos perfundidos e inactivos, como los músculos esqueléticos y la grasa. Por
lo tanto, todos los medicamentos utilizados para la inducción de la anestesia tienen una duración de
acción similar cuando se administran como una dosis única a pesar de las diferencias significativas en
su metabolismo.

Propofol
El propofol es el fármaco anestésico administrado con mayor frecuencia para la inducción de
anestesia. 236 6Además, el propofol se usa durante el mantenimiento de la anestesia y es una
selección común para la sedación en la sala de operaciones, así como en la unidad de cuidados
intensivos (UCI). Cada vez más, el propofol también se utiliza para la sedación y la anestesia general
de corta duración en lugares fuera de la sala de operaciones, como las salas de radiología
intervencionista y la sala de emergencias (consulte también el Capítulo 38 ).

Caracteristicas fisicoquimicas
El propofol (2,6-diisopropilfenol) es un alquilfenol con propiedades hipnóticas que es químicamente
distinto de otros grupos de anestésicos intravenosos ( Fig. 8.1 ) Es insoluble en soluciones acuosas y
está formulado como una emulsión que contiene 10% de aceite de soja, 2,25% de glicerol y 1,2% de
lecitina (el componente principal de la fracción de fosfato de yema de huevo). La técnica estéril es
importante porque las formulaciones disponibles apoyan el crecimiento bacteriano. Aunque el ácido
etilendiaminotetraacético (0.05 mg / mL), los diferentes fabricantes agregan metabisulfito (0.25 mg /
mL) o alcohol bencílico (1 mg / mL) a las emulsiones como retardantes del crecimiento bacteriano, las
soluciones deben usarse tan pronto posible o al menos dentro de las 12 horas posteriores a la apertura
del vial de propofol. Las soluciones aparecen de color blanco lechoso y ligeramente viscosas, su pH es
de aproximadamente 7 y la concentración de propofol es del 1% (10 mg / ml). En algunos países, hay
disponible una formulación del 2%. 8 La adición de metabisulfito en una de las formulaciones es
preocupante para los pacientes con vías respiratorias reactivas (asma) o alergias al sulfito.

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Fig. 8.1

Estructura química del 2,6-diisopropilfenol (propofol).

Farmacocinética
El propofol se metaboliza rápidamente en el hígado, y se supone que los compuestos solubles en agua
resultantes están inactivos y se excretan a través de los riñones ( Tabla 8.1 ) El aclaramiento
plasmático es rápido y excede el flujo sanguíneo hepático, lo que indica la importancia del
metabolismo extrahepático, que se ha confirmado durante la fase anhepática del trasplante de
hígado. Los pulmones probablemente juegan un papel importante en este metabolismo extrahepático
y probablemente explican la eliminación de hasta el 30% de una dosis en bolo de propofol. El rápido
aclaramiento plasmático explica la recuperación más completa del propofol con menos "resaca" que la
observada con el tiopental. Al igual que con otros medicamentos intravenosos, los efectos del propofol
se terminan mediante la redistribución desde el plasma y los compartimentos altamente perfundidos
(como el cerebro) a compartimentos mal perfundidos (como el músculo esquelético). Un paciente
generalmente se despierta entre 8 y 10 minutos después de una dosis de inducción de propofol, Fig.
8.2 ). 26 6

Tabla 8.1

Datos farmacocinéticos a para anestésicos intravenosos

Fármaco Dosis de Duración de la Vd ss(L / T ½ α Enlace Liquidación (ml T ½β

inducción (mg / acción (min) kg) (min) proteico / kg / min) (h)
kg IV) (%)

Propofol 1-2.5 3-8 2-10 2-4 97 20-30 4-23

Tiopental 3-5 5-10 2.5 2-4 83 3.4 11

Metohexital 1-1.5 4-7 2.2 2.2 5-6 73 11 44

Midazolam 0.1-0.3 15-20 1.1-1.7 7-15 94 6.4-11 1.7-

2.6

Diazepam 0.3-0.6 15-30 0.7-1.7 10-15 98 0.2-0.5 20-

50

Lorazepam 0.03-0.1 60-120 0.8-1.3 3-10 98 0.8-1.8 11-

22

Ketamina 1-2 5-10 3.1 11-16 12 12-17 2-4

Fármaco Dosis de Duración de la Vd ss(L / T ½ α Enlace Liquidación (ml T ½β
inducción (mg / acción (min) kg) (min) proteico / kg / min) (h)
kg IV) (%)

Etomidate 0.2-0.3 3-8 2.5-4.5 2-4 77 18-25 2.9-

5.3

Dexmedetomidina N / A N/A 2-3 66 94 10-30 2-3

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IV, intravenoso; N / A, no aplicable; T ½ α, distribución medio tiempo; T ½ β, tiempo medio de
eliminación; Vd ss , volumen de distribución en estado estacionario.

a Los datos son para pacientes adultos promedio. La duración de la acción refleja la duración después
de una dosis intravenosa única promedio.

Fig. 8.2
Curso temporal de la concentración plasmática de propofol después de una inyección de bolo simple simulada de
2.0 mg / kg. La forma de esta curva es similar para otros fármacos de inducción, aunque la pendiente y las
concentraciones absolutas son diferentes.
De Vuyk J, Sitsen E, Reekers M. anestésicos intravenosos. En: Miller RD, ed. La anestesia de Miller . 8a
ed. Filadelfia: Elsevier; 2015: 821-863. (Capítulo original: Reves JG, Glass PSA. Capítulo 9, anestésicos
intravenosos no barbitúricos. En: Miller RD, ed.Miller's Anesthesia . 3ª ed. Nueva York, NY: Churchill Livingstone;
1990: 243-279.

Infusión Intravenosa Continua

El propofol tiene dos propiedades farmacocinéticas que lo hacen ideal para su uso como infusión
intravenosa continua: (1) metabolismo rápido y eliminación eficiente del plasma, y (2) redistribución
lenta de los compartimentos mal perfundidos de vuelta al compartimento central. Una forma de
caracterizar una infusión anestésica es el "medio tiempo sensible al contexto", un parámetro que
describe el tiempo necesario para que los niveles plasmáticos de un fármaco disminuyan en un 50%
después de detener la infusión ( Fig. 8.3 ) 9 910 Este tiempo depende de la duración durante la cual se
ejecutó una infusión. El tiempo medio sensible al contexto de propofol es breve, incluso después de
una infusión prolongada, y la recuperación sigue siendo relativamente rápida.
Fig. 8.3
Medio tiempo sensible al contexto para los anestésicos intravenosos más comúnmente utilizados. El propofol, el
etomidato y la ketamina tienen el aumento más pequeño en tiempos medios sensibles al contexto, con infusiones
prolongadas que hacen que estos medicamentos sean más adecuados para su uso como infusiones continuas.
De Vuyk J, Sitsen E, Reekers M. anestésicos intravenosos. En: Miller RD, ed. La anestesia de Miller . 8a
ed. Filadelfia: Elsevier; 2015: 821-863.

Modelo compartimental
La cinética del propofol (y otros anestésicos intravenosos) después de un solo bolo y después de una
infusión continua se describe mejor mediante un modelo de tres compartimientos (también
ver Capítulo 4 ). Estos modelos matemáticos se han utilizado como base para el desarrollo de sistemas
para infusiones controladas por objetivos.11

Farmacodinámica
El supuesto mecanismo de acción del propofol es a través de la potenciación de la corriente de cloruro
mediada a través del complejo receptor del ácido γ-aminobutírico tipo A (GABA A ). 12

Sistema nervioso central

En el sistema nervioso central (SNC), el propofol actúa principalmente como hipnótico y no tiene
propiedades analgésicas. Reduce la tasa metabólica cerebral de oxígeno (CMRO 2 ), lo que conduce a
una disminución del flujo sanguíneo cerebral (CBF) a través del acoplamiento conservado del flujo del
metabolismo. Esto da como resultado una disminución en el volumen sanguíneo cerebral, la presión
intracraneal (PIC) y la presión intraocular. La magnitud de estos cambios es comparable a los
producidos por tiopental. Aunque el propofol puede producir una disminución deseada en la PIC, la
reducción de la CBF combinada con la presión arterial media reducida causada por la vasodilatación
periférica puede comprometer críticamente la perfusión cerebral (ver también el Capítulo 30 )
El propofol es probablemente neuroprotector durante la isquemia focal en la misma medida que el
tiopental o el isoflurano. Cuando se administra en grandes dosis, el propofol produce supresión de
estallido en el electroencefalograma (EEG), 13 Un punto final que se ha utilizado para la
administración de anestésicos intravenosos para la neuroprotección durante los procedimientos
neuroquirúrgicos. Ocasionalmente, se pueden observar efectos excitatorios como espasmos o
movimientos espontáneos durante la inducción de la anestesia con propofol. Aunque estos efectos
pueden parecerse a la actividad convulsiva, el propofol es en realidad un anticonvulsivo y puede
administrarse de manera segura a pacientes con trastornos convulsivos. 6 6 Aunque el propofol puede
ser tóxico para el desarrollo de neuronas en animales y cultivos celulares, ningún estudio en humanos
ha demostrado problemas cognitivos o de memoria a largo plazo en niños que recibieron anestesia
con propofol. 14

