CURSO DE SALVAMENTO EM SOTERRAMETO, ENCHENTES E

INUNDAÇÕES (CSSEI)

APH DO SOTERRADO E ATENDIMENTO

DE MULTIPLAS VITIMAS

Busca e Salvamento
O único dia fácil foi ontem!!
SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Objetivos Específicos do tema

AO FINAL DESTA LIÇÃO O ALUNO DEVERÁ SER CAPAZ DE:

 Identificar as principais emergências relacionadas ao

desastre e as precauções na gestão das vítimas;
 Conceituar síndrome compartimental, esmagamento
hipotermia e outras emergências;
 Estabelecer as causas comuns de cada das emergências;
 Sinais e Sintomas mais comuns;
 Explicar a Anatomia e Fisiologia aplicadas;
 Definir tratamento mínimo.
APH DO SOTERRADO

AMBIENTE DO DESASTRE

 Interrupção do sistema de saúde local.

 Grande número de feridos.

 Grande número de mortes.

 Interrupção de suprimentos básicos (energia elétrica,

água potável)
 Falta de triagem (categorização) das vítimas.
 Falta de coordenação para a evacuação ou destino das
vítimas.
 Vítimas não clássicas
APH DO SOTERRADO

AMBIENTE DO DESASTRE

 Problemas médicos incomuns (síndrome de

esmagamento ou exposição HazMat).
 vítimas presas por longos períodos sem assistência (alto
risco hipotermia, sufocação, desidratação, etc).
APH DO SOTERRADO

DADOS RELEVANTES
APH DO SOTERRADO

DADOS RELEVANTES

Anuário desastre SEDEC 2012: Óbito por tipo de desastre

PRINCIPAIS EMERGÊNCIAS

Ambiente Pessoa
PRINCIPAIS EMERGÊNCIAS

-Síndrome compartimental
Esmagamento ou compressão
-Síndrome de esmagamento

Temperaturas ambientais extremas - Hipotermia e suas complicações

- Desidratação / hipovolemia
Falta de água e/ou alimento - Inanição
- Falhas Renais

Isolamento Prolongado e
- Stress Traumático
Desespero
ATENDIMENTO GERAL
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Conceito Síndrome Compartimental

“Fornecimento de sangue para uma extremidade fica

comprometida devido ao aumento de pressão nesse
membro”. (PHTLS, 2016).

Um dos temas para o qual se dá menor importância nos

treinamentos básicos de imobilização e estabilização de lesões.
DADOS ESTATÍSTICOS

 Estados Unidos – em torno de 200 mil mortes por ano

 Embora existam muitas causas, a via clínica no

desenvolvimento dessa síndrome é a mesma

 Em três de cada quatro casos, a síndrome

compartimental se desenvolve depois de uma fratura
DADOS ESTATÍSTICOS

Lesão por arma de fogo em antebraço são particularmente

propensas a SCA (~15%)

Entre 6-9% das fraturas expostas tibiais são complicadas por

síndrome compartimental

Em torno de 45% dos casos de SC têm como causa fraturas

dos ossos da perna.
CAUSAS COMUNS

 Lesões que causem aumento do conteúdo ou

diminuição do volume de compartimento

 Traumas diretos, fraturas, cirurgias, redução do retorno

venoso (ataduras, gesso, garrote...)

 Compressões/posicionamento prolongados de membros

 Lesões por reperfusão, hemorragias, queimaduras,

lesões arteriais, picada de determinadas cobras
ANATOMIA E FISIOLOGIA

A PRESSÃO INTRACOMPARTIMENTAL PODE

SER AUMENTADA POR:

• Causas internas: Edema, Hemorragia

• Causas externas: Principalmente pressão sobre o

membro afetado
ANATOMIA E FISIOLOGIA
ANATOMIA E FISIOLOGIA

A pressão pode aumentar até o ponto em que o fluxo

arterial fica prejudicado (compressão nas artérias)

Hemorragia dentro do compartimento por fratura, lesão

vascular ou edema no terceiro espaço quando há
isquemia e reperfusão do tecido muscular

Quando existe fratura associada, o hematoma

exacerba o volume e, consequentemente, a pressão
dentro do espaço fechado

 Uma tala ou atadura pode causar a síndrome

 CLASSIFICAÇÃO

Aguda
Subaguda

Crônica

 Subaguda: “ausência de sinais e sintomas típicos; flexão em contratura progressiva com

seqüelas crônicas típicas”

 Crônica (~ recorrente, ~ por exercícios)

SÍNDROME AGUDA

*ATENÇÃO: 1 hora de compressão já é bem

significativo

• Pressão intracompartimental > Pressão arterial Capilar

• Intervenção de urgência

• Equipes SaR, atento a fazer retirada de MM logo após

intervenção do SAV
ASSOCIAÇÕES

Sd. Compartimental por Exercícios

SINAIS E SINTOMAS

 Parestesia na extremidade envolvida

sensação
Prurido de
agulhada

Ardência formigamento
SINAIS E SINTOMAS

Os clássicos 6 P´s

Pain
Pressure
0
Pulse
Paraesthesia
Paresia
Pink color
SINAIS E SINTOMAS

Dor referida no local do compartimento afetado

Não melhora com imobilização

Dor crescente, pulsátil, vitima poliqueixosa

Região do compartimento tensa

Paresia e/ou parestesia de extremidades

SINAIS E SINTOMAS

 Dor

• Desproporcional em relação à lesão

• Aumenta com movimento de qualquer parte

próxima à lesão, mesmo que não intencional

• Pode ser entendida como o sintoma mais

importante

• Pulsante, profunda e não alivia com medicação

analgésica
SINAIS E SINTOMAS

Na presença de dor, parestesia ou paresia, a

probabilidade da síndrome compartimental aguda
aumenta aproximadamente 25,5%. Quando esses
achados clínicos são observados ao mesmo tempo, o
risco cresce para 93%.
Schemiltsch, 2012

Importância da avaliação constante dos parâmetros de

sensibilidade, motricidade, circulação e motricidade.
SINAIS E SINTOMAS TARDIOS

 Ausência de pulso

 Palidez
perigo de necrose
 Paralisia

• pode indicar presença de uma lesão vascular

SÍNDROME ESMAGAMENTO

Esmagamento X Sd Compartimental
 Lesão por esmagamento:

 Pressão duradoura

 Paralisia inicial seguida de rápido edema e

enrijecimento em compartimentos do membro
afetado

 Circulação comprometida na área lesionada

SÍNDROME ESMAGAMENTO
SÍNDROME ESMAGAMENTO

Síndrome de esmagamento
 Manifestações sistêmicas produto de danos
musculares
 Classicamente a mortalidade é cerca de 40%
 Com tratamento especializado: 15 – 20%

 Segunda causa de morte mais frequente em vítimas

de estruturas colapsadas
 Atrás apenas do trauma
 3,5% das vítimas são atendidas por equipes especializadas
SÍNDROME ESMAGAMENTO

Síndrome de esmagamento
SÍNDROME ESMAGAMENTO

Mecanismo
 O tecido muscular é extremamente sensível a
compressão e isquemia
 15 minutos de compressão pode gerar alterações transitórias
nos nervos e músculos
 02h: câimbras musculares e liberação de produtos
intracelulares
 Compressão de 04h: necrose tecido e destruição de células
musculares
A compressão pode ser causada por elementos estruturais
pelo próprio peso do paciente.
ADMINISTRAÇÃO DE VOLUME

 Ressuscitação agressiva mediante administração de

volume é um consenso atual (se deve a evitar soluções
que contenham potássio, como Ringer Lactato)
 Protocolo com soro fisiológico 0,9% (NACL 0,9%):
 1.0 l/h pelas primeiras duas horas
 Depois 0.5 l/h
 Se não houver contraindicação, pode-se manter 1 l/h.