Sistema cardiovascular
El propofol produce una disminución mayor en la presión arterial arterial sistémica que cualquier
otro medicamento utilizado para la inducción de la anestesia. El propofol causa vasodilatación
profunda, mientras que su efecto depresor miocárdico directo no está claro. La vasodilatación ocurre
en la circulación arterial y venosa y conduce a reducciones en la precarga y la poscarga. El efecto es
peor con la inyección rápida, y es más pronunciado en pacientes de edad avanzada, especialmente en
aquellos con volumen de líquido intravascular reducido (véase también el Capítulo 35 ) El grado de
vasodilatación también puede verse alterado en pacientes con diabetes, hipertensión u obesidad. 15 El
propofol inhibe notablemente la respuesta baroreflex normal y produce solo un pequeño o ningún
aumento en la frecuencia cardíaca, lo que exacerba aún más la hipotensión. La bradicardia profunda y
la asistolia después de la administración de propofol pueden ocurrir en adultos sanos a pesar de la
administración de fármacos anticolinérgicos profilácticos. dieciséis

Sistema respiratorio
El propofol es un depresor respiratorio y a menudo produce apnea después de una dosis utilizada
para inducir anestesia. Una infusión de mantenimiento de propofol disminuye la ventilación minuto a
través de reducciones en el volumen corriente y la frecuencia respiratoria, con un efecto más
pronunciado sobre el volumen corriente. La respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia también
se reduce. El propofol causa una reducción más intensa en los reflejos de las vías respiratorias
superiores que el tiopental, lo que lo hace muy adecuado para la instrumentación de las vías
respiratorias, como la colocación de una máscara de laringe. El propofol aumenta la capacidad de
colapso de la vía aérea superior al inhibir el geniogloso y otros músculos. 17 y la obstrucción de las vías
respiratorias puede ocurrir con dosis sedantes o durante la emergencia de la anestesia con
propofol. En comparación con el tiopental, el propofol disminuye la incidencia de sibilancias después
de la inducción de anestesia e intubación traqueal en pacientes sanos y asmáticos. 18 años

Otros efectos
A diferencia de muchos otros anestésicos, el propofol tiene actividad antiemética. Similar al tiopental
y a diferencia de los anestésicos volátiles, el propofol probablemente no aumenta el bloqueo
neuromuscular de los fármacos bloqueantes neuromusculares. Sin embargo, el propofol a menudo
proporciona excelentes condiciones clínicas para la intubación endotraqueal sin el uso de fármacos
bloqueantes neuromusculares. Las arritmias inesperadas o los cambios en el electrocardiograma que
se producen durante la anestesia con propofol deben impulsar la evaluación de laboratorio para
detectar una posible acidosis metabólica, rabdomiólisis o hipercalemia (síndrome de infusión de
propofol). 19
Usos clínicos
El dolor de la inyección de propofol es una queja común que puede provocar angustia o insatisfacción
al paciente. El medio más eficaz y conveniente para reducir el dolor de la inyección es seleccionar una
vena antecubital (flujo venoso más grande y más rápido) para inyección. 20 Alternativamente, si se
elige una vena de la mano, inyectar una pequeña dosis de lidocaína (20 a 40 mg por vía intravenosa
[IV]) y aplicar la oclusión venosa proximal durante 15 a 60 segundos antes de inyectar propofol es
igualmente efectivo. Otras técnicas útiles y convenientes son la premedicación con una pequeña dosis
de opioide, 20 pretratamiento con dosis mayores de lidocaína (40 a 100 mg IV) sin oclusión venosa, y
administración conjunta de lidocaína y propofol como una mezcla. 21

Inducción y mantenimiento de anestesia general

El propofol (1 a 2.5 mg / kg IV) es el medicamento más comúnmente administrado para la inducción
de anestesia general. La dosis debe disminuirse en los ancianos, especialmente aquellos que tienen
una reserva cardiovascular reducida, o después de la premedicación con benzodiacepinas u
opioides. Los niños generalmente requieren dosis mayores (2.5 a 3.5 mg / kg IV). Los pacientes
obesos requieren una dosis total mayor en comparación con los pacientes no obesos de altura y edad
similares, pero los bolos para pacientes con obesidad mórbida deben calcularse por kilogramo de peso
corporal magro en lugar de peso corporal total para evitar el exceso de hipotensión. 22 En general, la
titulación de la dosis de inducción de propofol (es decir, en lugar de una dosis de bolo arbitraria)
ayuda a prevenir cambios hemodinámicos severos. El propofol también se usa a menudo para
mantener la anestesia como parte de un régimen equilibrado en combinación con anestésicos
volátiles, óxido nitroso, sedantes hipnóticos u opioides; o como parte de una técnica de anestesia
intravenosa total (TIVA), generalmente en combinación con opioides. Algunos ensayos clínicos
sugieren una reducción en las puntuaciones de dolor postoperatorio y el consumo de opioides en
pacientes que reciben TIVA a base de propofol en comparación con la anestesia volátil, pero es difícil
sacar conclusiones firmes debido al pequeño tamaño del ensayo y la heterogeneidad significativa del
paciente. 23 Las concentraciones plasmáticas terapéuticas para el mantenimiento de la anestesia
normalmente oscilan entre 3 y 8 μg / ml (por lo general, requieren una velocidad de infusión continua
entre 100 y 200 μg / kg / min) cuando se combina con óxido nitroso u opioides.

Sedación
El propofol es una opción popular para la sedación de pacientes con ventilación mecánica en la UCI
(ver también el Capítulo 41 ) y para la sedación durante los procedimientos dentro o fuera de la sala de
operaciones. La concentración plasmática requerida es de 1 a 2 μg / ml, que normalmente requiere
una velocidad de infusión continua entre 25 y 75 μg / kg / min. Debido a su pronunciado efecto
depresor respiratorio y su rango terapéutico estrecho, el propofol debe ser administrado solo por
personas capacitadas en el manejo de las vías respiratorias. La ventilación espontánea generalmente
se conserva en niños a velocidades de infusión de propofol bastante rápidas (200 a 250 μg / kg / min),
lo que la convierte en una buena opción para procedimientos pediátricos como las imágenes por
resonancia magnética 24 (ver también el Capítulo 34 ).

Antiemético
Se pueden usar dosis en bolo subanestésicas de propofol o una infusión subanestésica para tratar las
náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) (10 a 20 mg IV, o 10 a 20 μg / kg / min como
infusión). 2526 Propofol TIVA, en comparación con los anestésicos volátiles, reduce la NVPO 27 pero
no puede reducir los ingresos no planificados, las náuseas y los vómitos posteriores al alta, o el costo
de la anestesia en el entorno ambulatorio. 28
Fospropofol
El propofol es el anestésico intravenoso más utilizado para la inducción y el mantenimiento de la
anestesia y probablemente también durante la MAC y la sedación consciente. Como se mencionó
anteriormente, la formulación de propofol en emulsión lipídica tiene varias desventajas, incluyendo
dolor en la inyección, riesgo de contaminación bacteriana e hipertrigliceridemia con infusión
prolongada. Por lo tanto, una intensa investigación se ha centrado en encontrar formulaciones
alternativas o medicamentos relacionados para abordar algunos de estos problemas. El fospropofol,
un profármaco de propofol soluble en agua, se desarrolló como una alternativa y en 2008 recibió la
licencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como anestésico sedante para usar
durante la MAC. 29

Caracteristicas fisicoquimicas
El fospropofol, inicialmente conocido con el nombre GPI 15715, es un profármaco de éster de fosfato
soluble en agua de propofol y se describe químicamente como sal disódica de fosfato de 2,6-
diisopropilfenoximetilo ( Fig. 8.4). Se metaboliza por fosfatasa alcalina en una reacción que produce
propofol, fosfato y formaldehído. La aldehído deshidrogenasa en el hígado y en los eritrocitos
metaboliza rápidamente el formaldehído para producir formiato, que se metaboliza aún más por la
10-formiltetrahidrofolato deshidrogenasa. 29 La formulación de fospropofol disponible es una solución
estéril, acuosa, incolora y transparente que se suministra en un vial de dosis única a una
concentración de 35 mg / ml bajo el nombre comercial de Lusedra.

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Fig. 8.4
Estructura de fospropofol.

Farmacocinética
Debido a que el fospropofol es un profármaco que requiere metabolismo para formar el compuesto
activo propofol, la farmacocinética es compleja. El inicio y la recuperación son prolongados en
comparación con el propofol. Se han utilizado modelos de varios compartimentos con dos
compartimentos para fospropofol y tres para propofol para describir la cinética. En teoría, un bolo de
fospropofol debería producir niveles plasmáticos máximos más bajos y un retraso en el tiempo hasta
el pico en comparación con el propofol. Sin embargo, estudios previos sobre farmacocinética /
farmacodinámica y tolerabilidad de fospropofol se basaron en un análisis analítico inexacto y, por lo
tanto, faltan datos confiables sobre la cinética. 29 Seis estudios publicados anteriormente fueron
retirados en 2010. 30

Farmacodinámica
El perfil del efecto es similar al del propofol. Dada la cinética descrita anteriormente, el fospropofol en
teoría debería causar menos hipotensión 31 y menos depresión respiratoria que el propofol. Sin
embargo, estos beneficios aún no se han demostrado en estudios en humanos.

Usos clínicos
El fospropofol está aprobado actualmente para la sedación durante MAC. Administrado como un bolo
(6.5 mg / kg IV), el inicio de la sedación es más lento (4 a 8 min) y la duración de la acción es más
larga (5 a 18 min) que una dosis equivalente de propofol. 32 La sedación se puede mantener
redosificando con un 25% del bolo inicial según sea necesario. Estas pautas de dosificación se
recomiendan solo para pacientes con un peso de 60 a 90 kg, y se recomienda una reducción de la
dosis del 25% para pacientes de edad avanzada (edad> 65) o aquellos con clasificación física III o IV
de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Los efectos secundarios comunes del fospropofol
incluyen una sensación de ardor perineal y prurito.

Pequeños ensayos han demostrado la seguridad y la eficacia de fospropofol para la sedación durante
la colonoscopia, la broncoscopia y los procedimientos quirúrgicos menores. 32 Estudios individuales
han investigado el fospropofol para TIVA durante el injerto de revascularización coronaria 33 y para la
sedación en la UCI de pacientes con ventilación mecánica. 34 Similar al propofol, el compromiso de las
vías respiratorias sigue siendo una preocupación importante. Por lo tanto, el fospropofol debe ser
administrado solo por personal capacitado en el manejo de la vía aérea.

Barbitúricos
Antes de la introducción de propofol, los anestésicos intravenosos más utilizados para la inducción de
la anestesia eran los barbitúricos (tiopental, metohexital). 24 4

Caracteristicas fisicoquimicas
Los barbitúricos se derivan del ácido barbitúrico (carece de propiedades hipnóticas) a través de
sustituciones en las posiciones N1, C2 y C5 ( Fig. 8.5 ). Según su sustitución en la posición 2, los
barbitúricos se pueden agrupar en tiobarbituratos, sustituidos con azufre (tiopental) u
oxibarbituratos, sustituidos con un oxígeno (metohexital). Los efectos hipnóticos, sedantes y
anticonvulsivos, así como la solubilidad de los lípidos y el tiempo de aparición, están determinados
por el tipo y la posición de sustitución.

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Fig. 8.5
Estructura del ácido barbitúrico y sus derivados.

El tiopental y el metohexital se formulan como sales de sodio mezcladas con carbonato de sodio
anhidro. Después de la reconstitución con agua o solución salina normal, las soluciones (2.5% de
tiopental y 1% de metohexital) son alcalinas con un pH superior a 10. Aunque esta propiedad previene
el crecimiento bacteriano y ayuda a aumentar la vida útil de la solución después de la reconstitución,
conducirá a precipitación cuando se mezcla con preparaciones de drogas ácidas tales como drogas
bloqueantes neuromusculares. Estos precipitados pueden bloquear irreversiblemente las líneas de
administración intravenosa si se produce una mezcla durante la administración. Además, la inyección
accidental en una arteria o la infiltración en el tejido paravenoso causará un dolor extremo y puede
provocar lesiones graves en los tejidos.

Varios barbitúricos, incluidos el tiopental y el metohexital, tienen isómeros ópticos con diferentes
potencias. Sin embargo, las formulaciones disponibles son mezclas racémicas, y sus potencias reflejan
la suma de las potencias de los isómeros individuales.

Farmacocinética
Los barbitúricos, excepto el fenobarbital, sufren el metabolismo hepático más importante por
oxidación, pero también por N -desalquilación, desulfuración y destrucción de la estructura del anillo
de ácido barbitúrico. Los metabolitos resultantes son inactivos y se excretan a través de la orina y,
después de la conjugación, a través de la bilis. En contraste, el fenobarbital se elimina principalmente
sin cambios a través de la excreción renal. La administración crónica de barbitúricos o la
administración de otras drogas que inducen enzimas microsomales oxidativas (inducción enzimática)
mejora el metabolismo de los barbitúricos. A través de la estimulación de la sintetasa del ácido
aminolevulínico, aumenta la producción de porfirinas. Por lo tanto, los barbitúricos no deben
administrarse a pacientes con porfiria aguda intermitente.
Methohexital se elimina más rápidamente por el hígado que el tiopental y, por lo tanto, tiene un
tiempo de eliminación más corto. Esto explica una recuperación más rápida y completa después de la
administración metohexital. Aunque el tiopental se metaboliza lentamente y tiene un tiempo medio
de eliminación prolongado, la recuperación después de una única administración de bolo es
comparable al metohexital y al propofol porque depende de la redistribución a los sitios de tejido
inactivo en lugar del metabolismo ( Fig. 8.6 ). 35 Sin embargo, incluso las dosis de inducción de un solo
bolo de tiopental pueden, en algunos casos, conducir a un deterioro psicomotor que dura varias
horas. Si se administra como bolos repetidos o como una infusión continua, especialmente cuando se
usan dosis más grandes para producir supresión de estallido en el EEG, la recuperación de los efectos
del tiopental se prolongará notablemente debido al largo tiempo medio sensible al contexto (ver Fig.
8.3 ) .

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Fig. 8.6
Después de la inyección intravenosa rápida de tiopental, el porcentaje de la dosis administrada restante en la
sangre (línea marrón) disminuye rápidamente a medida que el fármaco pasa de la sangre a los tejidos ricos en
vasos altamente perfundidos(línea azul) , especialmente el cerebro. Posteriormente, el tiopental se redistribuye a
los músculos esqueléticos (línea roja) y, en menor medida, a la grasa (línea rosa) . Finalmente, la mayor parte de la
dosis administrada de tiopental sufre metabolismo (línea verde) .
De Saidman LJ. Absorción, distribución y eliminación de barbitúricos. En Eger EI, ed. Captación anestésica y
acción. Baltimore: Williams y Wilkins; 1974: 264-284, usado con permiso.

Farmacodinámica
El mecanismo de acción para el efecto de los barbitúricos en el SNC implica presumiblemente tanto la
mejora de la neurotransmisión inhibitoria como la inhibición de la transmisión excitatoria. Aunque
los efectos sobre la transmisión inhibitoria probablemente sean el resultado de la activación
del complejo receptor GABA A , los efectos sobre la transmisión excitatoria son menos conocidos. El
receptor pentamérico de GABA A puede estar compuesto de diferentes combinaciones de subunidades
(ver Sección de benzodiacepinas ), y los receptores se pueden encontrar tanto en las sinapsis como en
los sitios extrasinápticos. 36 Esta diversidad de ubicación y composición puede explicar por qué se
encuentran varios tipos diferentes de corrientes mediadas por GABA A en el SNC (rápido versus lento,
fásico versus tónico). Diferentes anestésicos intravenosos pueden tener cierta selectividad para ciertos
tipos de receptores GABA A. 37

Sistema nervioso central

Los barbitúricos producen una depresión del SNC dependiente de la dosis que va desde la sedación
hasta la anestesia general cuando se administra en dosis de inducción. 4 4 No tienen propiedades
analgésicas e incluso pueden reducir el umbral del dolor, por lo que podrían clasificarse como
antianalgésicos. Los barbitúricos son potentes vasoconstrictores cerebrales y producen disminuciones
predecibles en la CBF, el volumen sanguíneo cerebral y la PIC. Como resultado, disminuyen la
CMRO 2 de una manera dependiente de la dosis hasta el punto en que el EEG se convierte en una línea
plana. La capacidad de los barbitúricos para disminuir ICP y CMRO 2hace que estos medicamentos
sean útiles en el tratamiento de pacientes con lesiones intracraneales que ocupan espacio 38 (Ver
también el Capítulo 30 ). Además, pueden proporcionar neuroprotección de la isquemia cerebral focal
(accidente cerebrovascular, retracción quirúrgica, clips temporales durante la cirugía de aneurisma),
pero probablemente no de la isquemia cerebral global (paro cardíaco). Sin embargo, el uso de
barbitúricos para reducir la PIC después de una lesión cerebral traumática no puede justificarse, ya
que la hipotensión asociada puede comprometer la presión de perfusión cerebral y empeorar los
resultados. 39 La mayoría de los barbitúricos disminuyen la actividad eléctrica en el EEG, y las
infusiones intravenosas pueden ser útiles en el entorno de cuidados críticos para tratar el estado
epiléptico refractario (por lo general, la terapia de tercera línea después del fracaso del midazolam y el
propofol). 40 Una excepción a esta regla es el metohexital, que activa los focos epilépticos, lo que
facilita su identificación durante la cirugía destinada a extirpar estos sitios. Por la misma razón, el
metohexital también es una opción popular para la anestesia para facilitar la terapia electroconvulsiva
(ver también el Capítulo 38 ).

Sistema cardiovascular
La administración de barbitúricos para la inducción de anestesia típicamente produce disminuciones
moderadas en la presión arterial sistémica que son más pequeñas que las producidas por el
propofol. Esta disminución en la presión arterial arterial sistémica se debe principalmente a la
vasodilatación periférica y refleja la depresión del centro vasomotor medular inducida por
barbitúricos y la disminución del flujo de salida del sistema nervioso simpático desde el SNC. Aunque
los barbitúricos rompen el reflejo barorreceptor, los aumentos compensatorios en la frecuencia
cardíaca limitan la magnitud y la duración de la hipotensión. Además, la dilatación de los vasos de
capacitancia periférica conduce a la acumulación de sangre y la disminución del retorno venoso, lo
que resulta en una disminución del gasto cardíaco y la presión arterial sistémica. En efecto, Es
probable que la disminución exagerada de la presión arterial siga a la administración de barbitúricos
a pacientes con hipovolemia, taponamiento cardíaco, cardiomiopatía, enfermedad de las arterias
coronarias o enfermedad valvular cardíaca porque estos grupos son menos capaces de compensar los
efectos de la vasodilatación periférica. Los efectos hemodinámicos también son más pronunciados
con dosis más grandes e inyección rápida. Los efectos inotrópicos negativos de los barbitúricos, que se
demuestran fácilmente en preparaciones aisladas del corazón, generalmente se enmascaran in vivo
por las respuestas mediadas por reflejos barorreceptores. o enfermedad valvular cardíaca porque
estos grupos son menos capaces de compensar los efectos de la vasodilatación periférica. Los efectos
hemodinámicos también son más pronunciados con dosis más grandes e inyección rápida. Los efectos
inotrópicos negativos de los barbitúricos, que se demuestran fácilmente en preparaciones aisladas del
corazón, generalmente se enmascaran in vivo por las respuestas mediadas por reflejos
barorreceptores. o enfermedad valvular cardíaca porque estos grupos son menos capaces de
compensar los efectos de la vasodilatación periférica. Los efectos hemodinámicos también son más
pronunciados con dosis más grandes e inyección rápida. Los efectos inotrópicos negativos de los
barbitúricos, que se demuestran fácilmente en preparaciones aisladas del corazón, generalmente se
enmascaran in vivo por las respuestas mediadas por reflejos barorreceptores.