Prevention of Crush Syndrome through Aggressive Early Resuscitation: Clinical Case in a Buried Worker.
Prehosp Disaster Med. 2016.
SÍNDROME ESMAGAMENTO

 Possibilidade: depende do direcionamento, da massa

muscular envolvida e do tempo de duração
 Não se pode liberar um paciente preso > 02h se não
houver estabilização por equipe médica capacitada
 O tratamento deve ser iniciado antes da fase de
liberação
Segundo a legislação de cada país, a administração de
medicamentos e procedimentos invasivos pode ser
realizada apenas por equipe treinada
SÍNDROME ESMAGAMENTO

Manejo de vítima na estrutura

 Tem risco de síndrome?
 Ativar a equipe médica – USAR
 Monitorar: pulso, frequência respiratória, pressão arterial,
saturação de oxigênio (possibilidade de monitorização
cardíaca? Diurese?)
 Equipe médica
Estabelecer acesso venoso
Administrar fluidos antes da extração
SÍNDROME ESMAGAMENTO

 Sem risco de síndrome?

 Minimizar o tempo e realizar extração da vítima rapidamente

 Imobilizar somente quando necessário (observar

protocolos locais)

 Dar suporte psicológico

 Prevenir hipotermia
SÍNDROME ESMAGAMENTO

Uso do torniquete
 Objetivo: evitar a movimentação de substâncias
nocivas acumuladas na extremidade afetada da
circulação geral
 Aplicação imediata do torniquete dos membros
inferiores para retardar o início da lesão de reperfusão
após lesão prolongada por esmagamento.
 Alto risco de amputação da extremidade
SÍNDROME ESMAGAMENTO

Recomendação do Committee on
Tactical Combat Casualty CARE

Torniquete padrão
SÍNDROME ESMAGAMENTO

PROCEDIMENTO DAS EQUIPES DE SaR

• NÃO SE ENGANAR COM A BOM ESTADO GERAL QUE A VITIMA

TRAZ A EQUIPE DE SaR;

• SALVAMENTO PREFERENCIALMENTE COM PRESENÇA DE SAV

NO LOCAL;

• ESTAR PREPARADO PARA CHOQUE

• SE TRATADOS A TEMPO E CORRETAMENTE EM PARCERIA COM

SAV, 60% DE PROBABILIDADE NA RECUPERAÇÃO
SÍNDROME ESMAGAMENTO

 Esmagamento de 1 ou mais extremidades por tempo

prolongado

 Tempo superior de 4 a 6 horas

 Circulação reduzida ou completamente cessada

 Evolução na fisiopatologia da doença prejudicando a

homeostase
TRATAMENTO

 Remoção de talas e curativos apertados

• Tratamento correto pelos socorristas na primeira
intervenção
• Manter a extremidade na altura do coração
 Reavaliação constante da perfusão capilar, pulso,
sensibilidade e aumento da dor (pode se desenvolver
durante longos deslocamentos) – avaliação continuada
SAV: Compensação hidroeletrolítica antes da liberação
de membros (presos às ferragens, por exemplo)
• Uso de torniquete
• Uso de anticoagulantes
• Fasciotomia descompressiva de urgência
TRATAMENTO
FENÔMENO DE CUSHING

Bradicardia
Bradipneia

Hipertensão
arterial

Hipertensão intracraniana grave

VAMOS ANALISAR?

Vítima do sexo masculino, idade de 65 anos, sob escombros, prensada na

região da cintura pélvica (sem esmagamento), com o antebraço esquerdo
pressionado por um bloco de 300 kg com esmagamento. Após avaliação
observa-se sudorese excessiva, TCE grave com Glasgow 10, respiração
superficial e rápida e pressão arterial de 17 x 14. Pulso de 45.
- Quais problemas essa vítima poderá ter?
- Como tratar o caso?
RELATIVAS AO FRIO
HIPOTERMIA

Resposta do corpo à imersão em água fria

 Primeira fase – resposta ao choque por frio

- Resfriamento da pela
- Vaso constrição periférica
 Segunda fase – incapacitação
- Resfriamento do tecido periférico (danos à motricidade,
causando rigidez dos dedos, perda de força, etc.
 Terceira fase – início da hipotermia
- Imersão por mais de 30 minutos
- Fadiga
 Quarta fase – colapso peri-resgate
- Desmaio
- PCR
- Choque de reaquecimento
RELATIVAS AO FRIO