Sistema respiratorio
Los barbitúricos son depresores respiratorios y conducen a una disminución de la ventilación por
minuto a través de volúmenes corrientes y frecuencias respiratorias más pequeñas. Las dosis de
inducción anestésica de tiopental y metohexital típicamente inducen apnea transitoria, que es más
pronunciada en presencia de otros depresores respiratorios. Los barbitúricos también disminuyen las
respuestas ventilatorias a la hipercapnia y la hipoxia. La reanudación de la respiración espontánea
después de una dosis de inducción anestésica de un barbitúrico se caracteriza por una frecuencia
respiratoria lenta y una disminución del volumen corriente. La supresión de los reflejos laríngeos y los
reflejos de la tos no es tan profunda como después de la administración de propofol, lo que hace que
los barbitúricos sean una opción inferior para la instrumentación de las vías respiratorias en ausencia
de fármacos bloqueantes neuromusculares. Además, La estimulación de la vía aérea superior o la
tráquea (secreciones, mascarilla laríngea, laringoscopia directa, intubación traqueal) durante la
depresión inadecuada de los reflejos de la vía aérea puede provocar laringoespasmo o
broncoespasmo. Este fenómeno no es exclusivo de los barbitúricos, pero es cierto en general cuando
la dosis de anestésico es inadecuada para suprimir los reflejos de las vías respiratorias.
Efectos secundarios
La inyección intraarterial accidental de barbitúricos produce un dolor insoportable y una
vasoconstricción intensa, que a menudo conduce a lesiones tisulares graves que involucran
gangrena. 4 4 La terapia agresiva está dirigida a revertir la vasoconstricción para mantener la perfusión
y reducir la concentración del fármaco por dilución. Un enfoque para el tratamiento es el bloqueo del
sistema nervioso simpático en la extremidad afectada (bloqueo del ganglio estrellado). La formación
de cristales de barbitúricos probablemente da como resultado la oclusión de arteriolas distales de
pequeño diámetro. La formación de cristales en las venas es menos peligrosa debido al diámetro cada
vez mayor de las venas. La inyección subcutánea accidental (extravasación) de barbitúricos produce
irritación local del tejido, lo que enfatiza la importancia de usar concentraciones diluidas (2.5% de
tiopental, 1% de metohexital). Si se produce una extravasación, algunos recomiendan la inyección
local de los tejidos con 0,5% de lidocaína (5 a 10 ml) en un intento de diluir la concentración de
barbitúricos.

Las reacciones alérgicas potencialmente mortales a los barbitúricos son raras, con una incidencia
estimada de 1 de cada 30,000 pacientes. Sin embargo, ocasionalmente se observa liberación de
histamina inducida por barbitúricos.

Usos clínicos
Los principales usos clínicos de los barbitúricos son la inducción intravenosa rápida de anestesia, el
tratamiento del aumento de la PIC o la neuroprotección de la isquemia cerebral focal. 4 4 Una infusión
intravenosa continua de un barbitúrico como el tiopental rara vez se usa para mantener la anestesia
debido a su prolongado tiempo medio sensible al contexto y su prolongado período de recuperación
(ver Fig. 8.3 ). 10 Las infusiones prolongadas para lograr el "coma barbitúrico" para la neuroprotección
pueden causar supresión inmune, hipo e hipercalemia e hipotermia. 38

Inducción de anestesia
La administración de tiopental (3 a 5 mg / kg IV) o metohexital (1 a 1.5 mg / kg IV) produce pérdida
del conocimiento en menos de 30 segundos. Los pacientes pueden experimentar un sabor a ajo o
cebolla durante la inducción de la anestesia. Cuando se usa como anestésico para la terapia
electroconvulsiva, el metohexital puede permitir una mayor duración de las convulsiones en
comparación con el propofol. 41 Con la introducción de sugammadex como medicamento de reversión
para el bloqueo neuromuscular del rocuronio, el metohexital más el rocuronio puede convertirse en
un cóctel anestésico más común para la terapia electroconvulsiva (ver también el Capítulo 11 ).

La utilidad de los barbitúricos puede ilustrarse describiendo varias técnicas diferentes para la
inducción de anestesia. Después de administrar un barbitúrico, es común administrar succinilcolina o
un fármaco bloqueante neuromuscular no despolarizante para producir la relajación del músculo
esquelético y facilitar la intubación traqueal. En algunas situaciones, el proveedor de anestesia puede
elegir una "inducción de secuencia rápida" de anestesia, generalmente cuando un paciente tiene un
mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico. El régimen farmacológico clásico para la inducción
de secuencia rápida es un barbitúrico, generalmente tiopental, seguido de succinilcolina en rápida
sucesión. Las ventajas importantes de esta técnica son evitar la ventilación con bolsa-máscara y la
intubación traqueal temprana con un tubo con manguito.

Para los pacientes que no tienen un mayor riesgo de aspirar contenido gástrico, se pueden usar
barbitúricos intravenosos para iniciar una inducción gradual. Pequeñas dosis de tiopental (0.5 a 1.0
mg / kg IV) pueden mejorar la aceptación del paciente de una máscara facial y negar cualquier
recuerdo desagradable de anestésicos volátiles acre. La inducción se puede completar entregando un
agente inhalado como el sevoflurano. Este tipo de inducción lenta ayuda a valorar el efecto anestésico
con más cuidado y evita respuestas hemodinámicas exageradas. Una inducción gradual también se
puede lograr mediante la valoración cuidadosa de anestésicos intravenosos solos, Fig. 8.3 ). 10 La
administración rectal de un barbitúrico como metohexital (20 a 30 mg / kg) puede usarse para
facilitar la inducción de anestesia en pacientes pediátricos con problemas mentales y que no
cooperan.

Neuroprotección (Ver también el Capítulo 30 )

Cuando se usan para la neuroprotección, los barbitúricos se han titulado tradicionalmente para lograr
un EEG isoeléctrico, un punto final que indica la reducción máxima de CMRO 2 . Los datos más
recientes que demuestran una protección igual después de dosis más pequeñas han desafiado esta
práctica. 4 4 Un riesgo de usar la terapia de barbitúricos en dosis altas para disminuir la PIC o para
proporcionar protección contra la isquemia cerebral focal (derivación cardiopulmonar,
endarterectomía carotídea, resección de aneurisma torácico) es la hipotensión asociada, que puede
reducir críticamente la presión de perfusión cerebral y puede requerir la administración de
vasoconstrictores para mantener la presión arterial sistémica. En un gran registro de pacientes
sometidos a reparación de disección aórtica aguda tipo A, los barbitúricos no beneficiaron la
prevención de la disfunción neurológica permanente. 42 y es poco probable que estos medicamentos
sean beneficiosos durante la cirugía cardíaca.

Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas comúnmente utilizadas en el período perioperatorio incluyen diazepam,
midazolam y lorazepam, así como el antagonista selectivo de benzodiacepinas flumazenil. 15 5 Las
benzodiazepinas son únicas entre los anestésicos intravenosos en que su acción se puede terminar
fácilmente mediante la administración de su antagonista selectivo flumazenil. Sus efectos más
deseados son la ansiolisis y la amnesia anterógrada, que son extremadamente útiles para la
premedicación.

Caracteristicas fisicoquimicas
La estructura química de las benzodiacepinas contiene un anillo de benceno fusionado con un anillo
de diazepina de siete miembros, de ahí su nombre ( Fig. 8.7 ) Las tres benzodiacepinas comúnmente
utilizadas en el entorno perioperatorio son todas altamente lipofílicas, y el midazolam tiene la mayor
solubilidad en lípidos. Los tres medicamentos están altamente unidos a proteínas, principalmente a la
albúmina sérica. Aunque se usan como formulaciones parenterales, los tres medicamentos se
absorben después de la administración oral. Otras posibles vías de administración incluyen
intramuscular, intranasal y sublingual. La exposición de la preparación ácida de midazolam al pH
fisiológico de la sangre provoca un cambio en la estructura del anillo que hace que el fármaco sea más
soluble en lípidos, acelerando así su paso a través de la barrera hematoencefálica y su inicio de
acción.

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Fig. 8.7
Estructura química de las benzodiacepinas más utilizadas y su antagonista flumazenil.

Farmacocinética
Las benzodiacepinas altamente solubles en lípidos entran rápidamente en el SNC, lo que explica su
rápido inicio de acción, seguido de la redistribución a los sitios de tejido inactivo y la posterior
terminación del efecto del fármaco (ver Tabla 8.1 ). El metabolismo de las benzodiacepinas ocurre en el
hígado a través de la oxidación microsomal ( N -desalquilación e hidroxilación alifática) y conjugación
de glucurónidos. La oxidación microsomal, la vía primaria para el metabolismo del midazolam y el
diazepam, es más susceptible a factores externos como la edad, enfermedades (cirrosis hepática) y la
administración de otros medicamentos que modulan la eficiencia de los sistemas enzimáticos. El
lorazepam es una de las pocas benzodiacepinas que no sufre metabolismo oxidativo y se excreta
después de una conjugación de un solo paso con ácido glucurónico.