PRINCIPAIS EMERGÊNCIAS

Queimaduras

Desidratação

Congelamento

Lesões cutâneas

Hipotermia
HIPOTERMIA

FORMAS DE PERDA DE CALOR

• Por radiação
• Qualquer corpo quente em um ambiente frio emite calor
sob a forma de radiação infravermelha
• Evaporação
• Sudorese e respiração emitem partículas de água quente
• Convecção
• O ar que envolve o corpo aquece, sobe e é substituído por
ar frio
• Condução
• Ao entrar em contato com um corpo frio (solo, roupas,
equipamentos ...) o organismo produz calor
HIPOTERMIA

Limitação fisiológica de perdas calóricas

Mecanismos fisiológicos para gerar calor Tremor

Fatores que favorecem a hipotermia

HIPOTERMIA

CLASSIFICAÇÃO DE HIPOTERMIA

 Hipotermia leve (hipotermia grau I):

• Temperatura central entre 35 e 32 graus
 Hipotermia grave (hipotermia grau II):
• Temperatura central entre 32 e 28 graus
 Hipotermia severa/profunda:
• Temperatura central abaixo de 28 graus
Grau III: Tª entre 28 e 24 °
Grau IV: Tª entre 24 e 15º
Grau V: Tª abaixo de 15 °

Dependerá do referencial estudado

HIPOTERMIA

Leve
 Sinais e sintomas:
• Sensação de frio, pele entorpecida
• Tremor, Confusão, apatia, irritabilidade, sonolência
• Lentidão no pensamento e na fala
• Diminuição do desempenho muscular
Grave
 Sinais e sintomas:
 Cessação de tremores, rigidez muscular
 Incapacidade de andar ou ficar de pé
 Pulso e respiração diminuídos
 Confusão, estupor
 Pupilas dilatadas, evolução progressiva para
inconsciência e coma
•
HIPOTERMIA

Severa

 Hipotermia grau III (28 - 24 ° C):

 Inconsciência
 Pulso carotídeo e respiração quase imperceptível
 Hipotermia grau IV (24 - 15 ° C):
 Situação de morte aparente:
- Coma
- Pulso e respiração indetectáveis
- Pupilas dilatadas (midríase)
 Hipotermia grau V (<15 ° C):
 Morte Irreversível
HIPOTERMIA

Leve – como prevenção?

• Atenção: ao aparecimento de sintomas de hipotermia no

grupo e em si mesmo

• Diminuir perdas por convecção: peças isolantes

(neoprene)

• Diminuir as perdas de radiação: manta térmica, abrigo,

sacos de calor, fogo (pontos quentes)

• Diminuir as perdas por evaporação: substitua as roupas

molhadas por roupas secas
HIPOTERMIA

• Diminuir as perdas por condução: colchão isolante

• Manter uma boa produção de calor:

o Treinamento adequado, exercício constante

o Dieta rica em calorias

o Hidratação correta
HIPOTERMIA

Tratamento

 Leve
 Dê líquidos quentes para beber
 Não administre bebidas alcoólicas!
 Reaquecimento externo ativo

 Grave
 Mantenha a pessoa hipotérmica em repouso
 Não o faça andar, nem fazer exercício físico
 Não alimente-o com alimentos sólidos
 Mova-o pelo menos e com muito cuidado
 Pré-aquecimento no local de reaquecimento
HIPOTERMIA

 Grave – tratamento (2)

 Proteção ambiental:
 Crie um abrigo: blusão, iglu ...
 Isolamento do chão hipotérmico: colchão ou outro meio
 Insira-o em um saco de dormir
 Aqueça e umedeça o abrigo: ferva a água, faça pontos
quentes
 Reaquecimento externo ativo (não apenas quente):
o Sacos de água quente no pescoço, axilas e virilha
o Calor corporal ajuda a elevar a temperatura
 Aumente a temperatura lentamente.
o Aquecimento abrupto pode desencadear FV
o Dê líquidos quentes para beber somente se estiver
consciente
HIPOTERMIA

 Grave – tratamento (3)

 Monitoramento contínuo de sinais vitais:
 Nível de consciência
 Respirando
 Pulso
 Temperatura
 Não administre bebidas alcoólicas!
 Ressuscitação cardiopulmonar, se necessário
 Evacuação muito cuidadosa (idealmente com
helicóptero)
HIPOTERMIA