El diazepam sufre metabolismo hepático a metabolitos activos (desmetildiazepam y oxazepam) que

pueden contribuir a los efectos prolongados de este medicamento. Por el contrario, el midazolam se
metaboliza selectivamente por el citocromo hepático P450 3A4 en un único metabolito dominante, el
1-hidroximidazolam. Mientras que el 1-hidroximidazolam tiene efectos sedantes similares al
compuesto original, sufre una rápida glucuronidación y eliminación. 2 Este metabolito no causa
sedación significativa en pacientes con función hepática y renal normal, a menos que el midazolam se
administre como una infusión prolongada. Además, la corta duración de la acción de una dosis única
de midazolam se debe a su solubilidad en lípidos y a su rápida redistribución como se describió
anteriormente. A pesar de su rápido paso al cerebro, se considera que el midazolam tiene un tiempo
de equilibrio del sitio del efecto más lento que el propofol y el tiopental. A este respecto, las dosis
intravenosas de midazolam deben estar suficientemente espaciadas para permitir que se reconozca el
efecto clínico máximo antes de considerar una dosis repetida.

El tiempo medio de eliminación del diazepam excede en gran medida el del midazolam, lo que explica
por qué los efectos en el SNC del diazepam son prolongados, especialmente en pacientes de edad
avanzada. De las tres benzodiacepinas intravenosas de uso común, el midazolam tiene el tiempo
medio sensible al contexto más corto, por lo que es el más adecuado para la infusión continua (ver Fig.
8.6 ). 10

Recientemente, una nueva benzodiacepina de acción ultracorta llamada remimazolam (CNS-7056) ha

entrado en ensayos clínicos. El remimazolam contiene un grupo éster carboxílico que se hidroliza
rápidamente por las esterasas tisulares, análogo al remifentanilo (véase también el Capítulo 9 ). 32 En
comparación con el midazolam, el remimazolam tiene un volumen de distribución menor, un
aclaramiento más rápido y un aclaramiento independiente del peso corporal. 43 El metabolito del
remimazolam tiene una afinidad extremadamente baja por el GABA A (> 400 veces menor que el SNC-
7056) y es poco probable que produzca sedación clínicamente relevante. Las propiedades cinéticas del
remimazolam lo convierten en un fármaco anestésico intravenoso prometedor que puede producir
una sedación menos prolongada en comparación con el midazolam, particularmente en pacientes con
enfermedad hepática o aquellos que toman medicamentos inhibidores del citocromo P450.

Farmacodinámica
Las benzodiazepinas funcionan mediante la activación del complejo receptor GABA A y la mejora de
las corrientes de cloruro mediadas por GABA, lo que conduce a la hiperpolarización de las neuronas y
la excitabilidad reducida ( Fig. 8.8 ). 44 Existen sitios de unión específicos para las benzodiacepinas en
los receptores GABA A , lo que explica por qué inicialmente se denominaron "receptores de
benzodiacepinas". De acuerdo con su mayor potencia, el midazolam tiene una afinidad por
los receptores GABA A que es aproximadamente el doble que la del diazepam.

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Fig. 8.8
Representación esquemática del receptor de tipo A del ácido γ-aminobutírico (GABA) que forma un canal de iones
cloruro. Las benzodiazepinas (Benzo) se unen selectivamente en la interfaz de las subunidades α y γ y se presume
que facilitan la acción del neurotransmisor inhibitorio GABA.
De Mohler H, Richards JG. El receptor de benzodiacepinas: un elemento de control farmacológico de la función
cerebral. Eur J Anesthesiol Supl. 1988; 2: 15-24, usado con permiso.
Losreceptores GABA A que responden a las benzodiacepinas se producen casi exclusivamente en las
terminaciones nerviosas postsinápticas del SNC, con la mayor densidad encontrada en la corteza
cerebral. La distribución anatómica de GABA A Los receptores (restringidos al SNC) son consistentes
con los efectos mínimos de las benzodiacepinas fuera del SNC. De hecho, la magnitud de la depresión
de la ventilación y el desarrollo de hipotensión después de la administración de benzodiacepinas son
más bajos que los observados cuando se usan barbitúricos para la inducción de la anestesia ( Tabla
8.2 ).

Tabla 8.2

Resumen de los efectos farmacodinámicos de los anestésicos intravenosos de uso común

Dosis / Efecto Propofol Tiopental Midazolam Ketamina Etomidate Dexmedetomidina

Dosis para 1.5-2.5 3-5 0.1-0.3 1-2 0.2-0.3

inducción de
anestesia (mg /
kg IV)

Presión arterial Disminuido Disminuido Sin Aumentadoased Sin cambios Disminuido †

sistémica cambios a a
disminuido disminuido

Ritmo cardiaco Sin Aumentado Sin alterar Aumentado Sin cambios Disminuido
cambios a a
disminuido aumentado

Resistencia Disminuido Disminuido Sin Aumentado Sin cambios Disminuido †

vascular cambios a a
sistémica disminuido disminuido

Ventilación Disminuido Disminuido Sin alterar Sin alterar Sin cambios Sin cambios a
a disminuido
disminuido

La frecuencia Disminuido Disminuido Sin Sin alterar Sin cambios Sin alterar
respiratoria cambios a a
disminuido disminuido

Respuesta al Disminuido Disminuido Disminuido Sin alterar Disminuido Sin alterar

dióxido de
carbono

El flujo sanguíneo Disminuido Disminuido Disminuido Aumentado a Disminuido Disminuido

cerebral sin cambios

Requerimientos Disminuido Disminuido Disminuido Aumentado a Disminuido Sin alterar

metabólicos sin cambios
cerebrales de
oxígeno
Dosis / Efecto Propofol Tiopental Midazolam Ketamina Etomidate Dexmedetomidina

Presión Disminuido Disminuido Sin alterar Aumentado a Disminuido Sin alterar

intracraneal sin cambios

Anticonvulsivo Sí Sí Sí ¿Sí? No No

Ansiolisis No No Sí No No ¿Sí?

Analgesia No No No Sí No ¿Sí?

Delirio de ¿No? No No Sí No Puede reducir

emergencia

Náuseas y Disminuido Sin alterar Disminuido Sin alterar Aumentado Sin alterar
vómitos

Supresión No No ¿Sí? No Sí No
adrenocortical

Dolor en la Sí No No No No No
inyección.

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∗ Puede causar depresión miocárdica directa e hipotensión en pacientes críticos o con deficiencia de
catecolaminas.

† La inyección en bolo puede aumentar la resistencia vascular sistémica y la presión

arterial. IV, intravenoso.

Espectro de efectos
El amplio espectro de efectos de las benzodiacepinas es similar para todos los medicamentos de esta
clase, aunque las potencias de los efectos individuales pueden variar entre los medicamentos. 5 5 Los
efectos más importantes de las benzodiacepinas son su acción sedante-hipnótica y sus propiedades
amnésicas (amnesia anterógrada, pero no retrógrada). 45 Además, las benzodiacepinas funcionan
como anticonvulsivos y se usan para tratar las convulsiones. Estos efectos están mediados por las
subunidades α del receptor GABA, mientras que la ansiolisis y la relajación muscular están mediadas
por las subunidades γ. El sitio de acción para la relajación muscular está en la médula espinal, y este
efecto requiere dosis mucho mayores.

Perfil de seguridad
Las benzodiacepinas tienen un perfil de efectos secundarios muy favorable. Cuando se administran
solos, estos medicamentos causan una depresión mínima de la ventilación y el sistema cardiovascular,
lo que los hace relativamente seguros incluso en dosis más grandes. Además, el antagonista selectivo
de benzodiacepinas, flumazenil, puede revertir los efectos sobre el SNC, lo que aumenta el margen de
seguridad.
Sistema nervioso central (ver también el capítulo 30 )
Al igual que el propofol y los barbitúricos, las benzodiacepinas disminuyen la CMRO 2 y el CBF, pero
en menor medida. A diferencia del propofol y el tiopental, el midazolam no puede producir un EEG
isoeléctrico, lo que enfatiza que existe un efecto techo en la reducción de CMRO 2 por
benzodiacepinas. Los pacientes con disminución del cumplimiento intracraneal demuestran poco o
ningún cambio en la PIC después de la administración de midazolam. No se ha demostrado que las
benzodiacepinas posean propiedades neuroprotectoras. Son potentes anticonvulsivos para el
tratamiento del estado epiléptico, la abstinencia de alcohol y las convulsiones inducidas por
anestésicos locales.

Sistema cardiovascular
Cuando se usa para la inducción de la anestesia, el midazolam produce una disminución mayor en la
presión arterial que el diazepam. Estos cambios probablemente se deban a la vasodilatación periférica
en la medida en que el gasto cardíaco no cambia. La hipotensión inducida por midazolam es más
probable en pacientes hipovolémicos.

Sistema respiratorio
Las benzodiacepinas producen una depresión mínima de la ventilación, aunque la apnea transitoria
puede seguir a la administración intravenosa rápida de midazolam para la inducción de la anestesia,
especialmente en presencia de premedicación con opioides. Las benzodiacepinas disminuyen la
respuesta ventilatoria al dióxido de carbono, pero este efecto no suele ser significativo si se
administran solas. Una depresión respiratoria más severa puede ocurrir cuando las benzodiacepinas
se administran junto con opioides. 146

Efectos secundarios
Las reacciones alérgicas a las benzodiacepinas son extremadamente raras o inexistentes. El dolor
durante la inyección intravenosa y la tromboflebitis posterior son más pronunciadas con diazepam y
reflejan la escasa solubilidad en agua de esta benzodiacepina. Es el solvente orgánico, propilenglicol,
requerido para disolver el diazepam el que probablemente sea responsable del dolor durante la
administración intramuscular o intravenosa, así como de la absorción impredecible después de la
inyección intramuscular. El midazolam es más soluble en agua (pero solo a pH bajo), lo que evita la
necesidad de un disolvente orgánico y disminuye la probabilidad de dolor exagerado o absorción
errática después de la inyección intramuscular o dolor durante la administración intravenosa.

Usos clínicos
Las benzodiacepinas se usan para (1) medicación preoperatoria, (2) sedación intravenosa, (3)
inducción intravenosa de anestesia y (4) supresión de la actividad convulsiva. El inicio lento y la
duración prolongada de la acción del lorazepam limitan su utilidad para la medicación preoperatoria
o la inducción de anestesia, especialmente cuando es deseable un despertar rápido y sostenido al final
de la cirugía. Flumazenil (8 a 15 μg / kg IV) puede ser útil para tratar pacientes que experimentan un
despertar tardío, pero su duración de acción es breve (aproximadamente 20 minutos) y puede
producirse resedación.

Medicación preoperatoria y sedación (ver también el Capítulo 13 )

Los efectos amnésicos, ansiolíticos y sedantes de las benzodiazepinas son la base del uso de estos
medicamentos para la medicación preoperatoria. El midazolam (1 a 2 mg IV) es eficaz para la
premedicación, la sedación durante la anestesia regional y los procedimientos terapéuticos breves. 5
547 La adición de midazolam a la sedación con propofol para la colonoscopia puede mejorar las
condiciones operativas sin ralentizar el tiempo de recuperación o empeorar el deterioro cognitivo al
alta. 48 En comparación con el diazepam, el midazolam produce un inicio más rápido, con amnesia
más intensa y menos sedación postoperatoria. Muchos pacientes que reciben midazolam
preoperatorio no recuerdan la sala de operaciones, y algunos no recuerdan el área de espera
preoperatoria. 49 Tanto los proveedores de anestesia como los cirujanos deben ser conscientes de este
hecho al proporcionar información a pacientes y familiares antes de la cirugía. Aunque la conciencia
durante la anestesia es poco frecuente (véase también el Capítulo 47 ), las benzodiacepinas parecen ser
superiores a la ketamina y los barbitúricos para prevenir el recuerdo. 50 El midazolam se usa
comúnmente para la premedicación oral de niños. Por ejemplo, 0,5 mg / kg administrados por vía
oral 30 minutos antes de la inducción de la anestesia proporcionan sedación y ansiolisis confiables en
niños sin producir un despertar tardío. 51 El midazolam también reduce la incidencia de NVPO. 52 A
pesar de estos posibles beneficios, el uso rutinario de premedicación con benzodiacepinas para cirugía
electiva puede no mejorar la experiencia del paciente. 53

Los efectos sinérgicos entre las benzodiacepinas y otras drogas, especialmente los opioides y el
propofol, facilitan una mejor sedación y analgesia. Sin embargo, la combinación de estos
medicamentos también exacerba la depresión respiratoria y puede provocar obstrucción de las vías
respiratorias o apnea. 46 Estos medicamentos también pueden aumentar el riesgo de aspiración de
contenido gástrico al afectar la función faríngea y la coordinación entre la respiración y la
deglución. 54 Los efectos de las benzodiazepinas, así como la sinergia con otros depresores
respiratorios, son más pronunciados en los ancianos (ver también el Capítulo 35 ), por lo que pueden
ser necesarias dosis más pequeñas y una titulación cuidadosa. Se recomienda precaución cuando se
usan benzodiacepinas para la sedación de pacientes críticamente enfermos y con ventilación
mecánica, ya que esta clase de medicamento se ha relacionado con una mayor duración de la estancia
en la UCI y un aumento del delirio en comparación con regímenes alternativos (propofol o
dexmedetomidina). 5556

Inducción de anestesia
Aunque rara vez se usa para este propósito, la anestesia general puede ser inducida por la
administración de midazolam (0.1 a 0.3 mg / kg IV). Sin embargo, el inicio de la inconsciencia es más
lento que después de la administración de tiopental, propofol o etomidato. El inicio de la
inconsciencia se facilita cuando se inyecta una pequeña dosis de opioide (fentanilo, 50 a 100 μg IV) 1 a
3 minutos antes de administrar midazolam. A pesar de la posible producción de menores efectos
circulatorios, es poco probable que el uso de midazolam o diazepam para la inducción de la anestesia
ofrezca alguna ventaja sobre los barbitúricos o el propofol. El despertar retrasado es una desventaja
potencial después de una dosis de inducción de una benzodiacepina.

Supresión de la actividad convulsiva

La eficacia de las benzodiacepinas como anticonvulsivos se debe a su capacidad para mejorar los
efectos inhibitorios del GABA, particularmente en el sistema límbico. De hecho, el diazepam (0.1 mg /
kg IV) a menudo es efectivo para abolir la actividad convulsiva producida por los anestésicos locales o
la abstinencia de alcohol. El lorazepam (0.1 mg / kg IV) es la benzodiacepina intravenosa de elección
para el estado epiléptico. También se puede usar diazepam (0.2 mg / kg IV). Para el tratamiento
prehospitalario del estado epiléptico, la administración intramuscular (IM) de midazolam (10 mg IM
para pacientes> 40 kg; 5 mg IM para pacientes de 13 a 40 kg) es efectiva, puede realizarse más
rápidamente que la terapia intravenosa y puede disminuir la necesidad de hospitalización. 57

Ketamina
La ketamina, un derivado de la fenciclidina que recibió la aprobación de la FDA para uso clínico en
1970, es diferente de la mayoría de los demás anestésicos intravenosos, ya que produce una analgesia
significativa. 23 El estado cataléptico característico observado después de una dosis de inducción de
ketamina se conoce como "anestesia disociativa", en la que los ojos del paciente permanecen abiertos
con una mirada nostálmica lenta (estado cataléptico).

Caracteristicas fisicoquimicas
La ketamina es un derivado de fenciclidina parcialmente soluble en agua y altamente soluble en
lípidos ( Fig. 8.9 ). Tiene entre 5 y 10 veces más lípidos solubles que el tiopental. De los dos
estereoisómeros, la forma S (+) es más potente que el isómero R (-). Solo la mezcla racémica de
ketamina (10, 50, 100 mg / ml) está disponible en los Estados Unidos.

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Fig. 8.9
Estructura química de la ketamina.

Después de su introducción inicial, la ketamina se estableció por un tiempo como un anestésico

seguro. Sin embargo, la popularidad de la ketamina ha disminuido desde entonces, y sus
desagradables efectos secundarios psicomiméticos han limitado su uso en anestesia. Aún así, las
características únicas de la ketamina (analgesia potente con depresión respiratoria mínima) la
convierten en una alternativa muy valiosa en ciertos entornos. Más recientemente, se ha vuelto
popular como un complemento administrado a dosis subanalgésicas para limitar o revertir la
tolerancia a los opioides y en el tratamiento de la depresión mayor. 5859

Farmacocinética
La alta solubilidad en lípidos de la ketamina asegura un rápido inicio del efecto. Al igual que otros
medicamentos de inducción intravenosa, el efecto de una sola inyección en bolo se termina mediante
la redistribución a los sitios de tejido inactivo. El metabolismo ocurre principalmente en el hígado e
involucra N -demetilación por el sistema citocromo P-450. La norketamina, el metabolito activo
primario, es menos potente (entre un tercio y un quinto de la potencia de la ketamina) y
posteriormente se hidroxila y conjuga en metabolitos inactivos solubles en agua que se excretan en la
orina. La ketamina es el único anestésico intravenoso que tiene baja unión a proteínas (12%)
(ver Tabla 8.1 ).

Farmacodinámica
El mecanismo de acción de la ketamina es complejo, pero el principal efecto anestésico se produce
mediante la inhibición del complejo receptor de N- metil- d- aspartato (NMDA). 60 60 Si la ketamina se
administra como el único anestésico, la amnesia no es tan completa como con la administración de
una benzodiacepina. Los reflejos a menudo se conservan, pero no se puede suponer que los pacientes
puedan proteger sus vías respiratorias superiores. Los ojos permanecen abiertos y las pupilas están
moderadamente dilatadas con una mirada nistagmica. Con frecuencia, el lagrimeo y la salivación
aumentan, y la premedicación con un fármaco anticolinérgico puede estar indicada para limitar este
efecto (ver Tabla 8.2 ).

Reacciones de emergencia
Las reacciones de emergencia desagradables después de la administración de ketamina son el factor
principal que limita su uso. Dichas reacciones pueden incluir sueños vívidos y coloridos,
alucinaciones, experiencias extracorporales y una sensibilidad visual, táctil y auditiva aumentada y
distorsionada. Estas reacciones pueden estar asociadas con miedo y confusión. También se puede
inducir un estado de euforia, lo que explica el potencial de abuso de la droga. Los niños generalmente
tienen una menor incidencia de reacciones de emergencia severas. La administración de una
benzodiacepina en combinación con ketamina puede ayudar a limitar las reacciones de emergencia
desagradables y también a aumentar la amnesia.