 Grave – tratamento (4)

Riscos de reaquecimento externo ativo rápido (banho em

água a 40 ° C):
 Segura em hipotermia ainda tremendo (hipotermia grau
I, temperatura central > 32 ° C)
 Aumenta a mortalidade em hipotermia grave, pelo
aparecimento de fibrilação ou fenômeno after-drop
 Contraindicado em pessoas idosas
 Risco de queimaduras na pele
HIPOTERMIA

FENÔMENO AFTER-DROP

 Queda de 2 a 5 C de 15 - 20 minutos após o início do

reaquecimento externo ativo
 Choque hipovolêmico devido a vasodilatação periférica
e / ou hemorragias traumáticas
 Edema cerebral após TCE
 Edema generalizado
 Outras alterações
 Alterações na coagulação sanguínea
 Alterações renais
 Hipoglicemia
 Acidose
HIPOTERMIA

 Severa – tratamento

• Medidas de ressuscitação cardiopulmonar

• Isolamento térmico

• Nenhum reaquecimento externo ativo (aumenta a

mortalidade)

• Evacuação urgente para um centro hospitalar

Obs.: Não desista de uma pessoa hipotérmica até que ela

tenha sido reaquecida!
RELACIONADAS AO CALOR
RELACIONADAS AO CALOR

EMERGÊNCIAS MAIS COMUNS

Edema Desidratação
Tetania Exaustão
Cãibras Intermação
Hiponatremia
RELACIONADAS AO CALOR

 Fatores de risco

 Preparo físico
 Índice de massa corporal (risco quando combinado com
baixo condicionamento físico)
 Idade: termorregulação e tolerância reduz com aumento
da idade
 crianças e bebês - imaturidade termorreguladora;
área da superfície corporal com proporção maior do
que o peso se comprado ao adulto.
RELACIONADAS AO CALOR

 Condições clínicas

 Medicamentos

 Desidratação

 Sinais e sintomas (urina de cor escura, sede, pele

seca, fadiga, vertigem, dor de cabeça, tontura)
RELACIONADAS AO CALOR
HIPOTERMIA

REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS PARA TREINAMENTO EM CLIMA QUENTE

REFERÊNCIAS

 AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS (AAOS). Emergency Care:

Care and Transportation of the Sick and Injured. 10ª Ed. Jones & Bartlett Learning,
2010.
 GRAU - Grupo de Resgate e Atenção Às Urgências e Emergências - 2ª Ed.
2015 GRAU. Editora MANOLE.
 NORMAN, E. McSwain.; SCOTT, Frame.; SALOMONE, Jeffrey P. PHTLS -
Atendimento Pré Hospitalar ao Traumatizado. 7.ed. Editora Elsevier, 2012.
 Konstantakos EK, Dalstrom DJ, Nelles ME, Laughlin RT, Prayson MJ, 2007. Am Surg
73 (12): 1199–209.
 Maerz L, Kaplan LJ , 2008. Crit. Care Med. 36 (4 Suppl): S212–5. 3- Mubarak SJ,
Owen CA, Hargens AR, et al. J Bone Joint Surg Am 1978; 60:1091-1095.
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REFERÊNCIAS

 Eaton RG, Sarokhan A: Subacute ischemic contracture of the forearm. Presented at

the annual meeting of the American Orthopaedic Association, Palm Beach, FL, May
15, 1984.
 Bruce C. Twaddle, Annunziato Amendola, Browner: Skeletal Trauma, 4th ed, Chapter
13 – Compartment Syndromes
 AB "emedicine: compartment syndrome".
http://www.emedicine.com/EMERG/topic739.htm . Acessado em 04-05-2009.
Pocketbook of Orthopaedics and Fractures: Ronald McRae
 SCHEMILTSCH, Email H.; MCKEE, Michael D. Cirugia do trauma Ortopédico.
[tradução Maiza Ritomy Ide ... Et all.]. – Rio de Janeiro: Elsevier. 952p. 2012.
 SIMON, Robert R.; SHERMAN Scott C. Emergências Ortópédicas. 6ª Edição. 2011