Sistema nervioso central (ver también el capítulo 30 )

A diferencia de otros anestésicos intravenosos, la ketamina es un vasodilatador cerebral que aumenta
el CBF y la CMRO 2 . Por lo tanto, la ketamina generalmente se evita en pacientes con enfermedad
intracraneal, especialmente aumento de la PIC. Sin embargo, los efectos indeseables sobre la CBF
pueden verse mitigados por la ventilación controlada y el mantenimiento de la normocapnia. 61 A
pesar del potencial para producir actividad mioclónica, la ketamina se considera un anticonvulsivo y
se puede considerar para el tratamiento del estado epiléptico cuando los medicamentos más
convencionales son ineficaces.

Sistema cardiovascular
La ketamina puede producir aumentos significativos, pero transitorios, de la presión arterial
sistémica, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, presumiblemente por estimulación simpática
mediada centralmente. Estos efectos, que están asociados con el aumento del trabajo cardíaco y el
consumo de oxígeno del miocardio, no siempre son deseables y pueden atenuarse mediante la
administración conjunta de benzodiacepinas, opioides o anestésicos inhalados. Aunque más
controvertida, la ketamina es un depresor miocárdico directo. Esta propiedad generalmente está
enmascarada por su estimulación del sistema nervioso simpático, pero puede hacerse evidente en
pacientes críticos con capacidad limitada para aumentar su actividad del sistema nervioso simpático.

Sistema respiratorio
La ketamina no produce depresión respiratoria significativa. Cuando se usa como un medicamento
único, la respuesta respiratoria a la hipercapnia se conserva y los gases en sangre arterial permanecen
estables. La hipoventilación transitoria y, en casos raros, un corto período de apnea puede seguir a la
administración rápida de grandes dosis intravenosas para la inducción de anestesia. La capacidad de
proteger la vía aérea superior en presencia de ketamina no se puede suponer a pesar de la presencia
de reflejos activos de la vía aérea. Especialmente en niños, el riesgo de laringoespasmo debido al
aumento de la salivación aumenta y puede reducirse mediante la premedicación con un medicamento
anticolinérgico.

Usos clínicos
Las reacciones de emergencia desagradables después de la administración de ketamina han
restringido su uso como anestésico general. 62 Sin embargo, las propiedades únicas de la ketamina,
que incluyen analgesia profunda, estimulación del sistema nervioso simpático, broncodilatación y
depresión respiratoria mínima, la convierten en una alternativa importante a los otros anestésicos
intravenosos y un complemento deseable en muchos casos. Además, la ketamina se puede
administrar por múltiples vías (intravenosa, intramuscular, oral, rectal, epidural), lo que la convierte
en una opción útil para la premedicación en pacientes pediátricos con problemas mentales y que no
cooperan (consulte también el Capítulo 34 )

Inducción y mantenimiento de anestesia

La inducción de la anestesia se puede lograr con ketamina, 1 a 2 mg / kg IV o 4 a 6 mg / kg
IM. Aunque no se usa comúnmente para el mantenimiento de la anestesia, el corto tiempo medio
sensible al contexto hace que la ketamina sea considerada para este propósito (ver Fig. 8.3 ). 10 Por
ejemplo, la anestesia general se puede lograr con la infusión de ketamina, 15 a 45 μg / kg / min, más
50% a 70% de óxido nitroso o con ketamina sola, 30 a 90 μg / kg / min.
Analgesia
Pequeñas dosis en bolo de ketamina (0.2 a 0.8 mg / kg IV) pueden ser útiles durante la anestesia
regional cuando se necesita analgesia adicional (por ejemplo, cesárea bajo anestesia neuroaxial con
un bloqueo regional insuficiente). La ketamina proporciona una analgesia efectiva sin comprometer
las vías respiratorias. Una infusión de una dosis subanalgésica de ketamina (3 a 5 μg / kg / min)
durante la anestesia general y en el período postoperatorio temprano puede ser útil para producir
analgesia o reducir la tolerancia a los opioides y la hiperalgesia inducida por opioides. 63 aunque no
todos los estudios que examinan el uso de ketamina como complemento muestran la mejoría deseada
en las puntuaciones de dolor y la recuperación. 64 Debido a la presencia de receptores NMDA en los
nociceptores periféricos, la aplicación local y tópica de ketamina parece ser un enfoque razonable que
podría permitir el logro de mayores concentraciones de tejido local en un intento de evitar efectos no
deseados del SNC. Sin embargo, faltan pruebas convincentes de los ensayos controlados y hasta ahora
el apoyo para esta modalidad proviene principalmente de los informes de casos. sesenta y cinco

Tratamiento de la depresión mayor

La ketamina ha recibido recientemente una atención creciente como una opción terapéutica para la
depresión mayor resistente al tratamiento. Se demostró que una infusión intravenosa única de
ketamina (0,5 mg / kg durante 40 minutos) era superior al midazolam para la reducción de los
síntomas depresivos en menos de 24 horas. 66 Con la optimización de la dosis, el momento y la
frecuencia de los tratamientos, la ketamina puede resultar útil para mantener los efectos
antidepresivos en pacientes resistentes al tratamiento. 59

Etomidate
El etomidato es un anestésico intravenoso con propiedades hipnóticas pero no analgésicas y con
efectos hemodinámicos mínimos. 237 7 La farmacocinética del etomidato lo hace adecuado para su
uso como infusión continua, pero no se usa ampliamente debido principalmente a sus efectos
secundarios endocrinos.

Caracteristicas fisicoquimicas
El etomidato es un derivado de imidazol carboxilado que tiene dos isómeros ópticos ( figura 8.10 ). La
preparación disponible contiene solo el isómero D (+) activo, que tiene propiedades hipnóticas. El
fármaco es poco soluble en agua y, por lo tanto, se suministra como una solución de 2 mg / ml en 35%
de propilenglicol. La solución tiene un pH de 6.9 y, por lo tanto, no causa problemas con la
precipitación como lo hace el tiopental.

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Fig. 8.10
Estructura química del etomidato.

Farmacocinética
Una dosis de inducción de etomidato produce un rápido inicio de la anestesia, y la recuperación
depende de la redistribución a los sitios de tejido inactivo (comparable al tiopental y al propofol). El
metabolismo es principalmente hepático por hidrólisis del éster a metabolitos inactivos, que luego se
excretan en la orina (78%) y la bilis (22%). Menos del 3% de una dosis administrada de etomidato se
excreta sin cambios en la orina. La eliminación del etomidato es aproximadamente cinco veces mayor
que la del tiopental, como se refleja en un tiempo de eliminación más corto (ver Tabla 8.1 ) La duración
de la acción está relacionada linealmente con la dosis, y cada 0.1 mg / kg proporciona
aproximadamente 100 segundos de inconsciencia. Debido a sus efectos mínimos sobre la
hemodinámica y el medio tiempo corto sensible al contexto, se pueden administrar de forma segura
dosis más grandes, bolos repetidos o infusiones continuas (ver Fig. 8.3 ). 10 El etomidato, como la
mayoría de los otros anestésicos intravenosos, está altamente unido a proteínas (77%),
principalmente a la albúmina. El desarrollo de nuevos derivados de etomidato de acción corta (p. Ej.,
ABP-700) está en marcha con el objetivo de encontrar un análogo con efectos secundarios
suprarrenales limitados. 67

Farmacodinámica
El etomidato tiene efectos similares a GABA y parece actuar principalmente a través de la
potenciación de lascorrientes de cloruro mediadas por GABA A , como la mayoría de los otros
anestésicos intravenosos. 7 7

Sistema nervioso central (ver también el capítulo 30 )

El etomidato es un vasoconstrictor cerebral potente, como lo reflejan las disminuciones en la CBF y la
PIC. Estos efectos del etomidato son similares a los producidos por dosis comparables de tiopental. A
pesar de su reducción de CMRO 2 , etomidato no pudo mostrar propiedades neuroprotectoras en
estudios con animales, y faltan estudios en humanos. Los picos excitadores en el EEG son más
frecuentes después del etomidato que del tiopental. Similar al metohexital, etomidato puede activar
focos convulsivos, que se manifiestan como actividad rápida en el EEG. Además, los movimientos
espontáneos caracterizados como mioclono ocurren en más del 50% de los pacientes que reciben
etomidato, y esta actividad mioclónica puede estar asociada con una actividad similar a una
convulsión en el EEG.

Sistema cardiovascular
Un rasgo característico y deseado de la inducción de anestesia con etomidato es la estabilidad
cardiovascular después de la inyección en bolo. 7 7 Las disminuciones de la presión arterial son
modestas o ausentes y reflejan principalmente disminuciones en la resistencia vascular
sistémica. Cualquier efecto hipotensor del etomidato probablemente se exagere en presencia de
hipovolemia. El etomidato produce cambios mínimos en la frecuencia cardíaca y el gasto
cardíaco. Los efectos depresivos del etomidato sobre la contractilidad miocárdica son mínimos a las
concentraciones utilizadas para la inducción de la anestesia.

Sistema respiratorio
Los efectos depresores del etomidato sobre la ventilación son menos pronunciados que los de los
barbitúricos, aunque en ocasiones la apnea puede seguir a la inyección intravenosa rápida. La
depresión de la ventilación puede exagerarse cuando el etomidato se combina con anestésicos
inhalados u opioides.

Sistema endocrino
El etomidato provoca la supresión adrenocortical al producir una inhibición dependiente de la dosis
de 11β-hidroxilasa, una enzima necesaria para la conversión de colesterol en cortisol ( Fig.
8.11 ). 68 Esta supresión dura al menos 4 a 8 horas después de una dosis de inducción de etomidato, y
la insuficiencia suprarrenal relativa puede durar hasta 24 a 48 horas. 69 Esta propiedad ha generado
una gran controversia sobre la seguridad del etomidato para la intubación de pacientes críticos y
como fármaco de inducción para anestesia general. 70

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Fig. 8.11
El etomidato, pero no el tiopental, se asocia con disminuciones en las concentraciones plasmáticas de
cortisol. p <0.005 versus tiopental, media ± DE (desviación estándar).
De Fragen RT, Shanks CA, Molteni A, et al. Efectos del etomidato sobre las respuestas hormonales al estrés
quirúrgico.Anestesiología 1984; 61: 652-656, usado con permiso.

Usos clínicos
El etomidato es una alternativa al propofol y los barbitúricos para la inducción intravenosa rápida de
anestesia, especialmente en pacientes con contractilidad miocárdica comprometida, enfermedad de
las arterias coronarias o estenosis aórtica severa. 7172 Después de una dosis de inducción estándar
(0.2 a 0.3 mg / kg IV), el inicio de la inconsciencia es comparable al alcanzado por el tiopental y el
propofol. Hay una incidencia frecuente de dolor durante la inyección intravenosa de etomidato, que
puede ir seguida de irritación venosa. Los movimientos mioclónicos involuntarios son comunes, pero
pueden estar enmascarados por la administración concomitante de fármacos bloqueantes
neuromusculares. El despertar después de una dosis intravenosa única de etomidato es rápido, con
poca evidencia de efectos depresores residuales. El etomidato no produce analgesia, y la NVPO puede
ser más común que después de la administración de tiopental o propofol. El principal factor limitante
en el uso clínico de etomidato para la inducción de la anestesia es su capacidad para deprimir
transitoriamente la función adrenocortical. 68 Teóricamente, esta supresión puede ser deseable si
reduce el estrés neurohormonal durante la cirugía y la anestesia, o indeseable si previene respuestas
protectoras útiles contra el estrés perioperatorio. Metanálisis recientes han desafiado los hallazgos
anteriores de que etomidate aumenta la mortalidad después de una dosis única para la intubación de
pacientes sépticos. 737475 El etomidato sigue siendo un hipnótico útil para la terapia
electroconvulsiva, ya que proporciona una mayor duración de las convulsiones que el propofol o el
metohexital (ver también el Capítulo 38 ). 76

Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un agonista adrenérgico α 2 altamente selectivo . 77 El reconocimiento de la
utilidad de los agonistas α 2 se basó en la observación de que los pacientes que reciben terapia crónica
con clonidina tienen requisitos anestésicos disminuidos. Los efectos de la dexmedetomidina se
pueden revertir con fármacos antagonistas α 2 .

Caracteristicas fisicoquimicas
La dexmedetomidina es el enantiómero S activo de la medetomidina, un agonista
adrenérgico α 2 altamente selectivo y un derivado de imidazol que se usa en medicina veterinaria. La
dexmedetomidina es soluble en agua y está disponible como formulación parenteral ( figura 8.12 ).

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Fig. 8.12
Estructura química de la dexmedetomidina.

Farmacocinética
La dexmedetomidina sufre un rápido metabolismo hepático que implica conjugación, N- metilación e
hidroxilación. Los metabolitos se excretan a través de la orina y la bilis. El espacio libre es alto y el
tiempo medio de eliminación es corto (ver Tabla 8.1 ) Sin embargo, hay un aumento significativo en el
tiempo medio sensible al contexto de 4 minutos después de una infusión de 10 minutos a 250 minutos
después de una infusión de 8 horas.
Farmacodinámica
La dexmedetomidina produce sus efectos a través de la activación de los receptores α 2 del SNC .

Sistema nervioso central

La hipnosis presumiblemente resulta de la estimulación de los receptores α 2 en el locus ceruleus, y el
efecto analgésico se origina a nivel de la médula espinal. El efecto sedante producido por la
dexmedetomidina tiene una calidad diferente a la de otros anestésicos intravenosos, ya que se
asemeja más a un estado de sueño fisiológico a través de la activación de las vías endógenas del
sueño. La dexmedetomidina disminuye el CBF sin cambios significativos en la PIC y la
CMRO 2 (ver Tabla 8.2 ). Se puede desarrollar tolerancia y dependencia. Aunque se producen cambios
en el EEG, no se suprimen los picos de los focos convulsivos, lo que convierte a la dexmedetomidina
en un fármaco útil para la cirugía de epilepsia. 78 Los potenciales evocados monitoreados durante la
cirugía de columna no se suprimen con las dosis de infusión habituales. 79

Sistema cardiovascular
La infusión de dexmedetomidina produce disminuciones moderadas en la frecuencia cardíaca y la
resistencia vascular sistémica y, en consecuencia, disminuye la presión arterial sistémica. Una
inyección en bolo puede producir aumentos transitorios en la presión arterial arterial sistémica y
disminuciones pronunciadas en la frecuencia cardíaca, un efecto que probablemente se deba a la
vasoconstricción mediada por la α 2 periférica . -receptores adrenérgicos. Dosis iniciales clínicamente
útiles (0.5 a 1 μg / kg IV durante 10 minutos) aumentan la resistencia vascular sistémica y la presión
arterial media, pero probablemente no aumentan significativamente la resistencia vascular
pulmonar. 80 La bradicardia o la hipotensión asociadas con la infusión de dexmedetomidina pueden
requerir tratamiento. El aumento de la edad y la disminución de la presión arterial basal (presión
arterial media <70 mm Hg) son factores de riesgo de inestabilidad hemodinámica durante la
perfusión de dexmedetomidina. 81 El bloqueo cardíaco, la bradicardia severa o la asistolia pueden
resultar de la estimulación vagal sin oposición. La respuesta a los fármacos anticolinérgicos no ha
cambiado. Cuando se usa como un complemento de la anestesia general, la dexmedetomidina reduce
los niveles plasmáticos de catecolaminas y puede atenuar los aumentos de la frecuencia cardíaca
durante la emergencia. 8283

Sistema respiratorio
Los efectos de la dexmedetomidina en el sistema respiratorio son una disminución de pequeña a
moderada en el volumen corriente y un cambio mínimo en la frecuencia respiratoria. La respuesta
ventilatoria al dióxido de carbono está mínimamente afectada, pero la respuesta a la hipoxia parece
reducida en un grado similar al propofol. 84 Aunque los efectos respiratorios son leves, es posible la
obstrucción de las vías respiratorias superiores como resultado de la sedación. Además, la
dexmedetomidina tiene un efecto sedante sinérgico cuando se combina con otros sedantes hipnóticos.

Usos clínicos
La dexmedetomidina se usa principalmente para la sedación a corto plazo de pacientes intubados
traquealmente y ventilados mecánicamente en un entorno de cuidados intensivos. 77 Aunque no hay
evidencia de beneficio para el riesgo de mortalidad, la dexmedetomidina puede reducir la duración de
la ventilación mecánica, acortar la duración de la estancia en la UCI, 85 y mejorar la calidad del
sueño. 86 En el quirófano, la dexmedetomidina puede usarse como un complemento de la anestesia
general o para proporcionar sedación durante la anestesia regional o intubación traqueal de fibra
óptica despierta. 87 Cuando se administra durante la anestesia general, la dexmedetomidina (dosis
inicial IV de 0.5 a 1 μg / kg durante un período de 10 a 15 minutos, seguido de una infusión de 0.2 a
0.7 μg / kg / h) disminuye los requerimientos de dosis para inhalación e intravenosa anestésicos El
 despertar y la transición al entorno postoperatorio pueden beneficiarse de los efectos sedantes y
analgésicos producidos por la dexmedetomidina sin depresión respiratoria. La dexmedetomidina
parece disminuir el consumo perioperatorio de opioides y mejorar las puntuaciones de dolor, 88 pero
el beneficio analgésico no se ha demostrado en todos los entornos. 89

La dexmedetomidina se ha utilizado ampliamente en niños y ha demostrado eficacia en esta

población. 90Específicamente, puede ser beneficioso para la prevención del delirio de emergencia
después de la anestesia pediátrica 91 91 (ver también el Capítulo 34 ). En el otro extremo de la edad, la
dexmedetomidina puede ser superior al propofol para reducir el delirio en pacientes de edad
avanzada que requieren sedación después de una cirugía cardíaca o no cardíaca. 9293 (Ver también
el Capítulo 35 ).

Preguntas del dia

 1)

¿Cuáles son los efectos cardiovasculares y respiratorios esperados del propofol? ¿Qué técnicas pueden
reducir el dolor de inyección con propofol?

 2)

¿Cuáles son los riesgos de la terapia con barbitúricos en dosis altas para disminuir la presión
intracraneal (PIC) o proporcionar neuroprotección?

 3)

¿Cuáles son los efectos respiratorios de las benzodiacepinas cuando se administran solos y cuando se
administran simultáneamente con opioides? ¿Cómo afectan las benzodiacepinas a la función
faríngea?

 4)

¿Cómo difieren los efectos del sistema nervioso central (SNC) de la ketamina de los del propofol o los
barbitúricos? ¿Cuáles son los beneficios potenciales de la ketamina como medicamento analgésico?

 5)

¿Cuáles son los efectos de la dexmedetomidina sobre el volumen corriente y la frecuencia

respiratoria?¿Cuáles son los efectos cardiovasculares esperados de la infusión de
dexmedetomidina? ¿Qué efectos cardiovasculares pueden ser evidentes después de una inyección en
bolo de dexmedetomidina?